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  • Patientenvorstellung
  • 1. Einschnitt und Exposition
  • 2. Mittlere Fossa Kraniotomie
  • 3. Dura-Erhöhung
  • 4. Reparatur von Tegmen-Defekt
  • 5. Kraniotomie-Reparatur
  • 6. Schließung
  • 7. Reparatur der Perforation des Trommelfells

Mittlerer Fossa-Ansatz zur Reparatur von Cerebrospinalflüssigkeitslecks

23345 views

Calhoun D. Cunningham III, MD1; Benjamin Park2; C. Scott Brown MD1
1Duke University Medical Center
2Vanderbilt University School of Medicine

Transcription

PATIENTEN-VORSTELLUNG

Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 57-jährige Frau, die sich mit Völlegefühl und Hörverlust auf dem linken Ohr vorstellte. Bei der Untersuchung wurde ein Mittelohrerguss festgestellt. Sie unterzog sich einer Myringotomie mit Schlauchplatzierung und hatte in der Folge einen anhaltenden Abfluss von klarer wässriger Flüssigkeit aus dem linken Gehörgang. Sie wurde mit mehreren Antibiotika und verschiedenen topischen Präparaten behandelt, ohne sich zu bessern, und aufgrund der anhaltenden Symptome wurde ein CT des Schläfenbeins durchgeführt, das einen Defekt in den Tegmen über dem Mastoid des linken Ohrs ergab und mit einer wahrscheinlichen Liquorleckage in das Mittelohr und das Mastoid übereinstimmte. Und so stellt sie sich heute vor, um sich einer Kraniotomie der mittleren Fossa und dem Verschluss ihres Liquorlecks mit einer Reparatur der Tegmen von oben zu unterziehen.

KAPITEL 1

Wir beginnen also mit einem leicht trägen S-Typ-Schnitt, der direkt vor dem Ohr und direkt über dem Tragelbereich beginnt. Und wir werden dies oberhalb des Ohres und in einer vertikalen Linie tragen, die tangential zum äußeren Gehörgang ist, was uns in eine gute Lage bringt, um in den Bereich der Tegmen über dem Mastoid und dem Mittelohrraum zu gelangen. Selbsthaltender Retraktor. Bei meinem ersten Schnitt habe ich dies durch die subkutane Schicht bis auf die Ebene der Schläfenfaszie getragen. Wir entnehmen ein ziemlich großes Transplantat der Schläfenfaszie, um es in zwei Teile zu teilen, die wir verwenden, um die Tegmen über dem Bereich des Lecks zu bedecken. Bipolar bitte. Die oberflächlichen Schläfengefäße befinden sich in dieser Region vor dem Ohr, daher müssen wir auf diese achten. Oft nehmen wir am Ende die oberflächliche Schläfenarterie. Da ist die Vene. 15 Klinge.

Und jetzt werde ich diese Sektion etwas tiefer durch dieses lockere areoläre Bindegewebe fortsetzen, um die darunter liegende Schläfenfaszie freizulegen, und unten möchte ich die Wurzel des Jochbeins ertasten. Das wird die untere Grenze unseres Sezierens sein. Bovie jetzt. Und ich kann jetzt die Wurzel des Jochbeins fühlen. 15. Und wir untergraben jetzt unseren Hautlappenlappen - sorgen Sie für eine etwas bessere Belichtung sowohl im Vorder- als auch im Hinterbereich. Untergraben Sie ein wenig mehr, um eine gute Freilegung dieser Schläfenfaszie und des darunter liegenden Knochens für unsere Kraniotomie zu gewährleisten.

Jetzt haben wir hier also eine schöne Belichtung des temporalen Bereichs. Das ist unsere gesamte Schläfenfaszie. Glatte Pinzette und eine 15er Klinge.

