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  • 1. Introducción del paciente/caso
  • 2. Cosecha de tira vascular y fascia
  • 3. Paté de hueso
  • 4. Exposición mastoidea
  • 5. Colgajo timpanometal
  • 6. Rejuvenecimiento mastoideo
  • 7. Reconstrucción de la membrana timpánica
  • 8. Obliteración mastoidea
  • 9. Injerto de fascia y colocación de prótesis
  • 10. Cierre
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Obliteración mastoidea

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Calhoun D. Cunningham III, MD1; Prithwijit Roychowdhury2; C. Scott Brown MD1
1Duke University Medical Center
2University of Massachusetts Medical School

Transcription

CAPÍTULO 1

Este paciente es un varón de 23 años con antecedentes de enfermedad crónica del oído y colesteatoma que afecta al oído derecho. Anteriormente se había sometido a una mastoidectomía de pared canal hacia abajo, sin embargo, ha tenido problemas persistentes con la secreción recurrente del tazón mastoideo, y en un seguimiento reciente se descubrió que tenía una nueva bolsa de retracción que se había formado detrás y antes de la cabeza del malleus. Y así, se está sometiendo a una mastoidectomía de pared de canal de revisión hoy, y vamos a borrar el mastoideo usando paté óseo autógeno. Parte de este procedimiento quirúrgico también implicará revisar la cavidad mastoidea perforada anteriormente y eliminar cualquier área donde pueda ocurrir una posible retracción del tímpano. Es mejor.

Ese es tu hueso. Ese es el colector de polvo. Sí. Eso es un - eso es un coleccionista de paté de hueso Sheehy. Lorna, aquí está tu inyección de vuelta. ¿Puedo tener las tijeras una vez más? Siempre quiero asegurarme de que esto desaparezca. Entonces, ¿escuchaste eso, tienes esas tijeras de Mayo? Los pongo aquí mismo porque tengo frío. Muy bien, y riego y succión. Su tímpano está bastante retraído, por lo que vamos a agregar un poco de óxido nitroso para tratar de elevar un poco el tambor. No, creo que es, es la succión real aquí.

Tiene una pared del canal por la cavidad mastoidea. Y la cavidad mastoidea en sí hoy en día es relativamente seca. Es muy importante, antes de operar a estos pacientes, tratar de secar las cosas lo más posible, por lo que fue tratado con algunos polvos antibióticos tópicos antes de la cirugía para tratar de limpiar realmente el oído. Y así, aquí vemos su cavidad mastoidea, que está bastante bien epitelizada, y mientras miramos a la derecha, esta es la cresta facial que baja por este camino. Y hay algún remanente del tímpano aquí arriba, y este es el problema, es que tiene un bolsillo de retracción que va más allá de este remanente de tambor hacia arriba, hacia atrás de esta manera. Este es un remanente de incus aquí, y el remanente del malleus es lo que estamos viendo frente a nosotros aquí. ¿Puedo tener un caimán con dientes? Lorna, déjame ... Tiene como tan grande ... Porque ya estoy usando esto, ¿está funcionando con el nuestro? ¿Está funcionando? Sí, este está funcionando bien. ¿Puedo recibir la inyección ahora? Así que él , así que dejemos - dejéis - Lorna, déjame tener un truco por un segundo.

Así que aquí tenemos: esta es la mitad anterior del tímpano, el mango del malleus. Todo esto es un colapso posterior y la retracción del tímpano en el promontorio. Aquí está el nicho de la ventana redonda, la ventana ovalada, y parece que el estribo se ha erosionado previamente. Existe el proceso cocleariforme, la placa del pie de los estribos, y el tambor se refracta hacia abajo en la placa del pie. Inyección ahora.

CAPÍTULO 2

Whitney, ¿qué estamos haciendo al respecto, quiero decir, hay algo que podamos hacer para? bueno, depende de en qué habitación quieras tenerlo porque se toma 9, se toman 19, se toman 10. La única otra opción es CAC 7, que es terrible. Quiero decir, ¿podemos conseguir una segunda habitación? 7 no es horrible. Es largo. Bien, ahora, imagino que no, así que, este es el margen posterior normal del tímpano. Esto es lo que queda del contrafuerte del incus. La cabeza del malleus está aquí arriba superiormente. Y vamos a hacer una incisión en la ubicación de las 12 en punto aquí y luego inferiormente en aproximadamente la ubicación de las 7 en punto para definir las áreas de donde estaría nuestro tipo de tira vascular. 1 cuchillo.

Y así, comenzaremos a detenernos aquí y llegaremos lateralmente. Uno, dos, tres. Y luego a lo largo del piso del canal. Está bien, Lorna, ese 1 cuchillo otra vez. Uno, dos, tres. ¿Puedo tener un 6400? Y volvemos a la cima. Succión por un segundo. Tomemos ese 64. Bien. 6400 atrás. Y ahora hemos hecho nuestros cortes a través de la unión ósea. Bien. Ahora vamos a ir detrás de la oreja para nuestro enfoque postauricular.

15 cuchillas. Intentaremos usar su incisión original, y generalmente necesitaremos un pedazo de fascia de buen tamaño para cubrir el paté óseo y la mastoidea. Así que vamos a buscar la fascia temporal de manera superior. Parece que todavía tiene algo de fascia aquí. Bovie. Estamos en 5-0 K. Eso está bien. De acuerdo, retractor autocontenido y luego un par de Metzenbaums. Retractor Senn.

