Mastoid-Obliteration
, Duke University Medical Center
Main Text
Nach einer Kanal-Wall-Down-Mastoidektomie für Cholesteatom präsentierte sich ein Patient mit Rezidiv und anhaltender Infektion. Dr. Calhoun Cunningham III führt eine Mastoid-Obliteration mit Ossikelkettenrekonstruktion durch, um sowohl die Krankheit auszurotten als auch das Gehör des Patienten wiederherzustellen.
Haupttext folgt in Kürze...
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KAPITEL 1
Dieser Patient ist ein 23-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von chronischen Ohrenerkrankungen und Cholesteatomen am rechten Ohr. Er hat sich zuvor einer Kanalwand durch die Mastoidektomie unterzogen - hatte jedoch anhaltende Probleme mit dem wiederkehrenden Ausfluss aus der Mastoidschüssel - und bei der jüngsten Nachuntersuchung wurde festgestellt, dass er eine neue Rückzugstasche hatte, die sich hinter und vor dem Kopf des Malleus gebildet hatte. Und so durchläuft er heute eine Revisionskanalwand durch die Mastoidektomie, und wir werden das Mastoid mit autogener Knochenpastete auslöschen. Ein Teil dieses chirurgischen Eingriffs beinhaltet auch die Überarbeitung der zuvor gebohrten Mastoidhöhle und die Entfernung von Bereichen, in denen ein möglicher Rückzug des Trommelfells auftreten kann. Es ist besser.
Das ist dein Knochen. Das ist die Entstaubungsanlage. Ja. Das ist ein - das ist ein Sheehy-Knochenpate-Sammler. Lorna, hier ist deine Injektion zurück. Kann ich die Schere noch einmal haben? Ich möchte immer sicherstellen, dass dies verschwindet. Also, haben Sie gehört, dass - haben Sie die - haben Sie diese Mayo-Schere? Ich lege sie hier ab, weil mir kalt ist. In Ordnung, und Bewässerung und Absaugung. Sein Trommelfell ist ziemlich eingezogen, und so werden wir ein wenig Lachgas hinzufügen, um zu versuchen, die Trommel ein wenig anzuheben. Nein, ich denke es - ich denke, es ist - es ist der eigentliche Sog hier.
Er hat eine Kanalwand im Mastoidhohlraum. Und die Mastoidhöhle selbst ist heute relativ trocken. Es ist sehr wichtig, vor der Operation dieser Patienten zu versuchen, die Dinge so trocken wie möglich zu bekommen, also wurde er vor der Operation mit einigen topischen Antibiotikapulvern behandelt, um zu versuchen, das Ohr wirklich zu reinigen. Und so sehen wir hier seine Mastoidhöhle, die ziemlich gut epithelisiert ist, und wenn wir nach rechts schauen, ist dies der Gesichtskamm, der auf diese Weise herunterkommt. Und es gibt einen Rest des Trommelfells hier oben, und das ist das Problem - ist, dass er eine Rückzugstasche hat, die nach hinten zu diesem Trommelrest nach oben geht - auf diese Weise wieder hinauf. Dies ist ein Incus-Überrest hier, und der Rest des Malleus ist das, was wir hier vor uns sehen. Kann ich einen Alligator mit Zähnen haben? Lorna, lass mich... Er ist so groß... Weil ich das bereits benutze - funktioniert es mit unserem? Funktioniert es? Ja, das hier funktioniert gut. Kann ich die Injektion jetzt bekommen? Also er - also lass - lass - Lorna, lass mich für eine Sekunde ein Gimmick haben.
Hier haben wir also - das ist die vordere Hälfte des Trommelfells, Malleus-Griff. Dies ist alles ein hinterer Zusammenbruch und ein Zurückziehen des Trommelfells auf das Vorgebirge. Hier ist die runde Fensternische, das ovale Fenster, und sieht aus, als wären die Steigbügel zuvor erodiert worden. Es gibt den Cochleariform-Prozess, die Fußplatte der Stapes, und die Trommel wird direkt auf die Fußplatte gebrochen. Injektion jetzt.
KAPITEL 2
Whitney, was machen wir dagegen - ich meine, gibt es irgendetwas, was wir tun können - nun, hängt davon ab, in welchem Raum Sie es haben wollen, weil 9 genommen wird, 19 genommen wird, 10 genommen wird. Die einzige andere Option ist CAC 7, was schrecklich ist. Ich meine, können wir ein zweites Zimmer bekommen? 7 ist nicht schrecklich. Es ist nur lang. Okay, jetzt - ich kann mir vorstellen, dass Sie das nicht tun - also, das ist das - das ist der normale hintere Rand des Trommelfells. Das ist es, was vom Strebepfeiler des Incus übrig geblieben ist. Der Kopf des Malleus ist hier oben überlegen. Und wir werden hier einen Einschnitt an der 12-Uhr-Position machen und dann minderwertig an der 7-Uhr-Position, um Bereiche zu definieren, in denen sich unsere Art von Gefäßstreifen befinden würde. 1-Messer.
Und so fangen wir an, hier anzuhalten und den ganzen Weg seitlich raus zu kommen. Eins zwei drei. Und dann entlang des Kanalbodens. Okay, Lorna - wieder das 1-Messer. Eins zwei drei. Kann ich einen 6400 haben? Und wir kommen wieder nach oben. Saugen Sie für eine Sekunde ab. Nehmen Sie diese 64. Okay. 6400 zurück. Und wir haben jetzt unsere Schnitte über die knöcherne Kreuzung gemacht. Okay. Jetzt werden wir hinter das Ohr für unseren postaurikulären Ansatz gehen.
15 Klinge. Wir werden versuchen, seinen ursprünglichen Schnitt zu verwenden, und wir werden normalerweise ein ziemlich großes Stück Faszie benötigen, um die Knochenpastete und das Mastoid zu bedecken. Also werden wir überlegen nach temporalis fascia suchen. Er sieht aus, als hätte er hier noch einige Faszien. Bovie. Wir stehen bei 5-0 K. Das ist in Ordnung. Okay, selbsthaltender Retraktor und dann ein Paar Metzenbaums. Senn-Retraktor.
