Approche de la fosse centrale pour réparer la fuite de liquide céphalo-rachidien

CHAPITRE 1

Il s’agit d’une patiente de 57 ans qui se plaignait d’une plénitude et d’une perte auditive à l’oreille gauche. À l’examen, on a constaté qu’elle avait un épanchement de l’oreille moyenne. Elle a subi une myringotomie avec mise en place d’un tube et a par la suite eu un écoulement persistant de liquide aqueux clair du conduit auditif gauche. Elle a été traitée avec plusieurs antibiotiques et différentes préparations topiques sans amélioration, et en raison de la persistance de ses symptômes, elle a subi une tomodensitométrie de l’os temporal, qui a révélé une anomalie dans le tegmen recouvrant la mastoïde de l’oreille gauche, et compatible avec une fuite probable de LCR dans l’oreille moyenne et la mastoïde. Et donc elle se présente aujourd’hui pour subir une craniotomie de la fosse moyenne et la fermeture de sa fuite de LCR avec une réparation du tegmen par le haut.

CHAPITRE 2

Nous allons donc commencer par une incision de type S légèrement paresseuse commençant juste devant l’oreille et juste au-dessus de la zone tragale. Et nous allons le porter de manière supérieure. Au-dessus de l’oreille. Et dans une ligne verticale, qui est tangente au conduit auditif externe, ce qui est - nous mettra dans un bon endroit pour atteindre la zone du tegmen au-dessus de l’espace mastoïdien et de l’oreille moyenne. Enrouleur auto-retentissant. Donc, avec ma première incision, je l’ai fait descendre à travers la couche sous-cutanée jusqu’au niveau du fascia temporal. Nous allons vouloir récolter une greffe de temporalis - un autre écarteur auto-retentissant, s’il vous plaît. Des pièces, que nous utiliserons pour couvrir le tegmen sur la zone de la fuite. Bipolaire s’il vous plaît. Les vaisseaux temporaux superficiels se trouvent dans cette région antérieure à l’oreille, nous devons donc les surveiller. Souvent, nous finissons par prendre l’artère temporale superficielle. Il y a la veine. 15 lames. Et maintenant, je vais continuer cette dissection un peu plus profondément à travers ce tissu conjonctif aréolaire lâche pour exposer le fascia temporal sous-jacent, et inférieurement, je veux sentir la racine du zygoma. Ce sera la limite inférieure de notre dissection. Bovie maintenant. Et je peux maintenant sentir la racine du zygoma. 15. Et nous allons maintenant saper notre rabat - lambeau de peau - pour offrir une exposition un peu meilleure. À la fois antérieure et postérieure. Minez un peu plus pour fournir une bonne exposition de ce fascia temporal et de l’os sous-jacent de notre craniotomie. Nous avons donc maintenant une belle exposition de la zone temporelle ici. Il s’agit de l’ensemble de notre fascia temporal. Pince lisse et une lame de 15. Nous allons maintenant récolter notre greffe de fascia temporal.

Et nous voulons une greffe de fascia de taille assez agréable, afin de pouvoir la diviser en deux morceaux séparés pour couvrir la zone du tegmen. Je vais avoir besoin d’un bloc Silastic dans une minute. Vous pouvez voir qu’il s’agit d’une greffe assez agréable et de grande taille. Et maintenant un bloc Silastic. Et je vais déposer ce greffon sur un bloc Silastic juste pour le nettoyer et retirer certaines de ces fibres musculaires de la surface inférieure. Je prends généralement ce greffon et le déshydrate après l’avoir étalé finement, et de cette façon, je peux le couper pour le façonner plus tard et il - en tant que greffon sec, il est un peu plus facile de le mettre là où nous le voulons et de le poser à plat avant qu’il ne devienne trop humide et ne commence à perdre sa forme. Alors maintenant, nous avons notre greffe toute étalée et belle et mince.

D’accord, nous allons maintenant diviser le muscle temporal. Bovie s’il vous plaît. Encore une fois, je vais sentir où se trouve la racine du zygoma, c’est-à-dire l’étendue inférieure de notre dissection. Nous allons commencer par le bas, puis nous allons descendre jusqu’à l’os et amener cette incision vers le haut d’une sorte de curviligne. Et j’ai laissé un petit brassard de fascia temporal sur le bord du muscle ici pour faciliter un peu la réapproximation à la fin de la procédure. Puis-je avoir un ascenseur lempert, s’il vous plaît ? Et nous allons élever ce muscle vers l’avant et vers l’arrière pour exposer le cortex temporal ici. Pédale bipolaire.

