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  • 1. 환자/사례 소개
  • 2. 혈관 스트립과 근막 수확
  • 3. 본 페이트
  • 4. 유양 돌기 노출
  • 5. 고막 플랩
  • 6. 유양 돌기 재 포장
  • 7. 고막 재건
  • 8. 유양 돌기 소멸
  • 9. 근막 이식편 및 보철물 배치
  • 10. 폐쇄
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유양 돌기 소멸

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Calhoun D. Cunningham III, MD1; Prithwijit Roychowdhury2; C. Scott Brown MD1
1Duke University Medical Center
2University of Massachusetts Medical School

Main Text

유양돌기 절제술은 유양돌기 절제술 후 유양돌기 항모에 지속적인 이비와 파편 축적을 관리하기 위해 가장 자주 수행됩니다. 이 경우 유양돌기 그릇에서 지속성 이비에 대해 절제술을 시행하고 23세 남성의 진주종을 동반한 만성 중이염에 대한 이전 이관 벽 하부 유양돌기 절제술에 이어 새로운 수축 주머니를 해결하기 위해 유양돌기 벽 아래 유양돌기 절제술을 완료합니다.

유양돌기 박리에 사용되는 수많은 기술이 보고된 바 있으며, 이 경우 후방 골막 피판이 만들어지고 유양돌기강은 자가 골파로 채워집니다. 유양돌기가 소멸된 후, 주위 이식편이 해당 부위를 덮는 데 사용됩니다. 이 경우 티타늄 전체 이소골 재건 보철물을 사용하여 이소골 사슬을 재건하고 두 번째 주위 이식편을 사용하여 고막을 재건합니다. 근관은 근막 이식편을 제자리에 고정하기 위해 젤폼으로 채워져 있습니다. 수술 후 환자는 일반적으로 수술 후 24시간 이내에 머리 드레싱을 제거하고 귀에 있는 면봉에 매일 국소 항생제 연고를 바르는 것이 좋습니다.

유양돌기 절제술은 진주종의 유무에 관계없이 만성 중이염(COM)에 대한 유양돌기 절제술 후 이관 벽 아래 유양돌기 절제술 후 지속적인 이관을 관리하기 위해 가장 자주 수행됩니다. 그러나 수술에 대한 추가 적응증으로는 경미로 음향 신경종 절제술, 뇌척수액 누출 및 신생물에 대한 측두골 절제술이 있습니다. 1, 2

초기 유양돌기 수술의 목표는 건조하고 안전한 귀를 만들고 가능한 한 많은 청력을 보존하는 것입니다. 3 유양돌기 절제술의 주요 적응증에는 진주종 또는 유양돌기로의 종양 확장이 포함되며 상대적 적응증은 이비인후과, 고막 성형술 실패 및 고막 천공의 병력이 있어 더 많은 노출이 필요합니다. 4 유양돌기 절제술의 옵션에는 단순/피질 유양돌기 절제술, 온전한 근관 벽/완전 유양돌기 절제술, 근관 벽 아래/변형 근치적 유양돌기 절제술 및 근치적 유양돌기 절제술이 포함됩니다. 유양돌기 절제술은 다발성 근관 벽 유양돌기 절제술 시도에 불응하는 만성 중이 질환을 위해 예약되어 있습니다.

간단한 유양돌기 절제술은 유양돌기 피질과 기저 공기 세포를 제거하는 것을 포함하며 일반적으로 골막하 농양이 있는 급성 유양돌기염을 배출하기 위해 수행됩니다. 5 유양돌기 절제술은 외이도의 후방벽과 상이도를 모두 보존하면서 안면신경 측면의 유양돌기 공기 세포와 이낭의 뼈 부분을 추가로 제거하는 것을 포함합니다. 3 유양돌기 절제술은 공기 세포 제거도 포함하지만, 이 경우 외이도의 벽을 제거하여 중이(mesotympanum)와 외이도(epitympanum)의 노출을 증가시키고 중이 질환을 절제하고 한 번의 수술로 이소사슬의 필수 구성 요소를 재건할 수 있습니다. 6 근치적 유양돌기 절제술은 중이와 유양돌기 공기 세포를 완전히 외부화하여 단일 공동을 형성하는 것을 포함하며, 이는 비가역적 중이 질환 또는 절제 불가능한 진주종 또는 신생물이 있는 환자를 위해 예약되어 있습니다. 7