Ich denke, wir haben keine Wahl, oder? Nun, ich weiß, dass ich einen Tag hatte, an dem ich zwei Paare an einem Set hatte. Ich brauche wirklich ein Paar, aber das ist - okay. Möchten Sie, dass ich sehe, ob Dalm einen finden kann? Ja, ich meine, wenn sie es kann, wäre das großartig. Lass uns jetzt eine 15 haben. Er hat also tatsächlich eine ganze Menge an temporalis faszien, die zuvor nicht geerntet wurden. Lorna, kannst du das halten? Also werden wir ein großes Faszientransplantat nehmen. Glatte Pinzette und Metz. Lorna, wenn du willst - ja. Lassen Sie mich eigentlich etwas davon loswerden. Und so. Okay Lorna, komm herüber. Halten Sie gerade nach oben. Was ist das? Sie fragte, wie es aussehe. Okay, jetzt komm den ganzen Weg hierher. Okay, jetzt kann ich einen silastischen Block haben - aber keine Schere, oder? Und ein schnelltrocknender Schwamm. Schere. Sie bekommen nur den Rest der Muskelfasern ab? Ja, an diesem Punkt werden wir all diese Muskelfasern vom Rest dieses Faszientransplantats reinigen. Wir werden also genügend Faszien für die Reparatur des Trommelfells sowie für die Auskleidung der Knochenknochenpastete benötigen, die zum Füllen der Mastoidhöhle verwendet wird, weshalb wir dafür ein so großes Transplantat verwenden. Nun, Lorna, kann ich jetzt das Bovie haben?
Ich werde fühlen, wo sich die Mastoidhöhle befindet, bevor ich meine periostalen Mastoidschnitte mache, damit wir nicht in das Mastoid gehen. Ich werde direkt über dem Mastoid beginnen - kaum bis zum Knochen mit dem Bovie und dann posterior zur Mastoidhöhle in Richtung der Spitze des Mastoids schneiden. Jetzt ein Lempert. Und ich werde noch nicht wirklich in das Mastoid eintreten, aber ich werde ein bisschen mehr von diesem Mastoidknochen hinterher aussetzen. Und der nächste Schritt, der ist, dass wir unsere Knochenpastete ernten werden, um die Mastoidhöhle zu füllen. Also hebe ich das nur an den Rand des Mastoids, aber ich möchte an dieser Stelle nicht wirklich in das Mastoid einsteigen, sonst könnte ich in die Hautauskleidung des Mastoids gelangen. Und dann werden wir uns posterior erheben und eine Menge dieses retromastoiden Knochens freilegen, den wir tatsächlich für unsere Knochenpastete ernten werden, sowie Knochen, die über dem Bereich der Plattenepithelzone überlegen sind. Tonabnehmer mit Zähnen. Und als nächstes brauche ich zwei Handtücher.
KAPITEL 3
Nun, lassen Sie uns den Knochenpate-Kollektor anschließen. Kann ich bitte zwei Allis-Klemmen und einige Augenschützer haben? Also das Nitro, das ich eingeschaltet habe, weil ich wollte - ich möchte sehen, ob es diesen kollabierten Teil des Trommelfells anheben wird, was die Sezierung ein wenig erleichtern könnte. Aber es sah ziemlich anständig aus, also bin ich mir nicht sicher, wie viel es kommen wird. Okay. Können wir jetzt einen haben - kann ich bitte einen Senn Retraktor haben? Und Lorna, ich werde dich hier draußen helfen lassen. Wenn Sie das einfach werfen. Okay, halten Sie das. Wasser auf. Und die Hauptsache mit diesem Sheehy-Knochenpastetensammler ist, dass er aufrecht bleibt. Verwässern.
Ich bin mir nicht sicher, ob unsere Absaugung - ich denke, das Problem ist unser Suc - ist das - in welchen Sog sind wir gerade eingehakt? Ich muss nur sicherstellen, dass es stark genug ist, um den Knochen aufzusaugen. Okay - weil der im Raum immer noch nicht gut funktioniert? Nun, wir können es erneut testen. Ich denke, es ist - klingt so, als wäre es gut. In Ordnung. Also wird all der Knochenstaub dort gesammelt - nur damit Sie es wissen. Lorna, nun, ich denke, es ist - ich mache mir nur Sorgen, dass dieses Ding nicht ist - nun, wir können es öffnen und überprüfen. Wir werden es überprüfen. Also schauen wir uns das in 20 Minuten an. Ja, aber es ist - es sind einfach so schwache Jungs. Ich...
Also bohren wir nur etwas von diesem kortikalen Knochen ab. Wir werden einen Teil unserer Bewässerung verwenden. Ich bezweifle, dass sie uns dafür noch einen Raum geben werden. Lorna, kannst du deine andere Hand nehmen und diese kleine Klappe genau hier zurückhalten? Halten Sie was? Diese kleine Muskelklappe - gerade mit deinem - wenn du wie ein - ja hast. Nur etwas, um das irgendwie zurückzuhalten. Perfekt. Okay. Das mag gut sein. Gehen Sie so zurück. Lasst uns - wir müssen - das abnehmen und dann wird er dort reinschauen, um sicherzustellen, dass er es hat. Können Sie den Sog abnehmen. Halten Sie eine Sekunde durch. Drehen Sie es auf den Kopf - ja, aber ich mag es - ich mag es, die Flüssigkeit da raus zu bekommen. Nimm das ab. Und hier ist unsere Knochenpastete, die wir sehr schön haben. Und dann mit diesem - wir werden diesen rosa Guck los und benutzen dies - nehmen Sie das. Sie können jetzt den - den Knochenpate-Sammler nehmen. Also werden wir diesen Schlauch loswerden wollen, und wir werden los - es tut mir leid, und wir werden diesen Tipp los. Hier ist Ihr scr - Ihr Bildschirm. Und dann brauche ich etwas Floxin. Und wir sind fertig, also werde ich es hier einfügen. Und es ist alles Wegwerfartikel. Und das ist Ofloxacin-Antibiotikum. Haben Sie noch mehr? Ich müsste noch etwas mehr bekommen, weil ich eines davon habe.
Also nehmen wir unsere Knochenpastete. Die Knochenpastete wird in topischen antibiotischen Ohrentropfen von Ofloxacin eingeweicht und dann bis zur späteren Anwendung mit einem feuchten Schwamm bedeckt. So wird die Knochenpastete nun in topischen Ohrentropfen von Ofloxacin getränkt und dann mit einem feuchten Schwamm bedeckt. Kann ich jetzt einen Freer haben? Es liegt in Ihrer Hand. Ich hab es? Weißt du, als das Zeug weit herauskam, sagte ich, dass das nicht ...
