Abordagem da fossa média para reparar vazamento de líquido cefalorraquidiano

A abordagem da fossa média é indicada para procedimentos que requerem acesso ao conduto auditivo interno, estruturas dentro do osso temporal e estruturas adjacentes. Esta é uma das três principais abordagens para o reparo cirúrgico de defeitos tegmentais que causam vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR). A abordagem da fossa média permite uma visão ideal do assoalho da fossa média para defeitos maiores ou múltiplos, facilidade de colocação do enxerto e prevenção da remoção do ossículo para acessar o tegmen. A intervenção cirúrgica para vazamento de LCR é indicada quando o tratamento conservador falha ou quando o fechamento espontâneo de um defeito é improvável. Nesse caso, uma abordagem de fossa média é usada para fechar cirurgicamente um defeito de tegmen que causa otorréia no LCR refratária ao tratamento conservador. Este caso destaca as técnicas cirúrgicas passo a passo envolvidas neste procedimento, incluindo a abordagem cirúrgica para expor o defeito do tegmen, o reparo do defeito do tegmen usando fáscia temporal e um enxerto ósseo e o reparo e fechamento da craniotomia.

Otorrinolaringologia; cirurgia; fossa craniana, média; otorréia do líquido cefalorraquidiano.

Os vazamentos de líquido cefalorraquidiano (LCR) ocorrem por trauma craniofacial, causas iatrogênicas e outras etiologias menos comuns, como neoplasia, infecção e defeitos congênitos. ¹ O LCR desempenha um papel vital no fornecimento de nutrientes ao sistema nervoso central e no amortecimento do cérebro e da medula espinhal. O tegmen é a placa óssea que forma o teto da cavidade timpânica e a separa da fossa craniana média. Também separa o espaço subaracnóideo contendo LCR do espaço aéreo do ouvido médio. Portanto, defeitos no tegmen podem levar a comunicações anormais entre o espaço subaracnóideo e os espaços contendo ar do osso temporal, causando vazamento de LCR. ^6,8 No exame físico, os pacientes com vazamento liquórico geralmente apresentam rinorreia clara, otorréia, cefaleia ortostática e sintomas adicionais com base na etiologia. ⁵ Para vazamentos de LCR baseados em defeitos tegmentais, os pacientes podem apresentar otorréia clara, rinorreia, derrame do ouvido médio, perda auditiva e dor de cabeça.  6 Complicações graves do vazamento de LCR incluem meningite e abscesso cerebral se tratado de forma conservadora sem intervenção cirúrgica. ² O tratamento cirúrgico é de primeira linha para rinorreia crônica do LCR, pacientes pós-traumáticos refratários ao tratamento conservador ou clínico e pacientes com patologia intracraniana significativa. ¹ A abordagem cirúrgica para corrigir um vazamento de LCR depende da localização do defeito e da etiologia. Para defeitos tegmentais, a abordagem da fossa média é preferida devido à sua alta taxa de sucesso e eficácia a longo prazo no controle do vazamento do LCR, com várias vantagens sobre as abordagens alternativas. ³

Esta paciente é uma mulher de 57 anos que apresentou queixa de plenitude e perda auditiva na orelha esquerda. Ela foi submetida a uma miringotomia com colocação de tubo e, posteriormente, teve drenagem persistente de líquido aquoso claro do canal auditivo esquerdo. Ela foi tratada com vários antibióticos e diferentes preparações tópicas sem melhora e, como resultado da persistência de seus sintomas, ela fez uma tomografia computadorizada do osso temporal, que revelou um defeito no tegmen recoberto à mastóide da orelha esquerda, consistente com provável vazamento de LCR para a orelha média e mastóide.

Em um exame físico, este paciente apresentou achados de exame consistentes com defeito de tegmen, incluindo otorréia clara, derrame da orelha média e perda auditiva da orelha esquerda.

A TC do osso temporal do paciente mostrou defeito no tegmen (5 mm de diâmetro) recobrindo a mastoide da orelha esquerda.

