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मास्टॉइड विलोपन

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Calhoun D. Cunningham III, MD1; Prithwijit Roychowdhury2; C. Scott Brown MD1
1Duke University Medical Center
2University of Massachusetts Medical School

Main Text

मास्टॉइड विस्मरण सबसे अधिक बार मास्टोइडक्टोमी के नीचे नहर की दीवार के बाद मास्टॉयड कटोरे में लगातार ओटोरिया और मलबे के संचय का प्रबंधन करने के लिए किया जाता है। इस मामले में, मास्टॉयड कटोरे से लगातार ओटोरिया के लिए विस्मरण किया जाता है और 23 वर्षीय पुरुष में कोलेस्टीटोमा के साथ क्रोनिक ओटिटिस मीडिया के लिए मास्टोइडेक्टोमी के लिए एक पूर्व नहर की दीवार के नीचे मास्टोइडेक्टोमी के बाद एक नई वापसी जेब को संबोधित करने के लिए संशोधन नहर की दीवार को पूरा किया जाता है।

मास्टॉयड विस्मरण के लिए कई रिपोर्ट की गई तकनीकों का उपयोग किया गया है, और इस मामले में, एक पीछे का पेरिओस्टेल फ्लैप बनाया जाता है, और मास्टॉयड गुहा ऑटोजेनस हड्डी के पेट से भरा होता है। मास्टॉयड के विस्मरण के बाद, क्षेत्र को कवर करने के लिए एक पेरिकॉन्ड्रियल ग्राफ्ट का उपयोग किया जाता है। इस मामले में, एक टाइटेनियम कुल ऑसिकुलर पुनर्निर्माण प्रोस्थेसिस का उपयोग ऑसिकुलर श्रृंखला के पुनर्निर्माण के लिए किया जाता है, और टाइम्पेनिक झिल्ली के पुनर्निर्माण के लिए एक दूसरे पेरिकॉन्ड्रियल ग्राफ्ट का उपयोग किया जाता है। जगह में प्रावरणी ग्राफ्ट को सुरक्षित करने के लिए नहर को गेलफोम के साथ पैक किया जाता है। पोस्टऑपरेटिव रूप से, रोगियों को आमतौर पर सर्जरी के 24 घंटे बाद अपने सिर की ड्रेसिंग को हटाने और कान में एक कपास की गेंद पर दैनिक रूप से एक सामयिक एंटीबायोटिक मरहम लगाने की सलाह दी जाती है।

मास्टॉइड विस्मरण अक्सर कोलेस्टेटोमा के साथ या उसके बिना क्रोनिक ओटिटिस मीडिया (सीओएम) के लिए नहर की दीवार नीचे मास्टोइडेक्टोमी के बाद लगातार ओटोरिया का प्रबंधन करने के लिए किया जाता है। हालांकि, सर्जरी के लिए अतिरिक्त संकेतों में ट्रांसलेबिरिंथिन ध्वनिक न्यूरोमा लकीर, मस्तिष्कमेरु द्रव रिसाव और नियोप्लाज्म के लिए अस्थायी हड्डी लकीर शामिल हैं। 1, 2

प्रारंभिक मास्टॉयड सर्जरी का लक्ष्य एक सूखा, सुरक्षित कान बनाना और जितना संभव हो उतना सुनवाई को संरक्षित करना है। 3 मास्टोइडेक्टोमी के प्राथमिक संकेतों में मास्टॉयड में कोलेस्टीटोमा या नियोप्लास्टिक एक्सटेंशन शामिल हैं और सापेक्ष संकेत विपुल ओटोरिया, टिम्पेनोप्लास्टी विफलता, और टाइम्पेनिक झिल्ली छिद्रों का इतिहास है जो अधिक से अधिक जोखिम की आवश्यकता होती है। 4 मास्टोइडेक्टोमी के विकल्पों में एक सरल/कॉर्टिकल मास्टोइडेक्टॉमी, बरकरार नहर की दीवार/पूर्ण मास्टोइडेक्टॉमी, कैनाल वॉल डाउन/मॉडिफाइड रेडिकल मास्टोइडेक्टॉमी और रेडिकल मास्टोइडेक्टॉमी शामिल हैं। मास्टॉइड विस्मरण पुरानी मध्य कान की बीमारी दुर्दम्य के लिए कई नहर की दीवार के नीचे मास्टोइडेक्टोमी प्रयासों के लिए आरक्षित है।

