Obliteración mastoidea

La obliteración de mastoides se realiza con mayor frecuencia para controlar la otorrea persistente y la acumulación de desechos en el cuenco mastoideo después de la mastoidectomía por la pared del canal. En este caso, se realiza la obliteración de la otorrea persistente desde el cuenco mastoideo y se completa la mastoidectomía de revisión de la pared del canal hacia abajo para abordar una nueva bolsa de retracción después de una mastoidectomía previa de la pared del canal para la otitis media crónica con colesteatoma en un varón de 23 años.

Se han descrito numerosas técnicas utilizadas para la obliteración mastoidea, y en este caso, se realiza un colgajo perióstico posterior y se rellena la cavidad mastoidea con paté óseo autógeno. Después de la obliteración de la mastoides, se utiliza un injerto pericondrial para cubrir el área. En este caso, se utiliza una prótesis de reconstrucción osicular total de titanio para reconstruir la cadena osicular, y un segundo injerto pericondrial para reconstruir la membrana timpánica. El canal está lleno de espuma de gel para asegurar los injertos fasciales en su lugar. En el postoperatorio, se suele aconsejar a los pacientes que se quiten el vendaje de la cabeza 24 horas después de la cirugía y que apliquen una pomada antibiótica tópica diariamente en una bola de algodón en el oído.

La obliteración mastoidea se realiza con mayor frecuencia para tratar la otorrea persistente después de la mastoidectomía por la pared del canal para la otitis media crónica (OCM) con o sin colesteatoma. Sin embargo, las indicaciones adicionales para la cirugía incluyen la resección translaberíntica del neuroma acústico, la fuga de líquido cefalorraquídeo y la resección del hueso temporal para la neoplasia. ^{1, 2}

El objetivo de la cirugía mastoides inicial es crear un oído seco y seguro y preservar la mayor cantidad de audición posible. ³ Las indicaciones primarias para la mastoidectomía incluyen colesteatoma o extensión neoplásica a la mastoides y las indicaciones relativas son antecedentes de otorrea profusa, fracaso de la timpanoplastia y perforaciones de la membrana timpánica que requieren un mayor grado de exposición. ⁴ Las opciones para la mastoidectomía incluyen una mastoidectomía simple/cortical, una mastoidectomía completa con la pared del canal intacta, una mastoidectomía radical modificada con la pared del canal hacia abajo y una mastoidectomía radical. La obliteración mastoidea se reserva para la enfermedad crónica del oído medio refractaria a múltiples intentos de mastoidectomía por la pared del canal.

Una mastoidectomía simple implica la extirpación de la corteza mastoidea y las células de aire subyacentes y generalmente se realiza para drenar una mastoiditis aguda con absceso subperióstico. ⁵ Una mastoidectomía con pared del canal implica la extirpación de células aéreas mastoideas adicionales laterales al nervio facial, así como la porción ósea de la cápsula ótica con preservación de las paredes posterior y superior del conducto auditivo externo. ³ Una mastoidectomía de pared del canal también implica la extirpación de células de aire, pero en este caso se extirpan las paredes del conducto auditivo externo para permitir una mayor exposición del mesocimpano y el epitímpano con la capacidad de resecar la enfermedad del oído medio y reconstruir los componentes necesarios de la cadena osicular en una cirugía. ⁶ Una mastoidectomía radical implica la exteriorización completa del oído medio y las células aéreas mastoideas para formar una sola cavidad y esto se reserva para pacientes con enfermedad irreversible del oído medio o colesteatoma o neoplasias irresecables. ⁷

Como se discutió anteriormente, la indicación principal para la obliteración mastoidea es la enfermedad crónica del oído medio después de una mastoidectomía por la pared del canal. Sin embargo, existen indicaciones adicionales para la cirugía, incluida la resección translaberíntica del neuroma acústico, la fuga de líquido cefalorraquídeo, la resección del hueso temporal por neoplasia y el traumatismo extenso del hueso temporal. Las situaciones únicas que requieren obliteración mastoidea antes del implante coclear incluyen cuando los pacientes tienen antecedentes de otitis media crónica o laberintitis osificante, en las que se requiere un extenso taladro con extirpación de la pared del canal posterior para la implantación. ^{1, 8}

En este caso quirúrgico, se realiza una mastoidectomía de revisión de la pared del canal con obliteración mastoidea y reconstrucción del oído medio en un varón de 23 años con otorrea persistente desde el cuenco mastoideo y una nueva bolsa de retracción después de una mastoidectomía previa por DM con colesteatoma. El uso de imagen en imagen ofrece a nuestros espectadores una visión endoscópica de la anatomía quirúrgica relevante y los pasos clave del procedimiento.

