Revision Canal Wall Down Mastoidektomie mit Mastoid-Obliteration

Die Revisionskanalwand-Down-Mastoidektomie (CWD) mit Mastoidobliteration  wird am häufigsten durchgeführt, um die anhaltende Otorrhoe und die Ansammlung von Ablagerungen in der Mastoidschale nach einer CWD-Mastoidektomie zu behandeln. In diesem Fall wird eine Obliteration bei persistierender Otorrhoe aus der Mastoidschale durchgeführt und die CWD-Mastoidektomie der Revision abgeschlossen, um eine neue Retraktionstasche nach einer vorherigen CWD-Mastoidektomie wegen chronischer Mittelohrentzündung mit Cholesteatom bei einem 23-jährigen Mann zu behandeln. 

Es gibt zahlreiche Berichte über Techniken, die bei der Mastoidauslöschung angewendet werden, und in diesem Fall wird ein hinterer Periostlappen angefertigt und die Mastoidhöhle mit autogener Knochenpastete gefüllt. Nach der Obliteration des Mastoids wird ein perichondriales Transplantat verwendet, um den Bereich abzudecken. In diesem Fall wird eine totale Gehörknöchelchenrekonstruktionsprothese aus Titan verwendet, um die Gehörknöchelchenkette wiederaufzubauen, und ein zweites perichondriales Transplantat wird verwendet, um das Trommelfell zu rekonstruieren. Der Kanal ist mit Gelfoam gefüllt, um die Faszientransplantate an Ort und Stelle zu fixieren. Postoperativ wird den Patienten in der Regel geraten, ihren Kopfverband 24 Stunden nach der Operation abzulegen und täglich eine topische antibiotische Salbe auf einen Wattebausch im Ohr aufzutragen.

Mastoidektomie; Knochenpastete; CWD; Auslöschung von Mastoiden; COM; Cholesteatoma.

Die Revisionskanalwand-Down-Mastoidektomie (CWD) mit Mastoidobliteration wird am häufigsten durchgeführt, um persistierende Otorrhoe nach CWD-Mastoidektomie bei chronischer Mittelohrentzündung (COM) mit oder ohne Cholesteatom zu behandeln. ^1,2 kg

Das Ziel der initialen Warzenoperation ist es, ein trockenes, sicheres Ohr zu schaffen und so viel Gehör wie möglich zu erhalten. ³ Zu den primären Indikationen für eine Mastoidektomie gehören ein Cholesteatom oder eine neoplastische Verlängerung in den Mastoid, und relative Indikationen sind eine Vorgeschichte von starkem Otorrhoe, Versagen der Tympanoplastik und Trommelfellperforationen, die ein höheres Maß an Exposition erfordern. ⁴ Zu den Optionen für eine Mastoidektomie gehören eine einfache/kortikale Mastoidektomie, eine intakte Kanalwand/eine vollständige Mastoidektomie, CWD/modifizierte radikale Mastoidektomie und eine radikale Mastoidektomie. Die primäre Mastoidobliteration im Rahmen einer CWD-Mastoidektomie verbessert die Langzeitergebnisse, reduziert den Bedarf an sekundären Revisionsverfahren und verbessert die allgemeine Stabilität und Trockenheit des Ohrs. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Verwendung von Knochenpastete eine sichere und wirksame Methode zur Verödung der Mastoidhöhle ist, entweder zum Zeitpunkt der ursprünglichen CWD-Mastoidektomie oder wenn ein Revisionsverfahren erforderlich ist. ^26–28

Eine einfache Mastoidektomie beinhaltet die Entfernung der Mastoidrinde und der darunter liegenden Luftzellen und wird im Allgemeinen durchgeführt, um eine akute Mastoiditis mit subperiostalem Abszess zu drainieren. ⁵ Bei einer Mastoidektomie mit Kanalwand nach oben werden zusätzliche Mastoid-Luftzellen lateral des Gesichtsnervs sowie der knöcherne Teil der otischen Kapsel entfernt, wobei sowohl die hintere als auch die obere Wand des äußeren Gehörgangs erhalten bleiben. ³ Eine CWD-Mastoidektomie beinhaltet auch die Entfernung von Luftzellen, aber in diesem Fall werden die Wände des äußeren Gehörgangs entfernt, um eine erhöhte Freilegung des Mesotympanums und des Epsitympanums zu ermöglichen und die Möglichkeit zu haben, eine Mittelohrerkrankung zu resezieren und die notwendigen Komponenten der Gehörknöchelchenkette in einer Operation zu rekonstruieren. ⁶ Bei einer radikalen Mastoidektomie werden das Mittelohr und die Mastoid-Luftzellen vollständig nach außen verzogen, um einen einzigen Hohlraum zu bilden, und dies ist Patienten mit irreversiblen Mittelohrerkrankungen oder inoperablen Cholesteatomen oder Neoplasien vorbehalten. ⁷

