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  • 환자 소개
  • 1. 절개 및 노출
  • 2. 중간 포사 개두술
  • 3. 경질 고도
  • 4. 테그멘 결함 수리
  • 5. 개두술 수리
  • 6. 폐쇄
  • 7. 고막 천공의 수리

뇌척수액 누출을 복구하기위한 중간 Fossa 접근법

23345 views

Calhoun D. Cunningham III, MD1; Benjamin Park2; C. Scott Brown MD1
1Duke University Medical Center
2Vanderbilt University School of Medicine

Transcription

환자 소개

이 환자는 57세 여성으로, 왼쪽 귀의 충만감과 청력 상실을 호소했습니다. 검사 결과 중이 삼출된 것으로 밝혀졌다. 그녀는 튜브를 삽입하는 척수막 절개술을 받았고 그 후 왼쪽 외이도에서 맑은 물액을 지속적으로 배출했습니다. 그녀는 여러 항생제와 다양한 국소 제제로 치료를 받았지만 호전되지 않았고, 증상이 지속되자 측두골 CT를 촬영한 결과 왼쪽 귀의 유양돌기 위에 있는 테그멘의 결함이 발견되었고, 중이와 유양돌기로 뇌척수액이 누출되었을 가능성이 있습니다. 그래서 그녀는 오늘 중간 포사 개두술을 받고 위에서 테그멘을 수리하여 뇌척수액 누출을 봉합하기 위해 내원합니다.

챕터 1

그래서 우리는 귀 바로 앞과 트래겔 부위 바로 위에서 시작하는 약간 게으른 S형 절개부터 시작할 것입니다. 그리고 우리는 이것을 귀 위와 외이도에 접하는 수직선으로 운반할 것인데, 이는 유양돌기와 중이 공간 위의 테그멘 영역에 도달하기에 좋은 위치에 놓이게 할 것입니다. 자체 고정 견인기. 그래서 첫 번째 절개에서 저는 이것을 피하층을 통해 측두근막 수준까지 내려갔습니다. 우리는 두 조각으로 나누기 위해 상당히 큰 측두근막 이식편을 수확할 것이며, 이를 사용하여 누출 영역의 테그멘을 덮을 것입니다. 양극성 제발. 표재성 측두관은 귀 앞쪽에 있는 이 부위에 있으므로 이를 조심해야 합니다. 종종 우리는 표재성 측두동맥을 사용하게 될 것입니다. 정맥이 있습니다. 15 블레이드.

그리고 이제 이 느슨한 유륜 결합 조직을 통해 이 해부를 조금 더 깊이 진행하여 밑에 있는 측두근막을 드러내고 열등하게나마 접합종의 뿌리를 느끼고 싶습니다. 그것이 우리 해부의 열등한 한계가 될 것입니다. 보비는 지금. 그리고 이제 접합체의 근원을 느낄 수 있습니다. 15. 그리고 우리는 이제 플랩 스킨 플랩을 훼손할 것입니다 - 전방과 후방 모두에 조금 더 나은 노출을 제공합니다. 이 측두근막과 개두술을 위한 기본 뼈가 잘 노출되도록 조금 더 훼손합니다.

이제 우리는 여기에 시간 영역을 멋지게 노출했습니다. 이것이 우리의 모든 측두근막입니다. 부드러운 집게와 15 개의 칼날.

이제 우리는 측두근막 이식편을 수확할 것이고, 우리는 근막의 영역을 덮기 위해 그것을 두 개의 개별 조각으로 나눌 수 있도록 꽤 좋은 크기의 근막 이식편을 원합니다. 잠시 후에 실라스틱 블록이 필요할 것입니다. 이것이 우리의 측두근막 이식편입니다. 이것은 꽤 좋은 대형 접목임을 알 수 있습니다. 그리고 이제 silastic 블록. 그리고 저는 이 접목을 실라스틱 블록에 깔아서 그것을 청소하고 이 근육 섬유의 일부를 표면에서 떼어낼 것입니다. 나는 보통 이 접목을 얇게 펴서 탈수시키고, 그렇게 하면 나중에 모양에 맞게 자를 수 있고 건식 이식편으로서 우리가 원하는 곳에 넣고 너무 젖어서 모양을 잃기 시작하기 전에 평평하게 눕히는 것이 조금 더 쉽습니다.

