修复脑脊液渗漏的中颅窝入路

中颅窝入路适用于需要进入内耳道、颞骨内结构和邻近结构的手术。这是手术修复导致脑脊液 （CSF） 渗漏的被盖缺损的三种主要方法之一。中颅窝入路允许对中颅窝底部进行最佳观察，以发现较大或多个缺损，易于放置移植物，并避免去除听小骨以进入被盖骨。当保守治疗失败或不太可能自发闭合缺损时，需要对脑脊液漏进行手术干预。在这种情况下，使用中间颅窝入路通过手术闭合导致保守治疗难治性脑脊液耳漏的 tegmen 缺损。本病例重点介绍了该手术中涉及的分步手术技术，包括暴露 tegmen 缺损的手术方法、使用颞筋膜和骨移植物修复 tegmen 缺损以及开颅手术修复和闭合。

耳鼻喉科学;手术;颅窝，中;脑脊液耳漏。

脑脊液 （CSF） 渗漏由颅面外伤、医源性原因和其他不太常见的病因（如肿瘤、感染和先天性缺陷）引起。¹ CSF 在为中枢神经系统提供营养以及缓冲大脑和脊髓方面起着至关重要的作用。盖板是形成鼓室顶部并将其与颅中窝分开的骨板。它还将含有 CSF 的蛛网膜下腔与中耳的空气腔分开。因此，被盖缺陷可导致蛛网膜下腔和颞骨含气间隙之间的异常交通，从而导致脑脊液渗漏。^6,8 体格检查时，脑脊液漏患者通常表现为清晰的流涕、耳漏、直立性头痛和基于病因的其他症状。⁵ 对于基于被盖缺损的脑脊液漏，患者可能会出现清晰的耳漏、流涕、中耳积液、听力损失和头痛。 6 脑脊液渗漏的严重并发症包括脑膜炎和脑脓肿，如果保守治疗而不进行手术干预。² 手术治疗是慢性 CSF 流涕、保守治疗或药物治疗难治性创伤后患者以及有明显颅内病变的患者的一线治疗。¹ 修复脑脊液漏的手术方法取决于缺损的位置和病因。对于被盖缺损，首选中颅窝入路，因为它的成功率高，并且在控制脑脊液漏方面具有长期疗效，并且与其他方法相比具有多项优势。³

该患者是一名 57 岁的女性，主诉左耳充胀感和听力损失。她接受了鼓膜切开术和管放置术，随后从左耳道持续引流透明水样液体。她接受了多种抗生素和不同的局部制剂治疗，但没有改善，由于她的症状持续存在，她进行了颞骨 CT，结果显示左耳乳突上方的被盖缺陷与可能的 CSF 渗漏到中耳和乳突一致。

在体格检查中，该患者的检查结果与 Tegmen 缺损一致，包括清晰的耳漏、中耳积液和左耳听力损失。

患者颞骨 CT 显示左耳乳突上方的被盖（直径 5 mm）缺损。

脑脊液漏的总体预后良好，尤其是在颅面外伤病例中，保守治疗可能只需解决即可。然而，大多数被盖缺损是自发性的，自发闭合率非常低。这意味着这些患者中的大多数需要手术闭合。如果不及时治疗，有患脑膜炎的风险。外侧自发性脑脊液漏的手术修复平均总失败率较低，为 6.6%。⁷

根据病因，脑脊液漏有几种治疗方法，包括保守治疗和手术治疗。保守治疗通常是颅面外伤导致脑脊液漏的一线治疗，这些策略包括抬高头部、使用抗生素和利尿剂。研究表明，68-80% 的创伤后脑脊液瘘可以在 48 小时内自发闭合，高达 85% 的脑脊液瘘可以在初始损伤后 7 天内闭合。^1,12 手术治疗被认为是药物治疗 3-7 天症状难治患者的一线治疗。¹ 缺损的位置是决定手术方法的最关键因素。修复被盖缺损的方法主要有三种：经乳突入路、中颅窝入路或联合入路。³

治疗目标是控制脑脊液漏的持续症状，包括脑脊液耳漏，以及预防严重的并发症，如脑膜炎和脑膜脑膨出。⁶ 在这种情况下，患者接受了鼓膜切开术，并持续从左耳道排出水液。其他症状包括饱腹感和听力损失。她接受了抗生素治疗并进行了保守治疗，但症状没有改善。影像学显示 tegmen 缺损，自发消退的几率很低。因此，手术指示闭合覆盖乳突气腔的被盖缺损，以解决症状并防止其他并发症。