In diesem chirurgischen Fall wird bei einem 23-jährigen Mann mit persistierender Otorrhoe aus der Mastoidschale und einer neuen Retraktionstasche nach einer vorangegangenen CWD-Mastoidektomie wegen COM mit Cholesteatom und Mittelohrrekonstruktion eine CWD-Mastoidektomie mit Revisions-CWD-Mastoidektomie durchgeführt. Der Einsatz von Bild-in-Bild bietet unseren Betrachtern einen endoskopischen Blick auf die relevante chirurgische Anatomie und die wichtigsten Schritte des Eingriffs.

Ein 23-jähriger Mann mit chronischer Mittelohrentzündung und Cholesteatom des rechten Ohrs in der Vorgeschichte mit vorheriger CWD-Mastoidektomie klagt vor allem über wiederkehrenden Ausfluss aus der Mastoidschüssel in den letzten Monaten. Dieser Ausfluss ist trotz häufiger Reinigung und der Verwendung von topischen Antibiotikapulvern schwer zu kontrollieren. Otoskopisch hatte sich eine neue Retraktionstasche hinter dem Rest des Trommelfells und anterior und tief bis zum Kopf des Malleus gebildet.  

Die Mastoidobliteration ist indiziert bei Patienten mit persistierender Otorrhoe nach einer CWD-Mastoidektomie, die nicht auf eine häufige Reinigung der Mastoidschale oder eine topische Antibiotikatherapie anspricht. ^1,9 Die Rolle der Operation besteht darin, die Größe der Kavität zu reduzieren, und obwohl sie idealerweise zum Zeitpunkt der ersten CWD-Mastoidektomie durchgeführt wird, kann sie als sekundäres Revisionsverfahren durchgeführt werden.  

Wie bereits erwähnt, ist die primäre Indikation für eine Mastoidobliteration eine chronische Mittelohrerkrankung nach CWD-Mastoidektomie. Es gibt jedoch zusätzliche Indikationen für die Operation, darunter eine translabyrinthine Resektion des Akustikusneurinoms, ein Liquorleck, eine Schläfenknochenresektion bei Neoplasien und ein ausgedehntes Schläfenknochentrauma. ^1,2 kg

Eine Indikation für die Obliteration des Mastoids zusammen mit dem gesamten Mittelohr und der Eustachischen Röhre ist die Prävention und Behandlung von Liquorlecks nach einer Resektion des translabyrinthinen Akustikusneurinoms. ¹⁰ Darüber hinaus kann es auch zur Behandlung von Liquorlecks aus Meningoenzephalozele, schwerem Schläfenbeintrauma oder sogar spontaner Liquor-Otorrhoe verwendet werden. ^11–13 Uhr Malignome, die eine laterale, subtotale oder totale Resektion des Schläfenbeins erfordern, erfordern ebenfalls eine Tympanomastoid-Obliteration, unabhängig davon, ob ein gleichzeitiges Liquorleck vorliegt oder nicht. ¹⁴

Zu den besonderen Situationen, in denen vor der Cochlea-Implantation eine Mastoidobliteration erforderlich ist, gehören Patienten mit chronischer Mittelohrentzündung (COM) oder Labyrinthitis ossificans in der Vorgeschichte, bei denen ein umfangreicher Bohrer mit Entfernung der hinteren Kanalwand erforderlich ist. Diese Patienten benötigen auch eine Mastoid-Obliteration nach einer Mastoidektomie, um eine Infektion des Elektrodenarrays bei COM zu verhindern und einen adäquaten chirurgischen Zugang bei Labyrinthitis ossificans zu gewährleisten. ^1,8,15 kg

Der Eingriff wird in der Regel unter Vollnarkose durchgeführt und die lokale Injektion von 1 % Lidocain mit 1:100.000 Adrenalin zur Blutstillung wird über eine 27-Gauge-Nadel im hinteren oberen Gehörgang durchgeführt, um eine Vasokonstriktion des "Gefäßstreifens" zu ermöglichen. ^16,17 kg

Mit einem 1-mm-Messer wird ein Schnitt bei 12 Uhr und ein weiterer bei 7 Uhr vorgenommen, um die Positionen des Gefäßstreifens zu bestimmen. Eine 15er Klinge wird dann verwendet, um einen postaurikulären Schnitt zu machen, um eine Faszienebene zu entwickeln, aus der die Schläfenfaszie entnommen wird. Eine große Menge Faszien wird entnommen und auf einen silastischen Block gelegt, bevor die überschüssigen Muskelfasern gekürzt und das Transplantat für die Auskleidung der Knochenpastete und die Durchführung der Paukenplastik geformt werden.

