Enfoque de la fosa media para reparar la fuga de líquido cefalorraquídeo

CAPÍTULO 1

Se trata de una mujer de 57 años, que acudió por cuadro de plenitud y hipoacusia en oído izquierdo. Al examinarla, se encontró un derrame en el oído medio. Se sometió a una miringotomía con colocación de un tubo y posteriormente tuvo un drenaje persistente de líquido acuoso claro del canal auditivo izquierdo. Fue tratada con múltiples antibióticos y diferentes preparados tópicos sin mejoría, y como consecuencia de la persistencia de sus síntomas, se le realizó una TAC del hueso temporal, que reveló un defecto en el tegmen que recubre la mastoides de la oreja izquierda, y compatible con probable fuga de LCR hacia el oído medio y la mastoides. Y por eso se presenta hoy para someterse a una craneotomía de fosa media y cierre de su fuga de LCR con una reparación del tegmen desde arriba.

CAPÍTULO 2

Así que vamos a comenzar con una incisión tipo S ligeramente perezosa que comienza justo delante de la oreja y justo encima de la zona del tragal. Y vamos a llevar esto de manera superior. Por encima de la oreja. Y en una línea vertical, que es tangencial al canal auditivo externo, que es - nos pondrá en una buena ubicación para llegar al área del tegmen por encima del espacio del oído medio y la mastoides. Retractor autorretenedor. Así que con mi primera incisión, la llevé a través de la capa subcutánea hasta el nivel de la fascia temporal. Vamos a querer cosechar un injerto de temporalis, otro retractor que se retenga a sí mismo, por favor. Piezas, que usaremos para cubrir el tegmen sobre el área de la fuga. Bipolar, por favor. Los vasos temporales superficiales se encuentran en esta región anterior a la oreja, por lo que tenemos que estar atentos a ellos. Muchas veces terminaremos tomando la arteria temporal superficial. Ahí está la vena. 15 hojas. Y ahora voy a continuar esta disección un poco más profundamente a través de este tejido conectivo areolar suelto para exponer la fascia temporal subyacente y, en inferior, quiero sentir la raíz del cigoma. Ese va a ser el límite inferior de nuestra disección. Bovie ahora. Y ahora puedo sentir la raíz del cigoma. 15. Y ahora vamos a socavar nuestro colgajo, el colgajo de piel, para proporcionar una exposición un poco mejor. Tanto en la parte anterior como en la posterior. Socave un poco más para proporcionar una buena exposición de esta fascia temporal y el hueso subyacente para nuestra craneotomía. Así que ahora tenemos una buena exposición del área temporal aquí. Esto es toda nuestra fascia temporal. Pinza lisa y una hoja de 15. Ahora vamos a cosechar nuestro injerto de fascia temporal.

Y queremos un injerto de fascia de buen tamaño, de modo que podamos dividirlo en dos piezas separadas para cubrir el área del tegmen. Voy a necesitar un bloque Silastic en solo un minuto. Puedes ver que este es un injerto bastante bonito y de gran tamaño. Y ahora un bloque Silastic. Y voy a colocar este injerto en un bloque Silastic solo para limpiarlo y sacar algunas de estas fibras musculares de la superficie inferior. Por lo general, tomaré este injerto y lo deshidrataré después de extenderlo fino, y de esa manera puedo cortarlo para darle forma más adelante y, como injerto seco, es un poco más fácil colocarlo donde queremos y colocarlo plano antes de que se moje demasiado y comience a perder su forma. Así que ahora tenemos nuestro injerto todo extendido y agradable y delgado.

Bien, a continuación vamos a dividir el músculo temporal. Bovie, por favor. De nuevo, voy a sentir dónde está la raíz del cigoma, que es la extensión inferior de nuestra disección. Comenzaremos hacia abajo, y vamos a llegar hasta el hueso y llevar esta incisión superiormente en una especie de forma curvilínea. Y he dejado un pequeño manguito de fascia temporal en el borde del músculo aquí para que sea un poco más fácil de reaproximar al final del procedimiento. ¿Puedo tener un ascensor lempert, por favor? Y vamos a elevar este músculo tanto anterior como posteriormente para exponer la corteza temporal aquí. Pedal bipolar.

