中部窩の脳脊髄液漏れ修復アプローチ

第1章

この患者は57歳の女性で、左耳の満ちた感と難聴の訴えを訴えました。検査の結果、中耳に積液があることが判明しました。彼女は卵管挿入を伴うミリンゴトミーを受け、その後左耳道から透明な水状液体が持続的に排出されました。複数の抗生物質と異なる外用薬で治療されましたが改善は見られず、症状が続いたため側頭骨のCT検査を行い、左耳乳様突起の上に覆われたテグメンに欠損が見つかり、中耳および乳様突起への脳脊液漏れの可能性と一致しました。そして今日、彼女は中窩開頭切開と脳脊髄液漏れの閉鎖手術を受け、上方からテグメンの修復手術を受けることになりました。

第2章

まずは耳のすぐ前、トラボールのすぐ上から、少しゆっくりしたS型切開から始めます。そして私たちはこれを優越的に運びます。耳の上。そして、外耳道に接する垂直線に沿って、乳様突起と中耳の空間の上のテグメンの領域に到達するのに良い位置にいます。自己保持式リトラクター。最初の切開では、皮下層を通って側頭筋膜のレベルまでこれを下に運びました。側頭筋の移植片を採取したいと思います。もう一つ自己保持式のリトラクターをお願いします。これを使って、漏れの周辺のテグメンを覆うために使います。双極性障害をお願いします。浅側頭血管は耳の前方にあるため、注意が必要です。多くの場合、浅い側頭動脈を取ることになります。あそこに静脈がある。15番のブレード。そして今度は、この緩い乳輪結合組織を通して、下側頭筋膜を露出させるために、もう少し深く解剖を続けます。下位には、大顎骨の根を触りたいと思います。それが私たちの解剖の劣等限界になるでしょう。今すぐボービーだ。そして今、私は頬骨の根を触ることができます。15. そして今、私たちのフラップ、つまり皮膚フラップを少しでも露出させるために弱めます。前方と後方の両方です。開頭手術のために、側頭筋膜と下骨をしっかり露出させるために、もう少し下に下げてください。これで側頭部の露出がきれいにできています。これが私たちの側頭筋膜のすべてです。スムースピンスと15番刃。今から側頭筋膜移植片を採取します。

そして、テグメンの部分を覆うために、かなり大きめの筋膜移植片を2つの別々の部分に分けたいです。もうすぐシラスティックブロックが必要だ。これはかなり良い大きさの移植片であることがわかります。そして今度はシラスティックブロックです。そしてこの移植片をシラスティックブロックの上に敷いて、表面の筋繊維をきれいに取り除きます。私は通常、このグラフトを薄く広げてから脱水します。そうすれば後で形を整えるようにカットできますし、乾いたグラフトなら、希望する場所に入れて平らに敷くのが少し楽です。濡れすぎて形が崩れ始める前に。これで移植片が広がって薄くなっています。

よし、次は側頭筋を分割する。ボービーをお願いします。繰り返しますが、頬骨の根部が下側の部分にある場所を触ります。下から始めて、骨のところまで下がって、この切開を曲線的に上方に進めていきます。そして、手術の終わりに再近似しやすくするために、筋肉の端に少しだけ側頭筋膜のカフを残しておきました。レンパートのエレベーターをお願いします。そして、この筋肉を前後に持ち上げて、側頭皮質を露出させます。バイポーラーペダル。

