Beyin Omurilik Sıvısı Sızıntısını Onarmak için Orta Fossa Yaklaşımı

Orta fossa yaklaşımı, iç kulak kanalına, temporal kemik içindeki yapılara ve bitişik yapılara erişim gerektiren prosedürler için endikedir. Bu, beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısına neden olan tegmental defektlerin cerrahi onarımı için üç ana yaklaşımdan biridir. Orta fossa yaklaşımı, daha büyük veya çoklu defektler için orta fossa tabanının en uygun şekilde görülmesine, greft yerleştirme kolaylığına ve tegmen'e erişmek için kemikçikin çıkarılmasından kaçınılmasına izin verir. BOS sızıntısı için cerrahi müdahale, konservatif tedavi başarısız olduğunda veya bir defektin kendiliğinden kapanması olası olmadığında endikedir. Bu durumda, konservatif tedaviye dirençli BOS oremesine neden olan bir tegmen defektini cerrahi olarak kapatmak için orta fossa yaklaşımı kullanılır. Bu vaka, tegmen defektini ortaya çıkarmak için cerrahi yaklaşım, temporalis fasya ve kemik grefti kullanılarak tegmen defektinin onarımı ve kraniyotomi onarımı ve kapatılması dahil olmak üzere bu prosedürde yer alan adım adım cerrahi teknikleri vurgulamaktadır.

Otolaringolog; ameliyat; kraniyal fossa, orta; beyin omurilik sıvısı otoresi.

Beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntıları kraniyofasiyal travma, iyatrojenik nedenler ve neoplazm, enfeksiyon ve konjenital kusurlar gibi daha az yaygın etiyolojilerden kaynaklanır. ¹ BOS, merkezi sinir sistemine besin sağlamada ve beyin ve omuriliği yastıklamada hayati bir rol oynar. Tegmen, timpanik boşluğun çatısını oluşturan ve onu orta kraniyal fossadan ayıran kemik plakadır. Ayrıca BOS içeren subaraknoid boşluğu orta kulağın hava boşluğundan ayırır. Bu nedenle, teğmendeki defektler, subaraknoid boşluk ile temporal kemiğin hava içeren boşlukları arasında anormal iletişime yol açarak BOS sızıntısına neden olabilir. ^6,8 Fizik muayenede BOS kaçağı olan hastalar sıklıkla belirgin rinore, otore, ortostatik baş ağrısı ve etiyolojiye bağlı ek semptomlarla başvururlar. ⁵ Tegmental kusura dayalı BOS sızıntıları için hastalar belirgin otore, rinore, orta kulak efüzyonu, işitme kaybı ve baş ağrısı yaşayabilir.  6 BOS sızıntısının ciddi komplikasyonları arasında cerrahi müdahale olmadan konservatif olarak tedavi edilirse menenjit ve beyin apsesi bulunur. ² Kronik BOS rinoresi, konservatif veya medikal tedaviye dirençli travma sonrası hastalar ve önemli intrakraniyal patolojisi olan hastalar için cerrahi tedavi ilk basamaktır. ¹ BOS sızıntısını düzeltmeye yönelik cerrahi yaklaşım, defektin konumuna ve etiyolojisine bağlıdır. Tegmental defektler için, BOS kaçağının kontrolünde yüksek başarı oranı ve uzun vadeli etkinliği ve alternatif yaklaşımlara göre çeşitli avantajları nedeniyle orta fossa yaklaşımı tercih edilmektedir. ³

Bu hasta sol kulakta dolgunluk ve işitme kaybı şikayeti ile başvuran 57 yaşında kadın hastadır. Hastaya tüp yerleştirilerek miringotomi yapıldı ve ardından sol kulak kanalından sürekli olarak berrak sulu sıvı drenajı yapıldı. Hasta, birden fazla antibiyotik ve farklı topikal preparatlarla tedavi edildi ve semptomlarının devam etmesi sonucunda temporal kemiğin BT'si yapıldı ve bu da sol kulağın mastoidini kaplayan tegmende orta kulak ve mastoide olası BOS sızıntısı ile uyumlu bir kusur ortaya çıkardı.

Fizik muayenede, bu hastada belirgin otore, orta kulak efüzyonu ve sol kulaktan işitme kaybı dahil olmak üzere tegmen defekti ile uyumlu muayene bulguları vardı.

Hastanın temporal kemiğinin BT'sinde sol kulak mastoidinin üzerindeki tegmende (5 mm çapında) bir defekt görüldü.