CAPÍTULO 3

Nuestra craneotomía suele estar centrada aproximadamente 2/3 anterior y 1/3 posterior al conducto auditivo externo. Y vamos a demarcar dónde vamos a hacer nuestro sitio de craneotomía aquí mismo. Para estos casos, por lo general se trata de una abertura de craneotomía de 4x4 o 4x5 cm, un poco más pequeña de lo que usaría si estuviera haciendo esto para, por ejemplo, un caso de extirpación de tumor. Está bien, mucho mejor. De acuerdo. Cuando ustedes estén listos, tomaremos el taladro, y necesito un irrigador de succión 10. Entonces, para la craneotomía, vamos a usar un taladro normal con una rebaba de corte seguida de una rebaba de diamante. La otra opción sería utilizar un craneotomo para elevar el colgajo óseo. Riegue. Y luego vamos a atravesar la mayor parte de este hueso cortical hasta que consigamos que el hueso sea bastante delgado, por lo general, inferior y anteriormente, el hueso tiende a ser un poco más delgado, y luego, una vez que estemos en una especie de hueso delgado de cáscara de huevo, cambiaremos a una fresa de diamante. Está bien, fresa de diamante ahora. Y un irrigador de bulbos. Y voy a seguir dando vueltas, y básicamente estoy bajando este hueso hasta el nivel de la duramadre ahora. Podemos usar el diamante para detener el sangrado de cualquiera de estas pequeñas venas puente. Ahora nosotros, no, esto funcionará. No, se ve más curvo, más pequeño, pero esto funcionará. Y ahora vamos a elevar este colgajo desde la duramadre subyacente. Bien, aquí está nuestro colgajo de hueso. Tiene un cráneo relativamente delgado. Bulbo irrigador ahora y un bipolar. ¿Quieres quitarte el agua? Sí, gracias. Y luego vamos a ir a un 7. ¿Tienes la succión de Fukushima? Bipolar. Y controlaremos los vasos sangrantes durales con un poco de cauterización bipolar. Y voy a necesitar un librer o un disector en J.

CAPÍTULO 4

Succión de Fukushima, en realidad sabes qué, déjame dejar esto por un momento en caso de que perforemos un poco más. A J - o un libre. Así que ahora voy a empezar a elevar nuestra duramadre, y estoy buscando el suelo de la placa de la fosa media. Así que quiero sentir y bajarme, y estoy sintiendo, estoy tocando el suelo ahora, así que todavía hay un poco de hueso aquí que podemos recuperar para mejorar nuestra exposición. Pero en este punto vamos a seguir adelante y cambiar e ir al microscopio. Y puedes ver, hay pequeñas áreas translúcidas donde el hueso es muy delgado. ¿Puedo tener el taladro ahora? Y Marcetta, te voy a tener, solo con un pequeño irrigador manual, ¿tienes como una jeringa de 20 cc con la que podamos irrigar? Voy a hacer que gotees un poco de agua aquí mientras riego. Si puedes regar un poco para mí. Sí, eso es perfecto, así de simple. Un poco más. Esto solo va a mejorar un poco más nuestra exposición. Libre. Y ahora el taladro una vez más. Bien, ahora bipolar. Eso es una gran succión. Bipolo. Puedes ver, estas son pequeñas granulaciones aracnoideas aquí. Vamos a cauterizar estas pequeñas áreas. Eso tensa esta duramadre y permite que se encoja un poco. Y ahora volvamos al Freer. Y voy a continuar ahora nuestra disección a lo largo del suelo de los tegmen. Posteriormente, aquí, se pueden ver estas pequeñas áreas casi translúcidas donde se vuelve muy, muy delgado, y a medida que diseccionamos la duramadre, queremos trabajar de posterior a anterior. Así que más adelante aquí estoy trabajando de regreso hacia la cresta petrosa. Perfora por un momento. Está bien. No tienes que perforar. Y voy a controlar algo de este sangrado aquí con el taladro. Bien. Y a medida que regresamos, estoy comenzando, hay una apertura considerable aquí mismo. Se puede ver este agujero en el tegmen justo encima de la zona mastoidea.