第3章

開頭術は通常、外耳道の約2/3前方と1/3後方の中心に位置します。そして、ここで開頭切開の場所を区切る予定です。このようなケースでは、通常4x4〜4x5cmの開頭口が使われます。これは腫瘍切除のケースで使うものより少し小さいサイズです。なるほど、ずっと良くなりました。了解致しました。みんな準備できたらドリルを持っていくよ。10の吸引式灌漑器が必要だ。開頭手術では、普通のドリルにカッティングバーの後にダイヤモンドバーを使います。もう一つの選択肢は、頭蓋骨を使って骨弁を持ち上げることです。水をつけて。そして、この皮質骨の大部分を通過して、骨がかなり薄くなっていき、通常は下部や前方の骨が少し薄くなる傾向があります。そして卵殻のように薄い骨になったら、ダイヤモンドバリに切り替えます。よし、ダイヤモンドバーだ。そして球根灌漑器も。これからもこの骨を硬膜のレベルまで下ろしていくつもりです。ダイヤモンドを使って、これらの小さなブリッジング静脈の出血をある程度止めることができます。さて、私たちは―いや、これでうまくいく。いいえ、もっと曲がっていて小さく見えますが、これでうまくいきます。そして今、このフラップを下の硬膜から持ち上げます。はい、こちらが骨弁です。頭蓋骨は比較的薄い。今は球根灌漑機と双極性障害です。水を止めたい?はいありがとうございます。そして7に進みます。福島吸引器はある?双極性障害。そして、双極性の切血で硬膜出血血管をコントロールします。それにフリーかJセクターが必要だ。

第4章

福島吸引について――実は、もう少し掘り下げるかもしれないので、ちょっとだけこの話を残しておきます。J、またはフリーラー。これから硬膜を高くして、中央のフォッサプレートの床を探します。だから触って実際に下りたいんだ。今は床に触れているから、まだ少し骨が残っていて、露出を良くするために持っていける。しかし、ここからは顕微鏡に切り替えます。骨が非常に薄い部分が半透明になっているのがわかります。ドリルを使ってもいい?それとマルセッタ、小さな手洗い機で、20ccの注射器で灌漑できるものはありますか?私が洗い流している間に、ここに水を滴らせておいてくれ。少しだけ水を灌漑してくれないか。はい、それが完璧です。ただそのままです。もう少し。これで露出が少しだけ良くなるだけです。より自由だった。そして、もう一度ドリルだ。さて、次は双極性障害についてです。大きな吸引力だ。バイポール。ご覧の通り、ここには小さなくも膜の顆粒状のものがあります。この小さな部分を焼灼します。それによって硬膜が締まり、少し縮むことができます。さて、フリーに戻ろう。これからテグメンの床に沿って解剖を続けます。後方には、非常に薄くなってくるほとんど半透明の小さな部分が見えます。硬膜を解剖する際には、後方から前方へと進みます。だから後方は、石の尾根に向かって戻っている。少し練習してみて。大丈夫です。無理に練習する必要はありません。ドリルでこの出血を少し抑えるつもりだ。大丈夫です。戻るにつれて、ここに大きな開口部があります。乳様突起のすぐ上にあるテグメンの穴が見えます。

穴も比較的大きめです。これを石の尾根の方へと解剖し続けてください。ここは尾根の高さにいる。そして、ここに小さな脳膨突が下に通っている小さな部分もあります。前方では、中髄膜動脈と脊髄孔に向かって進んでいます。まだ完全には達していませんが、ここに小さな二倍性の脈が見えます。バイポール。少し骨ワックス?骨ワックスとコットノイドはありますか?そして今度は綿のプレッジットです。大丈夫です。これくらい。1×1のデュラゲンもお願いします。ここには小さな脳膨出の領域があります。その点については、すぐに触れます。コットノイドをもう一つもらえますか?大きい 大きいの 大きいの 大きいの 持ってるのね。これで血を少しどけてくれ。もしかしたら実際は小さすぎるかもしれません。ここが彼女の大きな開口部で、これはすべて内側から見える脳膨れです。双極性障害。そして、そこで彼女の大きなオープニングが開かれています。それは...よし、バイポール。そしてこの硬膜組織を焼灼します。そして基本的にここを横切って来るんだ。大きなオープニング。よし、もう少し自由だ。ここに戻ってきていこう。私は骨を飲んでいて、今は完全にその周りを回っています。さあ、ここに来たんだ...またコットノイドだ。それに、もうすぐ定規が必要になる。これが弓状の隆起です。彼女の頭をもう少し下げてくれない?そうですね。この白い骨の隆起が、私たちが見ているのは弧状の隆起です。そして、彼女の欠点がこの目の前の部分にあるのがわかります。今すぐ洗浄してもらえますか?球根灌漑器。ここで私たちの欠点の領域です。ここに小さな脳膨出があり、乳様突起の小皮を通って私たちのすぐ外側に穴が開いています。この白く赤い骨が弓状隆起で、乳様突起のすぐ上にある弓状隆起の外側にあります。じゃあ、その定規を今もらっていい?