BOS sızıntılarının genel prognozu, özellikle konservatif tedavinin çözüm için gerekli olduğu kraniyofasiyal travma vakalarında olumludur. Bununla birlikte, tegmental kusurların çoğu spontandır ve çok düşük bir spontan kapanma oranına sahiptir. Bu, bu hastaların çoğunun cerrahi kapatma gerektirdiği anlamına gelir. Tedavi edilmezse menenjit gelişme riski vardır. Lateral spontan BOS kaçaklarının cerrahi onarımında ortalama başarısızlık oranı %6.6 gibi düşük bir orandadır. ⁷

BOS kaçağı için etiyolojiye bağlı olarak konservatif ve cerrahi tedavi dahil olmak üzere çeşitli tedaviler vardır. Kraniyofasiyal travmadan kaynaklanan BOS sızıntısı için konservatif tedavi genellikle ilk sıradır ve bu stratejiler başın yükseltilmesi, antibiyotikler ve diüretikleri içerir. Çalışmalar, travma sonrası BOS fistüllerinin %68-80'inin 48 saat içinde kendiliğinden kapanabileceğini ve %85'e kadarının ilk yaralanmadan sonraki 7 gün içinde kapanabileceğini göstermektedir. ^1,12 Cerrahi tedavi, 3-7 gün boyunca tıbbi tedaviye dirençli semptomları olan hastalar için birinci basamak tedavi olarak kabul edilir. ¹ Defektin yeri cerrahi yaklaşımın belirlenmesinde en kritik faktördür. Tegmental kusurları onarmak için üç ana yaklaşım vardır: transmastoid yaklaşım, orta fossa yaklaşımı veya kombinasyon yaklaşımı. ³

Tedavinin amacı, BOS akıntısı da dahil olmak üzere BOS sızıntısının kalıcı semptomlarını yönetmek ve menenjit ve meningoensefalosel gibi ciddi komplikasyonları önlemektir. ⁶ Bu durumda, hastaya miringotomi uygulandı ve sol kulak kanalından sürekli olarak su sıvısı boşaltıldı. Ek semptomlar arasında dolgunluk hissi ve işitme kaybı vardı. Antibiyotiklerle tedavi edildi ve konservatif olarak tedavi edildi, ancak semptomlarda iyileşme olmadı. Görüntülemede tegmende kendiliğinden düzelme şansı düşük olan bir defekt görüldü. Bu nedenle, semptomları çözmek ve ek komplikasyonları önlemek için mastoid hava boşluğunu kaplayan tegmendeki defekti kapatmak için cerrahi endikedir.

Tegmental kusurlar için, orta fossa yaklaşımı en yaygın olanıdır ve düşük bir başarısızlık oranına sahiptir. Avantajları arasında birden fazla defekt durumunda veya büyük çok katmanlı greftlerin yerleştirilmesi durumunda tüm kafa tabanı tabanını görebilmek ve tegmen timpani defektlerinin onarımı için kemikçiklerin çıkarılmasından kaçınmak sayılabilir. ^7,8 Bu yaklaşımın düşük morbiditeye ve yüksek uzun dönem etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir. ^9,10 Bununla birlikte, bu yöntem kraniyotomi ve temporal lob ve dura retraksiyonu içerdiğinden diğer yaklaşımlara göre daha invazivdir. Bu nedenle, bu hastalar potansiyel olarak daha uzun iyileşme sürelerine ve eşlik eden kraniyotomiden daha yüksek epilepsi riskine sahiptir. ⁸

Temporal kemiğe bu orta fossa yaklaşımı ilk olarak 1891'de Frank Hartley tarafından trigeminal gangliona giden bir yol olarak tanımlanmıştır. 1958'de bu yaklaşım nöroşirürji prosedürleri için uyarlandı ve temporal kemik için bir yaklaşım olarak daha yaygın hale gelene kadar bu alanda kesinlikle kullanıldı. ¹¹ Bu, transmastoid, orta fossa kraniyotomi veya kombinasyon yaklaşımı dahil olmak üzere tegmental kusurları onarmak için üç ana yaklaşımdan biri haline gelmiştir. ³ Avantajları arasında birden fazla kusur durumunda tüm kafa tabanı tabanının görüntülenmesi, greftlerin optimal şekilde yerleştirilmesi ve kemikçiklerin çıkarılması gibi orta kulak bölgesinde manipülasyondan kaçınılması yer alır. ^7,8 Bu yaklaşımın düşük morbiditeye ve yüksek uzun dönem etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir. ^9,10 Çeşitli kurumsal çalışmalarda BOS kaçağının onarımında ve nüksün önlenmesinde lomber dren kullanımına bağlı olarak %91-100 arasında değişen oranlarda yüksek başarı oranları bulunmuştur. ^3,9 Orta kraniyal fossa ve transmastoid yaklaşımlarla lateral kafa tabanı onarımlarının sistematik bir incelemesi, %6,6 gibi düşük bir genel başarısızlık oranı bildirmiştir. ⁷