앞서 논의한 바와 같이, 유양돌기 절제술의 주요 적응증은 유양돌기 절제술에 따른 만성 중이 질환입니다. 그러나 경미로 음향 신경종 절제술, 뇌척수액 누출, 신생물에 대한 측두골 절제술, 광범위한 측두골 외상 등 수술에 대한 추가 적응증이 있습니다. 인공와우 이식 전에 유양돌기 절제술이 필요한 독특한 상황에는 환자가 만성 중이염 또는 미로 골염의 병력이 있는 경우가 포함되며, 이식을 위해 후관 벽을 제거하고 광범위한 드릴아웃이 필요합니다. 1, 8

이 수술 사례에서는 유양돌기 절제술과 중이 재건술을 동반한 유양돌기 벽 아래 유양돌기 절제술을 동반한 유양관 벽 재절제술을 시행하며, 진주종이 있는 COM에 대한 이전 근관 하부 유양돌기 절제술에 이어 유양돌기 보울에서 지속적인 이관이 발생하고 새로운 수축 주머니가 있습니다. PIP(Picture-in-Picture)를 사용하면 시청자에게 관련 수술 해부학적 구조와 절차의 주요 단계에 대한 내시경 보기를 제공합니다.

만성 중이염 병력과 오른쪽 귀 진주종(高行政明)을 앓고 있는 23세 남성이 유양돌기 절제술을 받은 적이 있는데, 지난 몇 달 동안 유양돌기 항돌기에서 분비물이 반복적으로 나왔다는 주요 불만을 호소했다. 이 분비물은 잦은 세척과 국소 항생제 분말의 사용에도 불구하고 제어하기 어렵습니다. 이경 검사 결과 고막의 잔해 뒤쪽과 말레우스 머리의 앞쪽과 깊숙한 곳에 형성된 새로운 수축 주머니가 발견되었습니다.

유양돌기 소멸은 유양돌기 보울의 잦은 세척이나 국소 항생제 요법에 반응하지 않는 유양돌기 절제술 후 유양돌기 절제술 후 지속적인 이가 있는 환자에게 표시됩니다. 1, 9 수술의 역할은 충치의 크기를 줄이는 것이며, 초기 유양돌기 절제술 시 시행하는 것이 이상적이지만 2차 재수술로 시행할 수도 있습니다.

전체 중이 및 유스타키오관과 함께 유양돌기 절제에 대한 적응증은 경미로 음향 신경종 절제술 후 뇌척수액 누출의 예방 및 관리를 위한 것입니다. 10 또한 뇌수막으로 인한 뇌척수액 누출, 중증 측두골 외상 또는 자발적 뇌척수액 이비증을 관리하는 데에도 사용할 수 있습니다. 11–13 측두골의 외측, 소계 또는 전체 절제가 필요한 악성 종양은 수반되는 뇌척수액 누출 여부에 관계없이 고막 유방 절제술이 필요합니다. 14 마지막으로, COM 또는 미로 골화증의 병력이 있는 인공와우 이식이 필요한 환자는 전자의 경우 전극 어레이의 감염에 대한 우려와 후자의 경우 외과적 접근에 대한 우려로 인해 유양돌기 절제술 후 유양돌기 절제술이 필요합니다. 15의 

시술은 일반적으로 전신 마취 하에 시행되며 지혈을 위해 1:100,000 에피네프린이 포함된 1% 리도카인의 국소 주사가 "혈관 스트립"의 혈관 수축을 허용하기 위해 후방 외이도의 27게이지 바늘을 통해 완료됩니다. 16, 17 

1mm 나이프를 사용하여 12시 방향과 7시 방향에 각각 다른 절개를 하여 혈관 스트립의 위치를 정의합니다. 그런 다음 15개의 블레이드를 사용하여 측두근막을 채취할 근막면을 개발하기 위해 귓바퀴 후 절개를 합니다. 많은 양의 근막을 채취하여 실라스틱 블록에 놓고 여분의 근육 섬유를 다듬고 뼈 파테를 감싸기 위한 이식편을 형성하고 고막 성형술을 완료합니다.