Jetzt werden wir unser Temporalisfaszientransplantat ernten, und wir wollen ein ziemlich großes Faszientransplantat, damit wir es in zwei separate Stücke teilen können, um den Bereich der Tegmen abzudecken. Ich brauche einen Silastikblock in nur einer Minute. Das ist also unser Temporalisfaszientransplantat hier. Sie können sehen, dass dies ein ziemlich schönes großes Transplantat ist. Und jetzt ein silastischer Block. Und ich werde dieses Transplantat auf einen silastischen Block legen, nur um es zu reinigen und einige dieser Muskelfasern von der Unterseite zu entfernen. Normalerweise nehme ich dieses Transplantat und dehydriere es, nachdem ich es dünn ausgebreitet habe, und auf diese Weise kann ich es später in Form schneiden und es ist - als trockenes Transplantat ist es etwas einfacher, es dort einzusetzen, wo wir es haben wollen, und es flach hinzulegen, bevor es zu nass wird und anfängt, seine Form zu verlieren.

Jetzt haben wir also unser Transplantat ausgebreitet und schön dünn. Okay, als nächstes werden wir den Temporalis-Muskel teilen. Bovie bitte. Nochmals, ich werde fühlen, wo die Wurzel des Zygomas ist, das ist das untere Ausmaß unserer Sektion. Wir fangen unten an, und wir werden bis auf die Knochen gehen und diesen Einschnitt in einer Art Krümmung nach oben bringen. Und ich habe hier eine kleine Manschette der Schläfenfaszie am Rand des Muskels gelassen, um die Annäherung am Ende des Eingriffs etwas zu erleichtern. Kann ich bitte einen Lempert-Aufzug haben?

Und wir werden diesen Muskel sowohl anterior als auch posterior anheben, um hier den temporalen Kortex freizulegen. Bipolares Pedal.

KAPITEL 2

Unsere Kraniotomie ist typischerweise etwa 2/3 anterior und 1/3 posterior des äußeren Gehörgangs zentriert. Und wir werden genau hier abgrenzen, wo wir unsere Kraniotomie-Stelle machen werden. In diesen Fällen handelt es sich in der Regel um eine 4 x 4 oder 4 x 5 cm große Kraniotomieöffnung - etwas kleiner als das, was Sie verwenden würden, wenn Sie dies beispielsweise für einen Tumorentfernungsfall tun würden. Okay - viel besser. In Ordnung. Wann immer ihr bereit seid, nehmen wir die Bohrmaschine, und ich brauche eine 10-fach-Saugdusche.

Für die Kraniotomie verwenden wir also einen normalen Bohrer mit einem Schneidgrat, gefolgt von einem Diamantfräser. Die andere Möglichkeit wäre, ein Craniotom zu verwenden, um den Knochenlappen anzuheben. Wasser auf. Und dann werden wir den größten Teil dieses kortikalen Knochens durchdringen, bis wir den Knochen ziemlich dünn bekommen - normalerweise inferior - und anterior neigt der Knochen dazu, ein wenig dünner zu sein, und dann, wenn wir eine Art eierschalendünnen Knochen haben, wechseln wir zu einem Diamantbohrer.

Okay, jetzt Diamantfräser - und eine Zwiebeldusche.

Und ich werde weiter herumgehen und diesen Knochen jetzt im Grunde auf die Höhe der Dura bringen. Wir können den Diamanten verwenden, um eine dieser kleinen Brücken - Venen - zu stoppen.

Jetzt haben wir - wir - nein, das wird funktionieren - nein, es sieht gekrümmter aus, kleiner - aber das wird funktionieren. Und jetzt werden wir uns mit der Klappe von der darunter liegenden Dura erheben. Okay - hier ist unser Knochenlappen. Sie hat einen relativ dünnen Schädel. Glühbirnen-Irrigator jetzt und eine bipolare Dusche. Willst du das Wasser weg? Ja, danke. Und dann gehen wir zu einer 7. Haben Sie die Fukushima-Absaugung? Bipolar. Und wir kontrollieren die duralen blutenden Gefäße mit ein wenig bipolarem Kauter. Und ich brauche einen Freer- oder einen J-Dissektor.