Anschließend wird ein Periostlappen angehoben, um den retromastoiden Knochen freizulegen, der zur Entnahme der Knochenpastete für die Obliteration verwendet wird. Der knöcherne Bereich, der dem Plattenepithelaspekt des Schläfenbeins überlegen ist, wird ebenfalls für die Entnahme verwendet.

Ein großer Schneidgrat wird verwendet, um große, gleichmäßige Knochenpastetenpartikel herzustellen, die im Sheehy-Knochenpastetensammler gesammelt werden. Eine Drahtgeflechthülle im Gerät sammelt die Partikel und lässt gleichzeitig alle Bewässerungsmittel leicht passieren. Der Grat wird entlang der Rinde des Warzentodes sowie des Plattenepithelknochens für das Schläfenbein verwendet. Es wird darauf geachtet, dass kein Eindringen in die Luftzellen erfolgt, um das Risiko zu minimieren, dass sich Epithelzellen oder Bakterien ansammeln. Die Entnahme stoppt kurz vor der Freilegung der Luftzellen, und die gesammelte Pastete wird in Ofloxacin-Ohrentropfen getränkt und mit einem feuchten Schwamm bedeckt, bevor sie beiseite gelegt wird.

Die Schleimhaut des Warzens wird mit einem Freer und einer 15er Klinge erhöht, um die Anatomie des Mittelohrs freizulegen. Dieser Prozess beginnt posterior mit dem Periostlappen und setzt sich bis zum Gesichtskamm fort. Nach adäquater Exposition wird die relevante Anatomie einschließlich der Reste des Trommelfells, des Knöchels und des Incus visualisiert.

Die Hebung des Trommelfells wird mit Insufflation von Distickstoffmonoxid versucht; Die Membran scheint jedoch bis zur Fußplatte zu haften. Mit einem 1-mm-Messer wird ein unterer Schnitt vorgenommen, um einen Paukenlappen anzuheben und Zugang zum Mittelohr zu erhalten. Mit einer 3-mm-Saug- und einem Rundmesser wird das Trommelfell vorsichtig angehoben. In diesem Fall wird der Jugularbulbus in einer hohen Reitposition mit oberflächlicher knöcherner Dehiszenz beobachtet und sanft vermieden. Beim Anheben des Trommelfells aus seiner kollabierten Position auf dem Cochlea-Vorgebirge wird die Chorda tympani sichtbar gemacht und aufgrund ihrer Nähe zur eingezogenen Trommel geopfert. Eine Bellucci-Schere und ein Rundmesser werden verwendet, um die überschüssigen Hautreste in und um den Mastoid herum zu entfernen. Die Tensor-Paukensehne wird ebenfalls geopfert. Ein dehiszenter Gesichtsnerv wird in der ersten Gattung identifiziert, bevor er in Richtung des Ganglions geniculatus geht, und der Gesichtsnervenstimulator wird verwendet, um die Nervenfunktion zu beurteilen. Der Rest des Anulus ist erhöht.

Der Mastoid wird mit einem Diamantbohrer untertasselt, und während dieses Prozesses werden ein Kolbenbewässerungsgerät und eine Saugkraft verwendet, um die Oberfläche zu kühlen. Die Oberfläche ist konturiert, um eine abgerundete, flache Mastoidschale zu schaffen, die sich leichter mit der Knochenpastete verpacken lässt. Die verbleibende Haut wird durch Bohren entfernt und die Oberflächen werden unter sorgfältiger Beachtung des vorderen epitympanischen Raums poliert. Das Sigma ist skelettiert, wobei man vorsichtig um die Tegmen herum vorgeht. Jede Blutung wird kontrolliert. Der Knorpel für das Trommelfellsanierungstransplantat wird entnommen.

Zusätzliches Perichondrium wird geerntet, um das Trommelfell zu rekonstruieren und eine Extrusion der Titan-Totalrekonstruktionsprothese zu verhindern, die verwendet wird. Die Prothese ist dimensioniert. Gelfoam und Amerigel werden unter den Trommelfellrest gelegt.