Supongo que no tenemos otra opción, ¿verdad? Bueno, sé que tuve un día en el que tuve dos pares en un set. Realmente necesito un par en realidad, pero eso es - está bien. ¿Quieres que vea si Dalm puede encontrar uno? Sí, quiero decir que si ella puede, eso sería genial. Vamos a tener un 15 ahora. Así que en realidad tiene una buena cantidad de fascia temporal que no se ha cosechado previamente. Lorna, ¿puedes sostener esto? Así que vamos a tomar un gran injerto de fascia. Fórceps lisos y Metz. Lorna, si quieres, sí. En realidad, permítanme sacar algo de esto. Y así. Está bien Lorna, ven aquí. Manténgase erguido. ¿Qué es eso? Preguntó cómo se veía. Bien, ahora ven hasta aquí. Bien, ahora puedo tener un bloque silástico, pero sin tijeras, ¿eh? Y una esponja de secado rápido. Tijeras. ¿Acabas de quitarte el resto de las fibras musculares? Sí, en este punto vamos a limpiar todas estas fibras musculares del resto de este injerto de fascia. Así que vamos a necesitar suficiente fascia para la reparación del tímpano, así como el revestimiento del paté hueso - hueso, que se utiliza para llenar la cavidad mastoidea, por lo que es por eso que utilizamos un injerto tan grande para esto. Ahora Lorna, ¿puedo tener el Bovie ahora?

Voy a sentir dónde está la cavidad mastoidea antes de hacer mis cortes periósticos mastoides para que no entremos en la mastoidea. Voy a comenzar justo por encima de la mastoidea, apenas cortada directamente hasta el hueso con el Bovie y luego posterior a la cavidad mastoidea hacia la punta del mastoideo. Ahora un Lempert. Y no voy a entrar en la mastoidea todavía, pero expondré un poco más de este hueso mastoideo posterior a ella. Y el siguiente paso, que es que vamos a cosechar nuestro paté óseo para rellenar la cavidad mastoidea. Así que estoy elevando esto solo al borde de la mastoidea, pero en realidad no quiero entrar en la mastoidea en este punto o podría entrar en el revestimiento de la piel de la mastoidea. Y luego vamos a elevar posteriormente y exponer una gran cantidad de este hueso retromastoide, que en realidad cosecharemos para nuestro paté óseo, así como huesos superiores sobre el área del escamoso. Pastillas con dientes. Y a continuación necesito dos toallas.

CAPÍTULO 3

Bueno, conectemos el colector de paté de hueso. ¿Puedo tener dos abrazaderas Allis y algunos protectores oculares, por favor? Así que el nitroso que encendí porque iba a hacerlo, quiero ver si elevará esa porción colapsada del tímpano, lo que podría hacer que la disección sea un poco más fácil. Pero parecía bastante adherente, así que no estoy seguro de cuánto va a surgir. Bien. ¿Podemos ahora tener un - puedo por favor tener un retractor Senn? Y Lorna, voy a pedir que me ayudes aquí. Si simplemente tiras esto. Está bien, mantén eso. Agua encendida. Y lo principal con este colector de paté de hueso Sheehy es que se mantiene erguido. Diluir.

No estoy seguro de que nuestra succión - creo que el problema es nuestro suc - es esto - ¿a qué succión estamos enganchados en este momento? Solo tengo que asegurarme de que va a ser lo suficientemente fuerte como para succionar el hueso. ¿De acuerdo, porque el de la habitación todavía no funciona bien? Bueno, podemos volver a probarlo. Creo que es, suena como si estuviera chupando bien. De acuerdo. Así que todo ese polvo de hueso se acumulará allí, solo para que lo sepas. Lorna, bueno, supongo que es una, solo me preocupa que esto no lo sea, bueno, podemos abrirlo y verificarlo. Lo comprobaremos. Así que lo veremos en 20 minutos. Sí, pero lo es, son tipos tan débiles. Yo...

Así que solo estamos perforando parte de este hueso cortical. Usaremos parte de nuestro riego. Dudo que nos den otro espacio para eso. Lorna, ¿puedes tomar tu otra mano y sostener esta pequeña solapa aquí mismo? ¿Aguantar qué? Este pequeño colgajo muscular - sólo con tu - si tienes como un - sí. Solo algo para contener eso. Perfecto. Bien. Eso podría ser bueno. Vuelve así. Vamos a tener que quitarnos esto y luego él va a mirar allí para asegurarse de que lo tiene. ¿Puedes quitarte la succión? Aguanta un segundo. Dale la vuelta, sí, pero me gusta, me gusta sacar el líquido de allí. Quítate esto. Y aquí está nuestro paté de hueso, que tenemos una cantidad muy bonita. Y luego, con esto, nos deshacemos de este guck rosa y usamos esto, tomamos eso. Puede tomar el - el colector de paté de hueso ahora. Así que querremos deshacernos de este tubo, y nos estamos deshaciendo, lo siento, y nos estamos deshaciendo de este consejo. Aquí está su scr - su pantalla. Y luego necesito un poco de Floxin. Y hemos terminado, así que lo pondré aquí. Y todo es desechable. Y esto es antibiótico ofloxacina. ¿Tienes más? Tendría que conseguir un poco más porque tengo uno de estos.

Así que tomamos nuestro paté de hueso. El paté óseo se empapa en gotas para los oídos antibióticos tópicos de ofloxacina y luego se cubre con una esponja húmeda hasta su uso posterior. Así que el paté de hueso ahora se empapa en gotas tópicas de ofloxacina para los oídos y luego se cubre con una esponja húmeda. Ahora, ¿puedo tener un Freer? Está en tu mano. ¿Entiendo? Sabes, cuando esas cosas salieron amplias, dije que eso no es ...

