Abordagem da fossa média para reparar vazamento de líquido cefalorraquidiano

CAPÍTULO 1

Esta paciente é uma mulher de 57 anos, que apresentou queixa de plenitude e perda auditiva na orelha esquerda. No exame físico, ela foi diagnosticada com derrame do ouvido médio. Ela foi submetida a uma miringotomia com colocação de tubo e, posteriormente, teve drenagem persistente de líquido aquoso claro do canal auditivo esquerdo. Ela foi tratada com vários antibióticos e diferentes preparações tópicas sem melhora e, como resultado da persistência de seus sintomas, ela fez uma tomografia computadorizada do osso temporal, que revelou um defeito no tegmen recoberto à mastoide da orelha esquerda, e consistente com provável vazamento de LCR para a orelha média e mastóide. E assim ela se apresenta hoje para se submeter a uma craniotomia da fossa média e fechamento de seu vazamento de LCR com um reparo do tegmen de cima.

CAPÍTULO 2

Então, vamos começar com uma incisão do tipo S ligeiramente preguiçosa, começando logo na frente da orelha e logo acima da área tragal. E vamos levar isso superiormente. Acima da orelha. E em uma linha vertical, que é tangencial ao canal auditivo externo, que é - nos colocará em uma boa localização para chegar à área do tegmen acima da mastóide e do espaço do ouvido médio. Afastador auto-retentor. Então, com minha primeira incisão, eu carreguei isso através da camada subcutânea até o nível da fáscia temporal. Vamos querer colher um enxerto de temporal - outro afastador de auto-retenção, por favor. Peças, que usaremos para cobrir os tegmen sobre a área do vazamento. Bipolar, por favor. Os vasos temporais superficiais estão nesta região anterior à orelha, então temos que estar atentos a eles. Muitas vezes acabaremos pegando a artéria temporal superficial. Existe a veia. 15 lâminas. E agora vou continuar essa dissecação um pouco mais fundo através desse tecido conjuntivo areolar solto para expor a fáscia temporal subjacente e, inferiormente, quero sentir a raiz do zigoma. Esse será o limite inferior de nossa dissecação. Bovie agora. E agora posso sentir a raiz do zigoma. 15. E agora vamos minar nosso retalho - retalho de pele - para fornecer uma exposição um pouco melhor. Tanto anterior quanto posterior. Minar um pouco mais para fornecer uma boa exposição dessa fáscia temporal e do osso subjacente para nossa craniotomia. Então, agora temos uma boa exposição da área temporal aqui. Esta é toda a nossa fáscia temporal. Pinça lisa e uma lâmina de 15. Agora vamos colher nosso enxerto de fáscia temporal.

E queremos um enxerto de fáscia de tamanho bem bom, para que possamos dividi-lo em duas partes separadas para cobrir a área do tegmen. Vou precisar de um bloco Silastic em apenas um minuto. Você pode ver que este é um enxerto de tamanho grande e muito bom. E agora um bloco Silastic. E eu vou colocar esse enxerto em um bloco de Silastic apenas para limpá-lo e tirar algumas dessas fibras musculares da superfície inferior. Normalmente, pego esse enxerto e desidrato depois de espalhá-lo bem fino, e assim posso cortá-lo para moldá-lo mais tarde e - como um enxerto seco, é um pouco mais fácil colocá-lo onde queremos e colocá-lo na horizontal antes que fique muito molhado e comece a perder sua forma. Então agora temos nosso enxerto todo espalhado e bonito e fino.

Ok, a seguir vamos dividir o músculo temporal. Bovie, por favor. Novamente, vou sentir onde está a raiz do zigoma, que é a extensão inferior de nossa dissecação. Vamos começar lá embaixo, e vamos descer até o osso e trazer essa incisão superiormente de uma forma meio curvilínea. E deixei um pequeno manguito de fáscia temporal na borda do músculo aqui para facilitar um pouco a reaproximação no final do procedimento. Posso ter um elevador lempert, por favor? E vamos elevar esse músculo anteriormente e posteriormente para expor o córtex temporal aqui. Pedal bipolar.