Die richtige Abdeckung des dehiszenten Gesichtsnervs ist unerlässlich, um eine postoperative Fazialisparese zu verhindern und optimale chirurgische Ergebnisse zu gewährleisten. Um den Nerv abzudecken und zu schützen, werden verschiedene Materialien und Techniken verwendet, darunter autologe Materialien (Faszien-, Knorpel- oder Knochenpastete), bioaktives Glas und alloplastische Materialien wie Silikonscheiben oder Hydroxylapatitzement. Diese Materialien werden aufgrund ihrer Langlebigkeit und Benutzerfreundlichkeit ausgewählt. Vor der Mastoidobliteration mit Knochenpastete decken wir den dehiszenten Gesichtsnerv mit einer Gelfolie ab, um das Risiko einer Schädigung des Gesichtsnervs zu minimieren und die Narbenbildung zu reduzieren. Obwohl die Knochenpastete auch den dehiszenten Gesichtsnerv bedeckt, ist ein doppelter Schutz wichtig. Der Mastoid wird vollständig mit Knochenpastete ausgelöscht. Es ist sorgfältig darauf zu achten, dass die Knochenpastete trocken bleibt, indem man sie mit den Wattestäbchen-Applikatoren abtupft und bei Bedarf absaugt.

Das Faszientransplantat wird dann in Form gebracht und für die Platzierung vorbereitet. Eine Rosen-Nadel wird verwendet, um das Transplantat unter das verbleibende Trommelfell zu schieben, und der untere Tympanomeatallappen wird dann über dem Transplantat befestigt, um eine mediale Tympanoplastik abzuschließen. Eine Alto-Rekonstruktionsprothese aus Titan (Grace Medical) wird auf die entsprechende Länge (4,5 mm) eingestellt, indem die Plattform am Prothesenschaft auf und ab geschraubt wird. Mit einem Trimmer wird der Schaft der Prothese entfernt. Die Prothese wird dann so positioniert, dass ihr Kopf genau medial zum Knorpeltransplantat platziert wird, und der längere, dünnere Fuß wird in die Fußplatte des Steigbügels am ovalen Fenster eingeführt. Eine zusätzliche Gelfoam-Packung wird aufgebracht, um das Transplantat und die Prothese an Ort und Stelle zu sichern.

Zusätzlicher Gelschaum wird aufgetragen, um alle Bereiche der freiliegenden Knochenpastete abzudecken. Der zu Beginn des Eingriffs angelegte Gefäßstreifen wird dann flach an der hinteren Kanalwand platziert. Die darüber liegende Faszienschicht ist an der umgebenden Faszie verankert, bedeckt den Rest der Knochenpastete und bildet eine Festigkeitsschicht für den Inzisionsverschluss. Nach dem Fixieren der tiefen Faszienschicht wird die darüber liegende Haut des Ohres locker wieder angenähert, um den postaurikulären Schnitt zu schließen. Zum Schluss wird der Kanal mit zusätzlichem Gelschaum gefüllt.

Die Mastoid-Obliteration zur Behandlung eines Mastoidektomie-Defekts wird seit dem frühen 20. Jahrhundert mit der ursprünglichen Technik durchgeführt, die erstmals 1911 von Mosher beschrieben wurde. ¹⁸ Im Laufe des letzten Jahrhunderts wurden eine Reihe von Ansätzen verwendet, um die Mastoidhöhle zu vernichten, darunter Muskel-, Periost- oder Fasziallappen sowie freie Transplantate/Keramiken (Knochen, Knorpel, Hydroxylapatit) und sogar die Kombination der beiden Strategien, wie sie 1978 von Palva eingeführt wurde. ^19–24 Jahre In diesem Fall wurde eine autologe Knochenpastete in Kombination mit einem inferior basierten Faszientransplantat durchgeführt, um die Warzenobliteration zu vervollständigen.

Wie von Takahashi et al. im Jahr 2007 vorgeschlagen, besteht ein wesentlicher Vorteil der Verwendung von Knochenpastete darin, dass sie die Wahrscheinlichkeit einer Taschenbildung minimiert, da sie sich glatt an die äußere Oberfläche der Mastoidhöhle anschmiegen kann. ²⁵ Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Verwendung von Knochenpastete eine sichere und wirksame Methode zur Verödung der Mastoidhöhle ist, entweder zum Zeitpunkt der ursprünglichen CWD-Mastoidektomie oder wenn ein Revisionsverfahren erforderlich ist. ^26–28

