Mittlerer Fossa-Ansatz zur Reparatur von Cerebrospinalflüssigkeitslecks

KAPITEL 1

Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 57-jährige Frau, die über Völlegefühl und Hörverlust auf dem linken Ohr klagte. Bei der Untersuchung wurde bei ihr ein Mittelohrerguss festgestellt. Sie unterzog sich einer Myringotomie mit Sondenplatzierung und hatte anschließend eine anhaltende Drainage von klarer, wässriger Flüssigkeit aus dem linken Gehörgang. Sie wurde mit mehreren Antibiotika und verschiedenen topischen Präparaten behandelt, ohne dass sich etwas besserte, und aufgrund des Fortbestehens ihrer Symptome wurde ein CT des Schläfenbeins durchgeführt, das einen Defekt in den Tegmen über dem Mastoid des linken Ohrs ergab und mit einem wahrscheinlichen Liquoraustritt in das Mittelohr und den Mastoid übereinstimmte. Und so stellt sie sich heute vor, um sich einer Kraniotomie der mittleren Fossa und dem Verschluss ihres Liquorlecks mit einer Reparatur der Tegmen von oben zu unterziehen.

KAPITEL 2

Wir beginnen also mit einem leicht verzögerten S-Typ-Schnitt, der direkt vor dem Ohr und direkt über dem tragalen Bereich beginnt. Und wir werden das überlegen tragen. Über dem Ohr. Und in einer vertikalen Linie, die tangential zum äußeren Gehörgang ist, was uns in eine gute Position bringt, um in den Bereich der Tegmen über dem Mastoid- und Mittelohrraum zu gelangen. Selbsthaltender Retraktor. Bei meinem ersten Schnitt habe ich das durch die subkutane Schicht bis auf die Höhe der Schläfenfaszie getragen. Wir werden ein Transplantat Temporalis ernten wollen - bitte einen weiteren selbsthaltenden Retraktor. Stücke, die wir verwenden werden, um die Tegmen über dem Bereich des Lecks abzudecken. Bipolar bitte. Die oberflächlichen Schläfengefäße befinden sich in dieser Region vor dem Ohr, daher müssen wir auf diese achten. Oft werden wir am Ende die oberflächliche Schläfenarterie nehmen. Da ist die Ader. 15 Klinge. Und jetzt werde ich diese Dissektion ein wenig tiefer durch dieses lockere areoläre Bindegewebe fortsetzen, um die darunter liegende Schläfenfaszie freizulegen, und im unteren Sinne möchte ich die Wurzel des Zygoms fühlen. Das wird die untere Grenze unserer Sektion sein. Bovie jetzt. Und ich kann jetzt die Wurzel des Jochbeins fühlen. 15. Und wir werden jetzt unseren Flap - den Hautlappen - untergraben, um eine etwas bessere Belichtung zu ermöglichen. Sowohl anterior als auch posterior. Untergraben Sie ein wenig mehr, um eine gute Freilegung dieser Schläfenfaszie und des darunter liegenden Knochens für unsere Kraniotomie zu gewährleisten. Jetzt haben wir also eine schöne Belichtung des zeitlichen Bereichs hier. Das sind alle unsere Schläfenfaszien. Glatte Pinzette und eine 15er Klinge. Jetzt werden wir unser Schläfenfaszientransplantat ernten.

Und wir wollen ein ziemlich großes Faszientransplantat, damit wir es in zwei separate Stücke teilen können, um den Bereich der Tegmen abzudecken. Ich werde in nur einer Minute einen Silastic-Block brauchen. Sie können sehen, dass dies ein ziemlich schönes, großes Transplantat ist. Und jetzt ein Silastic Block. Und ich werde dieses Transplantat auf einen Silastik-Block legen, nur um es zu reinigen und einige dieser Muskelfasern von der Unterseite zu entfernen. Normalerweise nehme ich dieses Transplantat und dehydriere es, nachdem ich es dünn ausgebreitet habe, und auf diese Weise kann ich es später in Form schneiden und es - als trockenes Transplantat ist es ein bisschen einfacher, es dort einzusetzen, wo wir es haben wollen, und es flach abzulegen, bevor es zu nass wird und anfängt, seine Form zu verlieren. Jetzt haben wir also unser Transplantat ganz ausgebreitet und schön dünn.