CHAPITRE 3

Notre craniotomie est généralement centrée sur environ 2/3 en avant et 1/3 en arrière du conduit auditif externe. Et nous allons délimiter l’endroit où nous allons faire notre site de craniotomie ici. Dans ces cas, il s’agit généralement d’une ouverture de craniotomie de 4x4 ou 4x5 cm - un peu plus petite que ce que vous utiliseriez si vous le faisiez pour un cas d’ablation de tumeur, par exemple. D’accord, c’est beaucoup mieux. Bien. Dès que vous serez prêts, nous prendrons la perceuse, et j’ai besoin d’un irrigateur à 10 aspirations. Donc, pour la craniotomie, nous allons utiliser une perceuse ordinaire avec une fraise coupante suivie d’une fraise diamantée. L’autre option serait d’utiliser un craniotome pour soulever le lambeau osseux. Arrosez. Ensuite, nous allons en quelque sorte passer à travers la majeure partie de cet os cortical jusqu’à ce que nous obtenions l’os assez mince - généralement en dessous et en avant, l’os a tendance à être un peu plus mince, puis une fois que nous sommes descendus à une sorte d’os mince en coquille d’œuf, nous passerons à une meule de diamant. D’accord, la meule de diamant maintenant. Et un irrigateur à bulbes. Et je vais continuer à faire le tour, et je suis en train de ramener cet os au niveau de la dure-mère maintenant. Nous pouvons utiliser le diamant pour arrêter le saignement de l’une de ces petites veines de pontage. Maintenant, nous - non, cela va marcher. Non, il a l’air plus incurvé, plus petit - mais cela fonctionnera. Et maintenant, nous allons élever ce rabat de la dure-mère sous-jacente. D’accord, voici notre rabat osseux. Elle a un crâne relativement fin. Irrigateur à bulbe maintenant et bipolaire. Vous voulez que l’eau soit coupée ? Oui, merci. Ensuite, nous allons passer à un 7. Avez-vous l’aspiration de Fukushima ? Bipolaire. Et nous contrôlerons les vaisseaux de saignement dural avec un peu de cautérisation bipolaire. Et je vais avoir besoin d’un freer ou d’un J-dissector.

CHAPITRE 4

Aspiration de Fukushima - en fait, vous savez quoi, permettez-moi de garder cela juste un instant au cas où nous forerions un peu plus. Un J - ou un plus libre. Alors maintenant, je vais commencer à élever notre dure-mère, et je cherche le sol de la plaque de fosse centrale. Donc, je veux ressentir et vraiment me détendre, et je ressens - je touche le sol maintenant, donc il y a encore un peu d’os ici que nous pouvons reprendre pour améliorer notre exposition. Mais à ce stade, nous allons aller de l’avant et passer au microscope. Et vous pouvez voir, il y a de petites zones translucides où l’os est très fin. Puis-je faire l’exercice maintenant ? Et Marcetta, je vais vous avoir - juste avec un petit irrigateur à main - avez-vous une seringue de 20 cc avec laquelle nous pouvons irriguer ? Je vais vous demander de faire couler de l’eau ici pendant que j’irrigole. Si vous pouvez juste irriguer un peu pour moi. Oui, c’est parfait - juste comme ça. Un peu plus. Cela ne fera qu’améliorer un peu plus notre exposition. Libre. Et maintenant, l’exercice une fois de plus. D’accord, maintenant bipolaire. C’est une grosse aspiration. Bipôle. Vous pouvez voir, il s’agit d’une petite granulation arachnoïdienne ici. Nous allons simplement cautériser ces petites zones. Cela resserre cette dure-mère et lui permet de rétrécir un peu. Et maintenant, revenons au Freer. Et je vais maintenant continuer notre dissection le long du sol du tegmen. Postérieurement ici, vous pouvez voir ces petites zones presque translucides où il devient très très mince, et au fur et à mesure que nous disséquons la dure-mère, nous voulons travailler de l’arrière vers l’avant. Donc, postérieurement, ici, je travaille vers la crête pétreuse. Entraînez-vous un instant. Aucun problème. Vous n’avez pas besoin de percer. Et je vais contrôler une partie de cette hémorragie ici avec la perceuse. D’accord. Et au fur et à mesure que nous revenons en arrière, je commence - il y a une - il y a une ouverture importante ici. Vous pouvez voir ce trou dans le tegmen juste au-dessus de la zone mastoïdienne.

