Mastoid-Obliteration

Die Mastoidobliteration wird am häufigsten durchgeführt, um anhaltende Otorrhoe und Trümmeransammlungen in der Mastoidschale nach einer Mastoidektomie von der Kanalwand abwärts zu behandeln. In diesem Fall wird bei persistierender Otorrhoe aus der Mastoidschale eine Obliteration durchgeführt und eine Revisionskanalwand-Mastoidektomie durchgeführt, um eine neue Retraktionstasche nach einer vorangegangenen Kanalwand-Mastoidektomie bei chronischer Otitis media mit Cholesteatom bei einem 23-jährigen Mann zu behandeln.

Es gibt zahlreiche Techniken, die für die Mastoidobliteration verwendet werden, und in diesem Fall wird ein hinterer Periostlappen hergestellt und die Mastoidhöhle mit autogener Knochenpastete gefüllt. Nach der Verödung des Mastoids wird ein perichondriales Transplantat verwendet, um den Bereich abzudecken. In diesem Fall wird eine Totalrekonstruktionsprothese aus Titan verwendet, um die Gehörknöchelchenkette wieder aufzubauen, und ein zweites perichondriales Transplantat wird verwendet, um das Trommelfell zu rekonstruieren. Der Kanal ist mit Gelfoam gefüllt, um die Faszientransplantate an Ort und Stelle zu halten. Postoperativ wird den Patienten in der Regel empfohlen, ihren Kopfverband 24 Stunden nach der Operation abzunehmen und täglich eine topische antibiotische Salbe auf einen Wattebausch im Ohr aufzutragen.

Die Mastoidobliteration wird am häufigsten durchgeführt, um persistierende Otorrhoe nach Kanalwand-Mastoidektomie bei chronischer Otitis media (COM) mit oder ohne Cholesteatom zu behandeln. Weitere Indikationen für die Operation sind jedoch die translabyrinthine Akustikusneurinomresektion, das Liquorleck und die Schläfenbeinresektion wegen Neoplasma. ^{1, 2}

Das Ziel der ersten Mastoidoperation ist es, ein trockenes, sicheres Ohr zu schaffen und so viel Gehör wie möglich zu erhalten. ³ Zu den primären Indikationen für eine Mastoidektomie gehören Cholesteatom oder neoplastische Ausdehnung in das Mastoid, und relative Indikationen sind eine Anamnese mit starker Otorrhoe, Tympanoplastikversagen und Trommelfellperforationen, die ein höheres Maß an Exposition erfordern. ⁴ Zu den Optionen für eine Mastoidektomie gehören eine einfache/kortikale Mastoidektomie, eine intakte Kanalwand/eine vollständige Mastoidektomie, eine Kanalwand/eine modifizierte radikale Mastoidektomie und eine radikale Mastoidektomie. Die Mastoidobliteration ist für chronische Mittelohrerkrankungen reserviert, die auf mehrere Mastoidektomieversuche mit mehreren Kanalwänden ansprechen.

Eine einfache Mastoidektomie beinhaltet die Entfernung des Mastoidkortex und der darunter liegenden Luftzellen und wird in der Regel durchgeführt, um eine akute Mastoiditis mit subperiostalem Abszess zu drainieren. ⁵ Bei einer Kanalwand-up-Mastoidektomie werden zusätzliche mastoidale Luftzellen lateral des Nervus facialis sowie des knöchernen Teils der otischen Kapsel entfernt, wobei sowohl die hintere als auch die obere Wand des äußeren Gehörgangs erhalten bleiben. ³ Eine Kanalwand-Mastoidektomie beinhaltet auch die Entfernung von Luftzellen, aber in diesem Fall werden die Wände des äußeren Gehörgangs entfernt, um eine erhöhte Freilegung des Mesotympanons und des Epiitympanums zu ermöglichen, mit der Fähigkeit, Mittelohrerkrankungen zu resezieren und die notwendigen Komponenten der Gehörknöchelchenkette in einer Operation zu rekonstruieren. ⁶ Eine radikale Mastoidektomie beinhaltet die vollständige Exteriorisierung des Mittelohrs und der Mastoid-Luftzellen, um einen einzigen Hohlraum zu bilden, der Patienten mit irreversibler Mittelohrerkrankung oder inoperablem Cholesteatom oder Neoplasien vorbehalten ist. ⁷