이제 접목이 모두 넓어지고 멋지고 얇아졌습니다. 자, 다음에는 측두근을 나눠보겠습니다. 보비 제발. 다시 말하지만, 접합종의 뿌리가 어디에 있는지, 그것이 우리 해부의 열등한 정도인지 느낄 것입니다. 우리는 낮게 시작하여 뼈까지 내려와 일종의 곡선 방식으로 이 절개를 우수하게 가져올 것입니다. 그리고 여기 근육 가장자리에 측두근막의 작은 커프를 남겨 두어 절차가 끝날 때 조금 더 쉽게 근사치를 얻을 수 있도록 했습니다. 렘퍼트 엘리베이터를 이용할 수 있나요?

그리고 우리는 이 근육을 앞쪽과 뒤쪽으로 들어 올려 측두엽 피질을 노출시킬 것입니다. 바이폴라 페달.

챕터 2

우리의 개두술은 일반적으로 외이도의 약 2/3 전방과 1/3 후방의 중심에 있습니다. 그리고 우리는 바로 여기에 개두술 사이트를 만들 위치를 구분할 것입니다. 이러한 경우, 일반적으로 약 4 x 4 또는 4 x 5 cm 개두술 개구부로, 종양 제거 케이스에 사용하는 것보다 약간 작습니다. 좋아요 - 훨씬 낫습니다. 괜찮아. 너희들이 준비될 때마다, 우리는 훈련을 할 것이고, 나는 10 흡입 세척기가 필요하다.

따라서 개두술의 경우 절단 버와 다이아몬드 버가 있는 일반 드릴을 사용할 것입니다. 다른 옵션은 두개골을 사용하여 뼈 피판을 올리는 것입니다. 물을 뿌립니다. 그런 다음 우리는 이 피질 뼈의 대부분을 통과하여 뼈가 매우 얇아질 때까지 - 보통 하등부 - 그리고 앞쪽의 뼈가 약간 더 얇아지는 경향이 있습니다.

좋아, 이제 다이아몬드 버와 전구 관개기.

그리고 저는 계속 돌아다닐 것이고, 저는 기본적으로 이 뼈를 경막 수준으로 낮추고 있습니다. 우리는 다이아몬드를 사용하여 이러한 작은 다리, 즉 정맥의 출혈을 막을 수 있습니다.

이제 우리는 - 우리 - 아니요, 이것은 작동할 것입니다 - 아니요, 더 구부러지고 더 작아 보입니다 - 그러나 이것은 작동할 것입니다. 이제 우리는 밑에 있는 경막에서 플랩으로 올라갈 것입니다. 자, 여기 뼈 플랩이 있습니다. 그녀는 비교적 얇은 두개골을 가지고 있습니다. 구근 irrigator 지금 그리고 양극성. 물을 빼고 싶으신가요? 네 감사해요. 그리고 우리는 7로 갈 것입니다. 후쿠시마 흡입구가 있습니까? 양극성. 그리고 경막 출혈 혈관은 약간의 양극성 소작술로 조절할 것입니다. 그리고 저는 Freer 또는 J dissection이 필요할 것입니다.

챕터 3

후쿠시마 흡입 - 사실 여러분도 아시겠지만, 조금 더 시추할 경우를 대비해서 잠깐 남겨두겠습니다. J 또는 Freer.

이제 경막을 들어 올리기 시작하고 중간 포사 판의 바닥을 찾고 있습니다. 그래서 저는 느끼고 싶고 실제로 내려가고 싶고, 저는 지금 바닥에 닿고 있기 때문에 노출을 개선하기 위해 되돌릴 수 있는 약간의 뼈가 아직 남아 있습니다.

