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  • 환자 소개
  • 1. 절개 및 노출
  • 2. 중간 포사 개두술
  • 3. 경질 고도
  • 4. 테그멘 결함 수리
  • 5. 개두술 수리
  • 6. 폐쇄
  • 7. 고막 천공의 수리

뇌척수액 누출을 복구하기위한 중간 Fossa 접근법

23345 views

Calhoun D. Cunningham III, MD1; Benjamin Park2; C. Scott Brown MD1
1Duke University Medical Center
2Vanderbilt University School of Medicine

Main Text

중간 포사 접근법은 내이도, 측두골 내 구조 및 인접 구조에 접근해야 하는 절차에 사용됩니다. 이것은 뇌척수액(CSF) 누출을 유발하는 피질 결함을 외과적으로 복구하기 위한 세 가지 주요 접근법 중 하나입니다. 중간 포사 접근법은 더 크거나 여러 결함에 대해 중간 포사 바닥을 최적으로 볼 수 있게 하고, 이식편 배치가 용이하며, 테그멘에 접근하기 위한 이소골 제거를 피할 수 있습니다. 뇌척수액 누출에 대한 외과적 개입은 보존적 관리가 실패하거나 결함의 자발적 봉합 가능성이 낮을 때 나타납니다. 이 경우, 보존적 관리에 불응하는 뇌척수액 이의 결함을 외과적으로 봉합하기 위해 중간 포사 접근법이 사용됩니다. 이 증례는 모막 결손을 노출하는 외과적 접근, 측두근막과 골 이식을 이용한 모막 결손 복구, 개두술 수리 및 봉합 등 이 시술과 관련된 단계별 수술 기법을 강조합니다.

이비인후과; 외과; 두개골 포사, 중간; 뇌척수액 이비인.

뇌척수액(CSF) 누출은 두개안면 외상, 의인성 원인 및 신생물, 감염 및 선천성 결함과 같은 기타 덜 흔한 원인으로 인해 발생합니다. 1 뇌척수액은 중추신경계에 영양분을 공급하고 뇌와 척수를 완충하는 데 중요한 역할을 합니다. tegmen은 고막강의 지붕을 형성하고 중간 두개골 포사와 분리하는 골판입니다. 또한 뇌척수액을 포함하는 지주막하 공간을 중이의 공기 공간과 분리합니다. 따라서 지주막하 공간과 측두골의 공기가 포함된 공간 사이의 비정상적인 통신으로 인해 뇌척수액 누출이 발생할 수 있습니다. 6, 8 이러한 결함은 전음성 난청, 이명 및 배수 증상을 유발할 수 있습니다. 뇌척수액 누출의 심각한 합병증으로는 뇌수막염과 뇌농양이 있으며, 수술적 개입 없이 보존적으로 치료할 경우 뇌종양이 발생할 수 있습니다. 2 수술적 치료는 만성 뇌척수액 비, 보존적 또는 의학적 관리에 불응하는 외상 후 환자, 심각한 두개내 병리가 있는 환자에게 1차 치료입니다. 1 뇌척수액 누출을 해결하기 위한 수술적 접근법은 결함의 위치와 원인에 따라 다릅니다. 피질 결손의 경우, 중간 포사 접근법은 높은 성공률과 뇌척수액 누출 제어에 대한 장기적인 효능으로 인해 선호되며, 대체 접근법에 비해 몇 가지 장점이 있습니다. 3

이 환자는 57세 여성으로 왼쪽 귀의 충만감과 청력 상실을 호소했습니다. 그녀는 튜브를 삽입하는 척수막 절개술을 받았고 그 후 왼쪽 외이도에서 맑은 물액을 지속적으로 배출했습니다. 그녀는 여러 항생제와 다양한 국소 제제로 치료를 받았지만 호전되지 않았고, 증상이 지속되자 측두골 CT를 촬영한 결과, 왼쪽 귀의 유양돌기 위에 있는 테그멘의 결함이 발견되었으며, 이는 중이와 유양돌기로 뇌척수액이 누출되었을 가능성이 있습니다.

신체 검사에서 뇌척수액 누출 환자는 일반적으로 명확한 비, 이비, 기립성 두통 및 병인에 따른 추가 증상을 나타냅니다. 5 피질 결함 기반 뇌척수액 누출의 경우 환자는 투명한 이비, 비, 중이 삼출액, 청력 상실 및 두통을 경험할 수 있습니다. 6 신체 검사에서 이 환자는 명확한 이비, 중이 삼출액 및 왼쪽 귀의 청력 상실을 포함하여 tegmen 결함과 일치하는 검사 소견을 가지고 있었습니다.

환자의 측두골 CT에서 왼쪽 귀의 유양돌기 위에 있는 테그멘에 결함이 있는 것으로 나타났습니다.