Wie bereits erwähnt, ist die primäre Indikation für eine Mastoidobliteration eine chronische Mittelohrerkrankung nach einer Mastoidektomie mit der Kanalwand. Es gibt jedoch zusätzliche Indikationen für die Operation, darunter eine translabyrinthine Akustikusneurinomresektion, ein Liquorleck, eine Schläfenbeinresektion wegen Neoplasma und ein ausgedehntes Schläfenknochentrauma. Zu den besonderen Situationen, in denen eine Mastoidverödung vor der Cochlea-Implantation erforderlich ist, gehören chronische Mittelohrentzündungen oder Labyrinthitis ossificans in der Vorgeschichte, bei denen für die Implantation ein umfangreiches Bohren mit Entfernung der hinteren Kanalwand erforderlich ist. ^{1, 8}

In diesem chirurgischen Fall wird bei einem 23-jährigen Mann mit persistierender Otorrhoe aus der Mastoidschale und einer neuen Retraktionstasche nach einer vorangegangenen Kanalwand-Mastoidektomie bei COM mit Cholesteatom eine Revisionskanalwand-Mastoidektomie mit Mastoidoidatomie und Mittelohrrekonstruktion durchgeführt. Der Einsatz von Bild-in-Bild bietet unseren Zuschauern einen endoskopischen Blick auf die relevante chirurgische Anatomie und die wichtigsten Schritte des Eingriffs.

Ein 23-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von chronischer Mittelohrentzündung und Cholesteatom des rechten Ohres mit vorheriger Mastoidektomie mit einer Vorerkrankung über wiederkehrenden Ausfluss aus der Mastoidschale in den letzten Monaten. Dieser Ausfluss ist trotz häufiger Reinigung und Verwendung von topischen Antibiotikapulvern schwer zu kontrollieren. Die otoskopische Untersuchung ergab eine neue Retraktionstasche, die sich hinter dem Rest des Trommelfells und anterior und tief bis zum Kopf des Malleus gebildet hatte.

Die Mastoidobliteration ist indiziert für Patienten mit persistierender Otorrhoe nach einer Mastoidektomie mit Kanalwand, die nicht auf eine häufige Reinigung der Mastoidschale oder eine topische Antibiotikatherapie anspricht. ^{1, 9} Die Rolle der Operation besteht darin, die Größe der Kavität zu verkleinern, und obwohl sie idealerweise zum Zeitpunkt der anfänglichen Mastoidektomie der Kanalwand durchgeführt wird, kann sie auch als sekundärer Revisionseingriff durchgeführt werden.

Eine Indikation für eine Mastoid-Obliteration zusammen mit dem gesamten Mittelohr und der Eustachischen Röhre ist die Vorbeugung und Behandlung von Liquorleckagen nach translabyrinthiner Akustikusneurinomresektion. ¹⁰ Darüber hinaus kann es auch zur Behandlung von Liquorleckagen aus Meningoenzephalocele, schweren Schläfenbeintraumata oder sogar spontaner Liquor-Otorrhoe eingesetzt werden. ^11–13 Malignome, die eine laterale, subtotale oder totale Resektion des Schläfenbeins erfordern, erfordern auch eine Opapamastoid-Obliteration, unabhängig davon, ob gleichzeitig ein Liquorleck vorliegt oder nicht. ¹⁴ Schließlich benötigen Patienten, die eine Cochlea-Implantation benötigen und entweder eine COM oder eine Labyrinthitis ossificans in der Vorgeschichte haben, auch eine Mastoidostopfung nach Mastoidektomie, da bei Ersterem eine Infektion des Elektrodenträgers und bei Letzterem ein chirurgischer Zugang besteht. ¹⁵ 

Der Eingriff wird in der Regel unter Vollnarkose durchgeführt und die lokale Injektion von 1%igem Lidocain mit 1:100.000 Epinephrin zur Hämostase erfolgt über eine 27-Gauge-Nadel in den hinteren oberen Gehörgang, um eine Vasokonstriktion des "Gefäßstreifens" zu ermöglichen. ^{16, 17} 

Mit einem 1-mm-Messer wird ein Schnitt bei 12 Uhr und ein weiterer bei 7 Uhr gemacht, um die Positionen des Gefäßstreifens zu definieren. Eine 15-Klinge wird dann verwendet, um einen postaurikulären Schnitt zu machen, um eine Faszienebene zu entwickeln, aus der die Temporalisfaszie entnommen werden kann. Eine große Menge an Faszien wird entnommen und auf einen Silastikblock gelegt, bevor die überschüssigen Muskelfasern gekürzt und das Transplantat für die Auskleidung der Knochenpastete und die Tympanoplastik abgeschlossen werden.