Okay, als nächstes werden wir den Schläfenmuskel teilen. Bovie bitte. Auch hier werde ich fühlen, wo die Wurzel des Zygoms liegt, das ist das untere Ausmaß unserer Dissektion. Wir fangen tief unten an, und wir kommen direkt zu den Knochen und bringen diesen Schnitt in einer Art kurvilinearer Weise überlegen vor. Und ich habe hier eine kleine Manschette aus Schläfenfaszie am Rand des Muskels gelassen, um es ein wenig einfacher zu machen, sie am Ende des Eingriffs wieder anzunähern. Kann ich bitte einen Lempert-Aufzug haben? Und wir werden diesen Muskel sowohl anterior als auch posterior anheben, um den temporalen Kortex hier freizulegen. Bipolares Pedal.

KAPITEL 3

Unsere Kraniotomie ist in der Regel etwa 2/3 anterior und 1/3 posterior des äußeren Gehörgangs zentriert. Und wir werden hier abgrenzen, wo wir unsere Kraniotomie-Site einrichten werden. In diesen Fällen handelt es sich in der Regel um eine 4x4 oder 4x5 cm große Kraniotomieöffnung - ein bisschen kleiner als das, was Sie verwenden würden, wenn Sie dies beispielsweise für einen Tumorentfernungsfall tun würden. Okay - viel besser. In Ordnung. Wann immer ihr bereit seid, nehmen wir den Bohrer, und ich brauche einen Bewässerungsapparat mit 10 Saugern. Für die Kraniotomie verwenden wir also einen normalen Bohrer mit einem Schneidgrat, gefolgt von einem Diamantgrat. Die andere Möglichkeit wäre, den Knochenlappen mit einem Kraniotom anzuheben. Wasser auf. Und dann werden wir den größten Teil dieses kortikalen Knochens durchdringen, bis wir den Knochen ziemlich dünn haben - normalerweise ist der Knochen im unteren und vorderen Bereich tendenziell etwas dünner, und dann, wenn wir bei einer Art eierschalendünnem Knochen sind, wechseln wir zu einem Diamantgrat. Okay, Diamantgrat jetzt. Und eine Zwiebelbewässerung. Und ich werde weiter herumlaufen, und ich bringe diesen Knochen jetzt im Grunde auf die Ebene der Dura. Wir können den Diamanten verwenden, um das Bluten dieser kleinen Brückenvenen zu verhindern. Jetzt wir - nein, das wird funktionieren. Nein, es sieht gekrümmter, kleiner aus - aber das wird funktionieren. Und jetzt werden wir diese Klappe von der zugrunde liegenden Dura abheben. Okay - hier ist unser Knochenlappen. Sie hat einen relativ dünnen Schädel. Glühbirnenbewässerung jetzt und eine bipolare. Willst du das Wasser abbekommen? Ja, danke. Und dann gehen wir zu einer 7. Haben Sie die Fukushima-Absaugung? Bipolar. Und wir kontrollieren die duralen Blutungsgefäße mit ein wenig bipolarem Kauter. Und ich werde einen Freer oder einen J-Dissektor brauchen.

KAPITEL 4

Fukushima-Absaugung - wissen Sie was, lassen Sie mich das nur einen Moment aufheben, falls wir noch ein bisschen mehr bohren. A J - oder ein Freier. Jetzt fange ich also an, unsere Dura anzuheben, und ich suche nach dem Boden der mittleren Fossa-Platte. Ich möchte also fühlen und tatsächlich runterkommen, und ich fühle - ich berühre jetzt den Boden, also gibt es hier noch ein kleines Stück Knochen, das wir zurücknehmen können, um unsere Exposition zu verbessern. Aber an diesem Punkt werden wir weiterschalten und zum Mikroskop gehen. Und Sie können sehen, es gibt kleine durchscheinende Stellen, an denen der Knochen sehr dünn ist. Kann ich den Bohrer jetzt haben? Und Marcetta, ich werde dich haben - nur mit einem kleinen Handirrigator - hast du eine 20-ml-Spritze, mit der wir spülen können? Ich werde dich einfach etwas Wasser hier hineintropfen lassen, während ich spüle. Wenn du mir nur ein bisschen etwas spülen kannst. Ja, das ist perfekt - einfach so. Ein bisschen mehr. Das wird unsere Bekanntheit nur noch ein bisschen verbessern. Freier. Und jetzt noch einmal die Übung. Okay, jetzt bipolar. Das ist ein großer Sog. Bipol. Sie können sehen, dass es sich hier um kleine Arachnoidalgranulationen handelt. Wir werden diese kleinen Bereiche nur kauterisieren. Das strafft diese Dura und lässt sie ein wenig schrumpfen. Und nun gehen wir zurück zum Freer. Und ich werde jetzt mit unserer Sezierung auf dem Boden des Tegmen fortfahren. Hier hinten sieht man diese kleinen, fast durchscheinenden Bereiche, in denen es sehr, sehr dünn wird, und während wir die Dura präparieren, wollen wir von hinten nach vorne arbeiten. Also arbeite ich mich hier nach hinten zurück in Richtung des Felsenkamms. Bohren Sie einen Moment. Das ist okay. Sie müssen nicht bohren. Und ich werde einen Teil dieser Blutung hier mit dem Bohrer kontrollieren. Okay. Und wenn wir zurückgehen, fange ich an - es gibt eine - es gibt eine beträchtliche Lücke genau hier. Sie können dieses Loch im Tegmen direkt über dem Mastoidbereich sehen.

