Mastoidectomía de revisión de la pared del canal con obliteración de la mastoides

La mastoidectomía de revisión de la pared del canal hacia abajo (CWD, por sus siglas en inglés) con obliteración  mastoidea se realiza con mayor frecuencia para tratar la otorrea persistente y la acumulación de desechos en el tazón mastoidoidal después de la mastoidectomía con CWD. En este caso, se realiza la obliteración de la otorrea persistente de la bolsa mastoidea y se completa la mastoidectomía de revisión de la CWD para tratar una nueva bolsa de retracción después de una mastoidectomía previa con CWD para la otitis media crónica con colesteatoma en un varón de 23 años. 

Se han descrito numerosas técnicas utilizadas para la obliteración mastoidea y, en este caso, se realiza un colgajo perióstico posterior y la cavidad mastoidea se rellena con paté óseo autógeno. Después de la obliteración de la mastoides, se utiliza un injerto pericondrial para cubrir el área. En este caso, se utiliza una prótesis de reconstrucción osicular total de titanio para reconstruir la cadena osicular, y un segundo injerto pericondrial para reconstruir la membrana timpánica. El canal está lleno de espuma de gel para asegurar los injertos fasciales en su lugar. En el postoperatorio, se suele aconsejar a los pacientes que se quiten el vendaje de la cabeza 24 horas después de la cirugía y que apliquen una pomada antibiótica tópica diariamente en una bola de algodón en el oído.

Mastoidectomy; paté de huesos; CWD; obliteración de la mastoides; COM; colesteatoma.

La mastoidectomía de revisión de la pared del canal hacia abajo (CWD, por sus siglas en inglés) con obliteración mastoidea se realiza con mayor frecuencia para tratar la otorrea persistente después de la mastoidectomía por otitis media crónica (COM) con colesteatoma o sin este. ^1,2

El objetivo de la cirugía mastoides inicial es crear un oído seco y seguro y preservar la mayor cantidad de audición posible. ³ Las indicaciones primarias para la mastoidectomía incluyen colesteatoma o diseminación neoplásica a la mastoides, y las indicaciones relativas son antecedentes de otorrea profusa, fracaso de la timpanoplastia y perforaciones de la membrana timpánica que requieren un mayor grado de exposición. ⁴ Las opciones para la mastoidectomía incluyen una mastoidectomía simple/cortical, pared del canal intacto/mastoidectomía completa, CWD/mastoidectomía radical modificada y mastoidectomía radical. La obliteración primaria de la mastoidoides en el curso de la mastoidectomía con CWD mejora los resultados a largo plazo, reduce la necesidad de procedimientos de revisión secundarios y mejora la estabilidad y la sequedad general del oído. Numerosos estudios han demostrado que el uso del paté de hueso es un método seguro y eficaz para obliterar la cavidad mastoididea, ya sea en el momento de la mastoidectomía original de CWD o si se requiere un procedimiento de revisión. ^{De 26 a 28} años

Una mastoidectomía simple implica la extirpación de la corteza mastoidea y las células aéreas subyacentes y, por lo general, se realiza para drenar una mastoiditis aguda con absceso subperióstico. ⁵ Una mastoidectomía con pared de canal implica la extirpación de células de aire mastoideas adicionales laterales al nervio facial, así como la porción ósea de la cápsula ótica con preservación de las paredes posterior y superior del conducto auditivo externo. ³ Una mastoidectomía con CWD también implica la extirpación de células de aire, pero en este caso se extirpan las paredes del conducto auditivo externo para permitir una mayor exposición del mesocimpano y el epitémpano, con la capacidad de resecar la enfermedad del oído medio y reconstruir los componentes necesarios de la cadena osicular en una cirugía. ⁶ Una mastoidectomía radical implica la exteriorización completa del oído medio y las células aéreas mastoideas para formar una sola cavidad y esto se reserva para pacientes con enfermedad irreversible del oído medio o colesteatoma o neoplasias irresecables. ⁷

En este caso quirúrgico, se realiza una mastoidectomía de revisión por CWD con obliteración mastoidea y reconstrucción del oído medio en un varón de 23 años con otorrea persistente de la cazoleta mastoidea y una nueva bolsa de retracción después de una mastoidectomía previa por DCM por COM con colesteatoma. El uso de imagen en imagen ofrece a nuestros espectadores una vista endoscópica de la anatomía quirúrgica relevante y los pasos clave del procedimiento.