KAPITEL 4
Und jetzt werden wir weitermachen und in die Mastoidhöhle gehen, also hebe ich vorsichtig die Auskleidung des Mastoids an, beginnend mit unserer periostalen Klappe posterior. Es ist ziemlich anhänglich. Und unser Ziel hier ist, dass wir diese Auskleidung des Mastoids nach Möglichkeit intakt nehmen wollen, nur um jede Chance zu vermeiden, dass wir Haut im Mastoid zurücklassen, und sobald wir dieses Futter erhöht haben, werden wir auch eine Klappe erstellen, wie eine Gefäßstreifenklappe, um auch die Knochenpastete zu bedecken. Kann ich bitte ein Paar - Paar Tonabnehmer und einen Bovie haben? Bovie. Okay, jetzt selbsterhaltender Retraktor. Noch einer. Okay - nein, nein - tu das nicht. Kann ich jetzt den Freer zurückbekommen?
Und wir werden unser Futter weiter verbessern. Das geht tief in das Mastoid, und irgendwann werden wir dieses Futter transektieren - aber wir werden nie wieder zu diesem Sog zurückkehren. Normalerweise versuchen wir, dies bis zum Gesichtskamm zu bringen. Ja, weil es das haben könnte - und dann kommen wir einfach rüber. Wahrscheinlich. Ich werde dieses Futter weiterhin aus dem Mastoid herausheben. Es fängt dort an zu reißen, also sammelt sich hier ein bisschen Haut. Lassen Sie uns jetzt eine 15-Klinge haben.
Jetzt werde ich diese Kanalhaut tatsächlich durchdringen. Nun, ich halte das für eine Sekunde Lorna. Also glatte Pinzetten und diese 15 Klingen zurück. Und so werde ich tatsächlich dieses, ein Stück des Mastoidfutters, verwenden, um einen Gefäßstreifen zu erstellen, der die hintere Kanalwand und die Knochenpastete später bedeckt. Wenig Platz hier. Und wir werden das tatsächlich ein wenig befreien müssen. Lass uns eine haben - lass mich eine 15 Klinge haben. Ich werde das tatsächlich ein wenig herunterfahren. Bitte Tam - auf der - auf der 100 mit mir. Schneiden Sie etwas mehr von diesem Gewebe ab. Bringen Sie dies zur Sprache. Wischen. Wir haben die Schere in der Reinigung.
Das wird also tatsächlich auch zum Futter werden. Es hat ein kleines Loch drin, aber das wird in Ordnung sein. Aber wir werden - das wird uns helfen, dieses Mastoid auszukleiden. Okay. Halten Sie nun bitte das Ohr nach vorne. So ist es - also im Grunde habe ich fast wie einen Gefäßstreifen geschaffen. Sobald wir also das Mastoid ausfüllen - wir sind - reedo das Mastoid, wird dies das ablegen und bedecken, die hintere Kanalwand. Es tut es - es hat ein kleines Loch darin, das - mal sehen, an diesem Ohr ziehen. Aber einige Ihrer Faszien können auch dort liegen - nun, die Faszie wird all das bedecken, also - das wird gehen - das wird auf das Fett gehen - das - der Grund dafür ist, pra zu versuchen - um die Epithelisierung der Faszie zu fördern, die die Knochenpastete bedeckt, also wird es dabei helfen - dieser Aspekt davon.
Und jetzt haben wir wieder eine Schere. Ich werde tatsächlich ein wenig von diesem Zeug entfernen. Kann ich einen 6400 haben? Tisch weg bitte ein wenig, und Sie alle können das Nitro an dieser Stelle ausschalten. Okay, das ist gut. Also werde ich hier tatsächlich rüberkommen. Bretagne, werden Sie die 100 und 3 auf der 4 scannen? Okay. Halten Sie das. Wischen. Und damit Sie sehen können - wischen.
Was Sie sehen können, ist, dass es diesen tiefen Rückzug gibt, der hier oben über dem Trommelfell liegt. Hier ist das - was vom Incus und dem Kopf des Malleus übrig geblieben ist. Manubrium ist hier - Trommelrest vorne dort. Und dann wird das alles einfach zurückgezogen, also ist jetzt der nächste Schritt, dass wir all diese Hautauskleidung hier herausheben und diese Trommel hochholen wollen, damit wir dann das Trommelfell rekonstruieren und möglicherweise die Prothese platzieren können. Kann ich bitte ein großes rundes Messer haben?
KAPITEL 5
Aber hier haben wir das alles sehr gut aus dem Impressum herausgeholt. Also werden wir die Mastoidhaut weiter anheben. Und kann ich bitte auch ein 1-Messer haben? Jetzt werde ich einen Einschnitt minderwertig machen, auch um eine Art Tympanomeatal-Klappe zu schaffen, und das wird es mir ermöglichen, hier unten in das Mittelohr zu gelangen. Und sobald ich hinter und unter dem Trommelfell bin, werden wir anfangen, das Trommelfell überlegen anzuheben. Kann ich bitte eine 3-Absaugung bekommen? Größer und kleiner. Das große runde Messer. Ja, ich werde den gesamten vorderen Teil des Trommelfells retten. Dieses Zeug ist ziemlich Zeug hier hinten. Es gibt hier etwas neues Knochenwachstum unter der Trommel, aber ich möchte versuchen, so viel wie möglich davon zu erhalten.
Jetzt bin ich also tatsächlich hinter und unter der Trommel, und wenn wir einmal darunter sind, wollen wir uns vorwärts arbeiten. Er hat ein bisschen ein High - lass uns ein - du hast ein 1-Messer? Er hat eigentlich eine hohe jugulare Glühbirne, die für mich dehiszent aussieht. Wir werden also ziemlich vorsichtig sein. 1-Messer. Das ist also die jugulare Glühbirne, die wir hier unter diesem kleinen Knochen sehen. Also werde ich es sein - versuchen, so zart wie möglich zu sein. Könnte in ein wenig Blutung geraten. Manchmal sieht man, dass die Jugular-Bulb so hoch aufsteigt, und wenn man den Annulus minderwertig anhebt, kann man sich darauf einlassen. Gut. Kann ich ein Paar Tassen links haben? Ich möchte nur diese kleinen Knochensegmente hier rausholen. Okay, jetzt ein Crabtree-Retraktor. Ist das das Große oder das Kleine? Groß. Kann ich eine kleine haben. Ich denke, das ist vielleicht die knöcherne Abdeckung, die früher darüber war. Dieser Zentimeter davon ist irgendwie seltsam. Wir werden diesen Knochen tatsächlich dort lassen, weil er ihn ein wenig schützt. Ein kleiner Krabbenbaum, ja. Also hast du das hier - nur ein bisschen kürzer. Wow, es ist viel kürzer.