Es ist auch ein relativ großes Loch. Setzen Sie diesen weiter in Richtung des Felsenkamms fort. Hier befinde ich mich auf Höhe des Grats. Und sie hat noch einen kleinen Bereich hier, mit einem kleinen winzigen Enzephalozele, der dort hinuntergeht. Vorn arbeiten wir - das ist in Richtung der mittleren Meningealarterie und des Foramen spinosum. Wir sind noch nicht ganz so weit, aber man kann hier diese kleinen diploischen Adern sehen. Bipol. Ein bisschen Knochenwachs? Etwas Knochenwachs und hast du - und ein Cottonoid? Und jetzt das Baumwollpfand. Okay. Nehmen Sie das. Wir werden auch einen 1 x 1 Duragen brauchen, bitte. Und hier gibt es einen kleinen Bereich mit einer Enzephalozele. Wir werden gleich darauf stoßen. Kann ich ein anderes Cottonoid haben? Groß - groß - größte, den Sie haben. Auf diese Weise muss man das Blut ein wenig aus dem Weg räumen. Vielleicht sogar zu klein. Hier ist ihre große Öffnung, und das ist alles eine Enzephalozele, die wir hier medial sehen. Bipolar. Und genau da hat sie ihre große Chance. Das mag sein... Okay, Bipol. Und wir werden dieses Duralgewebe einfach kauterisieren. Und im Grunde kommen Sie hier rüber. Große Eröffnung. Okay, jetzt freier. Ich werde mich weiter hierher zurückarbeiten. Ich bin auf Knochen, und jetzt sind wir den ganzen Weg um ihn herum. Hier sind wir zum... Noch ein Cottonoid. Und ich werde gleich ein Lineal brauchen. Das ist die bogenförmige Eminenz. Kannst du ihren Kopf nur ein wenig senken? Ja. Dieser Grat aus weißem Knochen, den wir hier sehen, ist also die bogenförmige Eminenz. Und Sie können ihren Defekt sehen, ist dieser Bereich direkt vor mir - kann ich jetzt etwas bewässern? Die Zwiebelbewässerung. Und hier ist also unser Defektbereich. Wir haben hier eine kleine Enzephalozele, und wir haben ein Loch, das durch die Warzen-Tegmen direkt seitlich von uns geht. Dieser weiße, rote Knochen ist die bogenförmige Eminenz, also befinden wir uns lateral zur bogenförmigen Eminenz, die gerade über dem Mastoidbereich liegt. Kann ich also jetzt dieses Lineal haben?

KAPITEL 5

Nehmen wir ein Paar Geraden - Schere - Irisschere. Es ist in Ordnung, diese werden funktionieren. Und wir werden das einfach etwa 2 cm abschneiden. Jetzt werde ich also eine - einfach messen, um eine Vorstellung davon zu bekommen, wie lange unser Knochentransplantat dauern soll. Okay, ich nehme das jetzt als Maßstab. Das sind also 2 cm. Dieser Defekt beträgt wahrscheinlich etwas mehr als einen Zentimeter. Also, vielleicht sollten etwa anderthalb Zentimeter, eineinviertel Zentimeter gut sein, um diesen Bereich abzudecken. Okay. Kommen wir nun zu den Deckenleuchten. Okay, das funktioniert.

In Ordnung, jetzt nehmen wir ein kleines Transplantat aus dem inneren Tisch des Knochenlappens. Sie hat einen relativ dünnen Schädel, aber wenn wir etwa anderthalb Zentimeter bekommen, sollten wir gut sein. Okay. Das möchte man also mit so etwas wie einer Kelly Clamp greifen, damit es sehr stabil ist. Und ich werde dich bewässern lassen. Und so gehe ich hinein und nehme hier den inneren Kortex unseres Knochenlappens. Mehr Wasser. Das ist ziemlich dünn. Ich möchte, dass du kommst... Lass uns einen Freien haben. Jetzt haben wir also unser Knochentransplantat. Das sparen wir. Kann ich meinen Augenschutz abnehmen und eine Mücke haben? Jetzt werden wir unser Transplantat formen.