एक साधारण मास्टोइडेक्टोमी में मास्टॉयड कॉर्टेक्स और अंतर्निहित वायु कोशिकाओं को हटाना शामिल है और आमतौर पर सबपरिओस्टियल फोड़ा के साथ एक तीव्र मास्टोडाइटिस को निकालने के लिए किया जाता है। 5 एक नहर की दीवार मास्टोइडेक्टोमी में चेहरे की तंत्रिका के साथ-साथ बाहरी श्रवण नहर के पीछे और बेहतर दीवारों दोनों के संरक्षण के साथ ओटिक कैप्सूल के बोनी हिस्से के पार्श्व में अतिरिक्त मास्टॉयड वायु कोशिकाओं को हटाना शामिल है। 3 मास्टोइडेक्टोमी के नीचे एक नहर की दीवार में वायु कोशिका को हटाना भी शामिल है, लेकिन इस मामले में बाहरी श्रवण नहर की दीवारों को हटा दिया जाता है ताकि मध्य कान की बीमारी को फिर से शुरू करने और एक सर्जरी में ऑसिकुलर श्रृंखला के आवश्यक घटकों को फिर से संगठित करने की क्षमता के साथ मेसोटाइम्पैनम और एपिटिम्पैनम के बढ़ते जोखिम को वहन किया जा सके। 6 एक कट्टरपंथी मास्टोइडेक्टोमी में एक एकल गुहा बनाने के लिए मध्य कान और मास्टॉयड वायु कोशिकाओं का पूर्ण बाह्यकरण शामिल है और यह अपरिवर्तनीय मध्य कान की बीमारी या अनैच्छिक कोलेस्टीटोमा या नियोप्लाज्म वाले रोगियों के लिए आरक्षित है। 7

जैसा कि पहले चर्चा की गई है, मास्टॉयड विस्मरण के लिए प्राथमिक संकेत नहर की दीवार के नीचे मास्टोइडेक्टोमी के बाद पुरानी मध्य कान की बीमारी के लिए है। हालांकि, सर्जरी के लिए अतिरिक्त संकेत हैं जिनमें ट्रांसलेबिरिंथिन ध्वनिक न्यूरोमा लकीर, मस्तिष्कमेरु द्रव रिसाव, नियोप्लाज्म के लिए अस्थायी हड्डी लकीर और व्यापक अस्थायी हड्डी आघात शामिल हैं। कर्णावत आरोपण से पहले मास्टॉयड विस्मरण की आवश्यकता वाली अनूठी स्थितियों में शामिल हैं जब रोगियों में क्रोनिक ओटिटिस मीडिया या लेबिरिंथाइटिस ऑसिफिशंस का इतिहास होता है, जिसमें आरोपण के लिए पीछे की नहर की दीवार को हटाने के साथ एक व्यापक ड्रिल-आउट की आवश्यकता होती है। 1, 8

इस सर्जिकल मामले में, मास्टॉयड विस्मरण और मध्य कान पुनर्निर्माण के साथ मास्टोइडेक्टोमी के नीचे एक संशोधन नहर की दीवार मास्टॉयड कटोरे से लगातार ओटोरिया के साथ एक 23 वर्षीय पुरुष में की जाती है और कोलेस्टेटोमा के साथ कॉम के लिए एक पूर्व नहर की दीवार नीचे मास्टोइडेक्टोमी के बाद एक नई वापसी जेब होती है। पिक्चर-इन-पिक्चर का उपयोग हमारे दर्शकों को प्रासंगिक सर्जिकल शरीर रचना विज्ञान और प्रक्रिया के प्रमुख चरणों का एक एंडोस्कोपिक दृश्य प्रदान करता है।