CAPÍTULO 3

Nossa craniotomia é tipicamente centrada aproximadamente 2/3 anterior e 1/3 posterior ao canal auditivo externo. E vamos demarcar onde vamos fazer nosso local de craniotomia aqui. Para esses casos, geralmente é uma abertura de craniotomia de 4x4 ou 4x5 cm - um pouco menor do que você usaria se estivesse fazendo isso para, digamos, um caso de remoção de tumor. Ok - muito melhor. Tudo bem. Quando vocês estiverem prontos, faremos a broca e preciso de um irrigador de 10 sucções. Então, para craniotomia, vamos usar apenas uma broca comum com uma broca de corte seguida de uma broca de diamante. A outra opção seria usar um craniótomo para levantar o retalho ósseo. Água ligada. E então vamos passar pela maior parte desse osso cortical até ficarmos com o osso bem fino - geralmente inferior e anteriormente o osso tende a ser um pouco mais fino, e então, quando estivermos reduzidos a uma espécie de osso fino de casca de ovo, mudaremos para uma rebarba de diamante. Ok, rebarba de diamante agora. E um irrigador de bulbo. E vou continuar andando por aí, e estou basicamente levando esse osso até o nível da dura-máter agora. Podemos usar o diamante para impedir que qualquer uma dessas pequenas veias em ponte sangre. Agora nós - não, isso vai funcionar. Não, parece mais curvo, menor - mas isso vai funcionar. E agora vamos elevar esse retalho da dura-máter subjacente. Ok - aqui está o nosso retalho ósseo. Ela tem um crânio relativamente fino. Irrigador de bulbo agora e um bipolar. Quer tirar a água? Sim, obrigado. E então vamos para um 7. Você tem a sucção de Fukushima? Bipolar. E controlaremos os vasos de sangramento dural com um pouco de cautério bipolar. E eu vou precisar de um mais livre ou um J-dissector.

CAPÍTULO 4

Sucção de Fukushima - na verdade, você sabe o que, deixe-me manter isso por um momento, caso perfuremos um pouco mais. A J - ou um mais livre. Então agora vou começar a elevar nossa dura-máter e estou procurando o piso da placa da fossa do meio. Então, eu quero sentir e realmente descer, e estou sentindo - estou tocando o chão agora, então ainda há um pouco de osso aqui que podemos recuperar para melhorar nossa exposição. Mas, neste ponto, vamos seguir em frente, mudar e ir para o microscópio. E você pode ver, existem pequenas áreas translúcidas onde o osso é muito fino. Posso fazer a furadeira agora? E Marcetta, eu vou ter você - apenas com um pequeno irrigador de mãos - você tem uma seringa de 20 cc com a qual podemos irrigar? Vou pedir que você pingue um pouco de água aqui enquanto eu irrijo. Se você puder irrigar um pouco para mim. Sim, isso é perfeito - assim mesmo. Um pouco mais. Isso só vai melhorar um pouco mais nossa exposição. Livre. E agora a broca mais uma vez. Ok, agora bipolar. Isso é uma grande sucção. Bipolo. Você pode ver, essas são algumas granulações aracnóides aqui. Vamos apenas cauterizar essas pequenas áreas. Isso aperta essa dura-máter e permite que ela encolha um pouco. E agora vamos voltar ao Freer. E vou continuar agora nossa dissecação ao longo do chão do tegmen. Posteriormente, aqui, você pode ver essas pequenas áreas quase translúcidas onde fica muito, muito fino e, à medida que dissecamos a dura-máter, queremos trabalhar de posterior para anterior. Então, posteriormente, aqui estou trabalhando de volta para a crista petrosa. Perfure por um momento. Está tudo bem. Você não precisa perfurar. E vou controlar parte desse sangramento aqui com a broca. Okey. E à medida que voltamos, estou começando - há uma - há uma abertura considerável aqui. Você pode ver esse orifício no tegmen logo acima da área da mastóide.

É um buraco de tamanho relativamente bom também. Continue dissecando isso de volta para a cordilheira petrosa. Aqui estou eu no nível do cume. E ela tem outra pequena área aqui com um pouco de uma pequena encefalocele descendo por lá. Anteriormente, estamos trabalhando - isso é para ir em direção à artéria meníngea média e ao forame espinhoso. Ainda não chegamos lá, mas você pode ver essas pequenas veias diploicas aqui. Bipolo. Um pouco de cera óssea? Um pouco de cera óssea e você tem - e um algodão? E agora o penhor de algodão. Okey. Pegue isso. Vamos precisar de um Duragen 1 x 1 também, por favor. E há uma pequena área aqui com uma encefalocele. Vamos nos deparar com isso em apenas um momento. Posso ter outro cottonoid? Grande - grande - maior que você tem. Com isso, tire esse sangue um pouco do nosso caminho. Talvez realmente muito pequeno. Aqui é onde está sua grande abertura, e tudo isso é uma encefalocele que estamos vendo medialmente aqui. Bipolar. E é aí que ela tem sua grande abertura. Isso pode ser... Ok, bipolo. E vamos apenas cauterizar esse tecido dural. E basicamente venha até aqui. Grande abertura. Ok, mais livre agora. Vou continuar trabalhando meu caminho de volta aqui. Estou no osso, e agora estamos em todo o caminho em torno disso. Aqui chegamos ao... Outro cottonoid. E vou precisar de uma régua em um minuto. Esta é a eminência arqueada. Você pode abaixar a cabeça um pouco? Sim. Então, essa crista aqui de osso branco, estamos vendo, é a eminência arqueada. E você pode ver o defeito dela nesta área bem na frente - posso ter um pouco de irrigação agora? o irrigador de bulbo. E aqui está nossa área de defeito. Temos uma pequena encefalocele aqui, e temos um orifício entrando no - através do tegmen mastóideo logo lateral a nós. Este osso branco e vermelho é a eminência arqueada, então estamos laterais à eminência arqueada logo acima da área mastóidea. Então, posso ter essa régua agora?