KAPITEL 3

Fukushima-Absaugung - wisst ihr was, lasst mich das für einen Moment aufheben, für den Fall, dass wir noch ein bisschen mehr bohren. Ein J - oder ein Freier.

Jetzt werde ich also anfangen, unsere Dura anzuheben, und ich suche nach dem Boden der mittleren Fossaplatte. Ich möchte also spüren und tatsächlich runterkommen, und ich fühle - ich berühre jetzt den Boden, also gibt es hier immer noch ein kleines Stück Knochen, das wir zurücknehmen können, um unsere Exposition zu verbessern.

Aber an dieser Stelle werden wir weitermachen und zum Mikroskop gehen. Und Sie können sehen, es gibt kleine durchscheinende Bereiche, in denen der Knochen sehr dünn ist. Kann ich den Bohrer jetzt haben? Und Marcetta, ich werde dich haben - nur mit einer kleinen Handdusche - hast du eine 20 ccm Spritze, mit der wir spülen können? Ich werde dich einfach etwas Wasser hier hineintropfen lassen, während ich bewässere. Wenn du nur ein bisschen für mich bewässern kannst. Ja, das ist perfekt - einfach so. Ein bisschen mehr. Dies wird unsere Exposition nur ein wenig mehr verbessern. Freer und jetzt noch einmal der Bohrer. Okay, jetzt bipolar. Das ist ein großer Sog. Zweipolig.

Sie können sehen, dass es sich hier um kleine Arachnoidal-Granulationen handelt. Wir werden nur diese kleinen Bereiche kauterisieren. Das strafft diese Dura und lässt sie ein wenig zurückschrumpfen. Und nun zurück zum Freier.

Und ich werde jetzt unsere Sektion entlang des Bodens der Tegmen fortsetzen. Auf der Rückseite sehen Sie diese kleinen, fast durchscheinenden Bereiche, in denen es sehr, sehr dünn wird, und während wir die Dura sezieren, wollen wir von hinten nach vorne arbeiten. Hier arbeite ich mich also posterior zurück in Richtung Felsenrücken. Bohren Sie einen Moment. Das ist okay. Sie müssen nicht bohren. Und ich werde einen Teil dieser Blutung hier mit dem Bohrer kontrollieren.

Okay. Und wenn wir zurückgehen, fange ich an - da ist eine - da ist eine große Öffnung genau hier. Sie können dieses Loch in den Tegmen direkt über dem Mastoidbereich sehen. Es ist auch ein relativ großes Loch. Weiter sezieren Sie diese zurück in Richtung des Petrouskamms. Hier befinde ich mich auf Höhe des Grats. Und sie hat hier noch einen kleinen Bereich mit einer kleinen winzigen Enzephalozele, die dort hindurch geht. Anterior arbeiten wir uns in Richtung der mittleren Hirnhautarterie und des Foramen spinosum vor. Wir sind noch nicht ganz so weit, aber Sie können diese kleinen diploischen Adern hier sehen. Bipol. Okay, gut. Hast du ein bisschen Knochenwachs? Etwas Knochenwachs und hast du - und ein Cottonoid? Und nun das Baumwollpfand. Okay. Nehmen Sie das. Wir brauchen bitte auch ein 1 x 1 Duragen.

Und es gibt hier einen kleinen Bereich mit einer Enzephalozele. Darauf werden wir gleich noch eingehen. Kann ich ein anderes Cottonoid haben? Groß - groß - der Größte, den du hast. Damit können wir das Blut ein wenig aus dem Weg räumen. Vielleicht sogar zu klein. Hier ist ihre große Öffnung, und das ist alles eine Enzephalozele, die wir hier medial sehen. Bipolar. Und da hat sie ihre große Öffnung. Das mag sein. Okay, bipol. Und wir werden dieses Duralgewebe einfach kauterisieren - im Grunde genommen kommen wir hier genau hinüber. Große Eröffnung. Okay. Freier jetzt.