También es un agujero de tamaño relativamente bueno. Continúe diseccionando esto de regreso hacia la cresta petrosa. Aquí estoy al nivel de la cresta. Y ella tiene otra pequeña área aquí con un poquito de un pequeño encefalocele que baja por allí. Anteriormente, estamos trabajando, esto es para dirigirse hacia la arteria meníngea media y el foramen espinoso. Todavía no hemos llegado a ese punto, pero puedes ver estas pequeñas venas diploicas aquí. Bipolo. ¿Un poco de cera de hueso? Un poco de cera de hueso y tienes... ¿y un algodonoide? Y ahora la prenda de algodón. Bien. Toma eso. Vamos a necesitar un Duragen 1 x 1 también, por favor. Y hay una pequeña área aquí con un encefalocele. Vamos a encontrarnos con eso en un momento. ¿Puedo tener otro algodonoide? Grande - grande - el más grande que tienes. Con esto hay que quitarnos un poco la sangre de en medio. Tal vez en realidad demasiado pequeño. Aquí es donde está su gran abertura, y todo esto es un encefalocele que estamos viendo medialmente aquí. Bipolar. Y ahí es donde tiene su gran oportunidad. Eso puede ser... Está bien, bipolo. Y vamos a cauterizar este tejido dural. Y básicamente venir justo aquí. Gran apertura. Está bien, ahora más libre. Voy a seguir trabajando para volver aquí. Estoy en el hueso, y ahora estamos en todo el camino alrededor de él. Aquí hemos llegado a la... Otro algodonoide. Y voy a necesitar una regla en un minuto. Esta es la eminencia arqueada. ¿Puedes bajar un poco la cabeza? Sí. Así que esta cresta de hueso blanco, como estamos viendo, es la eminencia arqueada. Y puedes ver su defecto es esta área justo en frente: ¿puedo tener un poco de riego ahora? el irrigador de bulbos. Y aquí está nuestra área de defecto. Tenemos un poco de encefalocele aquí, y tenemos un agujero que entra a través del tegmen mastoideo justo al lado de nosotros. Este hueso blanco y rojo es la eminencia arqueada, por lo que somos laterales a la eminencia arqueada justo encima de la zona mastoidea. Entonces, ¿puedo tener esa regla ahora?

CAPÍTULO 5

Vamos a tener un par de rectas - tijeras - tijeras de iris. Está bien, estos funcionarán. Y solo vamos a cortar esto unos 2 cm. Así que ahora voy a obtener una medida solo para tener una idea de cuánto tiempo queremos que dure nuestro injerto óseo. Está bien, tomaré esa medida ahora. Así que esto es de 2 cm. Es probable que este defecto sea de poco más de un centímetro. Entonces, tal vez alrededor de un centímetro y medio, un centímetro y cuarto debería ser bueno para cubrir esta área. Bien. Vamos ahora a tener las luces del techo. Está bien, eso está funcionando.

Muy bien, ahora vamos a tomar un pequeño injerto de la mesa interna del colgajo óseo. Tiene un cráneo relativamente delgado, pero si llegamos a tener alrededor de un centímetro y medio, deberíamos estar bien. Bien. Así que quieres agarrar esto con algo como una abrazadera Kelly, para que sea muy estable. Y te voy a hacer regar. Así que voy a entrar y tomar la corteza interna de nuestro colgajo óseo aquí. Más agua. Eso es bastante delgado. Quiero que vengas... Vamos a tener un Freer. Así que ahora tenemos nuestro injerto óseo. Nosotros nos guardamos eso. ¿Puedo quitarme los protectores oculares y tener un mosquito? Ahora vamos a dar forma a nuestro injerto.