Und wir gehen - wir müssen das auf und über das Vorgebirge heben, das wir hier den Vorgebirge sehen. Kann ich jetzt ein großes rundes Messer haben? Ich werde diesen Mastoidknochen und die Haut weiter anheben. Es gibt also einen Rest von - da ist der Chorda. Kann ich eine haben - und ich werde weitermachen - und ich werde tatsächlich die Chroda nehmen, weil wir all diesen Knochen hier unten nehmen müssen. Und die Trommel ist rund um die Chorda eingezogen, und ich denke, es ist sehr schwierig zu versuchen, diese Trommel von der Chorda zu bekommen, ohne sie zu dehnen und das Risiko einzugehen, Symptome zu verursachen, die damit zusammenhängen, dass die Chorda gereizt ist. Bellucci ist auf der linken Seite. Jetzt ein - ein - das - lassen Sie mich eine Hauskürette haben. Okay, jetzt wieder eine - diese große Waffe.
Das ist höchstwahrscheinlich Gesichtsgesicht unter dem oberen dort. Wir werden uns weiter steigern. Wir wollen all diese zurückgezogene Trommel vom Vorgebirge und aus dem ovalen Fenster holen. Das ist die runde Fensternische. Kann ich jetzt ein 1-Messer haben? Und es gibt keine Stapes. Hier ist die - die Stapes-Fußplatte hier unten, und sie ist mobil. Und ich werde das zurückbringen, nur um eine Vorstellung davon zu bekommen, wo das - wie weit anterior das geht - dieses zurückgezogene Trommelfell. Aber irgendwann werden wir das alles wegschneiden. Okay, jetzt kann ich welche haben - kann ich Bellucci's auf der linken Seite haben?
Dieser Skin ist jetzt irgendwie drin - er kommt uns in die Quere, also werden wir das alles hier rausschneiden. Kann ich ein großes rundes Messer haben? Bringen Sie all diese Haut herunter, um dies aus dem Mastoid zu bekommen. Los geht es. Und wir wollen sicherstellen, dass wir keine Hautreste im Mastoid zurücklassen - lassen Sie mich ein Paar gerade Belluccis haben. Ich werde Ihnen geben - das ist hier Hauttrümmer. Es ist nur Müll. Nehmen Sie einen Schwamm und wischen Sie das bitte ab. Okay, große Waffe, bitte.
Und das ist der Bereich, der ihm Schwierigkeiten bereitete. Er hat dieses ziemlich tiefe Zurückziehen hinter dem Kopf des Malleus, und wann immer er Feuchtigkeit in das Ohr bekam, wurde dies infiziert und entzündete sich und verursachte die Probleme. Nun, der Malleus - es gibt hier einen Malleus-Überrest, aber das dient wirklich keinem - großen Zweck, also werde ich den Malleus tatsächlich loswerden. Wir werden das für unsere Rekonstruktion nicht brauchen. Lass uns eine haben - eine 59-10 bitte. Und ich werde nur in der Ameise kommen - der vordere Rand des Malleus und Einschnitt und bringen Sie dies gerade nach oben, um zu treffen, wo unser vorheriger Einschnitt war, und dann werde ich diese Höhe minderwertig fortsetzen. Da ist unsere dehiszente jugular Bulb. Kann ich jetzt ein Paar gerade Bellucci's haben?
Ich werde versuchen, - ich - wir werden überall dort entfernen, wo diese Trommel eingeklappt ist, aber wir werden versuchen, ein wenig von diesem hinteren Hautlappen hier zu erhalten, vorausgesetzt, ich schneide das jetzt ab. Okay. Kann ich Bellucci's jetzt nach links gebogen haben? Nun ein Crabtree Disec - oder - ja, ein Crabree oder ein 1-Messer eigentlich. Ich werde diese Haut weiterhin vom Vorgebirge hochholen und diese herumbringen. Der Gesichtsnerv fühlt sich an, als wäre er hier mit Knochen bedeckt. Es gibt immer noch eine eingezogene Trommel, die ziemlich tief geht. Und dann habe ich einen kleinen Krabbenbaum? Wir werden das überlegen machen.
Dies ist die Cochleariforme und der Tensor tympani. Scheint noch intakt zu sein. Und dann - okay, es gibt also eingezogene Trommel, die sup geht - überlegen. Da ist unser Tensor. Kann ich ein Paar haben - kann ich eine 59-10 haben? Und jetzt bin ich nur noch - ich werde tatsächlich die Tensor-Tympani-Sehne transektieren. Belluchi's. Oder tatsächlich - weißt du was? Kann ich eine kleine Waffe haben? Wir werden einen - einen Alto Total Pros - brauchen, ist das ein kleiner oder ein großer? Das ist eine kleine.
Das sieht also so aus, als könnte es sich um einen dehiszenten Gesichtsnerv handeln. Haben wir einen Gesichtsnervenstimulator? Das sehen wir genau hier - gleich bei der ersten Genu. Gesichtsnerv - aber es ist dehiscent. Kann ich bitte ein 1-Messer haben? Scott, sagst du das? Das ist alles Gesichtsnerv hier. Das ist also die Art von erster Generation, die zum Genikulat geht. Das ist alles dort aufgedeckt. Ich nehme an, das ist wahrscheinlich nur von Krankheit - ich meine, nur von der Haut. Ich bezweifle, dass das chirurgisch gemacht wurde. Aber die besorgniserregende Sache ist, dass wir es geschafft haben - wir müssen sicherstellen, dass all diese Haut da herausspringt. Das ist Knochen da, also bin ich hier wieder auf Knochen. Dies ist die Gegend, in der es ziemlich zu dehiscent ist. Kann dort geniculat sein. Tisch weg, bitte. Mach weiter - ein bisschen mehr. Okay.