Ich werde mich hier weiter vorarbeiten. Ich bin auf Knochen, und jetzt sind wir den ganzen Weg drumherum. Hier kommen wir zu dem - einem weiteren Cottonoid. Und ich brauche gleich ein Lineal. Das ist die bogenförmige Eminenz. Kannst du ihren Kopf ein wenig senken? Ja.

Dieser Grat aus weißem Knochen hier, den wir sehen, ist also die bogenförmige Eminenz. Und Sie können ihren Defekt sehen, ist dieser Bereich direkt davor - kann ich jetzt etwas spülen lassen? Zwiebel-Irrigator. Und hier ist unser Fehlerbereich. Wir haben hier eine kleine Enzephalozele, und wir haben ein Loch, das durch die Mastoid-Tegmen direkt seitlich von uns geht. Dieser weiße, rote Knochen ist die bogenförmige Eminenz, wir befinden uns also lateral der bogenförmigen Eminenz direkt über dem Mastoidbereich. Kann ich das Lineal jetzt haben?

KAPITEL 4

Nehmen wir eine gerade - Schere - Irisschere. Es ist in Ordnung, diese werden funktionieren. Und das schneiden wir einfach ca. 2 cm ab. Jetzt werde ich also eine - ich messe nur, um eine Vorstellung davon zu bekommen, wie lang unser Knochentransplantat sein soll. Okay, ich nehme das - dieses Maß jetzt. Das sind also 2 cm. Dieser Defekt ist wahrscheinlich etwas mehr als ein Zentimeter. Also vielleicht etwa eineinhalb, eineinhalb Zentimeter und ein Viertel sollten gut sein, um diesen Bereich abzudecken. Okay. Kommen wir nun zu den Deckenleuchten.

Okay, das funktioniert. Okay, jetzt nehmen wir ein kleines Transplantat aus dem inneren Tisch des Knochenlappens. Sie hat einen relativ dünnen Schädel, aber wenn wir etwa anderthalb Zentimeter groß werden, sollten wir gut sein. Okay. Man sollte das also mit so etwas wie einer Kelly Clamp greifen, damit es sehr stabil ist. Und ich werde dich bewässern lassen. Und so gehe ich hinein und nehme hier den inneren Kortex unseres Knochenlappens. Mehr Wasser. Das ist ziemlich dünn. Ich will, dass du kommst... Okay, jetzt lasst uns einen - lasst uns einen Freer haben.

Jetzt haben wir also unser Knochentransplantat. Das heben wir uns auf. Kann ich meinen Augenschutz abnehmen und eine Mücke haben?

Jetzt werden wir unser Transplantat formen. Wir wollen, dass es an allen Kanten glatt ist, und wir müssen es auch ein wenig für die Oberfläche der Tegmen konturieren. Mosquito und jetzt der Diamantfräser. Und nochmals, ich werde - Maretteta, wenn es dir nichts ausmacht, werde ich dich nur ein bisschen bewässern lassen. Mehr Bewässerung.

Okay, jetzt schauen wir es uns einfach an. Wir kehren zu unserem chirurgischen Bereich zurück. Jetzt ein GK oder die Bipolaren. Und dieses kleine Transplantat wird sich hier hinsetzen. Vielleicht ein bisschen - immer noch ein bisschen zu lang und zu breit. Okay, bipolar für eine Sekunde. Lass mich das haben. Ich brauche die Bohrmaschine gleich wieder.

Jetzt haben wir wieder die Mücke und den Bohrer. Wir werden unser Transplantat ein wenig mehr formen. Ich werde diese Kanten abschrägen, sie glätten, so dass es keine Kanten gibt - scharfe Kanten - die nach oben in die Dura zeigen, wenn es flach liegt. Okay.

Und dieses Gewebe - diese Enzephalozele wird schließlich einfach schrumpfen und resorbiert werden. Und nun der Bipol. Okay. Unser Transplantat wird also sitzen... Es ist immer noch ein bisschen... Es sitzt vielleicht sogar besser wie... Mehr davon... Und das ist wahrscheinlich noch ein bisschen besser.

