中部窩の脳脊髄液漏れ修復アプローチ

中間窩アプローチは、内耳管、側頭骨内の構造、隣接構造へのアクセスを必要とする手術に推奨されます。これは、脳脊髄液(CSF)漏れを引き起こす被蓋欠損の外科的修復における3つの主要なアプローチのうちの一つです。中間窩アプローチは、より大きなまたは複数の欠損に対して中央窩の底を最適に観察でき、移植片の設置が容易であり、テグメンにアクセスするために耳小骨を切除する必要がありません。CSF漏出の外科的介入は、保存的治療が失敗した場合や、欠損の自然な閉鎖が困難な場合に推奨されます。この場合、中窩アプローチを用いて、保存的管理に耐えうCSF耳瀉を引き起こすテグメン欠損を外科的に閉じます。この症例では、テグメン欠損を露出させる手術アプローチ、側頭筋膜と骨移植を用いたテーグメン欠損の修復、開頭切開術の修復と閉鎖など、段階的な手術技術が強調されています。

耳鼻咽喉科;外科手術;頭蓋窩(中央);脳脊髄液耳炎。

脳脊髄液(CSF)漏れは、頭蓋顔面外傷、医源性原因、そして腫瘍、感染症、先天性欠損など、あまり一般的でない原因によって引き起こされます。¹ CSFは中枢神経系に栄養を供給し、脳と脊髄を緩和する重要な役割を果たします。テグメンは鼓膜腔の天井を形成し、中頭蓋骨から分離する骨板です。また、CSFを含むくも膜下腔と中耳の空気腔を分離します。したがって、テグメンの欠損は、くも膜下腔と側頭骨の空気を含む空間との間に異常なコミュニケーションを引き起こし、脳脊髄液の漏洩を引き起こすことがあります。^6,8 身体検査では、CSF漏れ患者はしばしば透明な鼻、耳炎、起立性頭痛、病因に基づく追加の症状を呈します。⁵ 被蓋欠損によるCSF漏れでは、患者は透明な耳漏、鼻漏、中耳積液、難聴、頭痛を経験することがあります。⁶ CSF漏れの重篤な合併症には、外科的介入なしに保存的に治療した場合の髄膜炎や脳膿瘍が含まれます。² 外科的治療は、慢性CSF鼻便、保存的または内科的治療に抵抗性の外傷後患者、そして著しい頭蓋内病変の患者に対して第一選択です。¹ CSF漏れの外科的治療は欠損の位置と病因に依存します。被蓋欠損の場合、中窩アプローチは高い成功率と長期的なCSF漏れ制御の有効性から好まれ、代替法に比べていくつかの利点があります。³

この患者は57歳の女性で、左耳の満ち込みと難聴を訴えました。彼女は卵管挿入を伴うミリンゴトミーを受け、その後左耳道から透明な水状液体が持続的に排出されました。複数の抗生物質と異なる外用薬で治療されましたが改善は見られず、症状が続いたため側頭骨のCT検査を行い、左耳の乳様突起の上に覆われたテグメンに欠損があり、中耳および乳様突起への脳脊液漏れの可能性が確認されました。

身体検査では、この患者はテグメン欠損と一致する検査結果で、透明な耳漏、中耳の積み出、左耳からの難聴が認められました。

患者の側頭骨のCTでは、左耳乳様突起の上に重なったテグメン(直径5mm)に欠損が認められました。

特に頭蓋顔面外傷の場合、保存的治療で解決が十分である場合、CSF漏出の全体的な予後は良好です。しかし、ほとんどの被蓋型欠損は自然発生性であり、自然閉合率は非常に低いです。つまり、これらの患者の多くは手術的な閉鎖を必要とします。治療せずに放置すると、髄膜炎を発症するリスクがあります。側方自発性CSF漏れの外科的修復は、全体の平均失敗率が6.6%と低いです。⁷

CSF漏出には病因に応じて保存的治療法や外科的治療法などいくつかあります。頭蓋顔面外傷によるCSF漏れの第一選択は保存的管理であり、これらの戦略には頭部の高騰、抗生物質、利尿剤が含まれます。研究によると、外傷後CSF瘻孔の68〜80%が48時間以内に自然閉合でき、最大85%は初回損傷から7日以内に閉鎖できるとされています。^1,12 外科的治療は、3〜7日間の医療的管理に抵抗性のある患者に対する第一選択治療と考えられています。¹ 欠損の位置は手術的アプローチを決定する上で最も重要な要素です。被蓋欠損の修復には主に3つのアプローチがあります:乳様突起経法、中窩法、または組み合わせ法です。³

治療の目的は、CSF漏出による持続的な症状(CSF耳漏を含む)を管理するとともに、髄膜炎や髄膜脳髄腫などの重篤な合併症の予防です。⁶ この場合、患者は髄膜切開術を受け、左耳道から水液が持続的に排出されました。追加の症状には満腹感や難聴感が含まれていました。抗生物質で治療され、保存的に管理されましたが、症状の改善はありませんでした。画像診断ではテグメンに欠損が見られ、自然に解消する可能性は低いです。したがって、乳様突起の空気空間の上に覆われているテグメンの欠損を閉じて症状を解消し、さらなる合併症を防ぐ手術が推奨されました。