뇌척수액 누출의 전반적인 예후는 특히 두개안면 외상의 경우 보존적 관리만으로 해결할 수 있습니다. 그러나 대부분의 피질 결함은 자발적이며 자발적 폐쇄율이 매우 낮습니다. 이는 이러한 환자의 대부분이 외과적 봉합이 필요하다는 것을 의미합니다. 치료하지 않고 방치하면 뇌수막염이 발생할 위험이 있습니다. 외측 자발적 뇌척수액 누출의 외과적 치료는 평균 전체 실패율이 6.6%로 낮습니다. 7 

뇌척수액 누출에 대한 치료법은 병인에 따라 보존적 관리와 외과적 관리를 포함한 여러 가지가 있습니다. 보존적 관리는 종종 두개안면 외상으로 인한 뇌척수액 누출의 첫 번째 기준이며, 이러한 전략에는 머리 올리기, 항생제 및 이뇨제가 포함됩니다. 수술 관리는 3-7일 동안 의학적 관리에 불응하는 증상이 있는 환자에 대한 1차 치료로 간주됩니다. 1 결손의 위치는 수술 방법을 결정하는 데 가장 중요한 요소입니다. 피질 결손을 복구하는 세 가지 주요 접근법이 있습니다: 경유양돌기 접근법, 중간 포사 접근법 또는 조합 접근법. 3 개 

치료의 목표는 뇌척수액 이비증을 포함한 뇌척수액 누출의 지속적인 증상을 관리하고 뇌수막염 및 뇌수막염과 같은 심각한 합병증을 예방하는 것입니다. 6 이 경우, 환자는 수막절개술을 받았고 왼쪽 외이도에서 수액이 지속적으로 배출되었습니다. 그 외에도 포만감과 청력 상실 등의 증상이 나타났다. 항생제 치료와 보존적 관리를 받았지만 증상은 호전되지 않았다. 영상 촬영 결과 tegmen에 결함이 발견되었으며, 이는 자연적으로 해결될 가능성이 낮습니다. 따라서 유양돌기 공기 공간 위에 있는 피막의 결손을 봉합하여 증상을 해결하고 추가적인 합병증을 예방하는 수술이 적용되었습니다.

피지력 결함의 경우 중간 포사 접근법이 가장 일반적이며 실패율이 낮습니다. 여러 결손이 발생하거나 큰 다층 이식편을 배치할 때 전체 두개골 바닥을 볼 수 있고 고막 결손 수리를 위한 이소골 제거를 피할 수 있다는 장점이 있습니다. 7, 8 이 접근법은 낮은 이환율과 높은 장기 효능을 갖는 것으로 나타났습니다. 9, 10 그러나 이 방법은 개두술과 측두엽 및 경막 수축술을 포함하기 때문에 다른 접근법보다 더 침습적입니다. 따라서 이러한 환자는 잠재적으로 회복 시간이 더 길고 동반된 개두술로 인한 간질 위험이 더 높습니다. 8

측두골에 대한 이 중간 포사 접근법은 1891년 프랭크 하틀리(Frank Hartley)에 의해 삼차신경절(trigeminal ganglion)로 가는 경로로 처음 설명되었습니다. 1958년에 이 접근법은 신경외과 시술에 적용되었으며 측두골에 대한 접근법으로 더 널리 보급될 때까지 해당 영역에서 엄격하게 사용되었습니다. 11 이것은 이제 피질 결함을 복구하는 세 가지 주요 접근법 중 하나가 되었습니다: 경유형질, 중간 포사 개두술 또는 복합 접근법. 3 여러 결손이 있는 경우 전체 두개골 기저부를 시각화하고, 이식편을 최적으로 배치하고, 이소골 제거와 같은 중이 부위의 조작을 피할 수 있다는 장점이 있습니다. 7, 8 이 접근법은 낮은 이환율과 높은 장기 효능을 갖는 것으로 나타났습니다. 9, 10 여러 기관 연구에서 요추 배액관의 사용에 따라 91-100%의 비율로 뇌척수액 누출 수리 및 재발 방지에 높은 성공률이 있음을 발견했습니다. 3, 9 중간 두개골 포사(middle cranial fossa) 및 경유양돌기(transmastoids) 접근법을 사용한 측면 두개골 기저 수리에 대한 체계적 검토는 6.6%의 낮은 전체 실패율을 보고했습니다. 7 개 