Askar et al. (2019) berichten über die Mastoidrekonstruktion mit plättchenreichem Plasma (PRP) und Knochenpastete nach CWD-Mastoidektomie. Die Studie mit 21 Patienten ergab, dass PRP und Knochenpastete zu guten Heilungsergebnissen führten, ohne Fälle von externen Kanalstenosen oder Mastoidfisteln während der Nachbeobachtungszeit von 12 bis 16 Monaten. Die rekonstruierten Mastoidhöhlen waren glatt, gut belüftet und wiesen minimale Komplikationen auf. ³⁰

Bernardeschi et al. (2017) untersuchten die Verwendung von bioaktivem Glas S53P4 bei der Mastoid- und Epitympana-Obliteration bei 41 Patienten. Die Studie ergab signifikante Verbesserungen des Hörvermögens, gut verheilte anatomische Strukturen und eine verbesserte Lebensqualität bei minimalen Komplikationen. Das bioaktive Glas S53P4 hat sich bei der Mastoida- und Epilympanic-Obliteration als wirksam erwiesen. ³¹

Pontillo et al. (2023) untersuchten die Lebensqualität (QoL) nach einer Revisions-CWD-Mastoidektomie mit Mastoidobliteration bei Cholesteatom-Patienten. Die Studie fand keinen signifikanten Unterschied in der postoperativen Lebensqualität zwischen denjenigen, die sich einer Revisions-CWD und einer primären CWD mit Obliteration unterzogen. ³²

Angesichts der Heterogenität der chirurgischen Optionen sowie der mangelnden Standardisierung der berichteten Ergebnisse aus jeder Fallserie ist es schwierig, ein ideales Verfahren, Material oder einen idealen Zeitpunkt für die Mastoidobliteration zu bestimmen. Tatsächlich deutet eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung aller verfügbaren Mastoid-Obliterations- und Rekonstruktionstechniken, über die in der Literatur berichtet wird, darauf hin, dass es einen spezifischen Mangel an Einheitlichkeit bei der Berichterstattung über auditive Ergebnisse, die Verbesserung der Lebensqualität und bildgebende Untersuchungen zur Beurteilung der postoperativen Erkrankung gibt. ²⁹

Zukünftige prospektive Arbeiten sind notwendig, um die Wirksamkeit der Mastoidobliteration im Vergleich zur wiederholten CWD-Mastoidektomie bei der Prävention rezidivierender Mastoiditis, auf die Heilungsrate und die chirurgischen Ergebnisse zu bewerten.

Die Meatoplastik wird aus mehreren wichtigen Gründen häufig in Verbindung mit einer CWD-Mastoidektomie durchgeführt:

• Verbesserter Zugang und Belüftung, was zur Aufrechterhaltung einer trockenen und gesunden Mastoidhöhle beiträgt und das Infektionsrisiko verringert.
• Verbesserte Drainage durch Erweiterung des Gehörgangs.
• Verringertes Risiko einer Stenose des Gehörgangs.
• Einfache Nachsorge zur Verwaltung und Überwachung der Operationsstelle.
  

Die Entscheidung, nach der Revision der CWD-Mastoidektomie mit Mastoidobliteration auf eine Fleischoplastik zu verzichten, basierte jedoch auf mehreren Überlegungen:

• Anatomische Erhaltung: Durch den Verzicht auf eine Fleischoplastik wollten wir die natürliche Anatomie des äußeren Gehörgangs erhalten, was für die postoperative Heilung und den Patientenkomfort von Vorteil sein kann.
• Obliterationstechnik: Bei der in unserer Studie angewandten Technik der Mastoid-Obliteration wurden autologe Materialien verwendet, die die Größe der Warzenhöhle effektiv reduzierten und den Bedarf an zusätzlichen chirurgischen Modifikationen wie z. B. einer Fleischoplastik minimierten.
• Postoperative Ergebnisse: Unsere klinischen Ergebnisse zeigten, dass die Obliteration allein eine ausreichende Stabilität und Trockenheit des Ohrs bot, ohne signifikante Fälle von chronischer Otorrhoe oder Kariesproblemen, die eine Fleischoplastik erforderlich gemacht hätten.
• Patientenspezifische Faktoren: Jeder Fall wurde individuell bewertet und die Entscheidung auf die spezifischen anatomischen und klinischen Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten. In Fällen, in denen der äußere Gehörgang ausreichend dimensioniert war und die Obliteration erfolgreich war, wurde eine Fleischoplastik als unnötig erachtet.
  

Wir glauben, dass dieser Ansatz die chirurgischen Ergebnisse optimiert und gleichzeitig zusätzliche chirurgische Eingriffe minimiert. Weitere Studien und Langzeit-Follow-ups werden unsere Operationsstrategien weiter informieren und verfeinern.

Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Sektion Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.