Wir bringen diesen herum, und ich werde versuchen, mich hier mit diesem Bereich zu verbinden. Es gibt immer noch Haut hier oben, die wir herausholen müssen, und einige davon werden wir mit dem Bohrer besser entlarven. Wir werden einige davon abbauen müssen. Also haben wir jetzt ein 1-Messer. Wir haben - wenn wir uns ansehen, was wir jetzt sehen, wir haben unser rundes - rundes Fenster - es tut mir leid, ovales Fenster - mit der Fußplatte der Steigbügel. Dies ist ein cochleariformer Prozess - horizontales Segment des Gesichtsnervs über dem ovalen Fenster. Das ist alles Knochen, aber dann haben wir diesen ziemlich bedeutenden Bereich der Dehiszenz direkt an der ersten Generation und dann in Richtung geniculates Ganglion hier. Bauen Sie unsere Pfropfung unter hier.
Also Scott, hier unten, wir müssen nur ein bisschen mehr davon bekommen, damit wir unser Transplantat darunter bekommen können, aber diese Dehiszenzlampe macht unsere Arbeit nicht gerade einfacher. Okay. Kann ich eine - kann ich jetzt eine kleine Waffe haben? Seltsam - warum das alles erodiert ist. Kann ich ein Paar Belluchi haben? Kann ich jetzt ein 1-Messer haben? Können wir es auf 0,2 setzen? Oh, das ist zu hoch. 0.2 bitte. So bekommen wir dort eine schöne Stimulation des Nervs. Kann ich jetzt ein Paar Tassen haben? Und dann brauche ich den Bohrer. Ich werde deine Absaugung ändern, bevor du losfährst. Welche Größe möchten Sie? Ich habe hier eine 10 gesetzt. Was willst du? Das ist gut.
Jetzt haben wir also die ganze Haut raus. Wir wollen unseren Mastoidhohlraum rekonturieren. Ja, eigentlich lassen Sie mich - lassen Sie mich dieses runde Messer noch einmal haben. Lassen Sie mich eine Sache tun, bevor wir - wir fangen damit an. Ich werde diese Haut tatsächlich ein wenig anheben, weil wir diesen Knochen glätten und auch unseren Horn hier ein wenig anheben werden. Okay, bohren.
KAPITEL 6
Wissen Sie, wir werden dieses Mastoid untertassen. Lorna, kann ich etwas mehr Bewässerung bekommen? Wasser jetzt für eine Sekunde ab. Wasser auf. Wasser auf Jungs. Okay, jetzt kann ich eine Zwiebelbewässerung haben? Und jetzt möchte ich zu einem - einem 7 Saugbewässerungsgerät und diesem 4 Diamanten gehen. Noch eine der - dieser Bewässerungen. Und Whitney, ich werde wahrscheinlich auch einen 3-Diamanten brauchen. Sie können gehen - wenn Sie weitermachen und das bekommen können, wäre das großartig. Verwässern.
Und wir werden fortfahren, die Konturen unserer - bitte ein wenig zu verwässern - unserer Mastoidhöhle zu glätten. Ich werde diesen Rest des Strebepfeilers hier abbauen. Dass Ihr Wattebausch? Hier ist dein Wattebausch. Verwässern Sie bitte. Oh - tu das nicht. Glätten Sie dies ein wenig mehr. Wir werden den Gesichtskamm weiter ein wenig senken, aber... Bipol. Bipolar. Und ihr alle läuft jetzt nicht nitros, oder? Nein, Sir. Okay. Bohrer. Wasser auf. Wasser auf, bitte.
Okay. Jetzt werde ich den größten Teil dieses Knochens im Mastoid polieren, nur um sicherzustellen, dass wir keine Hautreste zurücklassen. Verwässern Sie ein wenig. Ein bisschen mehr Wasser. Sorry Leute. Verwässern? Nein, mehr Wasser. Haben Sie jetzt diese 3 Diamanten - und eine 5 Saugspülmaschine? Was denkst du? Sieht soweit gut aus. Macht das Sinn - was machen wir? Ja, ich meine, ich denke, meine Frage ist, wenn Sie zurückgehen und nur irgendwie polieren und untersuchen, versuchen Sie, es zu verlängern und wieder wie eine volle offene oder - ja, ich meine, ich versuche, eine Art abgerundetere flache Schüssel zu schaffen, weil es - es wird - es macht es einfacher für diesen Knochen - für Sie, die Knochenpastete zu packen. ja. Also I - I - I - aber ich bin alles - ich überprüfe auch nur - ich bohre, um sicherzustellen, dass - wissen Sie, die - wie in diesen kleinen Gebieten hier unten, dass ich keine Haut hinterlassen habe. Ich meine, die Haut kam sehr leicht heraus, aber Sie möchten sicherstellen, dass - wie der eine Bereich, in dem - wo es fragwürdigerweise sein könnte, hier in diesem vorderen epitympanic-Raum ist, weil es dort wirklich stecken geblieben ist. Also wie hier drin - es ist wichtig, diese Stelle wirklich zu polieren. Als ob das wahrscheinlich Haut genau dort ist. Aber ich bin ein wenig eingeschränkt, weil meine Gesichtsbehandlung dort alle dehiszent ist, aber ich denke, wir können direkt dort runterkommen, ohne... Aber überall, wo es einen überhängenden Felsvorsprung gibt, wo man nicht irgendwie darunter sehen kann, ist ein - ist ein Raum, um den man sich Sorgen machen möchte. Und das ist alles in Ordnung. Aber ich bin - siehst du, wie ich das den ganzen Weg von medial zu lateral herausbringe? Ich erschaffe nur eine Art flachere Oberfläche, anstatt diese kleinen Aussparungen hier zu haben, und das ist, indem ich ziemlich dünn werde. Okay. Das finde ich gut. Diese Klappe ist in Ordnung. Das einzige, was übrig bleibt, ist vielleicht ein bisschen genau hier. Okay. Gut. Okay, kann ich jetzt ein Paar Tassen haben? Wasser ab.