이 접근법을 위해서는 개두술을 위해 측두골에 접근하기 위해 전두엽 부위의 측두근을 절개해야 합니다. 게으른 S형 절개는 외이도에 접하는 수직선으로 외이도 부위에서 귀 위 부위까지 수행해야 합니다. 초기 절개는 피하층을 통해 측두근막 수준까지 내려가야 합니다. 귀 앞쪽에 있는 표재성 측두엽은 신중한 조작이 필요하며 결국 제거될 수 있습니다. 접합체의 뿌리는 해부의 하한선입니다. 측두근막이 노출되면 이식편을 채취하고 세척한 후 따로 보관할 수 있습니다. 수복에는 종종 자가 측두근막, 자가 뼈 이식편 또는 피질 결함을 복구하기 위한 동종 성형 이식편이 포함됩니다. 자가 이식편 중에서도 측두근막과 근육은 쉽게 구할 수 있고 효능이 높아 이식편으로 많이 선택되고 있습니다. Silastic block은 이식편을 청소하고 잔류 부착 근육 섬유를 제거하는 데 사용할 수 있습니다. 이것은 또한 이식편이 탈수되고 조작이 용이하도록 평평한 표면을 형성할 수 있도록 합니다. 측두근은 접합종의 뿌리에 있는 박리의 아래쪽 끝에서 곡선 방식으로 나뉩니다. 근육 가장자리에 있는 측두근막의 커프는 절차가 끝날 때 재근사를 더 쉽게 하기 위해 남겨둘 수 있습니다. 근육은 개두술을 위해 측두엽 피질을 노출시키기 위해 전방 및 후방으로 올라갈 수 있습니다.

다음으로, 개두술은 일반적으로 외이도의 약 2/3 전방 및 1/3 후방을 중심으로 수행됩니다. 각 면이 4x5cm에서 4x5cm 크기의 개두술 뼈 플랩은 일반 드릴과 절단 버로 만들어지며 더 얇은 달걀 껍질 일관성 뼈로 내려갈 때 다이아몬드 버가 뒤따릅니다. 또는 두개골을 사용하여 뼈 피판을 올릴 수 있습니다. 뼈는 다이아몬드 버가 있는 경막 높이까지 내려가야 합니다. 뼈 피판을 올릴 때 찢어지는 것을 방지하기 위해 경막을 모든 가장자리에서 노출시키는 것이 중요합니다. 경막 출혈은 양극성 소작술로 관리할 수 있습니다. 그러나 양극성 평행을 유지하기 위해 주의를 기울여야 합니다. 경막의 상승이 시작되면 중간 포사 판의 바닥이 시야에 들어와야 합니다. 현미경을 사용하여 뼈가 얇은 반투명 영역을 관찰하여 노출을 개선할 수 있습니다. 해부는 후방의 해부 범위인 petrous ridge에서 tegmen과 dura의 바닥을 따라 계속되어야 합니다. 박리는 중간 수막 동맥과 척추 구멍까지 전방으로 계속되어야 합니다. 유양돌기 부위에 걸친 tegmen의 결함은 이 노출로 시각화할 수 있습니다.

다음으로, 결손을 측정하여 필요한 골 이식 크기를 추정해야 합니다. 뼈 피판의 안쪽 테이블에서 작은 이식편을 채취합니다. 뼈 피판의 내부 피질은 외부 피질만 남기고 제거해야 합니다. 이식편은 모든 가장자리가 매끄럽고 테그멘 표면에 맞게 윤곽이 잡혀 있어야 합니다. 다음으로 측두근막 이식편을 채취하여 두 조각으로 나눠야 합니다. 한 조각은 먼저 결함 위에 놓아야 합니다. 뼈 이식편은 근막의 첫 번째 층 위에 놓아야 합니다. 근막의 두 번째 부분을 뼈 이식편 위에 놓아 제자리에 고정하고 끼워야 합니다. 상부 근막 이식편은 뼈 이식편과 뼈 이식편에 대한 내측 테그멘을 잘 덮을 수 있도록 전진해야 합니다. DuraGen은 근막을 누르고 수리를 지원하는 데 사용할 수 있습니다. 이것은 DuraGen에 의해 지원되는 근막, 뼈 및 근막의 3층 수리를 형성합니다. 젤폼은 경막의 더 큰 틈을 보완하기 위해 배치할 수 있습니다.

특수 장비에는 다음이 포함됩니다.

  • 절단 및 다이아몬드 버가 있는 드릴 시스템.
  • 원하는 경우 두개골.
  • 스트라이커 도금 시스템.
  • DuraGen(콜라겐 기반 경막 이식편).

저자 C. 스콧 브라운(C. Scott Brown)은 메디컬 인사이트 저널(Journal of Medical Insight)의 이비인후과 섹션 편집자로도 일하고 있습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

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Authors

Filmed At:

Duke University Medical Center

Article Information

Publication Date
Article ID186
Production ID0186
VolumeN/A
Issue186
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/186