Approccio della fossa media per riparare la perdita di liquido cerebrospinale

CAPITOLO 1

Questa paziente è una donna di 57 anni, che si è presentata con un problema di pienezza e perdita dell'udito nell'orecchio sinistro. Durante l'esame è stato riscontrato che presentava un versamento all'orecchio medio. Ha subito una miringotomia con inserimento di un tubo e successivamente ha avuto un drenaggio persistente di liquido acquoso limpido dal condotto sinistro dell'orecchio. È stata trattata con molteplici antibiotici e diverse preparazioni topiche senza miglioramenti e, a causa della persistenza dei sintomi, ha effettuato una TAC dell'osso temporale, che ha rivelato un difetto nel tegmen sopravvissuto al mastoide dell'orecchio sinistro, coerente con una probabile perdita di liquido cerebrospinale nell'orecchio medio e nel mastoide. E così oggi si presenta per sottoporsi a una craniotomia della fossa media e alla chiusura della perdita di liquido cerebrospinale con una riparazione del tegmen dall'alto.

CAPITOLO 2

Quindi inizieremo con un'incisione leggermente pigra di tipo S che inizia appena davanti all'orecchio e proprio sopra l'area tragica. E porteremo questo in modo superiore. Sopra l'orecchio. E in una linea verticale, che è tangenziale al canale uditivo esterno, il che ci metterà in una buona posizione per raggiungere l'area del tegmen sopra il mastoide e lo spazio dell'orecchio medio. Ritrattore auto-contenente. Quindi, con la mia prima incisione, ho portato questo attraverso lo strato sottocutaneo fino al livello della fascia temporale. Vorremo prelevare un innesto di temporale - un altro retrattore auto-trattenuto, per favore. Pezzi, che useremo per coprire i tegmen sull'area della perdita. Per favore, bipolare. I vasi temporali superficiali si trovano in questa regione anteriore all'orecchio, quindi dobbiamo stare attenti a quelli. Spesso finiremo per prendere l'arteria temporale superficiale. C'è la vena. Lama 15. E ora continuerò questa dissezione un po' più in profondità attraverso questo tessuto connettivo areolare sciolto per esporre la fascia temporale sottostante e, inferiormente, voglio sentire la radice dello zigoma. Questo sarà il limite inferiore della nostra dissezione. Bovie adesso. E ora riesco a sentire la radice dello zigoma. 15. E ora mineremo il nostro lembo - lembo cutaneo - per offrire un po' più di esposizione. Sia anteriore che posteriore. Sottoporre un po' di più per fornire una buona esposizione di questa fascia temporale e dell'osso sottostante per la nostra craniotomia. Ora abbiamo una bella esposizione dell'area temporale qui. Questa è tutta la nostra fascia temporale. Pinza liscia e una lama da 15. Ora preleveremo il nostro innesto temporale della fascia.

E vogliamo un innesto di fascia di dimensioni abbastanza buone, così da poterlo dividere in due parti separate per coprire l'area del tegmen. Tra poco avrò bisogno di un blocco Silastico. Si vede che è un innesto piuttosto bello e di grandi dimensioni. E ora un blocco Silastico. E stenderò questo innesto su un blocco Silastico solo per pulirlo e rimuovere alcune di queste fibre muscolari dalla superficie inferiore. Di solito prendo questo innesto e lo disidrato dopo averlo sparso sottile, così posso tagliarlo in seguito e come innesto asciutto è un po' più facile inserirlo dove vogliamo e appoggiarlo piano prima che si bagni troppo e perda forma. Ora abbiamo il nostro innesto tutto distribuito e ben sottile.

Ok, ora dividiamo il muscolo temporale. Bovie, per favore. Ancora una volta, sentirò dove si trova la radice dello zigoma, che è l'entità inferiore della nostra dissezione. Inizieremo in basso, poi arriveremo fino all'osso e porteremo questa incisione superiormente in modo curvilineo. Ho lasciato un piccolo bracciale della fascia temporale sul bordo del muscolo qui per rendere più facile riavvicinare la situazione alla fine della procedura. Posso avere un ascensore Lempert, per favore? E solleveremo questo muscolo sia anteriormente che posteriormente per esporre la corteccia temporale qui. Pedale bipolare.