하지만 이 시점에서 우리는 현미경으로 전환하여 넘어갈 것입니다. 보시다시피 뼈가 매우 얇은 반투명 영역이 거의 없습니다. 지금 드릴을 받을 수 있습니까? 그리고 Marcetta, 작은 손 세척기만 있으면 우리가 관개할 수 있는 20cc 주사기 같은 것을 가지고 계신가요? 내가 관개하는 동안 여기에 물을 조금 떨어뜨리도록 할 것입니다. 저를 위해 조금만 관개해 주신다면 말이죠. 네, 완벽합니다. 조금 더. 이것은 단지 우리의 노출을 조금 더 향상시킬 것입니다. 더 자유롭고 이제 드릴을 한 번 더. 자, 이제 조울증입니다. 그것은 큰 흡입입니다. 바이폴.

보시다시피, 이것들은 약간의 거미막 과립입니다. 우리는 이 작은 영역들을 소작할 것입니다. 그러면 이 경막이 조여지고 약간 뒤로 줄어들 수 있습니다. 이제 Freer로 돌아가 보겠습니다.

그리고 저는 이제 테그멘의 바닥을 따라 해부를 계속할 것입니다. 여기 후방에서 거의 반투명한 작은 부분을 볼 수 있는데 매우 얇아지고 경막을 해부할 때 후방에서 전방으로 작업하려고 합니다. 그래서 여기서 나는 페트로스 능선을 향해 다시 일하고 있습니다. 잠깐 드릴을 뚫습니다. 괜찮아요. 드릴을 뚫을 필요가 없습니다. 그리고 저는 드릴로 이 출혈의 일부를 통제할 것입니다.

그래. 그리고 우리가 다시 돌아가면서, 저는 시작합니다 - 거기에- 바로 여기에 상당한 구멍이 있습니다. 유양돌기 부위 바로 위에 있는 테그멘에 있는 이 구멍을 볼 수 있습니다. 비교적 적당한 크기의 구멍이기도 합니다. 이것을 다시 petrous 능선 쪽으로 계속 해부하십시오. 여기, 나는 능선의 높이에 있습니다. 그리고 그녀는 여기에 또 다른 작은 영역을 가지고 있는데, 거기를 통해 내려가는 아주 작은 뇌가 있습니다. 앞쪽으로, 우리는 중간 수막 동맥과 척추 구멍으로 향하고 있습니다. 우리는 아직 거기에 도달하지 못했지만, 여기에서 이 작은 이배체 광맥을 볼 수 있습니다. 바이폴. 그래 좋아. 뼈 귀지가 조금 있습니까? 뼈 왁스와 솜이 있습니까? 그리고 이제 면화 서약. 그래. 그걸 받아라. 1 x 1 듀라겐도 필요합니다.

그리고 여기에는 뇌가 있는 작은 영역이 있습니다. 우리는 잠시 후에 그것을 접하게 될 것입니다. 다른 코튼노이드를 가질 수 있습니까? 큰 - 큰 것 - 당신이 가지고 있는 가장 큰 것. 이걸로 그 피를 좀 치워줘. 어쩌면 실제로 너무 작을 수도 있습니다. 여기가 그녀의 큰 구멍이 있는 곳이고, 이것은 모두 우리가 여기서 중앙에서 보고 있는 뇌염입니다. 양극성. 그리고 그것이 그녀가 큰 오프닝을 얻은 곳입니다. 그럴지도 모릅니다. 좋아요, 바이폴. 그리고 우리는 이 경막 조직을 소작할 것입니다 - 기본적으로, 바로 여기로 오세요. 큰 오프닝. 그래. 이제 더 자유로워집니다.

나는 여기로 돌아가는 길을 계속 노력할 것이다. 나는 뼈 위에 있고, 이제 우리는 그 주위를 돌아 다닙니다. 여기 우리는 또 다른 솜털에 왔습니다. 그리고 잠시 후에 통치자가 필요할 것입니다. 이것이 아치형 저명성입니다. 고개를 조금만 숙여도 될까요? 네.