被蓋欠損症の場合、中流窩アプローチが最も一般的で、失敗率も低いです。その利点としては、複数の欠損や大規模な多層移植片の設置時に頭蓋骨の基底全体を確認できること、そしてテグメン鼓膜欠損の修復のために耳小骨を切除する必要がない点があります。^7,8 このアプローチは罹患率が低く、長期的には高い有効性が示されています。^9,10 しかし、この方法は開頭切開術や側頭葉および硬膜の逆戻りを伴うため、他の方法よりも侵襲的です。したがって、これらの患者は開頭手術による回復期間が長くなり、てんかんのリスクも高まる可能性があります。⁸

この中間窩からの側頭骨へのアプローチは、1891年にフランク・ハートリーによって三叉神経節への経路として初めて記述されました。1958年にこのアプローチは脳神経外科手術に適応され、側頭骨の治療法として広く普及するまでその領域で厳密に使用されました。¹¹ これは現在、被蓋欠損の修復における三つの主要なアプローチの一つとなっており、その中には経乳様突起、中窩開頭切開術、または組み合わせアプローチが含まれます。³ その利点は、複数の欠損があった場合に頭蓋骨の基底全体を可視化できること、移植片の最適な配置、そして耳小骨の除去など中耳領域での操作を回避することです。^7,8 このアプローチは罹患率が低く、長期的には高い有効性が示されています。^9,10 複数の機関的研究では、腰椎ドレーンの使用に応じて91%から100%の再発率で、CSF漏れの修復および再発予防に高い成功率が示されています。^3.9 中頭蓋窩および乳様突入法を用いた外側頭蓋底修復の体系的レビューでは、全体の失敗率は6.6%と低いと報告されました。⁷

脳の弛緩にはデスフルランによる全身麻酔が必要です。手術部位の準備とドレーピングの後、開頭切開のために側頭骨にアクセスするために、前管部の側頭筋を切開する必要があります。外耳管に接線した垂直線に沿って、耳の上部まで、怠惰なS型切開を行うべきです。最初の切開は皮下層を通って側頭筋膜のレベルまで下に進めます。耳の前方の浅側頭血管は慎重な操作が必要で、最終的に摘出されることがあります。頬骨の根は剥離の下限界です。側頭筋膜が露出した場合、移植片を採取し、洗浄して保管することができます。修復には、自己側頭筋膜、自己骨移植、または被蓋欠損を修復するための異形移植片が含まれることが多いです。自家移植片の中では、側頭筋膜や筋肉が入手しやすく、高い効果を持つため移植に人気があります。シラスティックブロックは移植片を洗浄し、残留した付着筋繊維を除去するために使用できます。これにより移植片が脱水し、操作が容易になる平らな表面を形成することも可能になります。側頭筋は、頬骨の根部で下端から曲線状に分かれています。手術終了時に再近似を容易にするために、筋肉の縁に側頭筋膜のカフを残すこともあります。頭蓋切開術のために側頭皮質を露出させるために、筋肉を前方および後方に持ち上げることができます。

次に、開頭切開は通常、外耳管の約2/3前方と1/3後方の中心で行われます。片側4x5cmから4x5cmの開頭切開骨弁を通常のドリルと切断バリで作り、卵殻状の骨が薄くなったらダイヤモンドバリを施します。または、頭蓋骨を使えば骨弁を持ち上げることもあります。骨はダイヤモンドバリで硬膜の高さまで下げるべきです。骨フラップを持ち上げる際に裂け目を防ぐために、硬膜を全端から露出させることが非常に重要です。硬膜出血は双極性焼灼で管理できます。ただし、双極性障害は平行に保つよう注意が必要です。より自由なエレベーターで硬膜の上昇が始まると、中央のフォッサプレートの床が見えてくるはずです。顕微鏡は薄い骨で半透明の部分を観察し、露出を改善することができます。剥離は、後方の郭明の尾根からテグメンと硬膜の床に沿って進むべきです。解離は中髄膜動脈および脊髄孔の前方へと進むべきです。乳様突起部のテグメンの欠損は、この曝露によって可視化できます。

次に、欠損を測定して骨移植片の必要な大きさを推定します。骨弁の内側のテーブルから小さな移植片を採取します。骨皮膜の内側皮質は外皮質だけを残して取り除くべきです。グラフトはすべてのエッジが滑らかに成形され、テグメンの表面に合わせて輪郭を整えるべきです。次に、側頭筋膜移植片を2つの部分に分けます。まず一つのパーツを欠陥の上に置くべきです。骨移植は筋膜の第一層の上に置くべきです。2つ目の筋膜は骨移植片の上に置き、固定して挟み込む必要があります。上部筋膜移植片は、骨移植片と骨移植片の内側にあるテグメンをしっかりカバーするために前進させるべきです。DuraGenは筋膜を押さえつけ、修復を支えるために使用できます。これにより、DuraGenで支えられた筋膜、骨、筋膜の三層修復が形成されます。硬膜の大きな隙間を補うためにジェルフォームを置くこともできます。

専門的な装備には以下が含まれます:

• カットとダイヤモンドバリを備えたドリルシステム。
• もし望むなら、頭骨留め。
• ストライカー・プレートシステム。
• DuraGen(コラーゲンベースの硬膜移植片)。
• 術中の顔面神経モニタリング装置(手術中の医因性顔面神経の外傷を防ぐために使用可能)。

著者のC・スコット・ブラウンは、Journal of Medical Insightの耳鼻咽喉科セクションの編集者も務めています。

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