Beyin gevşemesi için desfluran ile genel anestezi gereklidir. Cerrahi alanı hazırladıktan ve örtüldükten sonra, kraniyotomi için temporal kemiğe erişmek için pretragal alanda temporalis kasının insizyonu gerekir. Tragal bölgeden kulak üstündeki alana, dış kulak yoluna teğet olan dikey bir çizgide tembel S tipi bir kesi yapılmalıdır. İlk kesi deri altı tabakasından temporal fasya seviyesine kadar yapılmalıdır. Kulağın önündeki bölgedeki yüzeysel temporal damarlar dikkatli bir manipülasyon gerektirir ve sonunda çıkarılabilir. Zigoma'nın kökü, diseksiyonun alt sınırıdır. Temporalis fasya açığa çıktığında, bir greft toplanabilir, temizlenebilir ve bir kenara bırakılabilir. Onarımlar genellikle tegmental defektleri onarmak için otolog temporalis fasya, otolog kemik greftleri veya alloplastik greftleri içerir. Otolog greftler arasında, temporalis fasya ve kas kolayca bulunabilir ve yüksek etkinliğe sahiptir, bu da onları greftleme için popüler seçenekler haline getirir. Grefti temizlemek ve artık bağlı kas liflerini çıkarmak için bir Silastik blok kullanılabilir. Bu aynı zamanda greftin kurumasına ve manipülasyon kolaylığı için düz bir yüzey oluşturmasına izin verir. Temporalis kası, zigoma kökündeki diseksiyonun alt ucundan eğrisel bir şekilde ayrılır. İşlemin sonunda yeniden yaklaşımı kolaylaştırmak için kasın kenarında bir temporalis fasya manşeti bırakılabilir. Kraniotomi için temporal korteksi ortaya çıkarmak için kas öne ve arkaya doğru yükseltilebilir.

Daha sonra, kraniyotomi tipik olarak dış kulak yolunun yaklaşık 2/3 anterior ve 1/3 posterior merkezli olarak gerçekleştirilir. Her iki tarafta 4x5 cm ila 4x5 cm ölçülerinde bir kraniyotomi kemik flebi, düzenli bir matkap ve kesme çapağı ile yapılır, ardından daha ince yumurta kabuğu kıvamındaki kemiğe indiğinde elmas çapak yapılır. Alternatif olarak, kemik flebini kaldırmak için bir kraniyotom kullanılabilir. Elmas çapak ile kemik dura seviyesine kadar indirilmelidir. Kemik flebini kaldırırken yırtılmaları önlemek için durayı tüm kenarlarda açığa çıkarmak çok önemlidir. Dural kanama bipolar koter ile tedavi edilebilir; Bununla birlikte, bipolar paralel tutmak için özen gösterilmelidir. Daha serbest bir asansör kullanılarak duranın yükseltilmesi başladığında, orta fossa plakasının zemini görünmelidir. Maruziyeti iyileştirmek için ince kemikli yarı saydam alanları görmek için bir mikroskop kullanılabilir. Diseksiyon, diseksiyonun posterior kapsamı olan petröz sırttan tegmen ve dura tabanı boyunca devam etmelidir. Diseksiyon anterior olarak orta meningeal arter ve foramen spinozuma kadar devam etmelidir. Bu maruziyet ile mastoid bölge üzerindeki tegmendeki kusurlar görüntülenebilir.

Daha sonra, kemik greftinin gerekli boyutunu tahmin etmek için defekt ölçülmelidir. Kemik flebinin iç tablasından küçük bir greft alınır. Kemik flebinin iç korteksi, sadece dış korteks kalacak şekilde çıkarılmalıdır. Greft tüm kenarları düzgün olacak şekilde şekillendirilmeli ve tegmen yüzeyi için konturlu olmalıdır. Daha sonra temporal fasya grefti alınmalı ve iki parçaya bölünmelidir. Önce kusurun üzerine bir parça yerleştirilmelidir. Kemik grefti fasyanın ilk tabakasının üzerine yerleştirilmelidir. İkinci fasya parçası, sabitlemek ve yerine sıkıştırmak için kemik greftinin üzerine yerleştirilmelidir. Üst fasya grefti, kemik greftinin yanı sıra kemik greftinin medialinin iyi bir şekilde kaplanması için ilerletilmelidir. DuraGen, ön panoyu tutmak ve onarımı desteklemek için kullanılabilir. Bu, DuraGen tarafından desteklenen üç katmanlı bir fasya, kemik ve fasya onarımı oluşturacaktır. Duradaki daha büyük boşlukları tamamlamak için jel köpük yerleştirilebilir.

Özel ekipman şunları içerir:

• Kesme ve elmas çapaklı matkap sistemi.
• İstenirse kraniyotom.
• Stryker kaplama sistemi.
• DuraGen (kollajen bazlı dural greft).
• İntraoperatif fasiyal sinir monitörizasyon cihazı (ameliyat sırasında fasiyal sinirin iyatrojenik travmatizasyonunu önlemek için kullanılabilir).

Yazar C. Scott Brown aynı zamanda Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünün editörü olarak çalışmaktadır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.