CAPÍTULO 4

Y ahora vamos a seguir adelante y entrar en la cavidad mastoidea, así que estoy elevando cuidadosamente el revestimiento de la mastoidea, comenzando con nuestro colgajo perióstico posteriormente. Es bastante adherente. Y nuestro objetivo aquí es que queremos elevar este revestimiento del mastoideo intacto si es posible solo para evitar cualquier posibilidad de que estemos dejando alguna piel en la mastoidea, y una vez que hayamos elevado este revestimiento, también crearemos un colgajo, como un colgajo tipo tira vascular, para cubrir el paté paté óseo también. ¿Puedo tener un par de - par de pickups y un Bovie, por favor? Bovie. Bien, ahora retractor autocontenido. Otro. Está bien, no, no, no, no hagas eso. Ahora, ¿puedo recuperar el Freer?

Y vamos a seguir elevando nuestro forro. Esto está profundizando en la mastoidea, y en algún momento, transectaremos este revestimiento, pero nunca volveremos a esa succión nuevamente. Por lo general, trataremos de llevar esto hasta la cresta facial. Sí, porque podría haberlo hecho, y luego nos encontraremos. Probablemente. Voy a seguir elevando este revestimiento fuera de la mastoidea. Está empezando a desgarrarse allí, así que hay un poco de piel acumulándose aquí. Tengamos ahora una hoja de 15.

Así que ahora voy a transectar la piel de este canal. Ahora, sostengo eso por un segundo Lorna. Fórceps tan suaves y esa 15 cuchilla hacia atrás. Y entonces voy a usar esto, un poco del revestimiento mastoideo, para crear una tira vascular para cubrir la pared del canal posterior y el paté óseo más tarde. Pequeña área aquí. Y tendremos que liberar esto un poco. Vamos a tener una - déjame tener una hoja 15. De hecho, voy a bajar esto un poco. Por favor, Tam - en el - en el 100 conmigo. Recorte un poco más de este tejido. Saca esto a colación. Enjugar. Tenemos las tijeras en la limpieza.

Así que esto en realidad se convertirá en un revestimiento también. Tiene un pequeño agujero, pero eso estará bien. Pero lo haremos, eso nos ayudará a alinear esta mastoidea. Bien. Ahora, sostenga la oreja hacia adelante, por favor. Así que es, básicamente, creé casi como una tira vascular. Así que una vez que rellenemos - re - reedo el mastoideo, este se acostará y cubrirá eso, la pared del canal posterior. Lo hace, tiene un pequeño agujero en él que, a ver, tire de esa oreja. Pero parte de su fascia también puede estar acostada allí, bueno, la fascia va a cubrir todo eso, así que, eso irá, que irá encima de la grasa, la razón de eso es probar pra, para ayudar a promover la epitelización de la fascia, que cubre el paté óseo, por lo que ayudará con eso, ese aspecto.

Y ahora, volvamos a tener un par de tijeras. De hecho, voy a extirpar un poco de estas cosas. ¿Puedo tener un 6400? Mesa lejos por favor un poco, y todos ustedes pueden apagar el nitroso en este punto. Está bien, eso es bueno. Así que en realidad me voy a encontrar aquí mismo. Brittany, ¿escanearás el 100 y el 3 en el 4? Bien. Sostenlo. Enjugar. Y para que puedas ver- limpia.

Lo que puedes ver es que hay una retracción profunda que va superiormente por encima del tímpano aquí arriba. Aquí está el - lo que queda del incus y la cabeza del malleus. Manubrium está aquí - remanente de tambor anteriormente allí. Y luego todo esto se retrae, así que ahora el siguiente paso es que queremos elevar todo este revestimiento de la piel fuera de aquí y obtener este tambor para que luego podamos reconstruir el tímpano y potencialmente colocar la prótesis. ¿Puedo tener un cuchillo redondo grande, por favor?

CAPÍTULO 5

Pero aquí hemos conseguido que todo esto se alinee muy bien fuera de la mastoidea. Así que vamos a seguir elevando la piel mastoidea. ¿Y también puedo tener un cuchillo de 1, por favor? Ahora voy a hacer una incisión inferior también para crear una especie de colgajo timpanometal, y eso me permitirá entrar en el oído medio aquí abajo. Y una vez que esté detrás y debajo del tímpano, comenzaremos a elevar ese tímpano de manera superior. ¿Puedo obtener una succión de 3, por favor? Más grande y más pequeño. El cuchillo redondo grande. Sí, voy a guardar toda la parte anterior del tímpano. Estas cosas son cosas bonitas aquí. Hay un nuevo crecimiento óseo debajo del tambor inferiormente aquí, pero quiero tratar de preservar tanto de esto como podamos.