CAPITOLO 3

La nostra craniotomia è tipicamente centrata circa 2/3 anteriore e 1/3 posteriore rispetto al canale uditivo esterno. E delimiteremo qui dove realizzeremo il nostro sito di craniotomia. In questi casi, di solito si tratta di un'apertura di craniotomia di circa 4x4 o 4x5 cm - un po' più piccola di quella che useresti per un caso di rimozione tumorale. Ok - molto meglio. Va bene. Quando sarete pronti, prenderemo il trapano, e mi serve un irrigatore a aspirazione da 10. Per la craniotomia useremo un trapano normale con una bava da taglio seguita da una mava diamantata. L'altra opzione sarebbe usare un craniotome per sollevare il lembo osseo. Acqua accesa. E poi passeremo attraverso la maggior parte di questo osso corticale finché non risulta abbastanza sottile - di solito inferiormente e anteriormente l'osso tende a essere un po' più sottile, e poi, una volta arrivati a un osso sottile come un guscio d'uovo, passiamo a una bava diamantata. Ok, ora la bava diamantata. E un irrigatore a bulbi. Continuerò a girare e sto praticamente portando questo osso al livello della dura madre. Possiamo usare il diamante per fermare una qualsiasi di queste piccole vene di collegamento che sanguina. Ora noi - no, questo funzionerà. No, sembra più curvo, più piccolo - ma questo funzionerà. E ora solleveremo questo lembo dalla dur sottostante. Ok - ecco il nostro lembo osseo. Ha un cranio relativamente sottile. Ora irrigatore a bulbo e bipolare. Vuoi che l'acqua sia chiusa? Sì, grazie. E poi passeremo a un 7. Hai l'aspirazione Fukushima? Bipolare. E controlleremo i vasi sanguinanti durali con un po' di cauterizzazione bipolare. E avrò bisogno di un dissezione libera o J.

CAPITOLO 4

Aspirazione Fukushima - in realtà sai una cosa, lasciami tenere questo solo un momento nel caso facciamo un po' di più forza. Una J - o un freer. Ora inizierò a sollevare la nostra dura, e sto cercando il pavimento della piastra della fossa media. Quindi voglio sentire e davvero scendere, e sto toccando il pavimento ora, quindi c'è ancora un po' di osso qui che possiamo portare indietro per migliorare la nostra esposizione. Ma a questo punto passeremo avanti e passeremo al microscopio. E puoi vedere che ci sono piccole aree traslucide dove l'osso è molto sottile. Posso avere il trapano adesso? E Marcetta, ti farò - solo con un piccolo irrigatore manuale - hai tipo una siringa da 20 cc con cui possiamo irrigare? Ti farò solo far gocciolare un po' d'acqua qui dentro mentre irrigo. Se puoi irrigarmi un po'. Sì, perfetto - proprio così. Ancora un po'. Questo migliorerà solo un po' di più la nostra visibilità. Più libero. E ora l'esercizio ancora una volta. Ok, ora bipolare. È una grande aspirazione. Bipolo. Puoi vedere, qui sono piccole granulazioni aracnoide. Cauterizzeremo semplicemente queste piccole aree. Questo stringe la dura dura e le permette di restringersi un po'. E ora torniamo al Freer. E ora continuerò la nostra dissezione lungo il pavimento del tegmen. Qui posteriormente si vedono queste piccole aree quasi traslucide dove diventa molto, molto sottile, e mentre dissezioniamo la durásima voliamo lavorare da posteriore a anteriore. Quindi, qui posteriormente, sto tornando verso la cresta petrosa. Esercita un attimo. Va bene. Non devi forare. E controllerò un po' di questa emorragia qui con il trapano. Ok. E mentre torniamo indietro, sto iniziando - c'è un'apertura considerevole proprio qui. Si vede questo foro nel tegmen proprio sopra l'area mastoide.

È anche un buco di dimensioni relativamente buone. Continua a dissezionarlo verso la cresta petrosa. Qui sono al livello della cresta. E ha un'altra piccola area qui con un piccolo encefalocele che scende da lì. Anteriormente, stiamo lavorando - questo verso l'arteria meningea media e il forame spinoso. Non siamo ancora arrivati del tutto, ma si vedono queste piccole vene diploiche qui. Bipolo. Un po' di cera ossea? Un po' di cera ossea e hai - e un cotone? E ora il pledget del cotone. Ok. Prendi questo. Avremo bisogno anche di un Duragen 1x1, per favore. E qui c'è una piccola area con un encefalocelo. Ci troveremo tra poco. Posso avere un altro cottonoide? Grande - grande - più grande che tu abbia. Con questo un po' toglietevi un po' di mezzo. Forse in realtà troppo piccolo. Qui si trova la sua grande apertura, e questo è tutto un encefalocele che stiamo osservando medialmente. Bipolare. Ed è lì che ha avuto la sua grande apertura. Potrebbe essere... Ok, bipolo. E cauterizzeremo questo tessuto durale. E praticamente si passa proprio qui. Grande apertura. Ok, ora più libero. Continuerò a tornare qui. Sono sotto osso, e ora siamo completamente intorno. Eccoci arrivati al... Un altro cottonoide. E tra poco avrò bisogno di un righello. Questa è l'eminenza arcuata. Puoi abbassare un po' la testa? Sì. Questa cresta di osso bianco che stiamo vedendo è l'eminenza arcuata. E si vede che il suo difetto è proprio davanti - posso avere un po' di irrigazione adesso? L'irrigatore a bulbi. Ecco quindi la nostra area di difetto. Abbiamo un piccolo encefalocele qui, e abbiamo un foro che passa attraverso il tegmen mastoideo, appena lateralmente verso di noi. Questo osso bianco e rosso è l'eminenza arcuata, quindi siamo laterali rispetto all'eminenza arcuata appena sopra l'area mastoidea. Quindi posso avere quel righello adesso?