Jetzt brauche ich das Faszientransplantat. Und eine - hast du einen Schwamm Marcetta? Hast du eine dieser Fukushima-Pinzetten - diese langen Pinzetten? Und eine gerade Irisschere. Ohne Zähne? Ja. Dies geschah unter einer Trocknungslampe. Auf diese Weise können wir es nun so trimmen, wie wir es möchten. Ich werde nur einige der losen Kanten entfernen, damit wir nicht viele ausgefranste Kanten haben, mit denen wir zu kämpfen haben. Leider ist es dort etwas nass geworden.

Und das werde ich jetzt in zwei Teile aufteilen. Ein Stück legen wir zuerst hin, und das zweite Stück legen wir über das Knochentransplantat, um es zu sichern und an Ort und Stelle zu befestigen. Nun zu dieser Bajonettzange.

Mein Transplantat wird hier so liegen. Einfach so. Bevor wir nun die Grafik hinlegen, lege ich zuerst eine Faszienplatte auf. Lassen Sie uns unser Faszientransplantat haben. Also legen wir zuerst eine Schicht Mode ab. Holen Sie sich das flache Liegen hierher. Kann ich jetzt diesen kleinen J-Dissektor haben? Und kann ich etwas bewässern? Und ich werde es einfach nass machen, damit wir es flach hinlegen können. J Dissektorieren. Wir haben also ein Faszientransplantat, und wir verteilen es - legen uns hin und bedecken alles. Das ist unsere erste Schicht. Kann ich nun das Bajonett haben? Jetzt legen wir unser Knochentransplantat an Ort und Stelle. Bewegen Sie sich auf diese Weise in diesen Bereich.

Sobald dies an Ort und Stelle ist, nehmen wir jetzt unser zweites Transplantat und setzen es einfach in das - ja, perfekt. Jetzt werden wir dieses Knochentransplantat mit unserem zweiten Faszientransplantat abdecken. Kann ich jetzt wieder einen - diesen Dissektor - tatsächlich ein wenig Bewässerung haben? Nun zum J-Dissektor. Jetzt werde ich dieses obere Faszientransplantat ein wenig nach hinten schieben, so dass wir eine gute Abdeckung des Knochentransplantats sowie der Tegmen medial unseres Knochentransplantats erhalten. Und das sieht sehr gut aus. Und das ist so ziemlich unsere Reparatur. Nun, gibt es - haben Sie dieses Duragen? Also - was ich möchte, dass du Marcetta machst, ist, das Duragen zu nehmen und es in eine Faszienpresse zu legen und zu drücken. Kannst du das gut sehen, Scott? Drücken Sie das Ganze flach, Marcetta. Und dann teilen Sie es der Länge nach mit einer geraden Schere in zwei Hälften, und geben Sie mir dann eines dieser Stücke mit einem - ja, ich vermute - tatsächlich wie ein glattes Bajonett. Wo ist es hin? Und wir werden auch ein wenig Duragen darüber legen, um diese Reparatur zu unterstützen.

Okay, nimm das. Jetzt wieder Bajonette. Holen Sie diese hier raus, ohne alles herauszuziehen. Okay, das ist eins. Und zwei. Okay, und das war's. Schauen wir uns nun das andere Stück an - dieses Duragen - jenes andere Stück. Ich werde nur eine Schere haben. Wie spät ist es, Scott? Okay. Okay, der Knochenlappen jetzt. Und kann ich einen Augenschutz haben?