Dies ist nur diese vordere Malleolärfalte, und Chorda wird die sein - der Rest von Chorda geht dort hinauf. Okay. Und dann wollen wir nur inspizieren, um sicherzustellen, dass alles aussieht ... Er - er hat einen ziemlich niedrigen Tegmen. Ich meine, das ist alles Tegmen hier, die herunterkommen, also kann man wirklich nicht zu viel mehr davon ertragen. Kann ich diesen Drill noch einmal machen? Aber ich - ich nur - was du willst ist - Wasser auf. Sie möchten hier keine kleinen divotartigen Löcher hinterlassen - also Räume, die Sie vielleicht vermissen. Sie möchten in der Lage sein, Ihre Knochenpastete wirklich fest zu verpacken. Und dann - und so willst du irgendwie - wirklich Sigmoid skelettieren - oder nicht skelettieren, aber es gut sehen? Nein, das müssen Sie nicht. Okay. Als ob ich Sigmoid an dieser Stelle nicht gut sehe. Aber Sie möchten auch eine Art schönes, flaches offenes Impressum erstellen. Falls etwas von dieser Knochenpastete nicht nimmt, werden Sie keine tiefe Vertiefung haben oder, wissen Sie, Bereich, der zu einem Ärgernis für die Reinigung wird und was nicht. Und Sie wollen auch - wissen Sie, Sie polieren, und Sie versuchen, jede Blutung zu kontrollieren, die Sie können.
Okay, jetzt kann ich eine 7 - einfache 7 Absaugung und eine Zwiebelbewässerung haben? Also werden wir jetzt gut aufräumen, w - und als nächstes werden wir etwas Knorpel für unser Trommelfell nehmen. Und wir werden ein Kinderbett brauchen - ja. Einfache 7 Absaugung - und wir werden brauchen - Lorna, wir brauchen Baumwollspitzenapplikatoren. Setzen Sie das an - auf die Absaugung dort, ja. Werden Sie Becken nehmen oder werden Sie es versuchen - ich nehme einfach etwas Beckenknorpel, da wir hinter dem Ohr sind. Willst du die 11 Klinge und 10 Klinge oder nur die - ja, das tue ich. Ja, danke. Kann ich für eine Sekunde einen Bovie haben? Genau hier.
KAPITEL 7
Okay, doppelter Zinken. Halten Sie das. Kann ich ein Bokie haben? Jetzt eine Irisschere. Ich hab es? Ja. Okay. Wie wolltest du, dass ich es schneide? Wie, hast du dreieckig gesagt oder hast du gesagt - äh, rechteckig - wie ein Rechteck - klein, wie ein - weniger als - wie ein halber Zentimeter. Okay. Kann ich jetzt eine Schere haben? Ja, wir sind immer noch... Okay. Jetzt 10 Klingen. Und glatte Pinzetten. Und jetzt kann ich den Doppelbolzen - oder den selbsthaltenden Retraktor - zurückhaben? Das kann man loslassen. Komm raus.
Sie bekommen also nur das Perichondrium von beiden Seiten ab? Ja, jetzt nehme ich also das Perichondrium von diesem Knorpel. Es verändert die Form des Knorpels, also nehme ich es gerne ab. Dann kann ich eine bessere Vorstellung davon bekommen, wie es fa wird - sitzen und beugen, und dann werde ich es formen. Wir werden diesen Knorpel verwenden, um das Trommelfell zu rekonstruieren, und wir werden heute auch ein Transplantat platzieren. Also das wird - ich meine heute eine Prothese. Wir werden eine Titan-Totalrekonstruktionsprothese einsetzen, und wir brauchen den Knorpel, um die Extrusion dieser Prothese zu verhindern. Lass uns eine - eine 11-Klinge haben. Und jetzt werde ich diesen Knorpel weiter verdünnen. Idealerweise möchte ich, dass die Unterseite relativ flach ist, so dass sie gut auf der Plattform der Prothese sitzt. Okay. Okay. Und mal sehen, wie gut das passen wird. Es sieht ziemlich gut aus. Wir werden das wahrscheinlich so formulieren. Okay, das wird ungefähr so sein. Haben Sie eine - dies - also wird dies die Summe sein.
Kann ich das haben - fangen wir mit einem 4.0 an. Weil die - obwohl wir die - Kanalwand und Gehörknöchelchen wieder aufbauen, neigt das Trommelfell immer noch dazu, etwas niedriger zu sitzen, also gehe ich immer noch - wir gehen immer noch ein bisschen kürzer als ein - was man normalerweise erwarten würde. Kann ich einen - einen Rosen haben? Mit einer - mit einem TORP - ist dies eine totale Rekonstruktionsprothese. Weißt du, es muss vielleicht größer werden. Wie wäre es mit einer 4,5? Ich denke, das wird ungefähr richtig sein. Okay. Halten Sie das. Es gibt immer noch... Normalerweise fange ich kleiner an. Ja, wirklich klein - das ist für die Station Tube.
Gelschaum. Okay, mehr. Es ist gut. Mehr. Sie unterstützen nur diesen Überrest dort? Ich packe jetzt ein wenig in die Stationsröhrenöffnung, und wir - ich mag es, ein wenig Gelfoam für den Fall zu geben, dass der Patient sich viel die Nase putzt oder niest. Es kann verhindern, dass einige - viel von dieser Luft hier hineinkommen und Dinge verdrängen. Aber ich werde auch ein bisschen mehr vorne packen. Jetzt etwas AmeriGel unter diesem Trommelfellrest. Einer von diesen - einer davon absorbiert schneller, oder? Da tut AmeriGel. Okay. Das ist gut für jetzt, und dann werden Sie unser Knorpeltransplantat hier wieder an Ort und Stelle setzen. Rosen, bitte. Ich werde weitermachen und mein Knorpeltransplantat in Position bringen, und ich werde zulassen, dass dies tatsächlich ein wenig von dieser jugularen Glühbirne hier unten bedeckt. Dies muss möglicherweise herumkommen und dies ein wenig drehen. Okay. Kann ich jetzt ein bisschen mehr AmeriGel haben? Also werde ich jetzt ein wenig AmeriGel unter diesen Knorpel im Mittelohr geben. Wir werden tatsächlich ein wenig zwischen die Glühbirne und den Knorpel packen.