O prognóstico geral dos vazamentos no LCR é favorável, especialmente em casos de trauma craniofacial, onde o tratamento conservador pode ser tudo o que é necessário para a resolução. No entanto, a maioria dos defeitos tegmentais são espontâneos, que têm uma taxa muito baixa de fechamento espontâneo. Isso significa que a maioria desses pacientes necessita de fechamento cirúrgico. Se não for tratada, existe o risco de desenvolver meningite. O reparo cirúrgico de vazamentos espontâneos laterais de LCR tem uma taxa média de falha geral baixa de 6,6%. ⁷

Existem vários tratamentos para o vazamento do LCR, dependendo da etiologia, incluindo o manejo conservador e cirúrgico. O tratamento conservador geralmente é a primeira linha para vazamento de LCR de trauma craniofacial, e essas estratégias incluem elevação da cabeça, antibióticos e diuréticos. Estudos sugerem que 68-80% das fístulas pós-traumáticas do LCR podem ser fechadas espontaneamente em 48 horas e até 85% fechadas em 7 dias após a lesão inicial. ^1,12 O tratamento cirúrgico é considerado como tratamento de primeira linha para pacientes com sintomas refratários ao tratamento clínico por 3 a 7 dias. ¹ A localização do defeito é o fator mais crítico na determinação da abordagem cirúrgica. Existem três abordagens principais para reparar defeitos tegmentais: abordagem transmastóidea, abordagem da fossa média ou uma abordagem combinada. ³

O objetivo do tratamento é controlar os sintomas persistentes do vazamento do LCR, incluindo otorréia no LCR, bem como prevenir complicações graves, como meningite e meningoencefalocele. ⁶ Neste caso, o paciente foi submetido a miringotomia e apresentou drenagem persistente de líquido de água do meato acústico externo esquerdo. Os sintomas adicionais incluíram sensação de plenitude e perda auditiva. Ela foi tratada com antibióticos e tratada de forma conservadora, mas não apresentou melhora dos sintomas. Os exames de imagem mostraram um defeito no tegmen, que tem poucas chances de se resolver espontaneamente. Portanto, a cirurgia foi indicada para fechar o defeito no tegmen rejacente ao espaço aéreo mastóideo para resolver os sintomas e prevenir complicações adicionais.

Para defeitos tegmentais, a abordagem da fossa média é a mais comum e tem uma baixa taxa de falha. Suas vantagens incluem a possibilidade de ver todo o assoalho da base do crânio em caso de múltiplos defeitos ou para a colocação de grandes enxertos multicamadas, e evitar a remoção de ossículos para reparo de defeitos do tegmen tympani. ^7,8 Essa abordagem demonstrou ter baixa morbidade e alta eficácia a longo prazo. ^9,10 No entanto, esse método é mais invasivo do que outras abordagens, pois envolve craniotomia e retração do lobo temporal e dura-máter. Portanto, esses pacientes têm tempos de recuperação potencialmente mais longos e maior risco de epilepsia da craniotomia que a acompanha. ⁸

Essa abordagem da fossa média para o osso temporal foi descrita pela primeira vez em 1891 por Frank Hartley como uma rota para o gânglio trigêmeo. Em 1958, essa abordagem foi adaptada para procedimentos de neurocirurgia e foi estritamente utilizada nesse domínio até se tornar mais difundida como uma abordagem para o osso temporal. ¹¹ Esta agora se tornou uma das três principais abordagens para reparar defeitos tegmentais, incluindo: transmastóideo, craniotomia da fossa média ou uma abordagem combinada. ³ Suas vantagens incluem a visualização de todo o assoalho da base do crânio em caso de múltiplos defeitos, a colocação ideal dos enxertos e a prevenção de manipulações na região da orelha média, como a remoção de ossículos. ^7,8 Essa abordagem demonstrou ter baixa morbidade e alta eficácia a longo prazo. ^9,10 Vários estudos institucionais encontraram uma alta taxa de sucesso no reparo do vazamento liquórico e na prevenção de recorrência, com taxas de 91 a 100%, dependendo do uso de drenos lombares. ^3,9 Uma revisão sistemática de reparos da base lateral do crânio com fossa craniana média e abordagens transmastóideas relatou uma baixa taxa de falha geral de 6,6%. ⁷