그런 다음 골막 플랩을 들어 올려 소멸을 위해 뼈 파테를 수확하는 데 사용할 후유양돌기 뼈를 노출시킵니다. 측두골의 편평 측면보다 우수한 뼈 부위도 수확에 사용됩니다.

고막의 상승은 아산화질소의 주입으로 시도됩니다. 그러나 멤브레인은 발판까지 부착된 것으로 보입니다. 대형 커팅 버는 Sheehy 본 파테 수집기에서 수집되는 크고 균일한 본 파테 입자를 생성하는 데 사용됩니다. 장치의 철망 슬리브는 미립자를 포집하는 동시에 모든 관개 물질이 쉽게 통과할 수 있도록 합니다. 버는 유양돌기의 피질과 편평 측두골을 따라 사용됩니다. 상피 세포나 박테리아가 수집될 위험을 최소화하기 위해 공기 세포에 들어가지 않도록 주의해야 합니다. 채취는 공기 세포에 노출되기 직전에 중단되며, 채취한 파테는 오플록사신 국소 항생제 귀 점안액에 담그고 젖은 스폰지로 덮은 후 따로 보관합니다.

유양돌기의 내벽은 중이 해부학적 구조의 노출을 얻기 위해 프리러와 15 블레이드를 사용하여 올라갑니다. 이 과정은 골막 피판에서 시작하여 안면 융기까지 계속됩니다. 적절한 노출 후 고막, 연골 및 incus의 잔해를 포함하여 관련 해부학을 시각화합니다.

1mm 나이프로 하부 절개를 하여 고막 피판을 들어 올려 중이에 접근할 수 있도록 합니다. 3mm 흡입구와 둥근 칼을 사용하여 고막을 조심스럽게 들어 올립니다. 이 경우 경정맥 구근은 표재성 뼈 탈구와 함께 높은 승마 위치에서 관찰되며 섬세하게 피합니다. 달팽이관 곶의 붕괴된 위치에서 고막을 들어 올리는 과정에서, 척삭 고막은 수축된 드럼에 근접하여 시각화되고 희생됩니다. Bellucci 가위와 둥근 칼을 사용하여 유양돌기 안팎의 과도한 피부 부스러기를 제거합니다. 텐서 고막 힘줄도 희생됩니다. 안면신경절로 향하기 전에 첫 번째 속(genu)에서 안면신경을 확인하고 안면신경 자극기를 사용하여 신경 기능을 평가합니다. 고리의 나머지 부분이 올라갑니다.

유양돌기는 다이아몬드 드릴로 접시 처리되며, 이 과정에서 전구 세척기와 흡입을 사용하여 표면을 냉각합니다. 표면은 둥글고 얕은 유양돌기 그릇을 만들기 위해 윤곽이 잡혀 있어 뼈 파테로 더 쉽게 포장할 수 있습니다. 남아 있는 피부는 드릴링을 통해 제거되고 표면은 전방 상부 공간에 세심한 주의를 기울여 연마됩니다. 시그모이드는 테그멘 주변에서 조심스럽게 골격화됩니다. 모든 출혈이 통제됩니다. 고막 수복 이식편을 위한 연골을 채취합니다.

고막을 재건하고 사용될 티타늄 전체 재건 보철물의 압출을 방지하기 위해 추가 주막주막을 채취합니다. 보철물의 크기가 조정됩니다. Gelfoam과 AmeriGel은 고막 잔해 아래에 배치됩니다.