第5章

ストレートのペアを用意しよう - ハサミ - アイリスハサミ。大丈夫、これで大丈夫。そして、これを約2cmだけカットします。だから今度は、骨移植の時間の目安を掴むために、ちょっとだけ測定をしてもらおうと思います。よし、今度はその尺を測るよ。これは2cmです。この欠陥はおそらく1センチちょっとです。ですので、このエリアをカバーするには約1.5センチから1.5センチメートル程度で十分でしょう。大丈夫です。では、天井の照明をつけましょう。よし、うまくいってる。

さて、今から骨フラップの内側のテーブルから小さな移植片を取ります。頭蓋骨は比較的薄いですが、1.5センチほどあれば大丈夫でしょう。大丈夫です。だから、ケリークランプのようなもので掴むのが良いです。そうすれば非常に安定しています。そして君に灌漑をさせてやる。それでは、ここにある骨皮の内側皮質を取ってみます。もっと水を。それはかなり薄いですね。来てほしい...フリーを飲もう。さて、今度は骨移植片ができた。それは取っておこう。アイシールドを外して蚊をつけてもいいですか?さて、接ぎ木の形を整えましょう。

すべてのエッジが滑らかにしたいし、テグメンの表面のために少し輪郭を整える必要があります。モスキート、そして今度はダイヤモンドバー。そしてもう一度、マルチェッタ、もしよければ少しだけ灌漑をお願いします。もっと灌漑を。よし、じゃあ確認しよう。手術現場に戻るよ。今はGKか双極性障害か。この小さな移植木はここに置くんだ。少しだけ、まだ少し長すぎて幅広すぎるかもしれません。ちょっと双極性障害について。それを貸してくれ。すぐにドリルを返してもらう必要がある。さあ、もう一度蚊とドリルを使おう。ですので、接ぎ木の形をもう少し整えていきます。これらのエッジを斜めにして、平らに置いたときにエッジがなく、硬膜の中を上向きに向かって鋭いエッジが残るようにします。そしてこの組織、つまり脳膨出は最終的に縮んで再吸収されます。そして今度はバイポールです。大丈夫です。だから移植片は...まだ少し...むしろもっと...そういう感じで...それで少し良くなるかもしれない。次は筋膜移植片が必要です。

それと、マルチェッタ、スポンジ持ってる?福島の長い鉗子のようなものはありますか?それとストレートアイリスハサミも。歯がないんだろ?歯もない。はい。これは乾燥ランプの下で保管していました。そうすれば、今は自分たちの好きなようにトリミングできます。ほつれた端を少しきれいにして、あまりほつれた部分ができないようにします。残念ながら、少し濡れてしまいました。これを二つに分けます。1つ目は最初に置き、もう1つ目は骨移植の上に置いて固定し、その位置にサンドイッチで固定します。

さて、あの銃剣鉗子だ。そして私たちの移植片はここにこうして残るんだ。そんな風に。グラフを置く前に、まずフェイシアのシートを敷きます。筋膜移植を受けましょう。まずはファッションの層を一つ重ねます。それをここに平らに置いて。その小さなJ解剖器を今もらえますか?それと、灌漑もいただけますか?これを濡らして、平らに寝かせるようにするよ。J解剖。そうですね。筋膜移植片ができて、広げてみます。横になって、すべてを覆いなさい。それが最初の層です。さて、銃剣をもらえますか?今から骨移植をセットします。このエリアにこうやって移動してください。これがセットされたら、次に2つ目の移植片を取って、そのまま―うん、完璧だ。今からこの骨移植片を2回目の筋膜移植で覆います。もう一度あの解剖機を、ちょっとだけ灌漑してもらえますか?次はJ-ディセクターです。今からこの上部筋膜移植片を少し後ろに進めて、骨移植片と骨移植片の内側にあるテグメン(骨移植片)をしっかりカバーできるようにします。そして、それはとても良い見た目です。これが私たちの修理のほぼ終わりです。さて、あのデュラゲンは持っていますか?します。だから、マルセッタ、ドゥラジェンをファシアプレスに入れてプレスしてほしいの。よく見えるか、スコット?全部平らに押し付けて、マルチェッタ。