क्रोनिक ओटिटिस मीडिया के इतिहास के साथ एक 23 वर्षीय पुरुष और दाहिने कान के कोलेस्टीटोमा के साथ पूर्व नहर की दीवार के नीचे मास्टोइडेक्टोमी पिछले कई महीनों में मास्टॉयड कटोरे से आवर्ती निर्वहन की एक मुख्य शिकायत के साथ प्रस्तुत करता है। लगातार सफाई और सामयिक एंटीबायोटिक पाउडर के उपयोग के बावजूद इस निर्वहन को नियंत्रित करना मुश्किल है। ओटोस्कोपिक मूल्यांकन ने एक नई वापसी जेब का खुलासा किया जो टिम्पेनिक झिल्ली के अवशेष के पीछे और पूर्वकाल और मैलेलस के सिर तक गहरा था।

मास्टॉइड विस्मरण को मास्टोइडक्टोमी के नीचे एक नहर की दीवार के बाद लगातार ओटोरिया वाले रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है जो मास्टॉयड कटोरे या सामयिक एंटीबायोटिक चिकित्सा की लगातार सफाई का जवाब नहीं देता है। 1, 9 सर्जरी की भूमिका गुहा के आकार को कम करना है और जबकि यह आदर्श रूप से प्रारंभिक नहर की दीवार के नीचे मास्टोइडेक्टोमी के समय किया जाता है, इसे एक माध्यमिक संशोधन प्रक्रिया के रूप में किया जा सकता है।

पूरे मध्य कान और यूस्टेशियन ट्यूब के साथ मास्टॉयड विस्मरण के लिए एक संकेत ट्रांसलेबिरिंथिन ध्वनिक न्यूरोमा लकीर के बाद सीएसएफ रिसाव की रोकथाम और प्रबंधन के लिए है। 10 इसके अलावा, इसका उपयोग मेनिंगोएन्सेफ्लोसेले, गंभीर अस्थायी हड्डी के आघात, या यहां तक कि सहज सीएसएफ ओटोरिया से सीएसएफ रिसाव का प्रबंधन करने के लिए भी किया जा सकता है। 11–13 जिन विकृतियों को लौकिक हड्डी के पार्श्व, उप-योग या कुल लकीर की आवश्यकता होती है, उन्हें भी टाइम्पेनोमास्टॉइड विस्मरण की आवश्यकता होगी, भले ही सहवर्ती सीएसएफ रिसाव हो या नहीं। 14 अंत में, सीओएम या लेबिरिंथाइटिस ऑसिफिकन्स के इतिहास के साथ कर्णावत आरोपण की आवश्यकता वाले रोगियों को भी पूर्व में इलेक्ट्रोड सरणी के संक्रमण और बाद में सर्जिकल पहुंच के लिए चिंता के कारण मास्टोइडेक्टोमी के बाद एक मास्टॉयड विस्मरण की आवश्यकता होगी। 15 

प्रक्रिया आम तौर पर सामान्य संज्ञाहरण के तहत की जाती है और हेमोस्टेसिस के लिए 1: 100,000 एपिनेफ्रीन के साथ 1% लिडोकेन के स्थानीय इंजेक्शन को "संवहनी पट्टी" के वाहिकासंकीर्णन की अनुमति देने के लिए पश्च-बेहतर कान नहर में 27-गेज सुई के माध्यम से पूरा किया जाता है। 16, 17 