Uma anestesia geral com desflurano é necessária para o relaxamento do cérebro. Depois de preparar e cobrir o campo cirúrgico, é necessária uma incisão do músculo temporal na área pré-tragal para acessar o osso temporal para craniotomia. Uma incisão preguiçosa do tipo S deve ser realizada da área tragal até a área acima da orelha em uma linha vertical tangencial ao conduto auditivo externo. A incisão inicial deve ser realizada através da camada subcutânea até o nível da fáscia temporal. Os vasos temporais superficiais na região anterior à orelha requerem manipulação cuidadosa e podem acabar sendo removidos. A raiz do zigoma é o limite inferior da dissecção. Quando a fáscia temporal é exposta, um enxerto pode ser colhido, limpo e reservado. Os reparos geralmente envolvem fáscia temporal autóloga, enxertos ósseos autólogos ou enxertos aloplásticos para reparar defeitos tegmentais. Entre os enxertos autólogos, a fáscia temporal e o músculo estão facilmente disponíveis e têm alta eficácia, tornando-os escolhas populares para enxerto. Um bloco de Silastic pode ser usado para limpar o enxerto e remover as fibras musculares residuais aderidas. Isso também permite que o enxerto desidrate e forme uma superfície plana para facilitar a manipulação. O músculo temporal é dividido a partir da extremidade inferior da dissecção na raiz do zigoma de forma curvilínea. Um manguito da fáscia temporal na borda do músculo pode ser deixado para facilitar a reaproximação no final do procedimento. O músculo pode ser elevado anterior e posteriormente para expor o córtex temporal para a craniotomia.

Em seguida, a craniotomia é tipicamente realizada centrada aproximadamente 2/3 anterior e 1/3 posterior ao canal auditivo externo. Um retalho ósseo de craniotomia medindo 4x5 cm a 4x5 cm de cada lado é feito com uma broca regular e uma rebarba de corte seguida por uma rebarba de diamante quando descer até um osso mais fino com consistência de casca de ovo. Alternativamente, um craniótomo pode ser usado para levantar o retalho ósseo. O osso deve ser levado até o nível da dura-máter com a rebarba de diamante. É fundamental expor a dura-máter em todas as bordas para evitar rasgos ao levantar o retalho ósseo. O sangramento dural pode ser tratado com cautério bipolar; no entanto, deve-se tomar cuidado para manter o paralelo bipolar. Quando a elevação da dura-máter usando um elevador mais livre começa, o piso da placa da fossa média deve aparecer. Um microscópio pode ser utilizado para ver áreas translúcidas com osso fino para melhorar a exposição. A dissecção deve continuar ao longo do assoalho do tegmen e da dura-máter a partir da crista petrosa, que é a extensão da dissecção posteriormente. A dissecção deve continuar anteriormente à artéria meníngea média e ao forame espinhoso. Defeitos no tegmen sobre a área mastóidea podem ser visualizados com esta exposição.

Em seguida, o defeito deve ser medido para estimar o tamanho necessário do enxerto ósseo. Um pequeno enxerto é retirado da mesa interna do retalho ósseo. O córtex interno do retalho ósseo deve ser removido com apenas o córtex externo restante. O enxerto deve ser moldado para ser liso em todas as bordas e contornado para a superfície do tegmen. Em seguida, o enxerto de fáscia temporal deve ser retirado e dividido em duas partes. Uma peça deve ser colocada sobre o defeito primeiro. O enxerto ósseo deve ser colocado sobre a primeira camada da fáscia. A segunda parte da fáscia deve ser colocada sobre o enxerto ósseo para prendê-lo e colocá-lo no lugar. O enxerto de fáscia superior deve ser avançado para obter boa cobertura do enxerto ósseo, bem como do tegmen medial ao enxerto ósseo. DuraGen pode ser utilizado para segurar a fáscia e apoiar o reparo. Isso formará um reparo de três camadas da fáscia, osso e fáscia suportado pelo DuraGen. Gelfoam pode ser colocado para complementar as lacunas maiores na dura-máter.

O equipamento especializado inclui:

• Sistema de perfuração com corte e rebarbas diamantadas.
• Craniótomo, se desejado.
• Sistema de Galvanização Stryker.
• DuraGen (enxerto dural à base de colágeno).
• Dispositivo de monitorização intraoperatória do nervo facial (pode ser usado para evitar traumatização iatrogênica do nervo facial durante a cirurgia).

O autor C. Scott Brown também trabalha como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.