Así que ahora estoy realmente detrás y debajo del tambor, y luego, una vez que estamos debajo, queremos trabajar nuestro camino hacia adelante. Tiene un poco de subidón, vamos a tener un, ¿tienes un cuchillo 1? En realidad, tiene una bombilla yugular alta, que me parece dehiscente. Así que seremos bastante cautelosos con eso. 1 cuchillo. Así que este es el bulbo yugular, que vemos debajo de este pequeño trozo de hueso aquí. Así que voy a ser, tratar de ser lo más delicado que pueda. Podría entrar en un poco de sangrado. A veces ves que el bulbo yugular sube alto de esa manera, y a medida que elevas el anillo inferiormente, puedes entrar en eso. Bien. ¿Puedo tener un par de tazas a la izquierda? Solo quiero sacar estos pequeños segmentos de huesos de aquí. Bien, ahora un retractor Crabtree. ¿Es esto lo grande o lo pequeño? Grande. ¿Puedo tener uno pequeño? Creo que esa es tal vez la cubierta ósea que solía estar sobre ella. Esta pulgada es un poco extraña. De hecho, dejaremos ese hueso allí porque lo está protegiendo un poco. Un pequeño Crabtree, sí. Así que obtuviste ese, solo un poco más corto. Wow, es mucho más corto.

Y vamos, necesitamos elevar esto hacia arriba y sobre el, fuera del promontorio, que estamos viendo el hueso del promontorio aquí. ¿Puedo ahora tener un cuchillo redondo grande? Voy a seguir elevando este hueso mastoideo y la piel. Así que hay un remanente de- ahí está la cuerda. ¿Puedo tener un -y voy a seguir adelante- y en realidad voy a tomar la chroda porque vamos a tener que llevar todo este hueso aquí. Y el tambor se retrae alrededor de la cuerda, y creo que es muy difícil tratar de sacar ese tambor de la cuerda sin estirarla y correr el riesgo de causar síntomas relacionados con la irritación de la cuerda. Bellucci está a la izquierda. Ahora un - a - eso - permítanme tener una cureta de la Casa. Bien, ahora un - esa gran arma de nuevo.

Lo más probable es que sea facial debajo de la superioridad allí. Vamos a seguir elevando. Queremos sacar todo este tambor retraído del promontorio y sacarlo de la ventana ovalada. Ese es el nicho de la ventana redonda. ¿Puedo tener un cuchillo 1 ahora? Y no hay estribos. Aquí está el - el estribo del estribo aquí abajo, y es móvil. Y voy a traer esto de vuelta solo para tener una idea de dónde va esto, qué tan anterior es esto, este tímpano retraído. Pero en algún momento, vamos a eliminar todo esto. Bien, ahora puedo tener algunos, ¿puedo tener Bellucci a la izquierda?

Esta piel ahora está un poco dentro, interponiéndose en nuestro camino, así que vamos a recortar todo esto de aquí. ¿Puedo tener un cuchillo redondo grande? Baja toda esta piel para sacarla de la mastoides. Aquí vamos. Y queremos asegurarnos de que no estamos dejando ningún resto de piel en el mastoideo, permítanme tener un par de Bellucci rectos. Te voy a dar - esto son restos de piel aquí. Es solo basura. Toma una esponja y límpiala, por favor. Está bien, arma grande, por favor.

Y esta es la zona que le estaba dando dificultades. Tiene esta retracción bastante profunda detrás de la cabeza del malleus, y cada vez que recibía humedad en el oído, esto se infectaba e inflamaba y causaba los problemas. Ahora, el malleus - hay un remanente de malleus aquí, pero esto realmente no está sirviendo a un - gran propósito, así que voy a deshacerme del malleus. No necesitaremos esto para nuestra reconstrucción. Vamos a tener un - un 59-10 por favor. Y voy a entrar solo hormiga, el borde anterior del malleus e incise y traer esto directamente para encontrarme con donde estaba nuestra incisión anterior, y luego voy a continuar esta elevación inferiormente. Ahí está nuestro bulbo yugular dehiscente. ¿Puedo ahora tener un par de Bellucci's rectos?

Trataré de preservar, yo, eliminaremos cualquier lugar donde se pliegue este tambor, pero trataremos de preservar un poco de este colgajo de piel posterior aquí, suponiendo que ahora corte esto. Bien. ¿Puedo tener bellucci ahora curvado a la izquierda? Ahora un Crabtree disec - o - sí, un Crabree o un cuchillo 1 en realidad. Voy a seguir sacando esta piel del promontorio, trayendo esta. El nervio facial se siente como si estuviera cubierto de hueso aquí. Todavía hay un tambor retraído, que va bastante profundo. ¿Y luego tengo un pequeño Crabtree? Vamos a elevar esto superiormente.

Este es el cocleariforme y el tensor tímpano. Parece que todavía está intacto. Y luego, está bien, así que hay un tambor retraído que va sup, superiormente. Ahí está nuestro tensor. ¿Puedo tener un par de - puedo tener un 59-10? Y ahora solo estoy, voy a transectar el tendón tensor tímpano. La de Belluchi. O en realidad, ¿sabes qué? ¿Puedo tener un arma pequeña? Vamos a necesitar un - un Alto total pros - ¿es esto un pequeño o un grande? Eso es un pequeño.

Así que esto parece que puede ser nervio facial dehiscente. ¿Tenemos un estimulador del nervio facial? Eso lo estamos viendo aquí mismo, justo en el primer genu. Nervio facial, pero es dehiscente. ¿Puedo tener un cuchillo de 1, por favor? Scott, ¿dices eso? Todo esto es nervio facial aquí. Así que ese es el tipo de primer genu que se dirige a genicular. Todo eso está al descubierto allí. Supongo que probablemente sea solo por enfermedad, quiero decir, solo por la piel. Dudo que se haya hecho quirúrgicamente. Pero lo preocupante es que tenemos que hacerlo, tenemos que asegurarnos de que estamos sacando toda esta piel de allí. Eso es hueso allí, así que estoy de vuelta en el hueso aquí mismo. Esta es el área donde es bonito dehiscente. Puede ser geniculado allí. Mesa lejos, por favor. Sigue adelante, un poco más. Bien.