Das ist also AmeriGel. Es ist Hyaluronsäure-Verpackung. Es löst sich etwas schneller auf als der Gelfoam, aber es hilft Ihnen, mit AmeriGel im Vergleich zu Gelfoam-Packungen viel weniger Verwachsungen zu erhalten. Deshalb nutzen wir das gerne. Wo hat es passiert - oh, egal. Ich glaube, er ist in Deutschland. Ist er das nicht? Ich weiß es nicht. Okay, hast du das - das - dieses kleine Gelfilmstück? Mal sehen. Gut. Kann ich welche haben? Das ist also Gelfilm, Gelatine, den ich legen werde - legen Sie eine kleine Schicht über diesen Gesichtsnerv, nur als kleinen Schutz, damit wir hier nicht viel Narben direkt auf diesen Gesichtsnerv bekommen, obwohl wir ihn mit etwas Knochenpastete bedecken werden. Okay - jetzt das Faszientransplantat.
Als nächstes nehmen wir unser Faszientransplantat. Wir werden es in 2 Stücke schneiden. Eines wird ein Transplantat für das Trommelfell selbst sein, und dann werden wir auch ein Stück verwenden, um all diese Knochenpastete abzudecken, die wir im Mastoid verwenden werden. Ja, es wird wahrscheinlich nicht zu viel sein. In Ordnung. Also jetzt, wir - schauen wir uns das an. Wir brauchen - ungefähr ein Stück, um so zu gehen. Lass uns eine Schere haben. Also werde ich tatsächlich einen kleinen runden Bereich ausschneiden, in den unser Trommelfelltransplantat gehen wird. Also spart euch das auf. Das ist eine, und dann wird dieses Stück irgendwie so gehen. Lorna, du kannst das kleine Stück dort aufbewahren, und dann einfach - lass das einfach trocken. Als nächstes werden wir weitermachen und jetzt unsere Knochenpastete einsetzen.
KAPITEL 8
Also brauche ich eine - ich brauche die Knochenpastete und einen trockenen Schwamm. Ich werde jetzt das gesamte Floxin herauspressen, damit die Knochenpastete nicht zu nass ist. Freier. Und mit einem Freer werden wir langsam anfangen, das Mastoid mit dieser Knochenpastete zu packen und diese Mastoidhöhle zu füllen. Und wir werden das einfach da reinpacken. So in etwa. Und ich werde versuchen, diesen ganzen Mastoid-Raum so ziemlich auszulöschen. Verschieben Sie das. Und wir werden hier weiterhin all diesen Mastoidknochen ausfüllen. Baumwollspitzenapplikatoren jetzt - und dann werde ich versuchen, so viel Feuchtigkeit wie möglich loszuwerden, um zu versuchen, dies relativ trocken zu halten. Wie viele benötigen Sie? Ich habe zwei. Setzen Sie hier eine 7 Absaugung auf. Das könnte in Ordnung sein. Bewahren Sie das dort auf, damit wir mit diesen Baumwollspitzenapplikatoren tupfen können. Absaugen mit einer 7. Lass es mich haben.
Was Sie nicht wollen, ist, wenn es zu nass ist, machen Sie sich Sorgen, dass diese Knochenpastete irgendwie weggespült wird, wie die Dinge sind - setzen sich hier ein, also versuche ich, so viel von diesem Blut und dieser Flüssigkeit wie möglich herauszubekommen. Okay. Und dann werden wir es überprüfen. Lassen Sie mich den Knochen mit einem Freer zurückklopfen lassen? Ich meine mit einem - annulus Aufzug. Also freier? Nein, ein Gimmick. Und es gibt ein bisschen mehr, was wir hier medial runtergehen können - irgendwie weniger im Raum hier. Okay, ich werde jetzt ein bisschen AmeriGel brauchen. Dieses AmeriGel? Ja. Ich werde - oh. Lassen Sie mich eine 3-Saugung haben. Ich werde ein wenig Amer - AmeriGel setzen. Ich werde ein wenig AmeriGel - zusätzliches AmeriGel - in das Mittelohr geben. und unter meinem Knorpelpfropf hier. bevor wir unser tatsächliches Transplantat einsetzen. Kann ich für eine Sekunde eine 59-10 haben? Jetzt die - lassen Sie mich jetzt die große Faszientransplantation haben. Und einige - ein bisschen Floxin - Alligatoren.
KAPITEL 9
Wir sind also immer noch eher konisch als zylindrisch? Ja - ja, die - sie sind immer noch - es wird ein bisschen größer sein Gehörgang, aber sobald die - diese Haut wieder nach unten geht und - und die Dinge heilen, werden Sie überrascht sein. Es wird - es wird tatsächlich - wir werden das hier niederlegen. Es wird sich ziemlich verengen. Okay. Lass uns jetzt einen Rosen haben. und eine 3-Absaugung. Wir wollen, dass dies herunterkommt und all diesen Bereich hier unten abdeckt. Und der Schlüssel hier ist, zu versuchen, so viel von dieser Knochenpastete wie möglich bedeckt zu bekommen, damit es - es wird nicht weggespült. Manchmal haben wir ein bisschen viel. Lassen Sie mich jetzt die - einige gerade Scheren haben. Kniff. Und dann die - wieder die Schere - die gekrümmte. Und manchmal hilft es, hier einen kleinen Schnitt in den Rücken zu machen. Das wird helfen, dies ein wenig auszulegen. Okay. Kann ich ein Becken mit etwas Bewässerung darin haben? Kniff. Kniff. Und dann hilft es manchmal, Ihr Transplantat ein wenig zu benetzen, nur um es dazu zu bringen, sich flach hinzulegen, wo Sie es wollen. Und wir werden dieses andere kleine Stück verwenden und einfach hier zurückdecken. Okay. Als nächstes brauche ich das Faszientransplantat - das andere Faszientransplantat. Natürlich wirst du bluten. Okay. Kann ich jetzt haben - ich werde einen Rosen brauchen. ja - Alligator und ein Rosen. Und etwas Floxin. Etwas sickert.