CAPITOLO 5

Facciamo un paio di forbici dritte - forbici - forbici iride. Va bene, questi vanno bene. E taglieremo questo di circa 2 cm. Ora farò una misura per farmi un'idea di quanto vogliamo che sia lungo il nostro innesto osseo. Ok, prendo quella misura ora. Quindi questo è 2 cm. Questo difetto probabilmente è poco più di un centimetro. Quindi, forse circa un centimetro e mezzo, un centimetro e un quarto dovrebbero essere sufficienti per coprire quest'area. Ok. Ora facciamo le luci a soffitto. Ok, funziona.

Bene, ora prenderemo un piccolo innesto dal tavolo interno del lembo osseo. Ha un cranio relativamente sottile, ma se arriviamo a circa un centimetro e mezzo, dovremmo essere a posto. Ok. Quindi vuoi afferrare questo con qualcosa come una Kelly Clamp, così è molto stabile. E ti farò irrigare. Quindi entrerò e prenderò la corteccia interna del nostro lembo osseo qui. Più acqua. È piuttosto sottile. Voglio che tu venga... Facciamo un Freer. Quindi ora abbiamo il nostro innesto osseo. Lo risparmieremo. Posso togliere le protezioni oculari e avere una zanzara? Ora modelleremo il nostro innesto.

Vogliamo che sia liscio su tutti i bordi, e dovremo anche sagomarlo un po' per la superficie del tegmen. Mosquito e ora la bava diamantata. E ancora, devo - Marcetta, se non ti dispiace, ti farò irrigare un po'. Più irrigazione. Ok, ora controlliamo. Torneremo al nostro campo chirurgico. Ora un portiere o i bipolari. E questo piccolo innesto si sederà qui dentro. Forse un po', ancora un po' troppo lungo e troppo largo. Ok, disturbo bipolare per un attimo. Fammi vedere quello. Avrò bisogno di quel trapano tra poco. Ora torniamo a parlare della zanzara e del trapano. Quindi modelleremo un po' di più il nostro innesto. Smusserò un po' questi bordi, li livellerò così quando sarà appiatti, non ci saranno bordi - bordi affilati che puntano verso l'alto nella duramina. E questo tessuto, questo encefalocele alla fine si restringerà e verrà riassorbito. E ora il bipolo. Ok. Quindi il nostro innesto resterà fermo... È ancora un po'... Potrebbe addirittura stare meglio come... Più così... E probabilmente è un po' meglio. Ora - il prossimo passo ho bisogno dell'innesto della fascia.

E hai una spugna, Marcetta? Hai qualche di quelle pinze Fukushima, quelle forze lunghe? E qualche forbice dritta per l'iride. Senza denti, giusto? Senza denti. Sì. Questo è stato sotto una lampada per asciugare. Così ora possiamo tagliarla come vogliamo. Pulirò solo alcuni bordi sciolti, così non abbiamo troppi bordi sfilacciati con cui dobbiamo avere problemi. Purtroppo, lì si è bagnato un po'. E divido tutto in due parti. Un pezzo lo mettiamo giù per primo, e il secondo lo mettiamo sopra l'innesto osseo per fissarlo e incastrarlo in un sandwich.

Ora, quelle pinze a baionetta. E il nostro trapianto rimarrà qui così. Proprio così. Prima di mettere il grafico, prima stenderò un foglio di fascia. Facciamo il nostro innesto di fascia. Quindi metteremo prima uno strato di moda. Metti quella qui dentro. Posso avere quel piccolo J-dissectore adesso? E posso avere un po' di irrigazione? E lo bagnerò così possiamo farlo sdraiare piatto. J-disetto. Sì. Quindi abbiamo il nostro innesto di fascia e lo distribuiremo. Sdraiati, coprendo tutto. Questo è il nostro primo strato. Ora, posso avere la baionetta? Ora poseremo il nostro innesto osseo al suo posto. Spostati in questa zona così. Una volta che questo sarà in posizione, ora prenderemo il secondo innesto e lo metteremo nel - sì, perfetto. Ora copriremo questo innesto osseo con il secondo innesto della fascia. Posso avere ora un - quel dissezione - in realtà, un po' di irrigazione? Ora il J-dissectore. Ora avanzerò un po' indietro questo innesto della fascia superiore, così da avere una buona copertura sia dell'innesto osseo sia del tegmen mediale del nostro innesto osseo. E sembra davvero buono. E questa è praticamente la nostra riparazione. Ora, c'è - hai quel DuraGen? Lo voglio. Quindi quello che vorrei che tu facessi, Marcetta, è prendere il DuraGen e metterlo in una pressa a fascia e pressarlo. Riesci a vedere bene, Scott? Premi tutto piatto, Marcetta.