Varón de 23 años con antecedentes de otitis media crónica y colesteatoma del oído derecho con mastoidectomía previa por CWD que se presenta con una queja principal de secreción recurrente de la cazoleta mastoidea en los últimos meses. Esta secreción es difícil de controlar a pesar de la limpieza frecuente y el uso de antibióticos tópicos en polvo. Otoscopic se había formado una nueva bolsa de retracción posterior al remanente de la membrana timpánica y anterior y profunda a la cabeza del martillo.  

La obliteración de mastoides está indicada para pacientes con otorrea persistente después de una mastoidectomía con CWD que no responde a la limpieza frecuente de la placa mastoidea ni a la terapia tópica con antibióticos. ^1,9 La función de la cirugía es reducir el tamaño de la cavidad y, aunque lo ideal es realizarla en el momento de la mastoidectomía inicial con CWD, puede realizarse como un procedimiento de revisión secundario.  

Como se mencionó anteriormente, la indicación principal para la obliteración mastoidea es la enfermedad crónica del oído medio después de la mastoidectomía con CWD. Sin embargo, existen indicaciones adicionales para la cirugía, como la resección translabiríntica del neuroma acústico, la fuga de líquido cefalorraquídeo, la resección del hueso temporal por neoplasia y el traumatismo extenso del hueso temporal. ^1,2

Una indicación para la obliteración mastoidea junto con todo el oído medio y la trompa de Eustaquio es para la prevención y el tratamiento de la fuga de líquido cefalorraquídeo después de la resección del neuroma acústico translaberíntico. ¹⁰ Además, también se puede utilizar para tratar la fuga de líquido cefalorraquídeo del meningoencefalocele, el traumatismo grave del hueso temporal o incluso la otorrea espontánea del líquido cefalorraquídeo. ^{De 11 a 13} años Las neoplasias malignas que requieren resección lateral, subtotal o total del hueso temporal también requerirán obliteración del timpanomastoideo, independientemente de si hay o no una fuga concomitante de LCR. ¹⁴

Las situaciones únicas que requieren obliteración mastoidea antes del implante coclear incluyen pacientes con antecedentes de otitis media crónica (COM) o laberintitis osificante, donde es necesario un sondeo extenso con extirpación de la pared del canal posterior. Estos pacientes también requerirán obliteración mastoidea después de la mastoidectomía para prevenir la infección de la guía de electrodos en casos de COM y para garantizar un acceso quirúrgico adecuado en casos de laberintitis osificante. ^1,8,15

El procedimiento se realiza generalmente bajo anestesia general y la inyección local de lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000 para la hemostasia se completa a través de una aguja de calibre 27 en el canal auditivo posterior superior para permitir la vasoconstricción de la "tira vascular". ^16,17

Se utiliza un bisturí de 1 mm para realizar una incisión a las 12 h y otra a las 7 h para definir la ubicación de la tira vascular. A continuación, se utiliza una cuchilla de 15 para hacer una incisión postauricular con el fin de desarrollar un plano fascial desde el que extraer la fascia temporal. Se extrae una gran cantidad de fascia y se coloca en un bloque Silastic antes de recortar el exceso de fibras musculares y dar forma al injerto para revestir el paté óseo y completar la timpanoplastia.

A continuación, se eleva un colgajo perióstico para exponer el hueso retromastoideo que se utilizará para recolectar el paté de hueso para la obliteración. La zona ósea superior a la escamosa del hueso temporal también se utiliza para la recolección.

Se utiliza una gran fresa de corte para producir partículas de paté de hueso grandes y uniformes que se recogen en el colector de paté de hueso Sheehy. Un manguito de malla de alambre en el dispositivo recoge las partículas y permite que los irrigantes pasen fácilmente. La rebaba se utiliza a lo largo de la corteza de la mastoides, así como del hueso temporal escamoso. Se tiene cuidado de evitar la entrada en las células de aire para minimizar el riesgo de acumulación de células epiteliales o bacterias. La recolección se detiene justo antes de la exposición de las células de aire, y el paté recolectado se empapa en gotas para los oídos con antibióticos tópicos de ofloxacina y se cubre con una esponja húmeda antes de dejarlo a un lado.

El revestimiento de la mastoides se eleva utilizando un Freer y una cuchilla de 15 para obtener la exposición de la anatomía del oído medio. Este proceso comienza posteriormente con el colgajo perióstico y continúa hasta la cresta facial. Después de una exposición adecuada, se visualiza la anatomía relevante, incluidos los restos de la membrana timpánica, el martillo y el yunque.