そして、まっすぐなハサミで縦方向にマルチェッタを二つに分けて、その中の一つを、ええ、たぶん滑らかな銃剣のようなもので渡してくれます。どこに行った?大丈夫です。手の中にある。また、修理を支えるために少しDuraGenを塗ります。はい、これを受け取ってください。さて、また銃剣だ。全部取り出さずにここから出して。よし、それで一つ。そして二つ目。はい、以上です。さて、あのもう一つの――あのデュラジェン――あのもう一つの部品を見てみましょう。ハサミをもらうだけだ。今何時だ、スコット?大丈夫です。よし、今度は骨の皮を開けて。それと、アイシールドをもらえますか?

第6章

それが筋膜、骨、筋膜の三層修復です。お皿をいただけますか?大丈夫です。さて、今度はネジです。どう思いましたか?また一人。よし、少しピックアップとジェルフォームを少し使う。じゃあ、乾いたスポンジ持ってる?押し出さないと。大きいものも良いです。重要かどうかわからないけど、スコット、私は硬膜の隙間が広いところに少しジェルフォームを塗るのが好きで、筋肉と硬膜の間に層ができるんだ。そして言った通り、あまり大きな違いはないかもしれないけど...あれは、何ですか。はい。フラップの他の部分はかなり近い、骨と骨が触れ合うような感覚ですが、下の方でもう少し穴を開けるので、そこは少しだけ保護効果があると思います。大丈夫です。次は縫い目です。それとピックアップのペア。

第7章

[セリフなし。]

第8章

それから、普通の耳用トレイの楽器も必要になるかもしれません。わあ、耳に大量の脳脊髄液が入っていましたね。もちろん、その多くは今や灌漑用の液体になっている可能性が高いです。まだPEチューブは入っています。直角をもらえますか?

これがこの患者が挿入した元のチューブです―ええと...はい。それがアームストロングなのかシェヘなのか分かりません。簡単には出ません。それを持ってる?次のサイズのフックは持ってる?そして3の吸引。それでスコット、これは...ええ、ちょっと余談ですが、私はこのアームストロングをプラスチックのチューブとして使うことはありません。だから、取り出すのは本当に大変だからです。そして、もし落ちないなら――つまり、子どもたちには落ちてほしくなければいいこともあるけど、そう簡単には落ちないし、もし抜けないと、オスパーフのリスクがあるんだ。はい、いいえ、いいえ、それはシーヒーのフルオロプラスティックです。いや、アームストロングには面取りがあるよね?はい、アームストロングには面取りがあります。確かにずっと簡単に出てきます。私はフルオプラスティックチューブが好きではありません。私は好きではありません――私はシラスティックチューブが好きです。でも、顆粒状のものがあって、少し出血しているのがわかりますか?それは良いことです。なぜなら、治るのに役立つからです。なので、耳の周りをきれいにして、何か異物が入らないように気をつけてください。じゃあ、紙パッチ作った?紙のパッチはありますか?あれは...これを使うだけだと思う。

曲がったアイリスハサミを用意しましょう。そして今、小さなワニのペアがいる。まだ少し大きいけどね。その上にジェルフォームを少し重ねます。そこにフロキシンはないよね?部屋にいるか?今度はあのフットプレートフックをもらうのか?大丈夫です。フロキシン。ギミックをもらってもいい?大丈夫です。そんなに多くは入れていませんが、ちょっと詰める程度にして、しっかりと固定する程度です。吸引。もう一つ乾いたスポンジはありますか?もう少し押して。彼女は耳が詰まっているのを気に入らないかもしれませんが、今日以降は耳が動くことはありません。それだけです。