여기 우리가 보고 있는 이 백골의 능선은 아치형의 저명한 곳이다. 그리고 보시다시피 그녀의 결함은 바로 앞에 있는 이 지역입니다 - 이제 관개를 좀 할 수 있습니까? 전구 관개기. 그래서 여기에 우리의 결함 영역이 있습니다. 여기에 약간의 뇌가 있고, 우리 바로 옆의 유양돌기 테그멘을 통해 구멍이 뚫려 있습니다. 이 하얗고 붉은 뼈는 호형의 돌출부(archuate eminence)이며, 따라서 우리는 유양돌기 영역 바로 위에 있는 아치형 돌출부의 측면에 있습니다. 그럼 지금 그 통치자를 가질 수 있습니까?

챕터 4

한 쌍의 스트레이트 - 가위 - 홍채 가위를 갖자. 괜찮아, 이것들은 작동 할 것입니다. 그리고 우리는 이것을 약 2cm로 자를 것입니다. 이제 저는 뼈 이식이 얼마나 길기를 원하는지에 대한 아이디어를 얻기 위해 측정할 것입니다. 좋아, 나는 지금 그 조치를 취할 것이다. 그래서 이것은 2cm입니다. 이 결함은 아마도 센티미터가 조금 넘을 것입니다. 그래서 아마 약 1센티미터 반, 1센티미터 1/4 정도는 이 지역을 커버하는 데 적당할 것입니다. 그래. 이제 오버헤드 조명을 살펴보겠습니다.

네, 잘 되고 있습니다. 자, 이제 뼈 피판의 안쪽 테이블에서 작은 이식편을 채취해 보겠습니다. 그녀는 비교적 얇은 두개골을 가지고 있지만 우리가 센티미터 반을 얻으면 괜찮을 것입니다. 그래. 그래서 Kelly Clamp와 같은 것으로 이것을 파악하고 싶기 때문에 매우 안정적입니다. 그리고 관개하게 할 것입니다. 그래서 저는 여기 뼈 피판의 내부 피질을 찍을 것입니다. 더 많은 물. 꽤 얇습니다. 오셨으면 좋겠어요... 자, 이제 프리어를 해봅시다.

이제 뼈 이식을 받았습니다. 우리는 그것을 저장할 것입니다. 눈 가리개를 벗고 모기를 잡을 수 있습니까?

이제 접목을 구체화할 것입니다. 우리는 그것이 모든 가장자리에서 매끄럽기를 원하고 또한 테그멘의 표면을 위해 약간 윤곽을 잡아야 합니다. 모기와 이제 다이아몬드 버. 그리고 다시 말하지만, 나는 - 마르세타, 괜찮으시다면 조금만 관개해 주시도록 하겠습니다. 더 많은 관개.

자, 이제 확인해보자. 다시 외과 분야로 돌아가 보겠습니다. 이제 GK 또는 양극성. 그리고 이 작은 접목은 여기에 앉을 것입니다. 어쩌면 조금, 여전히 너무 길고 너무 넓습니다. 좋아, 잠깐 조울증. 내가 그것을 갖도록 해줘. 잠시 후에 그 드릴을 다시 필요로하겠습니다.

이제 다시 모기와 드릴을 가져 갑시다. 우리는 접목을 조금 더 구체화할 것입니다. 이 가장자리를 비스듬히 깎아서 평평하게 놓을 때 가장자리(날카로운 모서리)가 경막으로 위쪽을 가리키지 않도록 합니다. 그래.

그리고 이 조직, 즉 이 뇌는 결국 수축되어 재흡수됩니다. 그리고 이제 바이폴입니다. 그래. 그래서 우리의 이식편은 앉을 것입니다 ... 아직 좀... 실제로 더 잘 앉을 수 있습니다 ... 더 그렇게... 그리고 그것은 아마도 조금 더 나을 것입니다.