Estamos trayendo este, y voy a tratar de conectarme aquí con esta área. Todavía hay piel debajo de aquí que necesitamos sacar, y algo de esto lo expondremos mejor con el taladro. Tendremos que derribar algunos de ellos. Así que ahora, vamos a tener un cuchillo de 1. Tenemos, si miramos lo que estamos viendo ahora, tenemos nuestra ventana redonda, redonda, lo siento, ventana ovalada, con la placa de los estribos. Este es un proceso cocleariforme: segmento horizontal del nervio facial sobre la ventana ovalada. Todo esto es hueso, pero luego tenemos esta área bastante significativa de dehiscencia justo en el primer genu y luego dirigiéndonos hacia el ganglio geniculado aquí. Construyendo nuestro injerto debajo de aquí.

Así que Scott, aquí abajo, solo necesitamos obtener un poco más de esto elevado para que podamos obtener nuestro injerto debajo de él, pero esta bombilla dehiscente no está facilitando exactamente nuestro trabajo. Bien. ¿Puedo tener un - puedo tener un arma pequeña ahora? Extraño, por qué todo eso está erosionado. ¿Puedo tener un par de Belluchi's? ¿Puedo tener un cuchillo 1 ahora? ¿Podemos ponerlo en 0.2? Oh, eso es demasiado alto. 0.2 Por favor. Así que obtenemos una buena estimulación del nervio allí. ¿Puedo tomar un par de tazas ahora? Y luego necesito el taladro. Voy a cambiar tu succión antes de que empieces a ir. ¿Qué talla quieres? Puse un 10 aquí. ¿Qué quieres? Está bien.

Así que ahora tenemos toda la piel fuera. Queremos recontornear nuestra cavidad mastoidea. Sí, en realidad déjame, déjame tener ese cuchillo redondo una vez más. Permítanme hacer una cosa antes de nosotros: empezamos por eso. De hecho, voy a volver a elevar un poco esta piel porque vamos a suavizar este hueso y también elevar un poco nuestro anillo aquí. De acuerdo, taladra.

CAPÍTULO 6

Ya sabes, vamos a saucer este mastoideo. Lorna, ¿puedo conseguir un poco más de riego? Agua apagada ahora por un segundo. Agua encendida. Agua en los chicos. Muy bien, ¿ahora puedo tener un irrigador de bulbo? Y ahora quiero ir a un - un irrigador de 7 succión y ese diamante 4. Uno más de los - de estos riegos. Y Whitney, probablemente voy a necesitar un diamante 3 también. Puedes ir, si puedes seguir adelante y obtener eso, sería genial. Diluir.

Y vamos a seguir suavizando los contornos de nuestra cavidad mastoidea. Voy a derribar este remanente del contrafuerte aquí. ¿Que tu bola de algodón? Aquí está tu bola de algodón. Agua, por favor. Oh, no hagas eso. Suaviza esto un poco más. Vamos a seguir bajando un poco la cresta facial, pero... Bipolo. Bipolar. Y todos ustedes no están corriendo nitroso ahora, ¿verdad? No, señor. Bien. Perforar. Agua encendida. Agua encendida, por favor.

Bien. Ahora voy a pulir la mayor parte de este hueso en la mastoidea solo para asegurarme de que no estamos dejando ningún resto de piel detrás. Riegue un poco. Un poco más de agua. Lo siento chicos. ¿Diluir? No, más agua. ¿Tienes ese diamante 3 ahora, y un irrigador de 5 succión? ¿Qué te parece? Se ve bien hasta ahora. ¿Tiene sentido eso, lo que estamos haciendo? Sí, quiero decir, supongo que mi pregunta es cuándo estás, cuando estás regresando y simplemente puliendo y examinando, ¿estás tratando de extenderlo y hacerlo como un abierto completo de nuevo o, sí, quiero decir, estoy tratando de crear una especie de tazón poco profundo más redondeado porque hará que sea más fácil para ese hueso- para que empaquetes el paté de hueso. Sí. Así que yo, yo, yo, pero soy todo, también estoy comprobando, estoy perforando para asegurarme de que, ya sabes, como en estas pequeñas áreas aquí abajo, no he dejado ninguna piel. Quiero decir, la piel salió muy fácilmente, pero quieres asegurarte de que, como la única área donde, donde cuestionablemente podría haber, esté en este espacio epitmánico anterior aquí porque aquí es donde realmente se atascó allí. Así que como aquí mismo, es importante pulir realmente este lugar. Como que eso es probablemente piel allí mismo en realidad. Pero estoy limitado un poco porque mi facial es todo dehiscente allí, pero creo que podemos llegar allí sin ... Pero en cualquier lugar hay como una repisa colgante donde no puedes ver debajo de ella, es un espacio del que quieres preocuparte. Y todo esto está bien. Pero lo soy, ¿ves cómo estoy llevando esto de medial a lateral? Solo estoy creando una especie de superficie más plana en lugar de tener estos pequeños huecos aquí, y eso es al adelgazar bastante. Bien. Creo que eso es bueno. Esa solapa está bien. Lo único que queda es tal vez un poco aquí. Bien. Bien. Bien, ¿puedo tomar un par de tazas ahora? Agua apagada.