La elevación de la membrana timpánica se intenta con insuflación de óxido nitroso; sin embargo, la membrana parece estar adherida hasta el reposapiés. Se realiza una incisión inferior con un bisturí de 1 mm para elevar un colgajo timpanomapiano y obtener acceso al oído medio. Se utiliza una aspiración de 3 mm y un cuchillo redondo para elevar cuidadosamente la membrana timpánica hacia arriba. En este caso, el bulbo yugular se observa en una posición de conducción alta con dehiscencia ósea superficial y se evita con delicadeza. En el proceso de elevación de la membrana timpánica desde su posición colapsada en el promontorio coclear, la cuerda timpánica se visualiza y se sacrifica debido a su proximidad al tambor retraído. Se utilizan tijeras Bellucci y un cuchillo redondo para eliminar el exceso de restos de piel dentro y alrededor de la mastoides. También se sacrifica el tendón tensor del tímpano. Se identifica un nervio facial dehiscente en el primer genu antes de dirigirse hacia el ganglio geniculado y se utiliza el estimulador del nervio facial para evaluar la función nerviosa. El resto del anillo está elevado.

La mastoides se platonea con un taladro de diamante, y se utiliza un irrigador de bulbo y succión para enfriar la superficie durante todo este proceso. La superficie está contorneada para crear un cuenco mastoideo redondeado y poco profundo, que será más fácil de empacar con el paté de huesos. Cualquier resto de piel se elimina mediante perforación y las superficies se pulen con especial atención al espacio epitimpánico anterior. El sigmoide está esqueletizado con precaución alrededor del tegmen. Cualquier sangrado está controlado. Se extrae el cartílago para el injerto de restauración de la membrana timpánica.

Se recolecta pericondrio adicional para reconstruir la membrana timpánica, así como para evitar la extrusión de la prótesis de reconstrucción total de titanio que se utilizará. La prótesis está dimensionada. Gelfoam y Amerigel se colocan debajo del remanente de la membrana timpánica.

La cobertura adecuada del nervio facial dehiscente es esencial para prevenir la parálisis del nervio facial postoperatoria y garantizar resultados quirúrgicos óptimos. Se utilizan diversos materiales y técnicas para cubrir y proteger el nervio, incluidos materiales autólogos (fascia, cartílago o paté de hueso), vidrio bioactivo y materiales aloplásticos como rodajas de silicona o cemento de hidroxiapatita. Estos materiales se eligen por su durabilidad y facilidad de uso. Antes de la obliteración mastoidea con paté de huesos, cubrimos el nervio facial dehiscente con una película de gel para minimizar el riesgo de daño al nervio facial y reducir las cicatrices. Aunque el paté de huesos también cubrirá el nervio facial dehiscente, la doble protección es importante. La mastoides está completamente obliterada con paté de huesos. Es necesario prestar mucha atención para mantener seco el paté de huesos secándolo con los aplicadores de punta de algodón y succionándolo cuando sea necesario.

A continuación, se da forma al injerto de fascia y se prepara para su colocación. Se utiliza una aguja de Rosen para deslizar el injerto por debajo de la membrana timpánica remanente, y el colgajo timpanomeatal inferior se asegura sobre el injerto para completar una timpanoplastia subyacente medial. Una prótesis de reconstrucción osicular total Alto de titanio (Grace Medical) se ajusta a la longitud adecuada (4,5 mm) mediante el trinquete de la plataforma hacia arriba y hacia abajo en el vástago de la prótesis. Se utiliza un recortador para retirar el vástago de la prótesis. A continuación, se coloca la prótesis con la cabeza colocada justo en la parte medial del injerto de cartílago, y el pie más largo y delgado se inserta en la placa del estribo en la ventana oval. Se aplica un empaque adicional de espuma de gel para asegurar el injerto y la prótesis en su lugar.

Se aplica Gelfoam adicional para cubrir cualquier área de paté de huesos expuesto. La tira vascular, creada al comienzo del procedimiento, se coloca plana contra la pared del canal posterior. La capa fascial suprayacente está anclada a la fascia circundante, cubriendo el resto del paté óseo y proporcionando una capa de resistencia para el cierre de la incisión. Después de asegurar la capa fascial profunda, la piel suprayacente de la oreja se reaproxima sin apretar para cerrar la incisión postauricular. Finalmente, el canal se llena con Gelfoam adicional.

La obliteración de mastoidoides para tratar un defecto de mastoidectomía se ha realizado desde principios del siglo XX con la técnica original descrita por primera vez por Mosher en 1911. ¹⁸ Durante el último siglo, se han utilizado una variedad de enfoques para obliterar la cavidad mastoides, incluidos colgajos musculares, periósticos o fasciales, así como injertos/cerámicas libres (hueso, cartílago, hidroxiapatita), e incluso la combinación de las dos estrategias introducidas por Palva en 1978. ^{De 19 a 24} años En este caso, se realizó un paté óseo autólogo en combinación con un injerto de fascia de base inferior para completar la obliteración mastoidea.