C’est aussi un trou de relativement bonne taille. Continuez à le disséquer vers la crête pétreuse. Me voici au niveau de l’arête. Et elle a une autre petite zone ici avec un tout petit encéphalocèle qui descend là-bas. Antérieurement, nous travaillons - c’est-à-dire vers l’artère méningée moyenne et le foramen spinosum. Nous n’en sommes pas encore tout à fait là, mais vous pouvez voir ces petites veines diploïques ici. Bipôle. Un peu de cire d’os ? De la cire d’os et avez-vous - et un cotonoïde ? Et maintenant, l’engagement du coton. D’accord. Prends ça. Nous allons aussi avoir besoin d’un Duragen 1 x 1, s’il vous plaît. Et il y a une petite zone ici avec une encéphalocèle. Nous allons y revenir dans un instant. Puis-je avoir un autre cotonoïde ? Grand - grand - le plus grand que vous avez. Avec ça, enlevez un peu ce sang de notre chemin. Peut-être en fait trop petit. C’est là que se trouve sa grande ouverture, et tout cela est une encéphalocèle que nous voyons médialement ici. Bipolaire. Et c’est là qu’elle a sa grande ouverture. C’est peut-être... D’accord, bipolaire. Et nous allons simplement cautériser ce tissu dural. Et en gros, venez juste ici. Grande ouverture. D’accord, plus libre maintenant. Je vais continuer à travailler pour revenir ici. Je suis sur l’os, et maintenant nous en faisons le tour. Ici, nous sommes arrivés au... Un autre cotonoïde. Et je vais avoir besoin d’une règle dans une minute. C’est l’éminence arquée. Pouvez-vous baisser un peu la tête ? Oui. Donc, cette crête ici d’os blanc, nous le voyons, est l’éminence arquée. Et vous pouvez voir son défaut dans cette zone juste en face - puis-je avoir un peu d’irrigation maintenant ? l’irrigateur à bulbes. Et c’est donc là notre zone de défaut. Nous avons un petit encéphalocèle ici, et nous avons un trou qui entre dans le - à travers le tegmen mastoïdien juste latéralement à nous. Cet os blanc et rouge est l’éminence arquée, nous sommes donc latéraux à l’éminence arquée qui recouvre simplement la zone mastoïdienne. Alors, puis-je avoir cette règle maintenant ?

CHAPITRE 5

Prenons une paire de droites - ciseaux - ciseaux d’iris. Ce n’est pas grave, cela fonctionnera. Et nous allons juste le couper d’environ 2 cm. Alors maintenant, je vais obtenir une - juste mesurer juste pour avoir une idée de la longueur que nous voulons que notre greffe osseuse soit. D’accord, je vais prendre cette mesure maintenant. C’est donc 2 cm. Ce défaut est probablement d’un peu plus d’un centimètre. Donc, peut-être qu’environ un centimètre et demi, un centimètre et quart devrait être bon pour couvrir cette zone. D’accord. Passons maintenant aux plafonniers. D’accord, ça marche.

Très bien, maintenant nous allons prélever une petite greffe de la table intérieure du lambeau osseux. Elle a un crâne relativement fin, mais si nous obtenons environ un centimètre et demi, nous devrions être bons. D’accord. Vous voulez donc saisir cela avec quelque chose comme une pince Kelly, donc c’est très stable. Et je vais te faire irriguer. Et donc je vais entrer et prendre le cortex interne de notre lambeau osseux ici. Plus d’eau. C’est assez mince. Je veux que vous veniez... Ayons un Freer. Nous avons donc maintenant notre greffe osseuse. Nous allons garder ça. Puis-je avoir mes écrans oculaires enlevés et un moustique ? Maintenant, nous allons façonner notre greffe.