Jetzt ist das meine Unterlage für mein Trommelfell. Lass mich jetzt einen Rosen haben. Und wir werden das einfach unter unserem Überrest nach vorne schieben. Das wird also auch wieder auf diese hintere Kanalwand kommen. Und wir können diese Haut wieder über den Haufen werfen, was das Beste ist, um zu versuchen, uns hier zu vereiteln. Und - und wir wollen unsere andere minderwertige Klappe so zurückbringen, und wir haben hier einen guten Abschluss dieser Perforation. Kann ich noch 3 Sauger bekommen, Lorna? Das ist irgendwie verstopft worden. Und ich brauche die Prothese als nächstes und ein paar kleine, wirklich d - ausgepresste, trocknet von Gelfoam. Absaugung. Hast du was rausgedrückt? Gelschaum. Kniff. Gelschaum - wie kleine Quadrate, Lorna. Ich hab es. Und ich bekomme es noch trockener. Sie haben nicht versucht, es mehr zu tun? Nur für diese wenigen, nur weil es hier ist - da ist etwas Blut drin und ich versuche es - ich möchte versuchen, es davon fernzuhalten - Okay. Noch einer. Noch einer.
Okay. Jetzt Titan Alto partiell - oder Alto Totalprothese, sorry. Dies - mit diesen Prothesen können Sie - es ist selbstregulierend oder Sie können die Länge davon auf die richtige Größe einstellen. Versuchen wir das noch einmal. Dies ist die Grace Medical Titan Alto Totalrekonstruktionsprothese. Es ermöglicht Ihnen, sich an die gewünschte Länge anzupassen, indem Sie die Plattform auf diesem Stiel der Prothese auf und ab ratschen. Und so wollen wir, dass dies etwa 4,5 Millimeter sind, was wahrscheinlich ungefähr richtig ist - Juwelierpinzette. Und haben Sie ein Lineal? Und dann brauchen wir den kleinen Trimmer. Lineal. Und ich überprüfe immer gerne die Länge und das ist ungefähr - ungefähr 4,5. Okay. Trimmer. Und sobald Sie es getan haben - Sie haben sich an Ihre Länge angepasst, verwenden Sie einen kleinen Clipper, um einfach den Stiel abzuschneiden. Okay. Und normalerweise lasse ich ein kleines kleines bisschen herausragen, damit es sich am Knorpel verfängt und verhindert, dass es sich zu sehr bewegt. Kann ich jetzt einen Rosen haben? Wir heben unsere Klappe hier wieder an.
Okay, und wir werden jetzt unsere Prothese platzieren. Und das sieht ziemlich gut aus. Okay. Und dann geben wir unser Transplantat zurück. Etwas mehr Verpackung - nur noch ein paar Stücke AmeriGel. Kleiner als das, wenn Sie können, ja. Oh, ich brauche zwei Stück. Nö, das ist gut. Eigentlich könnte das genau richtig sein. Vielleicht noch eine. Gimmick jetzt und etwas Bewässerung - nur um es einzutauchen - und dann werde ich Gelfoam Packung nehmen. Okay. Verpackung. Bist du fertig mit dem Tauchen oder brauchst du - ja, ich weiß, dass ich damit fertig bin. Loslassen. Du musst öffnen, ja. Tut mir Leid. Nur - gerade wenn Sie - sobald Sie nach unten gehen, legen Sie es einfach die Zinken auf - ja, es wird nicht von dort fallen. Mach weiter. Mach weiter. Sie können mir ein wenig geben - etwas größer als das.
KAPITEL 10
Ihr habt Decadron, Leute? Ja. Okay. Und dann werde ich einige größere platzieren - es gibt einige Bereiche von Knochenpastete, die hier noch freiliegen, also werden wir nur diese mit etwas Gelfoam abdecken. Diese Art von wird es an Ort und Stelle halten, aber dann schließlich, die - die Auskleidung des Ohres, die dies bedeckt - die hintere Gehörgangswandhaut wird dies bedecken, und es sollte gut heilen. Mal sehen. Markerstück - oder eigentlich noch eins. Was ist das? Für Ihre Trans-Runden, legen Sie normalerweise eine OG-Röhre hinein, richtig? ja. Okay, nein - nicht - nein, hast du etwas Größeres als das? Mal sehen. Schauen Sie hier. Ja, einfach so etwas. Okay. Kann ich jetzt eine glatte Pinzette und einen Stich haben? Glatte Pinzette. Okay.
Also werde ich jetzt nehmen - das war diese Art von Gefäßstreifen, den ich am Anfang erstellt habe. Ich werde das einklappen, um die Haut an der hinteren Kanalwand zu bedecken. Und dann packt jemand das Ohr für mich und hält das Ohr. Halten Sie das Ohr einfach so. Stich und Schere. Und wir werden uns einfach locker hinter dem Ohr annähern, und dann gehen wir zurück und packen den Rest des Gehörgangs und stellen sicher, dass unser Gefäßstreifen, den wir erstellt haben, flach an der hinteren Kanalwand liegt. So, jetzt ein langer Krabbenbaum. So, jetzt möchte ich mein b umdrehen - nein, das ist das kurze, nicht wahr? Lass mich den anderen sehen. Ja, mein Herr. Nein, Sie haben Recht. Das ist eine lange Frage. Es tut mir leid. Dies sind verschiedene Instrumente. Also werde ich mir diesen Gefäßstreifen, den wir erstellt haben, schnappen und ihn jetzt nach außen falten und sicherstellen, dass er entfaltet bleibt. Und sobald ich das im Gehörgang auf mich zugerollt habe, werden wir es dann festhalten. Es gibt diesen kleinen Bereich.
Okay, kann ich jetzt eine 3-Absaugung haben? Und nimm das - wische diesen Gelfoam ab. Wischen. Wischen, wischen, wischen. Wischen. Wischen. Und wir müssen etwas Gelfoam herausnehmen, weil die Klappe ein bisschen länger ist, als wir ex dachten. Wischen. Und wir wollen, dass es völlig flach liegt. Wischen. Wischen. Wischen. Okay. Und jetzt ist der Crabtree wieder da. Langer Krabbenbaum. Langer Krabbenbaum. Und wir werden irgendwie... Wir haben also ein kleines Loch im hinteren Teil dieser Klappe, aber das ist in Ordnung. Es - es wird - es ist mit Faszien darunter bedeckt. Die Hauptsache ist, sicherzustellen, dass es an den Rändern nichts gibt, das sich nach innen kräuselt, und das sieht alles wirklich gut aus. Okay, jetzt noch ein paar Gelfoam - große Stücke Gelfoam - und ein Gimmick. Kniff. Fertig? ja. Mehr. Und wir packen gerade sukzessive Gelfoam in den Kanal - füllen es einfach auf. Ich werde am Ende Bacitracin brauchen. Ich nehme diesen Stich jetzt zurück.