Esto es solo ese pliegue malleolar anterior, y chorda va a ser el - el resto de chorda va a subir allí. Bien. Y luego queremos simplemente inspeccionar para asegurarnos de que todo se vea ... Él - él tiene un tegmen bastante bajo. Quiero decir, todo esto es tegmen aquí bajando, así que realmente no puedes tomar mucho más de eso. ¿Puedo tener ese simulacro una vez más? Pero yo, yo solo, lo que quieres es agua. No querrás dejar ningún pequeño divot como agujeros aquí, por lo que los espacios que podrías perderte. Quieres poder empacar tu paté de hueso con mucha firmeza. Y luego, y entonces, ¿realmente quieres esqueletizar el sigmoide, o no esqueletizarlo pero verlo bien? No, no tienes que hacerlo. Bien. Como que no veo bien el sigmoide en este punto. Pero también, quieres crear una especie de mastoide abierto y poco profundo. En caso de que parte de este paté óseo no tome, no vas a tener algún recreo profundo o, ya sabes, área que se convierta en una molestia para la limpieza y lo que no. Y también quieres, ya sabes, estás puliendo y estás tratando de controlar cualquier sangrado que puedas también.

Bien, ¿ahora puedo tener una succión 7 - 7 simple y un irrigador de bulbo? Así que ahora vamos a limpiar bien, w - y a continuación vamos a tomar un poco de cartílago para nuestro tímpano. Y vamos a necesitar cuna, sí. Simple 7 succión - y vamos a necesitar - Lorna, necesitamos aplicadores de punta de algodón. Pon eso, en la succión allí, sí. ¿Vas a tomar platillo o vas a intentarlo, solo tomaré un poco de cartílago de platillo ya que estamos detrás de la oreja? ¿Quieres la hoja 11 y la hoja 10 o simplemente el - sí, lo hago. Sí, gracias. ¿Puedo tener un Bovie por un segundo? Aquí mismo.

CAPÍTULO 7

Muy bien, doble punta. Sostenlo. ¿Puedo tener un Bovie? Ahora un par de tijeras de iris. ¿Entiendo? Sí. Bien. ¿Cómo querías que lo cortara? Como, ¿dijiste triangular o dijiste - eh, rectangular - como un rectángulo - pequeño, como un - menos que - como medio centímetro. Bien. Ahora, ¿puedo tener un par de tijeras? Sí, todavía estamos... Bien. Ahora 10 cuchillas. Y fórceps lisos. ¿Y ahora puedo recuperar la doble punta o el retractor autocontenible? Puedes dejar ir eso. Salir.

Entonces, ¿estás sacando el pericondrio de ambos lados? Sí, así que ahora estoy quitando el pericondrio de este cartílago. Cambia la forma del cartílago, así que me gusta quitármelo. Entonces puedo tener una mejor idea de cómo va a fa - sentarse y doblarse, y luego voy a darle forma. Vamos a usar este cartílago para reconstruir el tímpano, y también vamos a colocar un injerto hoy. Así que esto lo hará, me refiero a una prótesis hoy. Pondremos una prótesis de reconstrucción total de titanio, y necesitamos el cartílago para ayudar a prevenir la extrusión de esa prótesis. Vamos a tener una - una hoja 11. Y ahora voy a seguir adelgazando este cartílago. Idealmente, quiero que la superficie inferior de esta sea relativamente plana para que se asiente bien en la parte superior de la plataforma de la prótesis. Bien. Bien. Y vamos a ver qué tan bien va a sentar esto. Se ve bastante bien. Probablemente lo pondremos así. De acuerdo, así que eso va a ser así. ¿Tienes un - esto - así que este va a ser el total.

¿Puedo tener el - comencemos con como un 4.0. Debido a que, a pesar de que estamos reconstruyendo, la pared del canal y los osículos, el tímpano todavía tiende a sentarse un poco más bajo, así que todavía vamos un poco más cortos que un, lo que normalmente esperarías. ¿Puedo tener un - un Rosen? Usando un - usando un TORP - esta es una prótesis de reconstrucción total. Ya sabes, es posible que deba ir más grande. ¿Qué tal un 4.5? Creo que eso va a ser correcto. Bien. Sostenlo. Todavía hay... Suelo empezar más pequeño. Sí, muy pequeño, esto es para el metro de la estación.

Espuma de gel. De acuerdo, más. Está bien. Más. ¿Solo estás apoyando ese remanente allí? De hecho, estoy poniendo un poco de embalaje en la abertura del tubo de la estación ahora, y nosotros, me gusta poner un poco de gelfoam en caso de que, ya sabes, el paciente se esté sonando mucho la nariz o estornudando. Puede evitar que algunos, gran parte de ese aire, suba aquí y desplace las cosas. Pero también empacaré un poco más anteriormente. Ahora un poco de AmeriGel debajo de este remanente de membrana timpánica. Uno de estos, uno de estos se absorbe más rápido, ¿verdad? Ahí lo hace AmeriGel. Bien. Eso es bueno por ahora, y luego vas a volver a poner nuestro injerto de cartílago en su lugar aquí. Rosen, por favor. Voy a seguir adelante y poner mi injerto de cartílago en su posición, y voy a permitir que esto venga a cubrir un poco de este bulbo yugular aquí abajo. Esto puede necesitar venir y rotar esto un poco. Bien. ¿Puedo ahora tener un poco más de AmeriGel? Así que ahora voy a poner un poco de AmeriGel debajo de este cartílago en el oído medio. En realidad, vamos a empacar un poco entre el bulbo y el cartílago.