Nous voulons qu’il soit lisse sur tous les bords, et nous devrons également le modeler un peu pour la surface du tegmen. Mosquito et maintenant la meule de diamant. Et encore une fois, je vais avoir - Marcetta si vous n’y voyez pas d’inconvénient, je vais vous demander d’irriguer un peu. Plus d’irrigation. D’accord, maintenant, vérifions-le. Nous allons retourner à notre domaine chirurgical. Maintenant, un GK ou les bipolaires. Et cette petite greffe va s’asseoir ici. Peut-être un peu encore, un peu trop long et trop large. D’accord, bipolaire pendant une seconde. Laissez-moi l’avoir. Je vais avoir besoin de cet exercice dans un instant. Maintenant, reprenons le moustique et la perceuse. Nous allons donc façonner un peu plus notre greffe. Je vais en quelque sorte biseauter ces bords, les lisser de sorte que lorsqu’il repose à plat, il n’y a pas de bords - des bords tranchants pointant vers le haut dans la dure-mère. Et ce tissu, cette encéphalocèle, finira par rétrécir et être réabsorbé. Et maintenant le bipôle. D’accord. Donc, notre greffe va s’asseoir... C’est encore un peu... Il se peut en fait qu’il soit mieux comme ... Plus comme ça... Et c’est probablement un peu mieux. Maintenant, le - ensuite, j’ai besoin de la greffe de fascia.

Et un - avez-vous une éponge, Marcetta ? Avez-vous des pinces de Fukushima, ces longues pinces ? Et des ciseaux à iris droits. Sans dents, n’est-ce pas ? Sans dents. Oui. Cela s’est passé sous une lampe de séchage. De cette façon, nous pouvons maintenant le couper comme nous le voulons. Je vais juste nettoyer certains des bords lâches dessus, afin que nous n’ayons pas beaucoup de bords effilochés avec lesquels nous avons du mal. Malheureusement, il y a eu un peu d’humidité là-bas. Et je vais le diviser en deux morceaux. Nous déposerons d’abord un morceau, et le deuxième morceau sera placé sur la greffe osseuse pour le fixer et le prendre en sandwich en place.

Maintenant, une - ces pinces à baïonnette. Et notre greffe va se poser ici comme cela. Comme ça. Maintenant, avant de poser le graphique, je vais d’abord poser une feuille de fascia. Faisons notre greffe de fascia. Et donc, nous allons d’abord mettre une couche de mode. Mettez-le à plat ici. Puis-je avoir ce petit dissecteur en J maintenant ? Et puis-je avoir un peu d’irrigation ? Et je vais juste le mouiller, pour que nous puissions le faire reposer à plat. J-dissecteur. Oui. Nous avons donc notre greffe de fascia, et nous allons l’étaler. Allongez-vous, couvrant tout. C’est notre première couche. Maintenant, puis-je avoir la baïonnette ? Maintenant, nous allons mettre en place notre greffe osseuse. Déplacez-vous vers cette zone comme ceci. Une fois que cela est en place, nous allons maintenant prendre notre deuxième greffe et la mettre dans le - oui, parfait. Nous allons maintenant couvrir cette greffe osseuse avec notre deuxième greffe de fascia. Puis-je avoir maintenant un - ce dissecteur encore - en fait, un peu d’irrigation ? Maintenant, le J-dissector. Maintenant, je vais avancer un peu cette greffe de fascia supérieur, afin que nous obtenions une bonne couverture de la greffe osseuse ainsi que du - le tegmen médial à notre greffe osseuse. Et ça a l’air très bien. Et c’est à peu près notre réparation. Maintenant, y a-t-il - avez-vous ce DuraGen ? Oui. Donc, ce que j’aimerais que vous fassiez, Marcetta, c’est prendre le DuraGen et le placer dans une presse à fascia et le presser. Vous pouvez bien voir cela, Scott ? Mets le tout à plat, Marcetta.