이제 - 다음은 근막 이식이 필요합니다. 그리고 a-스폰지 Marcetta가 있습니까? 후쿠시마 집게처럼 긴 집게를 가지고 계신가요? 그리고 몇 가지 직선 홍채 가위. 이빨이 없으신가요? 예. 이것은 건조 램프 아래에있었습니다. 그렇게하면 원하는대로 트리밍 할 수 있습니다. 나는 우리가 어려움을 겪고 있는 닳은 가장자리가 많지 않도록 느슨한 가장자리 중 일부를 청소할 것입니다. 불행히도, 거기에서 조금 젖었습니다.

이제 이것을 두 조각으로 나누겠습니다. 한 조각을 먼저 내려놓고, 두 번째 조각을 뼈 이식 위에 올려 고정하고 제자리에 끼웁니다. 이제 - 그 총검 집게.

내 접목은 그렇게 여기에 놓일 것입니다. 갑자기. 이제 그래프를 내려놓기 전에 먼저 근막 한 장을 내려놓겠습니다. 근막 이식을 해봅시다. 그래서 우리는 먼저 패션의 한 층을 내려 놓을 것입니다. 여기에 평평하게 눕히십시오. 이제 그 작은 J 해부기를 가질 수 있습니까? 그리고 관개를 할 수 있습니까? 그리고 나는 이것을 적셔서 평평하게 눕힐 수 있습니다. J 해부기. 그래서 우리는 근막 이식편을 가지고 있고, 우리는 이것을 펼칠 것입니다 - 누워서 모든 것을 덮습니다. 이것이 우리의 첫 번째 레이어입니다. 이제 총검을 가질 수 있습니까? 이제 뼈 이식편을 제자리에 놓을 것입니다. 이렇게 이 지역으로 이동합니다.

이것이 제자리에 있으면 이제 두 번째 이식편을 가져 와서 - 네, 완벽합니다. 이제 우리는 두 번째 근막 이식편으로 이 뼈 이식편을 덮을 것입니다. 이제 다시 해부기를 할 수 있습니까? 이제 J는 해부합니다. 이제 이 상부 근막 이식편을 약간 뒤로 전진시켜 뼈 이식편과 뼈 이식편에 대한 내측 테그멘을 잘 커버할 수 있도록 하겠습니다. 그리고 그것은 아주 좋아 보입니다. 그리고 그것은 거의 우리의 수리입니다. 자, 거기 - 당신은 그 duragen을 가지고 있습니까? 그래서 마르세타에게 해주고 싶은 것은 두라겐을 가져다가 근막 프레스에 넣고 누르는 것입니다. 그걸 잘 볼 수 있겠어, 스콧? 마르세타 전체를 평평하게 누르십시오. 그런 다음 직선 가위로 길이를 세로로 두 개의 Marcetta로 나눈 다음 그 조각 중 하나를 - 네, 제 생각에는 - 실제로 부드러운 총검 같은 것으로 건네줍니다. 어디로 갔을까? 그리고 우리는 또한 이 수리를 지원하기 위해 이것에 약간의 듀라겐을 넣을 것입니다.

좋아, 받아. 이제 다시 총검을 쏘았다. 모든 것을 꺼내지 않고 여기에서 꺼내십시오. 네, 그중 하나입니다. 그리고 두 가지. 좋아, 그게 다야. 자, 이제 다른 것, 저 두라겐, 저 다른 조각을 봅시다. 가위만 좀 가져올게요. 스콧, 지금 몇 시? 그래. 좋아, 이제 뼈 피판. 그리고 눈 가리개를 가질 수 있습니까?

챕터 5

이것이 바로 근막, 뼈, 근막의 3층 복구입니다. 접시 좀 주시겠어요? 그리고 나는 나사를 가져갈 것입니다. 그래. 이제 나사 - 어떻게 생각하십니까? 또 하나. 좋아, 약간은 - 약간의 픽업과 약간의 젤 폼. 이제 - 난 그냥 - 갖고 싶어 - 가자 - 마른 스펀지가 있나요? 우리는 그것을 눌러야 할 것입니다. 더 큰 것이 좋습니다. 스콧이 중요한지는 모르겠지만, 저는 경막에 더 큰 틈이 있는 곳에 작은 젤 폼을 바르는 것을 좋아해서 근육과 경막 사이에 약간의 층이 있는 것을 좋아합니다. 그리고 내가 말했듯이, 그것은 아마도 큰 차이를 만들지 않을 것입니다 ... 저게 뭐죠? 예. 모든 곳에서, 그러니까 플랩의 나머지 부분에서는, 뼈와 뼈가 맞닿아 있는 아주 가깝지만, 우리는 조금 더 낮게 뚫기 때문에 약간의 보호를 제공한다고 생각합니다.