Wir möchten, dass es an allen Kanten glatt ist, und wir müssen es auch ein wenig für die Oberfläche der Tegmen konturieren. Moskito und jetzt der Diamantgrat. Und noch einmal, ich werde - Marchetta, wenn es dir nichts ausmacht, ich werde dich nur ein bisschen spülen lassen. Mehr Bewässerung. Okay, jetzt schauen wir es einfach mal an. Wir kehren zu unserem chirurgischen Feld zurück. Nun ein GK oder die Bipolaren. Und dieses kleine Transplantat wird sich hier hinsetzen. Vielleicht noch ein bisschen zu lang und zu breit. Okay, für eine Sekunde bipolar. Lassen Sie mich das haben. Ich werde diesen Bohrer gleich wieder brauchen. Jetzt haben wir wieder die Mücke und den Bohrer. Also werden wir unser Transplantat ein bisschen mehr formen. Ich werde diese Kanten irgendwie abschrägen, sie glätten, so dass es keine Kanten gibt, wenn sie flach liegen - scharfe Kanten, die nach oben in die Dura zeigen. Und dieses Gewebe, diese Enzephalozele, wird irgendwann einfach schrumpfen und resorbiert werden. Und jetzt der Bipol. Okay. Also wird unser Transplantat sitzen... Es ist noch ein bisschen... Es könnte tatsächlich besser sitzen wie... Mehr so... Und das ist wahrscheinlich ein bisschen besser. Jetzt brauche ich als nächstes das Faszientransplantat.

Und a - hast du einen Schwamm, Marcetta? Haben Sie so etwas wie eine dieser Fukushima-Zangen, diese langen Zangen? Und eine gerade Irisschere. Ohne Zähne, oder? Ohne Zähne. Ja. Dies geschah unter einer Trockenlampe. Auf diese Weise können wir es jetzt so zuschneiden, wie wir es möchten. Ich werde nur einige der losen Kanten aufräumen, damit wir nicht viele ausgefranste Kanten haben, mit denen wir zu kämpfen haben. Leider ist es dort etwas nass geworden. Und ich werde das in zwei Teile aufteilen. Ein Stück legen wir zuerst ab, und das zweite Stück legen wir über das Knochentransplantat, um es zu sichern und an Ort und Stelle zu befestigen.

Nun a - diese Bajonettzange. Und so wird unsere Bestechung hier liegen. Einfach so. Bevor wir das Diagramm erstellen, werde ich zuerst ein Blatt Faszien auflegen. Lassen Sie uns unsere Faszientransplantation durchführen. Und so legen wir zuerst eine Schicht Mode auf. Lass das flach liegen. Kann ich jetzt diesen kleinen J-Dissektor haben? Und kann ich etwas bewässern? Und ich werde das einfach nass machen, damit wir es flach hinlegen können. J-Dissektor. Ja. Wir haben also unser Faszientransplantat, und wir werden es verteilen. Legen Sie sich hin und decken Sie alles ab. Das ist unsere erste Schicht. Kann ich jetzt das Bajonett haben? Jetzt werden wir unser Knochentransplantat an Ort und Stelle legen. Bewege dich wie folgt in diesen Bereich. Sobald dies an Ort und Stelle ist, nehmen wir unser zweites Transplantat und setzen es einfach in das - ja, perfekt. Jetzt werden wir dieses Knochentransplantat mit unserem zweiten Faszientransplantat abdecken. Kann ich jetzt ein - das dissektorieren - eigentlich ein bisschen Bewässerung haben? Nun der J-Dissektor. Jetzt werde ich dieses obere Faszientransplantat ein wenig nach hinten schieben, damit wir eine gute Abdeckung des Knochentransplantats sowie der Tegmen medial zu unserem Knochentransplantat erhalten. Und das sieht sehr gut aus. Und das ist so ziemlich unsere Reparatur. Nun, gibt es - haben Sie das DuraGen? Tue ich. Ich möchte also, dass du das DuraGen nimmst, es in eine Faszienpresse legst und es drückst. Kannst du das gut sehen, Scott? Drücke das Ganze flach, Marcetta.