Varón de 23 años con antecedentes de otitis media crónica y colesteatoma del oído derecho con mastoidectomía previa de la pared del canal hacia abajo que presenta una queja principal de secreción recurrente del cuenco mastoideo en los últimos meses. Esta secreción es difícil de controlar a pesar de la limpieza frecuente y el uso de antibióticos tópicos en polvo. La evaluación otoscópica reveló una nueva bolsa de retracción que se había formado posterior al remanente de la membrana timpánica y anterior y profunda a la cabeza del martillo.

La obliteración mastoidea está indicada para pacientes con otorrea persistente después de una mastoidectomía por la pared del canal que no responde a la limpieza frecuente del cuenco mastoideo ni a la terapia antibiótica tópica. ^{1, 9} La función de la cirugía es reducir el tamaño de la cavidad y, aunque lo ideal es que se realice en el momento de la mastoidectomía inicial de la pared del canal, se puede realizar como un procedimiento de revisión secundaria.

Una indicación para la obliteración mastoidea junto con todo el oído medio y la trompa de Eustaquio es para la prevención y el tratamiento de la fuga de líquido cefalorraquídeo después de la resección translaberíntica del neuroma acústico. ¹⁰ Además, también se puede utilizar para controlar la fuga de líquido cefalorraquídeo del meningoencefalocele, el traumatismo grave del hueso temporal o incluso la otorrea espontánea del líquido cefalorraquídeo. ^{De 11 a 13} años Las neoplasias malignas que requieren resección lateral, subtotal o total del hueso temporal también requerirán obliteración del timpanomastoideo, independientemente de si hay o no una fuga concomitante de líquido cefalorraquídeo. ¹⁴ Por último, los pacientes que requieran implante coclear con antecedentes de OCM o laberintitis osificante también requerirán una obliteración mastoidea después de la mastoidectomía debido a la preocupación por la infección de la guía de electrodos en el primero y el acceso quirúrgico en el segundo. ¹⁵ 

El procedimiento generalmente se realiza bajo anestesia general y la inyección local de lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000 para la hemostasia se completa a través de una aguja de calibre 27 en el canal auditivo posterior-superior para permitir la vasoconstricción de la "tira vascular". ^{16 y 17} 

Se utiliza un bisturí de 1 mm para realizar una incisión a las 12 horas y otra a las 7 horas para definir la ubicación de la tira vascular. A continuación, se utiliza una cuchilla de 15 para hacer una incisión postauricular para desarrollar un plano fascial desde el que extraer la fascia temporal. Se extrae una gran cantidad de fascia y se coloca en un bloque Silastic antes de recortar el exceso de fibras musculares y dar forma al injerto para revestir el paté óseo y completar la timpanoplastia.

A continuación, se eleva un colgajo perióstico para exponer el hueso retromastoideo que se utilizará para recolectar el paté de hueso para la obliteración. El área ósea superior al aspecto escamoso del hueso temporal también se utiliza para la recolección.

La elevación de la membrana timpánica se intenta con insuflación de óxido nitroso; sin embargo, la membrana parece estar adherida hasta el reposapiés. Se utiliza una fresa de corte grande para producir partículas de paté de hueso grandes y uniformes que se recogen en el colector de paté de hueso Sheehy. Un manguito de malla de alambre en el dispositivo recoge las partículas y permite que los irrigantes pasen fácilmente. La rebaba se utiliza a lo largo de la corteza de la mastoides, así como del hueso temporal escamoso. Se tiene cuidado de evitar la entrada en las células de aire para minimizar el riesgo de acumulación de células epiteliales o bacterias. La recolección se detiene justo antes de la exposición de las células de aire, y el paté recolectado se empapa en gotas para los oídos con antibióticos tópicos de ofloxacina y se cubre con una esponja húmeda antes de dejarlo a un lado.

El revestimiento de la mastoides se eleva utilizando un librer y una cuchilla de 15 para obtener la exposición de la anatomía del oído medio. Este proceso comienza posteriormente con el colgajo perióstico y continúa hasta la cresta facial. Después de una exposición adecuada, se visualiza la anatomía relevante, incluidos los restos de la membrana timpánica, el martillo y el yunque.

Se realiza una incisión inferior con un bisturí de 1 mm para elevar un colgajo timpanomeatal y obtener acceso al oído medio. Se utiliza una aspiración de 3 mm y un cuchillo redondo para elevar cuidadosamente la membrana timpánica hacia arriba. En este caso, el bulbo yugular se observa en una posición alta con dehiscencia ósea superficial y se evita con delicadeza. En el proceso de elevación de la membrana timpánica desde su posición colapsada en el promontorio coclear, la cuerda timpánica se visualiza y se sacrifica debido a su proximidad al tambor retraído. Se utilizan unas tijeras Bellucci y un cuchillo redondo para eliminar el exceso de restos de piel dentro y alrededor de la mastoides. También se sacrifica el tendón tensor del tímpano. Se identifica un nervio facial dehiscente en el primer genu antes de dirigirse hacia el ganglio geniculado y se utiliza el estimulador del nervio facial para evaluar la función nerviosa. El resto del anillo está elevado.