对于被盖缺损，中颅窝入路最常见，失败率低。它的优点包括能够在出现多个缺损或放置大型多层移植物时看到整个颅底，以及避免去除听小骨以修复鼓膜缺损。^7,8 这种方法已被证明具有低发病率和高长期疗效。^9,10 然而，这种方法比其他方法更具侵入性，因为它涉及开颅手术、颞叶和硬脑膜回缩。因此，这些患者的恢复时间可能更长，并且伴随开颅手术导致癫痫的风险更高。⁸

1891 年，Frank Hartley 首次将这种通往颞骨的中颅窝入路描述为通往三叉神经节的途径。1958 年，这种方法适用于神经外科手术，并严格用于该领域，直到它作为颞骨的方法变得更加普遍。¹¹ 这现在已成为修复被盖缺损的三种主要方法之一，包括：经乳突、中颅窝开颅术或联合方法。³ 它的优点包括在出现多个缺损的情况下可视化整个颅底底部，优化移植物的位置，以及避免在中耳区域进行作，例如去除听小骨。^7,8 这种方法已被证明具有低发病率和高长期疗效。^9,10 几项机构研究发现，修复脑脊液渗漏和预防复发的成功率很高，根据腰椎引流管的使用情况，成功率为 91-100%。^3,9 一项关于使用中颅窝和经乳突入路修复外侧颅底的系统评价报告称，总体失败率较低，为 6.6%。⁷

大脑放松需要地氟醚全身麻醉。准备和覆盖手术区域后，需要在tragal前区域切开颞肌，以进入颞骨进行开颅手术。应从耳屏区域到耳上方区域，沿与外耳道相切的垂直线进行懒惰 S 型切口。初始切口应通过皮下层向下延伸到颞筋膜水平。耳朵前部区域的颞浅血管需要小心作，最终可能会被切除。颧骨的根部是夹层的下限。当颞筋膜暴露时，可以收获、清洁和放置移植物。修复通常涉及自体颞筋膜、自体骨移植物或同种异体增生移植物，以修复被盖缺损。在自体移植物中，颞筋膜和肌肉很容易获得并且具有很高的疗效，使其成为移植的热门选择。Silastic 块可用于清洁移植物并去除残留的附着肌纤维。这也允许移植物脱水并形成平坦的表面，以便于作。颞肌在颧骨根部从夹层的下端以曲线方式分开。可以在肌肉边缘留下颞筋膜袖口，以便在手术结束时更容易重新接近。肌肉可以向前和向后抬高，以暴露颞叶皮层以进行开颅手术。

接下来，开颅手术通常在外耳道前部约 2/3 和 1/3 后部的中心进行。每侧尺寸为 4x5 厘米至 4x5 厘米的开颅手术骨瓣是用常规钻头和切割毛刺制成的，当切成更薄的蛋壳稠度骨时，先用金刚石毛刺制成。或者，可以使用颅骨切开器来抬高骨瓣。应将骨头取下到带有金刚石毛刺的硬脑膜水平。在抬起骨瓣时，暴露所有边缘的硬脑膜以防止撕裂至关重要。硬脑膜出血可以通过双极烧灼术进行控制;但是，应注意保持双极平行。当使用更自由的电梯开始抬高硬脑膜时，中间颅窝板的地板应该进入视野。可以使用显微镜观察骨头较薄的半透明区域，以改善曝光。解剖应从岩嵴沿着被盖和硬脑膜的底部继续进行，岩嵴是解剖的后部范围。夹层应继续向前至脑膜中动脉和棘孔。通过这种曝光，可以观察到乳突区域被盖的缺陷。

接下来，应测量缺损以估计骨移植物的必要大小。从骨瓣的内台取出一个小移植物。应去除骨瓣的内皮层，只留下外皮层。嫁接物的形状应在所有边缘光滑，并针对被盖板的表面进行轮廓设计。接下来，应取出颞筋膜移植物并分成两部分。应先将一块放在缺陷上。骨移植物应放置在筋膜的第一层上。第二块筋膜应放在骨移植物上，以将其固定并夹在适当的位置。应推进上筋膜移植物，以良好覆盖骨移植物以及骨移植物内侧的被盖。DuraGen 可用于压住筋膜并支持修复。这将形成由 DuraGen 支撑的筋膜、骨骼和筋膜的三层修复。可以放置凝胶泡沫来补充硬脑膜中较大的间隙。

专用设备包括：

• 带切割和金刚石毛刺的钻孔系统。
• 颅骨，如果需要。
• Stryker 电镀系统。
• DuraGen（基于胶原蛋白的硬脑膜移植物）。
• 术中面神经监测装置（可用于避免手术过程中面神经的医源性创伤）。

作者 C. Scott Brown 还担任 Journal of Medical Insight 耳鼻喉科部分的编辑。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。