संवहनी पट्टी के स्थानों को परिभाषित करने के लिए 12 बजे एक चीरा बनाने के लिए 1 मिमी के चाकू का उपयोग किया जाता है और दूसरा 7 बजे होता है। एक 15 ब्लेड का उपयोग तब एक फेशियल प्लेन विकसित करने के लिए एक पोस्टऑरिकुलर चीरा बनाने के लिए किया जाता है जिसमें से टेम्पोरालिस प्रावरणी की कटाई की जाती है। प्रावरणी की एक बड़ी मात्रा काटा जाता है और अतिरिक्त मांसपेशी फाइबर को ट्रिम करने और हड्डी पाट को अस्तर देने और टिम्पेनोप्लास्टी को पूरा करने के लिए ग्राफ्ट को आकार देने से पहले एक सिलेस्टिक ब्लॉक पर रखा जाता है।

एक पेरिओस्टल फ्लैप को तब रेट्रोमास्टॉइड हड्डी को उजागर करने के लिए ऊंचा किया जाता है जिसका उपयोग विस्मरण के लिए हड्डी के पाट की कटाई के लिए किया जाएगा। लौकिक हड्डी के स्क्वैमस पहलू से बेहतर बोनी क्षेत्र का उपयोग कटाई के लिए भी किया जाता है।

टाइम्पेनिक झिल्ली की ऊंचाई नाइट्रस ऑक्साइड के अपर्याप्तता के साथ प्रयास की जाती है; हालांकि, झिल्ली फुटप्लेट के नीचे चिपकी हुई प्रतीत होती है। एक बड़े कटिंग का उपयोग बड़े, समान हड्डी पाट कणों का उत्पादन करने के लिए किया जाता है जो शीही बोन पाटे कलेक्टर में एकत्र किए जाते हैं। डिवाइस में एक तार-जाल आस्तीन कणों को इकट्ठा करता है जबकि किसी भी सिंचाई को आसानी से गुजरने की अनुमति देता है। गड़गड़ाहट का उपयोग मास्टॉयड के प्रांतस्था के साथ-साथ स्क्वैमस टेम्पोरल हड्डी के साथ किया जाता है। उपकला कोशिकाओं या बैक्टीरिया को इकट्ठा करने के जोखिम को कम करने के लिए वायु कोशिकाओं में प्रवेश करने से बचने के लिए देखभाल की जाती है। वायु कोशिकाओं के संपर्क में आने से ठीक पहले संग्रह बंद हो जाता है, और एकत्रित पाट को ओफ़्लॉक्सासिन सामयिक एंटीबायोटिक कान की बूंदों में भिगोया जाता है और इसे अलग करने से पहले एक नम स्पंज के साथ कवर किया जाता है।

मध्य कान शरीर रचना विज्ञान के जोखिम को प्राप्त करने के लिए एक फ्रीर और 15 ब्लेड का उपयोग करके मास्टॉयड के अस्तर को ऊंचा किया जाता है। यह प्रक्रिया पेरिओस्टियल फ्लैप के साथ पीछे की ओर शुरू होती है और चेहरे की रिज तक जारी रहती है। पर्याप्त जोखिम के बाद, प्रासंगिक शरीर रचना विज्ञान को टिम्पेनिक झिल्ली, मैलेलस और इनकस के अवशेषों सहित कल्पना की जाती है।

एक टाइम्पेनोमेटल फ्लैप को ऊंचा करने और मध्य कान तक पहुंच प्राप्त करने के लिए 1 मिमी चाकू के साथ एक अवर चीरा बनाया जाता है। एक 3-मिमी सक्शन और गोल चाकू का उपयोग टिम्पेनिक झिल्ली को बेहतर ढंग से ऊपर उठाने के लिए किया जाता है। इस मामले में, जुगुलर बल्ब को सतही बोनी स्फुटन के साथ एक उच्च-सवारी स्थिति में देखा जाता है और नाजुक रूप से बचा जाता है। कर्णावत प्रांत पर अपनी ढह गई स्थिति से टिम्पेनिक झिल्ली को ऊपर उठाने की प्रक्रिया में, कॉर्डा टिम्पनी को पीछे हटने वाले ड्रम के निकटता के कारण कल्पना और बलिदान किया जाता है। बेलुची कैंची और एक गोल चाकू का उपयोग मास्टॉयड में और उसके आसपास अतिरिक्त त्वचा के मलबे को हटाने के लिए किया जाता है। टेंसर टिम्पनी कण्डरा का भी बलिदान किया जाता है। जननांग नाड़ीग्रन्थि की ओर बढ़ने से पहले पहले एक डिहिसेंट चेहरे की तंत्रिका की पहचान की जाती है और तंत्रिका कार्य का आकलन करने के लिए चेहरे की तंत्रिका उत्तेजक का उपयोग किया जाता है। वलय के शेष को ऊंचा किया जाता है।