Und dann teile ich es in zwei Teile, Marcetta - Länge - der Länge nach mit einer geraden Schere, und dann reiche ich mir eines dieser Stücke mit einem - ja, glaube ich - eigentlich wie einem glatten Bajonett. Wo ist es hin? Okay. Es liegt in Ihrer Hand. Und wir werden auch ein wenig DuraGen darüber legen, um diese Reparatur zu unterstützen. Okay, nimm das. Und jetzt wieder Bajonette. Holen Sie diese hier raus, ohne alles herauszuziehen. Okay, das ist eine. Und zwei. Okay, und das war's. Schauen wir uns nun das andere an - dieses DuraGen - dieses andere Teil. Ich werde nur eine Schere haben. Wie spät ist es, Scott? Okay. Okay, der Knochenlappen jetzt. Und kann ich einige Augenschutzschilde haben?

KAPITEL 6

Und das ist unsere dreischichtige Reparatur von Faszien, Knochen und Faszien. Kann ich bitte Teller haben? Okay. Okay, jetzt eine Schraube - was meint ihr? Noch eine. Na gut, ein bisschen Tonabnehmer und ein bisschen GelFoam. Lass uns einen - hast du einen trockenen Schwamm? Das müssen wir auspressen. Einige größere sind gut. Ich weiß nicht, ob es eine Rolle spielt, Scott, aber ich neige dazu, ein wenig GelFoam dort zu platzieren, wo man eine größere Lücke in der Dura hat, so dass nur eine Schicht zwischen dem Muskel und der Dura ist. Und wie gesagt, es macht wahrscheinlich keinen großen Unterschied, aber... Was ist das? ja. Überall - ich meine, im Rest der Klappe ist es ziemlich eng - Knochen auf Knochen - aber wir bohren etwas tiefer ab, also denke ich, dass es dort nur ein wenig - ein wenig Schutz bietet. Okay. Nun der Stich. Und ein Paar Tonabnehmer.

KAPITEL 7

[Kein Dialog.]

KAPITEL 8

Und dann brauche ich vielleicht noch ein paar Instrumente aus unserer Pic-Tray, unserer normalen Ear-Tray. Wow, viel Liquor im Ohr. Natürlich ist jetzt wahrscheinlich vieles davon Bewässerungsflüssigkeit. Sie hat immer noch einen PE-Schlauch an Ort und Stelle. Kann ich einen rechten Winkel haben?

Hier ist also der ursprüngliche Schlauch, den dieser Patient platziert hatte - naja... ja. Ich kann nicht sagen, ob das ein Armstrong oder ein Shehe ist, es geht nicht einfach heraus. Halten Sie das - haben Sie den Haken der nächsten Größe größer? Und eine 3-Sauger-Sauger. Also Scott, diese - das sind - ich... ja, und nur für - nur eine Nebenbemerkung - ich benutze diese Armstrongs niemals für eine Plastikröhre, weil sie - aus diesem Grund - ein Bär sind, den man rausholen kann, wenn man sie herausnehmen muss. Und sie fallen nicht - ich meine, es ist gut bei manchen Kindern, wenn man nicht will, dass es herausfällt, aber sie fallen nicht so leicht heraus, und dann, weißt du, wenn sie nicht herauskommen, dann riskierst du, Leistungen zu bekommen. Ja - nein, nein - das ist ein Sheehy, Fluorkunststoff. Nein, der Armstrong hat eine Abschrägung, nicht wahr? Ja, der Armstrong hat eine Fase. Sie kommen viel leichter heraus. Ich mag Fluorkunststoffröhren einfach nicht. Ich mag nicht - ich mag Silastic Röhren. Aber sehen Sie, wie es eine Art Granulation gibt und es ein wenig blutet? Das ist gut, denn es wird helfen, es zu heilen. Reinigen Sie es also einfach irgendwie und stellen Sie sicher, dass wir keine Dinge im Ohr sehen. Okay, kann ich jetzt - haben wir einen Papieraufnäher gemacht? Haben wir einen Papieraufnäher? Meine Güte, das ist die... Ich denke, wir nutzen das einfach.

Nehmen wir eine gebogene Irisschere. Und jetzt ein - wie ein kleines Paar Alligatoren. Immer noch ein bisschen groß. Und dann werde ich ein paar kleine Stücke GelFoam darüber geben. Wir haben dort kein Floxin, oder? Gibt es welche im Zimmer? Jetzt habe ich diesen Fußplattenhaken? Okay. Floxin. Kann ich ein Gimmick haben? Das ist okay. Ich stecke nicht so viel mehr hinein - nur genug, um das irgendwie zu packen - nur um es dort festzuhalten. Absaugung. Hast du noch einen trockenen Schwamm? Drücken Sie das noch ein bisschen mehr. Sie wird es wahrscheinlich nicht mögen, dass ihr Ohr ganz verstopft ist, aber es wird nach dem heutigen Tag nicht mehr laufen. Und das ist es.