KAPITEL 5

Und das ist unsere dreischichtige Reparatur von Faszien, Knochen und Faszien. Kann ich bitte Teller haben? Und ich nehme eine Schraube. Okay. Jetzt eine Schraube - was meint ihr? Noch einer. Okay, ein paar - ein bisschen Tonabnehmer und ein wenig Gelschaum. Jetzt die - ich will nur - lass uns einen - hast du einen trockenen Schwamm? Das müssen wir verdrängen. Einige größere sind gut. Ich weiß nicht, ob es wichtig ist, Scott, aber ich tendiere dazu, - ich trage gerne ein wenig Gelschaum auf, wo man eine größere Lücke in der Dura hat, so dass es nur eine Schicht zwischen dem Muskel und der Dura gibt. Und wie gesagt, es macht wahrscheinlich keinen großen Unterschied, aber... Was ist das? ja. Überall - ich meine, im Rest der Klappe, es ist ziemlich nah - Knochen auf Knochen - aber wir - wir bohren ein wenig mehr unten ab, also denke ich, dass es dort nur ein wenig - ein wenig Schutz bietet.

Okay. Nun der Stich. Und ein Paar Tonabnehmer.

KAPITEL 6

Jetzt bringen wir den Tisch - du kannst sie zurück zu mir schleppen.

KAPITEL 7

Kann ich eine - z.B. 5 Saugen - regelmäßige Ohrabsaugung bekommen? Hast du da drüben ein Ohrspekulum? Wow, viel Liquor im Ohr. Natürlich ist ein großer Teil davon jetzt wahrscheinlich Bewässerungsflüssigkeit. Sie hat immer noch einen PE-Schlauch im Spiel. Kann ich einen rechtwinkligen Haken haben?

Hier ist also der Originalschlauch, den dieser Patient gelegt hatte - naja, vielleicht... Ich kann nicht sagen, ob das ein Armstrong oder ein She-he ist - das ist nicht einfach. Hast du - halt das - hast du den nächsten Haken größer? Und eine 3-fache Absaugung. Also Scott, diese - das sind - ich... Ja, und nur für - nur eine Randnotiz - ich benutze diese Armstrongs nie für eine Plastikröhre, weil sie - aus diesem Grund - ein Bär sind, den man herausholen muss, wenn man sie herausnehmen muss. Und sie - sie fallen nicht. Ich meine, bei manchen Kindern ist es gut, wenn man nicht will, dass es herausfällt, aber sie fallen nicht so leicht heraus, und dann, weißt du, wenn sie nicht herauskommen, dann riskierst du, Perfs zu bekommen. Ja - nein, nein - das ist ein She-he, Fluorplastik. Nein, der Armstrong hat eine Fase. Sie kommen viel einfacher heraus. Ich mag einfach keine Fluorplastiktuben. Ich mag nicht - ich mag Silastik-Röhrchen. Aber siehst du, wie es eine Art Granulation gibt, und es blutet ein wenig? Das ist gut, denn es wird helfen - es wird helfen, es zu heilen. Reinigen Sie also einfach um das Ohr herum und stellen Sie sicher, dass wir keine Dinge im Ohr sehen. Okay, kann ich jetzt - haben wir einen Papierflicken gemacht? Haben wir einen Papierflicken?

Meine Güte, dass die... Ich denke, wir nutzen das einfach. Nehmen wir eine gebogene Irisschere. Und jetzt ein - wie ein kleines Paar Alligatoren. Immer noch ein bisschen groß. Und ich werde dann ein paar Stücke Gelschaum darüber legen. Wir haben dort kein Floxin, oder? Ist welche im Zimmer? Jetzt der Haken für die Fußplatte. Okay. Floxin. Kann ich ein Gimmick haben? Das ist okay. Ich stecke nicht so viel mehr hinein - gerade genug, um das einzupacken - nur um es dort unten zu halten. Absaugung. Hast du noch einen trockenen Schwamm? Drücken Sie das noch ein bisschen mehr. Sie wird es wahrscheinlich nicht mögen, dass ihr Ohr ganz verstopft ist, aber es wird nach dem heutigen Tag nicht mehr laufen. Okay, das war's.

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Authors

Filmed At:

Duke University Medical Center

Article Information

Publication Date
Article ID186
Production ID0186
VolumeN/A
Issue186
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/186