मास्टॉयड को हीरे की ड्रिल के साथ तश्तरी किया जाता है, और इस प्रक्रिया के दौरान सतह को ठंडा करने के लिए एक बल्ब सिंचाई और चूषण का उपयोग किया जाता है। सतह को एक गोल उथले मास्टॉयड कटोरा बनाने के लिए समोच्च किया गया है जो हड्डी के पाट के साथ पैक करना आसान होगा। किसी भी शेष त्वचा को ड्रिलिंग के माध्यम से हटा दिया जाता है और सतहों को पूर्वकाल एपिटिम्पेनिक स्थान पर सावधानीपूर्वक ध्यान देने के साथ पॉलिश किया जाता है। सिग्मॉइड को टेगमेन के चारों ओर सावधानी बरतने के साथ कंकाल किया जाता है। किसी भी रक्तस्राव को नियंत्रित किया जाता है। टाइम्पेनिक झिल्ली बहाली ग्राफ्ट के लिए उपास्थि काटा जाता है।

अतिरिक्त पेरिकॉन्ड्रिअम को टाइम्पेनिक झिल्ली के पुनर्निर्माण के साथ-साथ टाइटेनियम कुल पुनर्निर्माण कृत्रिम अंग के बाहर निकालना को रोकने के लिए काटा जाता है जिसका उपयोग किया जाएगा। कृत्रिम अंग का आकार है। Gelfoam और AmeriGel tympanic झिल्ली अवशेष के नीचे रखा जाता है.

मास्टॉयड हड्डी के पाट के साथ पूरी तरह से मिटा दिया गया है। कपास की नोक आवेदकों के साथ सोख्ता और आवश्यक होने पर चूषण करके हड्डी पाट को सूखा रखने के लिए सावधानीपूर्वक ध्यान देना आवश्यक है।

प्रावरणी ग्राफ्ट को तब आकार दिया जाता है और प्लेसमेंट के लिए तैयार किया जाता है। एक रोसेन सुई का उपयोग अवशेष टाइम्पेनिक झिल्ली के नीचे ग्राफ्ट को स्लाइड करने के लिए किया जाता है, और अवर टाइम्पेनोमेटल फ्लैप को तब एक औसत दर्जे का अंडरले टाइम्पेनोप्लास्टी पूरा करने के लिए ग्राफ्ट पर सुरक्षित किया जाता है। एक टाइटेनियम ऑल्टो कुल ऑसिकुलर पुनर्निर्माण प्रोस्थेसिस (ग्रेस मेडिकल) को प्रोस्थेसिस स्टेम पर प्लेटफॉर्म को ऊपर और नीचे रैकेट करके उचित लंबाई (4.5 मिमी) में समायोजित किया जाता है। कृत्रिम अंग के तने को हटाने के लिए ट्रिमर का उपयोग किया जाता है। कृत्रिम अंग को तब जगह में तैनात किया जाता है, जिसमें सिर को उपास्थि ग्राफ्ट के लिए औसत दर्जे का रखा जाता है और लंबे, पतले पैर को अंडाकार खिड़की पर स्टेप्स फुटप्लेट में डाला जाता है। अतिरिक्त Gelfoam पैकिंग जगह में भ्रष्टाचार और कृत्रिम अंग को सुरक्षित करने के लिए रखा गया है.