Como propusieron Takahashi et al en 2007, una ventaja clave del uso de paté de huesos es que minimiza la probabilidad de formación de bolsas, ya que se puede moldear suavemente contra la superficie exteriorizada de la cavidad mastoides. ²⁵ Numerosos estudios han demostrado que el uso del paté de huesos es un método seguro y eficaz para obliterar la cavidad mastoididea, ya sea en el momento de la mastoidectomía original de CWD o si se requiere un procedimiento de revisión. ^{De 26 a 28} años

Askar et al. (2019) informan sobre la reconstrucción mastoidea utilizando plasma rico en plaquetas (PRP) y paté óseo después de la mastoidectomía con CWD. Con 21 pacientes, el estudio encontró que el PRP y el paté de huesos condujeron a buenos resultados de curación, sin casos de estenosis del canal externo o fístulas mastoides durante los 12 a 16 meses de seguimiento. Las cavidades mastoides reconstruidas eran lisas, bien aireadas y tenían complicaciones mínimas. ³⁰

Bernardeschi et al. (2017) evaluaron el uso del vidrio bioactivo S53P4 para la obliteración mastoides y epitimpánica en 41 pacientes. El estudio encontró mejoras significativas en la audición, estructuras anatómicas bien curadas y una mejor calidad de vida, con complicaciones mínimas. El vidrio bioactivo S53P4 demostró ser eficaz para la obliteración mastoidea y epitimánica. ³¹

Pontillo et al. (2023) evaluaron la calidad de vida (CV) tras la mastoidectomía de revisión por CWD con obliteración mastoidea en pacientes con colesteatoma. El estudio no encontró diferencias significativas en la CV postoperatoria entre aquellos que se sometieron a CWD de revisión y CWD primaria con obliteración. ³²

Dada la heterogeneidad de las opciones quirúrgicas, así como la falta de estandarización en los resultados informados de cada serie de casos, es difícil determinar un procedimiento, material o momento ideal para la obliteración de la mastoides. De hecho, una revisión sistemática reciente de todas las técnicas disponibles de obliteración y reconstrucción de mastoides reportadas en la literatura sugiere que hay una falta específica de uniformidad en el informe de los resultados auditivos, la mejora de la calidad de vida y los estudios de imagen para la evaluación de la enfermedad posoperatoria. ²⁹

Es necesario realizar trabajos prospectivos futuros para evaluar la eficacia de la obliteración mastoidea en comparación con la mastoidectomía repetida con CWD en la prevención de los agentes de mastoiditis recurrente en la tasa de curación y los resultados quirúrgicos.

La meatoplastia a menudo se realiza junto con la mastoidectomía CWD por varias razones importantes:

• Mejora del acceso y la ventilación, lo que ayuda a mantener una cavidad mastoidea seca y saludable, reduciendo el riesgo de infección.
• Mejora del drenaje al ensanchar el canal auditivo.
• Reducción del riesgo de estenosis del canal auditivo.
• Facilidad de seguimiento para manejar y monitorear el sitio quirúrgico.
  

Sin embargo, la decisión de renunciar a la meatoplastia después de la revisión de la mastoidectomía con obliteración mastoidea se basó en varias consideraciones:

• Preservación anatómica: Al no realizar la meatoplastia, pretendemos preservar la anatomía natural del conducto auditivo externo, lo que puede ser beneficioso para la cicatrización postoperatoria y la comodidad del paciente.
• Técnica de obliteración: La técnica de obliteración mastoidea empleada en nuestro estudio utilizó materiales autólogos, lo que redujo efectivamente el tamaño de la cavidad mastoidea y minimizó la necesidad de modificaciones quirúrgicas adicionales como la meatoplastia.
• Resultados postoperatorios: Nuestros resultados clínicos indicaron que la obliteración por sí sola proporcionó suficiente estabilidad y sequedad de la oreja, sin casos significativos de otorrea crónica o problemas de caries que requirieran meatoplastia.
• Factores específicos del paciente: Cada caso se evaluó individualmente y la decisión se adaptó a las necesidades anatómicas y clínicas específicas del paciente. En los casos en que el conducto auditivo externo tenía el tamaño adecuado y la obliteración fue exitosa, la meatoplastia se consideró innecesaria.
  

Creemos que este enfoque optimiza los resultados quirúrgicos al tiempo que minimiza las intervenciones quirúrgicas adicionales. Los estudios adicionales y el seguimiento a largo plazo continuarán informando y refinando nuestras estrategias quirúrgicas.

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.