La mastoidea se platonea con un taladro de diamante, y se utiliza un irrigador de bulbos y succión para enfriar la superficie durante todo este proceso. La superficie está contorneada para crear un cuenco mastoideo redondeado y poco profundo que será más fácil de empacar con el paté de huesos. Cualquier resto de piel se elimina mediante perforación y las superficies se pulen con especial atención al espacio epimimpánico anterior. El sigmoide se esqueletiza con precaución alrededor del tegmen. Cualquier sangrado está controlado. Se extrae cartílago para el injerto de restauración de la membrana timpánica.

Se extrae pericondrio adicional para reconstruir la membrana timpánica, así como para evitar la extrusión de la prótesis de reconstrucción total de titanio que se utilizará. La prótesis está dimensionada. Gelfoam y AmeriGel se colocan debajo del remanente de la membrana timpánica.

La mastoides está completamente obliterada con paté de huesos. Es necesario prestar especial atención para mantener seco el paté de hueso secándolo con los aplicadores de punta de algodón y succionándolo cuando sea necesario.

A continuación, se da forma al injerto de fascia y se prepara para su colocación. Se utiliza una aguja de Rosen para deslizar el injerto por debajo de la membrana timpánica remanente, y el colgajo timpanomeatal inferior se asegura sobre el injerto para completar una timpanoplastia subyacente medial. Una prótesis de reconstrucción osicular total Alto de titanio (Grace Medical) se ajusta a la longitud adecuada (4,5 mm) subiendo y bajando la plataforma sobre el vástago de la prótesis. Se utiliza una recortadora para retirar el vástago de la prótesis. Luego, la prótesis se coloca en su lugar con la cabeza colocada justo medial al injerto de cartílago y el pie más largo y delgado insertándose en la placa del estribo en la ventana oval. Se coloca un empaque adicional de espuma de gel para asegurar el injerto y la prótesis en su lugar.

Se utiliza espuma de gel adicional para cubrir cualquier área de paté de huesos expuesto. La franja vascular creada al principio del caso se coloca plana contra la pared posterior del canal, y la capa fascial suprayacente se ancla a la fascia circundante para cubrir el resto del paté óseo y proporcionar la capa de resistencia para el cierre de la incisión. Después de anclar la capa fascial profunda, la piel suprayacente de la oreja se vuelve a aproximar para cerrar la incisión postauricular. A continuación, el canal se llena con espuma de gel adicional.

La obliteración mastoidea para tratar un defecto de mastoidectomía se ha realizado desde principios del siglo XX con la técnica original descrita por primera vez por Mosher en 1911. ¹⁸ A lo largo del último siglo, se han utilizado una serie de enfoques para destruir la cavidad mastoides, incluyendo colgajos musculares, periósticos o fasciales, así como injertos/cerámicas libres (hueso, cartílago, hidroxiapatita), e incluso la combinación de las dos estrategias introducidas por Palva en 1978. ^{De 19 a 24} años En este caso, se realizó un paté óseo autólogo en combinación con un injerto de fascia de base inferior para completar la obliteración de la mastoides.

Como propusieron Takahashi et al en 2007, una ventaja clave del uso de paté de hueso es que minimiza la probabilidad de formación de bolsas, ya que se puede moldear suavemente contra la superficie exteriorizada de la cavidad mastoides. ²⁵ Numerosos estudios han demostrado que el uso del paté óseo es un método seguro y eficaz para obliterar la cavidad mastoides, ya sea en el momento de la mastoidectomía original de CWD o si se requiere un procedimiento de revisión. ^{De 26 a 28} años

Dada la heterogeneidad de las opciones quirúrgicas, así como la falta de estandarización en los resultados informados de cada serie de casos, es difícil determinar un procedimiento, material o momento ideal para la obliteración de la mastoides. De hecho, una revisión sistemática reciente de todas las técnicas disponibles de obliteración y reconstrucción de la mastoides reportadas en la literatura sugiere que existe una falta específica de uniformidad en el informe de los resultados auditivos, la mejoría de la calidad de vida y los estudios de imágenes para la evaluación de la enfermedad posoperatoria. ²⁹

Es necesario realizar trabajos prospectivos futuros para evaluar la eficacia de la obliteración mastoidea en comparación con la mastoidectomía repetida de la pared del canal en la prevención de los agentes de mastoiditis recurrente en la tasa de curación y los resultados quirúrgicos.

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.