Ein Periostlappen wird dann angehoben, um den retromastoidalen Knochen freizulegen, der zur Entnahme der Knochenpastete für die Obliteration verwendet wird. Der knöcherne Bereich, der dem Plattenepithelbereich des Schläfenbeins überlegen ist, wird ebenfalls für die Entnahme verwendet.

Die Anhebung des Trommelfells wird mit Insufflation von Distickstoffmonoxid versucht; Die Membran scheint jedoch bis zur Fußplatte zu haften. Ein großer Schneidgrat wird verwendet, um große, gleichmäßige Knochenpastetenpartikel zu erzeugen, die im Sheehy-Knochenpastetensammler gesammelt werden. Eine Drahtgeflechthülse im Gerät sammelt die Partikel und lässt die Spülmittel leicht passieren. Der Bohrer wird entlang der Rinde des Mastoids sowie des Plattenepithel-Schläfenbeins eingesetzt. Es wird darauf geachtet, dass nicht in die Luftzellen gelangt, um das Risiko einer Ansammlung von Epithelzellen oder Bakterien zu minimieren. Die Entnahme stoppt kurz vor der Exposition der Luftzellen, und die gesammelte Pastete wird in topischen Ofloxacin-Ohrentropfen eingeweicht und mit einem feuchten Schwamm bedeckt, bevor sie beiseite gelegt wird.

Die Schleimhaut des Mastoids wird mit einer freieren und einer 15er-Klinge angehoben, um die Mittelohranatomie freizulegen. Dieser Prozess beginnt posterior mit dem Periostlappen und setzt sich bis zum Gesichtskamm fort. Nach einer adäquaten Exposition wird die relevante Anatomie einschließlich der Überreste des Trommelfells, des Knöchels und des Incus visualisiert.

Ein unterer Schnitt wird mit einem 1-mm-Messer gemacht, um einen Paukenlappen anzuheben und Zugang zum Mittelohr zu erhalten. Ein 3-mm-Saug- und Rundmesser wird verwendet, um das Trommelfell vorsichtig anzuheben. In diesem Fall wird der Bulbus jugularis in einer hohen Reitposition mit oberflächlicher knöcherner Dehiszenz beobachtet und vorsichtig vermieden. Beim Anheben des Trommelfells aus seiner kollabierten Position auf dem Cochlea-Vorgebirge wird die Chorda tympani aufgrund ihrer Nähe zur eingezogenen Trommel sichtbar gemacht und geopfert. Eine Bellucci-Schere und ein Rundmesser werden verwendet, um die überschüssigen Hautreste in und um das Mastoid zu entfernen. Die Tensor-Paukensehne wird ebenfalls geopfert. Bei der ersten Genu wird ein dehiszierender N. facialis identifiziert, bevor er sich in Richtung des Ganglion geniculatus bewegt, und der Stimulator des Nervus facialis wird zur Beurteilung der Nervenfunktion verwendet. Der Rest des Anulus ist erhöht.

Das Mastoid wird mit einem Diamantbohrer in Untertassen gegossen, und während dieses Prozesses werden eine Zwiebeldusche und eine Absaugung verwendet, um die Oberfläche zu kühlen. Die Oberfläche ist konturiert, um eine abgerundete, flache Mastoidschale zu schaffen, die sich leichter mit der Knochenpastete füllen lässt. Die verbleibende Haut wird durch Bohren entfernt und die Oberflächen werden unter sorgfältiger Berücksichtigung des vorderen Epiitympanusraums poliert. Das Sigmoid ist skelettiert, wobei um die Tegmen herum Vorsicht geboten ist. Jede Blutung wird kontrolliert. Der Knorpel für das Trommelfellrestaurationstransplantat wird entnommen.

Zusätzliches Perichondrium wird entnommen, um das Trommelfell zu rekonstruieren und eine Extrusion der verwendeten Titan-Totalrekonstruktionsprothese zu verhindern. Die Prothese wird individuell dimensioniert. Gelfoam und AmeriGel werden unter den Trommelfellrest gelegt.