Et puis divisez-le en deux, Marcetta - longueur - dans le sens de la longueur avec des ciseaux droits, puis donnez-moi un de ces morceaux avec un - oui, je suppose - en fait comme une baïonnette lisse. Où est-il allé ? D’accord. C’est dans votre main. Et nous mettrons également un peu de DuraGen par-dessus pour aider en quelque sorte à soutenir cette réparation. D’accord, prenez ça. Maintenant, à nouveau des baïonnettes. Sortez-les d’ici sans tout sortir. D’accord, c’est un. Et deux. D’accord, et c’est tout. Maintenant, voyons cet autre - ce DuraGen - cet autre élément. Je vais juste prendre des ciseaux. Quelle heure est-il, Scott ? D’accord. D’accord, le lambeau osseux maintenant. Et puis-je avoir des écrans oculaires ?

CHAPITRE 6

Et c’est notre réparation à trois couches du fascia, de l’os et du fascia. Puis-je avoir des assiettes, s’il vous plaît ? D’accord. D’accord, maintenant une vis - qu’en pensez-vous ? Un autre. D’accord, un peu - un peu de micros et un peu de GelFoam. Prenons un - avez-vous une éponge sèche ? Nous devrons insister là-dessus. Certains plus grands sont bons. Je ne sais pas si cela a de l’importance, Scott, mais j’ai tendance à j’aime mettre un peu de GelFoam là où vous avez un plus grand espace en dura assis juste là, donc il y a juste une couche entre le muscle et la dure-mère. Et comme je l’ai dit, cela ne fait probablement pas vraiment une grande différence mais... Qu’est-ce que c est? oui. Partout - je veux dire dans le reste du lambeau, c’est assez proche - os sur os - mais nous forons un peu plus bas, donc je pense que cela offre juste un peu - un peu de protection là-bas. D’accord. Maintenant, le point. Et une paire de micros.

CHAPITRE 7

[Pas de dialogue.]

CHAPITRE 8

Et puis je pourrais avoir besoin de quelques instruments de notre plateau de photos, de notre plateau d’oreille habituel. Wow, beaucoup de LCR dans son oreille. Bien sûr, une grande partie de cela est probablement maintenant du liquide d’irrigation. Elle a toujours un tube PE en place. Puis-je avoir un angle droit ?

Voici donc le tube original que ce patient avait placé - eh bien... oui. Je ne peux pas dire si c’est un Armstrong ou un Shehe, ce n’est pas facile. Tenez-vous cela - avez-vous ce crochet de taille supérieure ? Et une aspiration à 3. Alors Scott, ce sont - ce sont - je... oui, et juste pour - juste un côté - je n’utilise jamais ces Armstrong pour un tube en plastique parce qu’ils sont - pour cette raison là - ils sont un ours à sortir si vous devez les sortir. Et ils ne tombent pas - je veux dire que c’est bien chez certains enfants si vous ne voulez pas qu’ils tombent, mais ils ne tombent pas si facilement, et puis, vous savez, s’ils ne sortent pas, alors vous - vous risquez d’obtenir des performances. oui - non, non - c’est un Sheehy, fluoroplastique. Non, l’Armstrong a un biseau, n’est-ce pas ? Oui, l’Armstrong a un biseau. Ils s’en sortent beaucoup plus facilement. Je n’aime tout simplement pas les tubes fluoroplastiques. Je n’aime pas - j’aime les tubes Silastic. Mais voyez comment il y a une sorte de granulation, et ça saigne un peu ? C’est bien parce que cela aidera cela à guérir. Il suffit donc de nettoyer autour et de s’assurer que nous ne voyons aucune sorte de chose dans l’oreille. D’accord, puis-je maintenant avoir - avons-nous fait un patch en papier ? Avons-nous un patch en papier ? Mon Dieu, c’est que le... Je pense que nous l’utilisons simplement.

Prenons une paire de ciseaux à iris incurvés. Et maintenant, un - comme une petite paire d’alligators. Encore un peu grand. Et je vais ensuite mettre quelques petits morceaux de GelFoam par-dessus. Nous n’avons pas de floxin là-bas, n’est-ce pas ? Y en a-t-il dans la chambre ? Maintenant, je vais avoir ce crochet de repose-pieds ? D’accord. Floxin. Puis-je avoir un gimmick ? Aucun problème. Je n’y mets pas beaucoup plus - juste assez pour emballer ça - juste pour le maintenir là-bas. Succion. Avez-vous une autre éponge sèche ? Appuyez un peu plus. Elle n’aimera probablement pas que son oreille soit toute bouchée, mais elle ne fonctionnera plus après aujourd’hui. Et c’est tout.