Queremos que quede liso en todos los bordes, y también tendremos que contornearlo un poco para la superficie del tegmen. Mosquito y ahora la fresa de diamante. Y de nuevo, voy a tener... Marcetta, si no te importa, voy a hacer que riegues un poco. Más riego. Bien, ahora vamos a comprobarlo. Vamos a volver a nuestro campo quirúrgico. Ahora un GK o los bipolares. Y este pequeño injerto se va a sentar aquí. Tal vez un poco todavía un poco demasiado largo y demasiado ancho. Está bien, bipolar por un segundo. Déjame eso. Voy a necesitar ese taladro de vuelta en un momento. Ahora vamos a tener el mosquito de nuevo y el taladro. Así que vamos a darle un poco más de forma a nuestro injerto. Voy a biselar estos bordes, alisarlos para que cuando quede plano, no haya bordes, bordes afilados que apunten hacia arriba en la duramadre. Y este tejido, este encefalocele, eventualmente se encogerá y se reabsorberá. Y ahora el bipolo. Bien. Así que nuestro injerto va a sentarse... Todavía es un poco... De hecho, puede que se sienta mejor como... Más así... Y eso es probablemente un poco mejor. Ahora el - lo siguiente que necesito es el injerto de fascia.

Y un... ¿tienes una esponja, Marcetta? ¿Tienes como algunos de esos fórceps de Fukushima, esos fórceps largos? Y unas tijeras de iris rectas. Sin dientes, ¿verdad? Sin dientes. Sí. Esto ha sido bajo una lámpara de secado. De esa manera, ahora podemos recortarlo de la manera que queramos. Solo voy a limpiar algunos de los bordes sueltos, para que no tengamos muchos bordes deshilachados con los que estemos luchando. Desafortunadamente, se mojó un poco allí. Y dividiré esto en dos partes. Primero colocaremos una pieza y colocaremos la segunda pieza sobre el injerto óseo para asegurarlo y colocarlo en su lugar.

Ahora, esas pinzas de bayoneta. Y nuestro injerto va a estar aquí de esa manera. Así de simple. Ahora, antes de colocar el gráfico, primero voy a colocar una hoja de fascia. Vamos a tener nuestro injerto de fascia. Y por eso primero pondremos una capa de moda. Consigue que el acostado esté aquí. ¿Puedo tener ese pequeño disector J ahora? ¿Y puedo tener algo de riego? Y voy a mojar esto, para que podamos hacer que quede plano. J-disector. Sí. Así que tenemos nuestro injerto de fascia, y lo extenderemos. Acuéstate, cubriéndolo todo. Esa es nuestra primera capa. Ahora, ¿puedo tener la bayoneta? Ahora vamos a colocar nuestro injerto óseo en su lugar. Muévete a esta área así. Una vez que esto esté en su lugar, ahora vamos a tomar nuestro segundo injerto y simplemente ponerlo en el - sí, perfecto. Ahora vamos a cubrir este injerto óseo con nuestro segundo injerto de fascia. ¿Puedo tener ahora un - ese disector de nuevo - en realidad, un poco de riego? Ahora el disector J. Ahora voy a avanzar un poco este injerto de fascia superior, para que obtengamos una buena cobertura del injerto óseo, así como del tegmen medial a nuestro injerto óseo. Y eso pinta muy bien. Y esa es más o menos nuestra reparación. Ahora, ¿hay - ¿tienes ese DuraGen? Sí. Así que lo que me gustaría que hicieras, Marcetta, es tomar el DuraGen y colocarlo en una prensa de fascia y presionarlo. ¿Lo ves bien, Scott? Presiona todo, Marcetta.