CAPÍTULO 5

Vamos ter um par de retas - tesouras - tesouras de íris. Tudo bem, isso vai funcionar. E vamos cortar isso cerca de 2 cm. Então agora eu vou pegar um - apenas medir apenas para ter uma ideia de quanto tempo queremos que nosso enxerto ósseo tenha. Ok, vou tomar essa medida agora. Então, isso é 2 cm. Este defeito é provavelmente um pouco mais de um centímetro. Então, talvez cerca de um centímetro e meio, um centímetro e um quarto devam ser bons para cobrir essa área. Okey. Vamos agora ter as luzes do teto. Ok, isso está funcionando.

Tudo bem, então agora vamos tirar um pequeno enxerto da mesa interna do retalho ósseo. Ela tem um crânio relativamente fino, mas se chegarmos a cerca de um centímetro e meio, devemos estar bem. Okey. Então você quer entender isso com algo como um Kelly Clamp, então é muito estável. E eu vou fazer você irrigar. E então eu vou entrar e pegar o córtex interno do nosso retalho ósseo aqui. Mais água. Isso é muito fino. Eu quero que você venha... Vamos ter um Freer. Então agora temos nosso enxerto ósseo. Vamos salvar isso. Posso tirar meus protetores oculares e um mosquito? Agora vamos moldar nosso enxerto.

Queremos que seja liso em todas as bordas, e também teremos que contorná-lo um pouco para a superfície do tegmen. Mosquito e agora a rebarba de diamante. E, novamente, eu vou ter - Marcetta, se você não se importar, vou fazer você irrigar um pouco. Mais irrigação. Ok, agora vamos apenas verificar. Vamos voltar ao nosso campo cirúrgico. Agora um GK ou os bipolares. E esse pequeno enxerto vai se sentar aqui. Talvez um pouco ainda um pouco longo e muito largo. Ok, bipolar por um segundo. Deixe-me ter isso. Vou precisar desse exercício de volta em apenas um momento. Agora vamos ter o mosquito novamente e a broca. Então, vamos moldar nosso enxerto um pouco mais. Vou chanfrar essas bordas, alisá-las para que, quando ficar plana, não haja bordas - bordas afiadas apontando para cima na dura-máter. E esse tecido, essa encefalocele, acabará encolhendo e sendo reabsorvido. E agora o bipolo. Okey. Então, nosso enxerto vai ficar ... Ainda é um pouco ... Pode realmente ficar melhor como ... Mais como isso ... E isso provavelmente é um pouco melhor. Agora o - próximo eu preciso do enxerto de fáscia.

E a - você tem uma esponja, Marcetta? Você tem como algumas dessas pinças de Fukushima, aquelas pinças longas? E algumas tesouras de íris retas. Sem dentes, certo? Sem dentes. Sim. Isso foi sob uma lâmpada de secagem. Dessa forma, agora podemos cortá-lo da maneira que quisermos. Vou limpar algumas das bordas soltas nele, para que não tenhamos muitas bordas desgastadas com as quais estamos lutando. Infelizmente, ficou um pouco molhado lá. E vou dividir isso em duas partes. Uma peça que colocaremos primeiro, e a segunda peça colocaremos sobre o enxerto ósseo para prendê-lo e colocá-lo no lugar.

Agora um - aquelas pinças de baioneta. E nosso enxerto vai ficar aqui assim. Simples assim. Agora, antes de colocarmos o gráfico, primeiro vou colocar uma folha de fáscia. Vamos ter nosso enxerto de fáscia. E então vamos colocar uma camada de moda primeiro. Coloque isso aqui. Posso ter aquele pequeno J-dissector agora? E posso ter alguma irrigação? E eu vou molhar isso, para que possamos fazê-lo ficar plano. J-dissecador. Sim. Então, temos nosso enxerto de fáscia e vamos espalhar isso. Deite-se, cobrindo tudo. Essa é a nossa primeira camada. Agora, posso ficar com a baioneta? Agora vamos colocar nosso enxerto ósseo no lugar. Mova-se para esta área assim. Uma vez que isso esteja no lugar, agora vamos pegar nosso segundo enxerto e colocá-lo no - sim, perfeito. Agora vamos cobrir esse enxerto ósseo com nosso segundo enxerto de fáscia. Posso ter agora um - aquele dissector de novo - na verdade, um pouco de irrigação? Agora o J-dissector. Agora vou adiantar um pouco esse enxerto de fáscia superior, para que tenhamos uma boa cobertura do enxerto ósseo, bem como do - o tegmen medial ao nosso enxerto ósseo. E isso parece muito bom. E esse é praticamente o nosso reparo. Agora, existe - você tem aquele DuraGen? Eu faço. Então, o que eu gostaria que você fizesse, Marcetta, é pegar o DuraGen e colocá-lo em uma prensa de fáscia e pressioná-lo. Você consegue ver isso bem, Scott? Pressione a coisa toda, Marcetta.