Das Mastoid wird mit Knochenpastete vollständig verödet. Es ist sorgfältig darauf zu achten, dass die Knochenpastete trocken bleibt, indem man sie mit den Wattespitzenapplikatoren abtupft und bei Bedarf absaugt.

Anschließend wird das Faszientransplantat geformt und für das Einsetzen vorbereitet. Eine Rosen-Nadel wird verwendet, um das Transplantat unter das verbliebene Trommelfell zu schieben, und der untere Tympanomeatallappen wird dann über dem Transplantat befestigt, um eine mediale Unterlage der Tympanoplastik abzuschließen. Eine Alto-Totalrekonstruktionsprothese aus Titan (Grace Medical) wird auf die entsprechende Länge (4,5 mm) eingestellt, indem die Plattform am Prothesenschaft auf und ab gerastert wird. Ein Trimmer wird verwendet, um den Schaft der Prothese zu entfernen. Die Prothese wird dann so positioniert, dass der Kopf direkt mittig zum Knorpeltransplantat platziert wird und der längere, dünnere Fuß in die Fußplatte des Steigbügels am ovalen Fenster eingeführt wird. Eine zusätzliche Gelfoam-Packung wird platziert, um das Transplantat und die Prothese an Ort und Stelle zu halten.

Zusätzliches Gelfoam wird verwendet, um alle Bereiche mit freiliegender Knochenpastete abzudecken. Der zu Beginn des Falles entstandene Gefäßstreifen wird dann flach an die hintere Kanalwand gelegt, und die darüber liegende Faszienschicht wird dann an der umgebenden Faszie verankert, um den Rest der Knochenpastete zu bedecken und die Festigkeitsschicht für den Inzisionsverschluss bereitzustellen. Nach der Verankerung der tiefen Faszienschicht wird die darüber liegende Haut des Ohres locker wieder angenähert, um den postaurikulären Schnitt zu schließen. Der Kanal wird dann mit zusätzlichem Gelfoam gefüllt.

Die Mastoidverödung zur Behandlung eines Mastoidektomie-Defekts wird seit dem frühen 20. Jahrhundert mit der ursprünglichen Technik durchgeführt, die erstmals 1911 von Mosher beschrieben wurde. ¹⁸ Im Laufe des letzten Jahrhunderts wurden eine Reihe von Ansätzen zur Verödung der Mastoidhöhle verwendet, darunter Muskel-, Periost- oder Faszienlappen sowie freie Transplantate/Keramiken (Knochen, Knorpel, Hydroxylapatit) und sogar die Kombination der beiden Strategien, wie sie 1978 von Palva eingeführt wurde. ^19–24 In diesem Fall wurde eine autologe Knochenpastete in Kombination mit einem inferioren Faszientransplantat durchgeführt, um die Mastoidobliteration zu vervollständigen.

Wie von Takahashi et al. im Jahr 2007 vorgeschlagen, besteht ein wesentlicher Vorteil der Verwendung von Knochenpastete darin, dass sie die Wahrscheinlichkeit der Taschenbildung minimiert, da sie glatt gegen die äußere Oberfläche der Mastoidhöhle geformt werden kann. ²⁵ Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Verwendung von Knochenpastete eine sichere und wirksame Methode zur Verödung der Mastoidhöhle ist, entweder zum Zeitpunkt der ursprünglichen CWD-Mastoidektomie oder wenn ein Revisionsverfahren erforderlich ist. ^26–28

Angesichts der Heterogenität der chirurgischen Optionen sowie der fehlenden Standardisierung der berichteten Ergebnisse aus den einzelnen Fallserien ist es schwierig, ein ideales Verfahren, Material oder einen idealen Zeitpunkt für die Mastoidobliteration zu bestimmen. Tatsächlich deutet eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung aller verfügbaren Mastoidobliterations- und Rekonstruktionstechniken, über die in der Literatur berichtet wird, darauf hin, dass es einen spezifischen Mangel an Einheitlichkeit bei der Berichterstattung über auditive Ergebnisse, die Verbesserung der Lebensqualität und bildgebende Verfahren zur Bewertung postoperativer Erkrankungen gibt. ^{Nr. 29}

Zukünftige prospektive Arbeiten sind notwendig, um die Wirksamkeit der Mastoidobliteration im Vergleich zur wiederholten Kanalwand-Mastoidektomie auf die Prävention von rezidivierenden Mastoiditis-Erregern auf die Heilungsrate und die chirurgischen Ergebnisse zu bewerten.

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der HNO-Sektion des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.