अतिरिक्त Gelfoam उजागर हड्डी paté के किसी भी क्षेत्र को कवर करने के लिए प्रयोग किया जाता है. मामले की शुरुआत में बनाई गई संवहनी पट्टी को तब पीछे की नहर की दीवार के खिलाफ सपाट रखा जाता है, और फिर हड्डी के शेष हिस्से को कवर करने और चीरा बंद करने के लिए ताकत परत प्रदान करने के लिए आसपास के प्रावरणी के लिए लंगर डाला जाता है। गहरी प्रावरणी परत को लंगर डालने के बाद, कान की ऊपरी त्वचा को पोस्टौरिकुलर चीरा को बंद करने के लिए शिथिल रूप से फिर से अनुमानित किया जाता है। नहर को तब अतिरिक्त गेलफोम के साथ पैक किया जाता है।

मास्टोइडेक्टोमी दोष को संबोधित करने के लिए मास्टॉइड विस्मरण 20 वीं शताब्दी की शुरुआत से किया गया है, मूल तकनीक के साथ पहली बार 1911 में मोशर द्वारा वर्णित किया गया था। 18 पिछली शताब्दी में, मांसपेशियों, पेरियोस्टेल, या फेशियल फ्लैप के साथ-साथ मुक्त ग्राफ्ट/सिरेमिक (हड्डी, उपास्थि, हाइड्रॉक्सीपाटाइट) सहित मास्टॉयड गुहा को खत्म करने के लिए कई दृष्टिकोणों का उपयोग किया गया है, और यहां तक कि 1978 में पाल्वा द्वारा पेश की गई दो रणनीतियों का संयोजन भी शामिल है। 19–24 इस मामले में, एक अवर आधारित प्रावरणी ग्राफ्ट के साथ संयोजन में एक ऑटोलॉगस हड्डी पाटे मास्टॉयड विस्मरण को पूरा करने के लिए किया गया था।

जैसा कि 2007 में ताकाहाशी एट अल द्वारा प्रस्तावित किया गया था, हड्डी के पाट का उपयोग करने का एक प्रमुख लाभ यह है कि यह जेब गठन की संभावना को कम करता है क्योंकि इसे मास्टॉयड गुहा की बाहरी सतह के खिलाफ आसानी से आकार दिया जा सकता है। 25 कई अध्ययनों से पता चला है कि मूल सीडब्ल्यूडी मास्टोइडेक्टोमी के समय या यदि संशोधन प्रक्रिया की आवश्यकता होती है, तो मास्टॉयड गुहा को खत्म करने के लिए एक सुरक्षित और प्रभावी विधि के रूप में हड्डी के पेट का उपयोग। 26–28

सर्जिकल विकल्पों में विविधता के साथ-साथ प्रत्येक केस श्रृंखला से रिपोर्ट किए गए परिणामों में मानकीकरण की कमी को देखते हुए, मास्टॉयड विस्मरण के लिए एक आदर्श प्रक्रिया, सामग्री या समय निर्धारित करना मुश्किल है। वास्तव में, साहित्य में रिपोर्ट की गई सभी उपलब्ध मास्टॉयड विस्मरण और पुनर्निर्माण तकनीकों की हालिया व्यवस्थित समीक्षा से पता चलता है कि श्रवण परिणामों, जीवन सुधार की गुणवत्ता और पश्चात की बीमारी के मूल्यांकन के लिए इमेजिंग अध्ययनों की रिपोर्टिंग में एकरूपता की विशिष्ट कमी है। 29

उपचार और शल्य चिकित्सा परिणामों की दर पर आवर्तक मास्टोडाइटिस एजेंटों की रोकथाम पर नहर की दीवार नीचे मास्टोइडेक्टोमी को दोहराने की तुलना में मास्टॉयड विस्मरण की प्रभावकारिता का मूल्यांकन करने के लिए भविष्य के संभावित कार्य आवश्यक हैं।

स्कॉट ब्राउन जर्नल ऑफ मेडिकल इनसाइट के ओटोलरींगोलॉजी अनुभाग के संपादक के रूप में भी काम करते हैं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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