E então divida em dois, Marcetta - comprimento - longitudinalmente com uma tesoura reta, e então me entregue uma dessas peças com uma - sim, eu acho - na verdade como uma baioneta lisa. Para onde foi? Okey. Está na sua mão. E também colocaremos um pouco de DuraGen sobre isso para ajudar a apoiar esse reparo. Ok, pegue isso. Agora, baionetas novamente. Tire-os daqui sem tirar tudo. Ok, esse é um. E dois. Ok, e é isso. Agora, vamos ver aquele outro - aquele DuraGen - aquela outra peça. Eu só vou ter uma tesoura. Que horas são, Scott? Okey. Tudo bem, o retalho ósseo agora. E posso ter alguns protetores oculares?

CAPÍTULO 6

E esse é o nosso reparo de três camadas de fáscia, osso e fáscia. Posso ter pratos, por favor? Okey. Ok, agora um parafuso - o que você acha? Outro. Tudo bem, alguns - um pouco de captadores e um pouco de GelFoam. Vamos ter uma - você tem uma esponja seca? Precisamos pressionar isso. Alguns maiores são bons. Não sei se isso importa, Scott, mas costumo colocar um pouco de GelFoam onde você tem uma lacuna maior na dura-máter bem ali, então há apenas uma camada entre o músculo e a dura-máter. E como eu disse, provavelmente não faz uma grande diferença, mas ... O que é aquilo? Sim. Em todos os lugares - quero dizer, no resto da aba, é bem perto - osso com osso - mas perfuramos um pouco mais lá embaixo, então acho que oferece um pouco - um pouco de proteção lá. Okey. Agora o ponto. E um par de captadores.

CAPÍTULO 7

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 8

E então eu posso precisar de alguns instrumentos de nossa bandeja de fotos, nossa bandeja de ouvido normal. Uau, muito LCR no ouvido dela. É claro que muito disso provavelmente agora é fluido de irrigação. Ela ainda tem um tubo de PE no lugar. Posso ter um ângulo reto?

Então aqui está o tubo original que este paciente colocou - bem ... Sim. Não posso dizer se é um Armstrong ou um Shehe, não sai fácil. Você segura isso - você tem aquele gancho do próximo tamanho? E uma sucção de 3. Então, Scott, esses - estes são - eu ... sim, e apenas para - apenas um lado - eu nunca uso esses Armstrongs para um tubo de plástico porque eles são - por essa razão - eles são um urso para sair se você tiver que tirá-los. E eles não caem - quero dizer, é bom para algumas crianças se você não quiser que caia, mas eles não caem tão fácil, e então, você sabe, se eles não saírem, então você - você corre o risco de obter desempenhos. Sim - não, não - isso é um Sheehy, fluoroplástico. Não, o Armstrong tem um chanfro, não é? Sim, o Armstrong tem um chanfro. Eles saem muito mais fácil. Eu simplesmente não gosto de tubos fluoroplásticos. Eu não gosto - eu gosto de tubos Silastic. Mas vê como há uma espécie de granulação, e está sangrando um pouco? Isso é bom porque vai ajudar isso a se curar. Então, limpe ao redor dele e certifique-se de que não vemos nenhum tipo de coisa no ouvido. Ok, posso agora ter - fizemos um remendo de papel? Temos um remendo de papel? Puxa é que o... Acho que acabamos de usar isso.

Vamos ter uma tesoura de íris curva. E agora um - como um pequeno par de jacarés. Ainda um pouco grande. E eu vou colocar alguns pedaços de GelFoam por cima. Não temos floxin lá, não é? Há algum no quarto? Agora eu vou ter aquele gancho de placa de pé? Okey. Floxin. Posso ter um truque? Está tudo bem. Não estou colocando muito mais - apenas o suficiente para embalar isso - apenas para segurá-lo lá. Sucção. Você tem outra esponja seca? Pressione isso um pouco mais. Ela provavelmente não vai gostar que seu ouvido esteja todo entupido, mas não vai correr depois de hoje. E é isso.