Y luego dividirlo en dos, Marcetta - a lo largo - a lo largo con unas tijeras rectas, y luego darme uno de esos pedazos con una - sí, supongo - en realidad como una bayoneta lisa. ¿A dónde fue? Bien. Está en tu mano. Y también pondremos un poco de DuraGen sobre esto para ayudar a respaldar esta reparación. Está bien, toma eso. Ahora, otra vez las bayonetas. Sácalos de aquí sin sacarlos todo. Bien, esa es una. Y dos. Bien, y eso es todo. Ahora, veamos ese otro, ese DuraGen, esa otra pieza. Solo voy a tener unas tijeras. ¿Qué hora es, Scott? Bien. Muy bien, el colgajo de hueso ahora. ¿Y puedo tener algunos protectores para los ojos?

CAPÍTULO 6

Y esa es nuestra reparación de tres capas de fascia, hueso e imposta. ¿Puedo tener platos, por favor? Bien. Bien, ahora un tornillo, ¿qué te pareció? Otro. Muy bien, un poco, un poco de pastillas y un poco de GelFoam. Vamos a tener un - ¿tienes una esponja seca? Tendremos que insistir en eso. Algunos más grandes son buenos. No sé si importa, Scott, pero tiendo a poner un poco de GelFoam donde tienes un espacio más grande en la duramadre que se encuentra justo allí, para que solo haya una capa entre el músculo y la duramadre. Y como dije, probablemente no haga una gran diferencia, pero... ¿Qué es eso? Sí. En todas partes, quiero decir, en el resto de la solapa, está bastante cerca, hueso con hueso, pero perforamos un poco más abajo, así que creo que solo ofrece un poco, un poco de protección allí. Bien. Ahora la puntada. Y un par de camionetas.

CAPÍTULO 7

[No hay diálogo.]

CAPÍTULO 8

Y luego puede que necesite algunos instrumentos de nuestra bandeja de fotos, nuestra bandeja de oídos normal. Vaya, un montón de líquido cefalorraquídeo en su oído. Por supuesto, es probable que mucho de eso sea ahora líquido de irrigación. Todavía tiene un tubo de EP colocado. ¿Puedo tener un ángulo recto?

Así que aquí está el tubo original que este paciente había colocado, bueno... Sí. No puedo decir si es un Armstrong o un Shehe, no sale fácil. ¿Sostienes eso, tienes ese gancho de la siguiente talla? Y una succión de 3. Así que Scott, estos - estos son - yo... sí, y solo por - un lado - nunca uso estos Armstrong para un tubo de plástico porque son, por esa razón, son un oso para sacar si tienes que sacarlos. Y no se caen, quiero decir, es bueno en algunos niños si no quieres que se caiga, pero no se caen tan fácilmente, y luego, ya sabes, si no se salen, entonces tú... corres el riesgo de sufrir perfs. sí, no, no, eso es un Sheehy, fluoroplástico. No, el Armstrong tiene un bisel, ¿no? Sí, el Armstrong tiene un bisel. Salen mucho más fáciles. Simplemente no me gustan los tubos de fluoroplástico. No me gustan, me gustan los tubos Silastic. Pero, ¿ves cómo hay una especie de granulación y está sangrando un poco? Eso es bueno porque ayudará a que esto sane. Así que simplemente limpie alrededor de él y asegúrese de que no veamos ningún tipo de cosa en el oído. Bien, ¿puedo tener ahora - hicimos un parche de papel? ¿Tenemos un parche de papel? Dios mío es que el... Creo que simplemente usamos esto.

Vamos a tener un par de tijeras de iris curvas. Y ahora un... como un pequeño par de caimanes. Todavía un poco grande. Y luego voy a poner unos pequeños trozos de GelFoam encima. No tenemos floxin allí, ¿verdad? ¿Hay alguno en la habitación? ¿Ahora tendré ese gancho para el reposapiés? Bien. Floxina. ¿Puedo tener un truco? Está bien. No estoy poniendo mucho más, solo lo suficiente para empacar eso, solo para mantenerlo allí. Succión. ¿Tienes otra esponja seca? Presiona eso un poco más. Probablemente no le gustará que su oído esté tapado, pero no funcionará después de hoy. Y eso es todo.