그래. 이제 스티치입니다. 그리고 한 쌍의 픽업.

챕터 6

이제 테이블을 가져 오십시오 - 그녀를 내 쪽으로 다시 비행기로 보낼 수 있습니다.

챕터 7

5 석션과 같은 일반 귀 석션을 받을 수 있습니까? 저기 귀 검경이 있습니까? 와우, 그녀의 귀에 많은 CSF가 있습니다. 물론 그 중 많은 부분이 현재 관개 유체일 것입니다. 그녀는 여전히 PE 튜브를 사용하고 있습니다. 직각 후크를 가질 수 있습니까?

여기 이 환자가 삽입한 원래 튜브가 있습니다 - 음, 어쩌면... 그것이 암스트롱인지 쉬허인지 알 수 없습니다 - 쉽게 나오지 않습니다. 당신은 - 그것을 잡아 - 당신은 그 다음 사이즈 업 훅을 가지고 있습니까? 그리고 3 흡입. 그래서 스콧 이것들 - 이것들 - 나는... 네, 그리고 그냥 - 그냥 측면 - 저는 이 암스트롱을 플라스틱 튜브로 사용하지 않습니다 왜냐하면 그들은 - 그런 이유로 - 그들은 - 당신이 그것들을 꺼내야 할 때 꺼내야 할 곰입니다. 그리고 그들은 떨어지지 않습니다. 내 말은, 어떤 애들한테는 떨어지는 걸 원하지 않는다면 좋지만, 그렇게 쉽게 빠지지 않고, 그러고 나서, 아시다시피, 안 나오면, 그러면 넌 - 넌 빠졌어. 예 - 아니오, 아니오 - 그것은 she-he, 불소 수지입니다. 아니요, 암스트롱에는 경사가 있습니다. 그들은 훨씬 더 쉽게 나옵니다. 나는 불소수지 튜브를 좋아하지 않습니다. 나는 좋아하지 않는다 - 나는 silastic 관을 좋아한다. 하지만 과립화가 어떻게 일어나고 있는지, 그리고 약간의 출혈이 있는지 보이시나요? 그것은 좋은 원인입니다 - 그것은 치유하는 데 도움이 될 것입니다. 그러니 주변을 깨끗이 청소하고 귀에 어떤 종류의 물질도 보이지 않도록 하십시오. 좋아, 이제 할 수 있을까 - 종이 패치를 만들었나요? 종이 패치가 있습니까?

맙소사... 나는 우리가 이것을 사용한다고 생각합니다. 구부러진 홍채 가위를 만들어 봅시다. 그리고 이제 - 작은 악어 한 쌍처럼. 여전히 조금 큽니다. 그런 다음 그 위에 젤 폼 몇 조각을 얹을 것입니다. 거기에는 플록신이 없잖아요, 그렇죠? 방에 있습니까? 이제 발판 후크. 그래. 플록신. 특수 효과를 할 수 있습니까? 괜찮아요. 나는 더 많은 것을 넣는 것이 아니라 단지 그것을 포장할 수 있을 만큼만 넣는다. 흡입. 다른 마른 스펀지가 있습니까? 조금 더 누르십시오. 그녀는 아마도 그녀의 귀가 모두 막힌 것을 좋아하지 않겠지만 오늘 이후에는 작동하지 않을 것입니다. 좋아, 그게 다야.

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Authors

Filmed At:

Duke University Medical Center

Article Information

Publication Date
Article ID186
Production ID0186
VolumeN/A
Issue186
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/186