유양돌기는 뼈 파테로 완전히 소멸됩니다. 면봉 어플리케이터로 문지르고 필요할 때 흡입하여 뼈 페이트를 건조하게 유지하려면 세심한 주의가 필요합니다.

그런 다음 근막 이식편을 성형하고 배치할 준비를 합니다. Rosen 바늘을 사용하여 이식편을 잔여 고막 아래로 밀어 넣은 다음 하부 고막 피판을 이식편 위에 고정하여 내측 밑받침 고막 성형술을 완료합니다. 티타늄 Alto 전골 재건 보철물(Grace Medical)은 보철물 스템에서 플랫폼을 위아래로 래칫하여 적절한 길이(4.5mm)로 조정합니다. 트리머는 보철물의 줄기를 제거하는 데 사용됩니다. 그런 다음 보철물을 제자리에 배치하고 머리를 연골 이식편의 내측에 배치하고 더 길고 얇은 발을 타원형 창의 등골 발판에 삽입합니다. 이식편과 보철물을 제자리에 고정하기 위해 추가 젤폼 패킹을 배치합니다.

추가 젤폼은 노출된 뼈 파테의 모든 영역을 덮는 데 사용됩니다. 그런 다음 케이스의 시작 부분에 생성된 혈관 스트립을 후관 벽에 평평하게 놓고 그 위에 놓인 근막층을 주변 근막에 고정하여 나머지 뼈 파테를 덮고 절개 봉합을 위한 강도 층을 제공합니다. 깊은 근막층을 고정한 후 귀 위에 있는 피부를 느슨하게 다시 근사화하여 귓바퀴 후 절개를 닫습니다. 그런 다음 운하에 추가 젤폼이 포장됩니다.

유양돌기 절제술 결함을 해결하기 위한 유양돌기 절제술은 1911년 Mosher가 처음 기술한 독창적인 기술로 20세기 초부터 수행되었습니다. 18 지난 세기 동안 유양돌기강을 제거하기 위해 근육, 골막 또는 근막 피판, 자유 이식편/세라믹(뼈, 연골, 수산화인회석), 심지어 1978년 Palva가 도입한 두 가지 전략의 조합을 포함한 다양한 접근 방식이 사용되었습니다. 19–24 이 경우, 유양돌기 박리를 완료하기 위해 하부 근막 이식편과 함께 자가 골 파테를 수행했습니다.

2007년 Takahashi et al이 제안한 바와 같이, 뼈 파테를 사용하는 주요 이점은 유양돌기강의 외부 표면에 대해 매끄럽게 형성될 수 있기 때문에 주머니 형성 가능성을 최소화한다는 것입니다. 25 수많은 연구에서 원래 CWD 유양돌기 절제술 시 또는 재수술 절차가 필요한 경우 유양돌기강을 제거하는 안전하고 효과적인 방법으로 골격을 사용하는 것이 입증되었습니다. 26–28

수술 옵션의 이질성과 각 증례 시리즈에서 보고된 결과의 표준화 부족을 감안할 때 유양돌기 절제에 대한 이상적인 절차, 재료 또는 시기를 결정하기가 어렵습니다. 실제로, 문헌에 보고된 사용 가능한 모든 유양돌기 절제 및 재건 기술에 대한 최근의 체계적 검토는 수술 후 질병 평가를 위한 청각 결과, 삶의 질 개선 및 영상 연구를 보고하는 데 있어 통일성이 특히 부족하다는 것을 시사합니다. 29

재발성 유양돌기염 제제의 예방에 대한 반복적인 근벽 하부 유양돌기 절제술과 비교하여 유양돌기 절제술의 효능을 평가하기 위한 향후 전향적 연구가 필요하다.

저자 C. 스콧 브라운(C. Scott Brown)은 메디컬 인사이트 저널(Journal of Medical Insight)의 이비인후과 섹션 편집자로도 일하고 있습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

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