Así que esto es AmeriGel. Es un empaquetamiento de ácido hialurónico. Se disuelve un poco más rápido que el Gelfoam, pero le ayuda a obtener muchas menos adherencias con AmeriGel en comparación con el empaque de Gelfoam. Es por eso que nos gusta usar esto. ¿Dónde lo hizo, oh, no importa? Creo que está en Alemania. ¿No es así? No sé. De acuerdo, ¿tienes eso, el, esa pequeña pieza de película de gel? Veamos. Bien. ¿Puedo tener algunos? Así que esta es una película de gel, gelatina, que voy a poner: poner una pequeña capa sobre este nervio facial como un poco de protección para que no tengamos muchas cicatrices directamente en ese nervio facial aquí, a pesar de que vamos a cubrirlo con un poco de paté de hueso. Bien, ahora el injerto de fascia.

Así que a continuación vamos a tomar nuestro injerto de fascia. Vamos a cortarlo en 2 pedazos. Uno va a ser un injerto para el tímpano en sí, y luego también vamos a usar una pieza para cubrir todo este paté de hueso, que vamos a usar en el mastoideo. Sí, probablemente no va a haber demasiado. De acuerdo. Así que ahora, nosotros , veamos esto. Necesitamos, sobre una pieza para ir así. Vamos a tener tijeras. Así que en realidad voy a cortar una pequeña área redonda donde irá nuestro injerto de tímpano. Así que guarda eso. Esa es una, y luego esta pieza irá así. Lorna, puedes guardar esa pequeña pieza allí, y luego simplemente, solo mantén esa sequedad. A continuación, vamos a - vamos a seguir adelante y poner nuestro paté de hueso ahora.

CAPÍTULO 8

Así que necesito un - necesito el paté de hueso y una esponja seca. Voy a presionar todo el Floxin ahora para que el paté de hueso no esté demasiado húmedo. Libre. Y con un Freer, vamos a comenzar lentamente a empacar la mastoidea con este paté de hueso, llenando esta cavidad mastoidea. Y vamos a empacar esto allí. De esta manera. Y voy a tratar de borrar prácticamente todo este espacio mastoideo. Muévelo. Y vamos a seguir rellenando todo este hueso mastoideo aquí. Aplicadores de punta de algodón ahora, y luego voy a tratar de deshacerme de tanta humedad como pueda para tratar de mantener esto relativamente seco. ¿Cuántos necesitas? Tengo dos. Pon una succión de 7 aquí. Eso podría estar bien. Manténgalo allí para que podamos secar con estos aplicadores de punta de algodón. Succión con un 7. Déjame tenerlo.

Lo que no quieres es que si está demasiado mojado, te preocupes de que este paté de hueso se lave como están las cosas, se están instalando aquí, así que trato de sacar la mayor cantidad de sangre y líquido que pueda. Bien. Y luego lo comprobaremos. ¿Dejarme tener el paté de hueso de vuelta con un Freer? Me refiero a un ascensor - anillo. ¿Tan libre? No, un truco. Y hay un poco más que podemos ir medialmente aquí, algo menos en el espacio aquí. Bien, voy a necesitar un poco de AmeriGel ahora. ¿Este AmeriGel? Sí. Voy a poner - oh. Permítanme tener una succión de 3. Voy a poner un poco de Amer - AmeriGel. Voy a poner un poco de AmeriGel - AmeriGel adicional en el oído medio. y debajo de mi injerto de cartílago aquí. antes de poner nuestro injerto real. ¿Puedo tener un 59-10 por un segundo? Ahora el - déjame tener el gran injerto de fascia ahora. Y algunos, un poco de Floxin, caimanes.

CAPÍTULO 9

Entonces, ¿todavía somos de forma cónica en lugar de cilíndrica? Sí, sí, el - todavía están - será un canal auditivo un poco más grande, pero una vez que la piel vuelva a bajar y - y las cosas sanen, te sorprenderías. En realidad, lo hará, vamos a establecer eso aquí. Se estrechará bastante. Bien. Vamos a tener un Rosen ahora. y una succión de 3. Queremos que esto baje y cubra toda esta área aquí abajo. Y la clave aquí es tratar de cubrir la mayor cantidad posible de este paté de hueso para que no termine siendo lavado. A veces tenemos un poco más. Permítanme tener algunas tijeras rectas ahora. Truco. Y luego el - las tijeras de nuevo - el curvo. Y a veces ayuda hacer un pequeño corte en la parte posterior aquí. Eso ayudará a exponer esto un poco. Bien. ¿Puedo tener una cuenca con algo de riego? Truco. Truco. Y luego ayuda a veces mojar un poco su injerto solo para que esto se coloque plano donde lo desee. Y usaremos esta otra pequeña pieza y simplemente cubriremos aquí. Bien. A continuación, necesito el injerto de fascia, el otro injerto de fascia. Por supuesto que vas a sangrar. Bien. ¿Puedo tener ahora, voy a necesitar un Rosen? Sí, caimán y un Rosen. Y algo de Floxin. Algo rezuma.