E poi dividila in due, Marcetta - lunghezza - in lunghezza con delle forbici dritte, e poi passami uno di quei pezzi con una - sì, credo - in realtà una baionetta liscia. Dov'è andato? Ok. È nella tua mano. E metteremo anche un po' di DuraGen sopra questo per supportare la riparazione. Ok, prendi questo. Ora, di nuovo le baionette. Toglili da qui senza togliere tutto. Ok, questa è una. E due. Ok, e questo è tutto. Ora, vediamo quell'altro - quel DuraGen - quell'altro pezzo. Prenderò solo delle forbici. Che ore sono, Scott? Ok. Ok, ora il lembo osseo. E posso avere delle paraoculari?

CAPITOLO 6

E questa è la nostra riparazione a tre strati di fascia, ossa e fascia. Posso avere i piatti, per favore? Ok. Ok, ora una vite - che ne pensi? Un altro. Va bene, un po' - un po' di pickup e un po' di GelFoam. Facciamo un - hai una spugna secca? Dovremo spremere quello. Alcuni più grandi vanno bene. Non so se importa, Scott, ma tendo a mettere un po' di GelFoam dove c'è uno spazio maggiore nella durataruga proprio lì, così c'è solo uno strato tra il muscolo e la durásima. E come ho detto, probabilmente non fa molta differenza ma... Cos'è? Sì. Ovunque - intendo nel resto del lembo è abbastanza vicino - osso contro osso - ma foriamo un po' più in basso, quindi penso che offra solo un po' - un po' di protezione lì. Ok. Ora il punto. E un paio di pickup.

CAPITOLO 7

[Nessun dialogo.]

CAPITOLO 8

E poi potrei aver bisogno di qualche strumento del nostro vassoio per foto, il nostro solito portaorecchie. Wow, tanto liquido cerebrospinale nell'orecchio. Ovviamente molto di quello probabilmente ora è fluido per l'irrigazione. Ha ancora un tubo PE in posizione. Posso avere un angolo retto?

Ecco quindi il tubo originale che questo paziente aveva posizionato - beh... Sì. Non riesco a capire se sia un Armstrong o uno Shehe, non viene facile. Lo tieni - hai quel gancio della taglia superiore? E una 3 aspirazione. Quindi Scott, questi - questi sono - io... sì, e solo per un lato - non uso mai questi Armstrong per un tubo di plastica perché sono - per questo motivo - sono una sfida da togliere se devi toglierli. E se non cadono—voglio dire, è bello in alcuni bambini se non vuoi che cada, ma non cadono così facilmente, e poi, sai, se non escono, rischi di avere delle performance. Sì - no, no - è una Sheehy, fluoroplastica. No, l'Armstrong ha la smussatura, vero? Sì, l'Armstrong ha una smussatura. Vengono molto più facili. Semplicemente non mi piacciono i tubi in fluoroplastica. Non mi piacciono - mi piacciono i tubi Silastici. Ma vedi come c'è una specie di granulazione e sta sanguinando un po'? È positivo perché aiuterà a guarire. Quindi pulisci intorno e assicurati di non vedere nulla nell'orecchio. Ok, ora posso avere - abbiamo fatto una toppa di carta? Abbiamo una toppa di carta? Caspita, è quello... Penso che dovremmo semplicemente usare questo.

Facciamo un paio di forbici a forma di iris curbate. E ora - come una piccola coppia di alligatori. Ancora un po' grande. Poi metterò sopra qualche pezzo di GelFoam. Non abbiamo floxin lì, vero? Ce ne sono in camera? Ora avrò quel gancio per la piastra del piede? Ok. Floxin. Posso avere un trucco? Va bene. Non ne metto molto di più - solo abbastanza per imballare un po' quella cosa - solo per tenerlo fermo. Aspirazione. Hai un'altra spugna secca? Premi un po' di più. Probabilmente non le piacerà che abbia l'orecchio tutto ostruito, ma non scorrerà più dopo oggi. E questo è tutto.