Así que ahora esta es mi base para mi membrana timpánica. Permítanme tener un Rosen ahora. Y vamos a deslizar eso hacia adelante debajo de nuestro remanente. Así que eso también volverá a esta pared del canal posterior. Y podemos traer esta piel de vuelta, lo que está haciendo lo mejor para tratar de frustrarnos aquí. Y - y queremos traer nuestra otra solapa inferior de vuelta así, y tenemos un buen cierre de esta perforación aquí. ¿Puedo conseguir otra succión de 3, Lorna? Esto se ha obstruido un poco. Y necesito la prótesis a continuación y algunas pequeñas, realmente presionadas, secas de Gelfoam. Succión. ¿Presionado qué? Espuma de gel. Truco. Espuma de gel - como pequeños cuadrados, Lorna. Entiendo. Y lo consigo aún más seco. ¿No intentaste hacerlo más? Solo para estos pocos solo porque es- hay algo de sangre aquí y estoy tratando de - quiero tratar de evitarlo - Está bien. Otro. Una más.

Bien. Ahora prótesis parcial de titanio Alto - o Alto total, lo siento. Esto, con estas prótesis que puedes, es autoajustable o puedes ajustar la longitud de la misma al tamaño correcto. Vamos a intentarlo de nuevo. Se trata de la prótesis de reconstrucción total de titanio Alto de Grace Medical. Le permite ajustarse a la longitud que desee elevando la plataforma hacia arriba y hacia abajo en este tallo de la prótesis. Y, por lo tanto, queremos que esto sea de unos 4,5 milímetros, que probablemente sea lo correcto: fórceps de joyero. ¿Y tienes un gobernante? Y luego vamos a necesitar el pequeño recortador. Gobernante. Y siempre me gusta comprobar la longitud y eso es aproximadamente - alrededor de 4.5. Bien. Cortapatillas. Y una vez que lo haya hecho, se haya ajustado a su longitud, use un pequeño clipper para recortar el tallo. Bien. Y por lo general dejaré un poco sobresaliendo para que se enganche en el cartílago y evite que se mueva demasiado. ¿Ahora puedo tener un Rosen? Levantaremos nuestra solapa de nuevo aquí.

De acuerdo, y ahora colocaremos nuestra prótesis. Y eso se ve bastante bien. Bien. Y luego devolveremos nuestro injerto. Poco más embalaje: solo un par de piezas más de AmeriGel. Más pequeño que eso si puedes, sí. Oh, necesito dos piezas. No, eso es bueno. En realidad, eso podría ser lo correcto. Tal vez uno más. Truco ahora y un poco de riego, solo para sumergirlo, y luego voy a tomar el embalaje de Gelfoam. Bien. Embalaje. ¿Has terminado con la inmersión o necesitas, sí, sé que he terminado con eso? Suéltame. Tienes que abrir, sí. Arrepentido. Solo - justo cuando usted - tan pronto como baje, simplemente abra las púas - sí, no se caerá de allí. Sigue. Sigue. Puedes darme un poco, un poco más grande que eso.

CAPÍTULO 10

¿Tienes Decadron, chicos? Sí. Bien. Y luego voy a colocar algunas más grandes: hay algunas áreas de paté de hueso que todavía están expuestas aquí, así que vamos a cubrirlas con un poco de Gelfoam. Este tipo de lo mantendrá en su lugar, pero luego, eventualmente, el revestimiento de la oreja, que cubre esto, la piel de la pared del canal auditivo posterior cubrirá esto, y debería sanar bien. Veamos. Pieza de marcador, o en realidad, una más. ¿Qué es eso? Para sus vueltas trans, generalmente coloque un tubo OG, ¿correcto? Sí. De acuerdo, no, no, no, ¿tienes algo más grande que eso? Veamos. Mira. Sí, algo así. Bien. Ahora, ¿puedo tener un par de fórceps lisos y una puntada? Pinzas lisas. Bien.

Así que ahora voy a tomar, este fue ese tipo de tira vascular que creé al principio. Voy a doblar esto para cubrir esa piel en la pared del canal posterior. Y luego alguien me agarra la oreja y me la sostiene. Solo mantén esa oreja así. Puntada y tijeras. Y vamos a reaprender vagamente detrás de la oreja, y luego volveremos y empacaremos el resto del canal auditivo y nos aseguraremos de que nuestra tira vascular que creamos esté acostada contra la pared del canal posterior. Así que ahora, un largo Crabtree. Así que ahora quiero voltear mi b, no, esa es la corta, ¿no? Déjame ver el otro. Sí, señor. No, tienes razón. Eso es largo. Lo siento. Estos son instrumentos diferentes. Así que voy a agarrar esta tira vascular que creamos y doblarla hacia afuera ahora, y asegurarme de que permanezca desplegada. Y una vez que tenga esto desplegado hacia mí en el canal auditivo, lo colocaremos. Hay esa pequeña área.

Bien, ¿puedo tener una succión de 3 ahora? Y toma esto: limpia este Gelfoam. Enjugar. Limpie, limpie, limpie. Enjugar. Enjugar. Y tendremos que sacar un poco de Gelfoam porque la solapa es un poco más larga de lo que pensábamos. Enjugar. Y queremos que quede completamente plano. Enjugar. Enjugar. Enjugar. Bien. Y ahora el Crabtree de nuevo. Cangrejo largo. Cangrejo largo. Y vamos a... Así que tenemos un pequeño agujero en la parte posterior de esta solapa, pero eso está bien. Está cubierto de fascia debajo. Lo principal es asegurarse de que no haya nada en los bordes que se enrosque hacia adentro, y que todo se vea realmente bien. Bien, ahora un poco más de Gelfoam - grandes piezas de Gelfoam - y un Gimmick. Truco. ¿Listo? Sí. Más. Y estamos empacando sucesivamente Gelfoam dentro del canal, simplemente llenándolo. Voy a necesitar bacitracina al final. Voy a tomar esa puntada de vuelta ahora.