Approccio della fossa media per riparare la perdita di liquido cerebrospinale

L'approccio della fossa media è indicato per procedure che richiedono l'accesso al canale uditivo interno, alle strutture all'interno dell'osso temporale e alle strutture adiacenti. Questo è uno dei tre principali approcci per la riparazione chirurgica dei difetti tegmentali che causano perdite di liquido cerebrospinale (LCR). L'approccio della fossa media consente una visuale ottimale del pavimento della fossa media per difetti maggiori o multipli, facilita la collocazione dell'innesto ed evita la rimozione dell'ossicolo per accedere al tegmen. L'intervento chirurgico per la perdita di liquido cerebrospinale è indicato quando la gestione conservativa fallisce o quando è improbabile la chiusura spontanea di un difetto. In questo caso, si utilizza un approccio della fossa media per chiudere chirurgicamente un difetto di Tegmen che causa la resistenza all'otorrea del LCR alla gestione conservativa. Questo caso mette in evidenza le tecniche chirurgiche passo dopo passo coinvolte in questa procedura, tra cui l'approccio chirurgico per esporre il difetto di Tegmen, la riparazione del difetto di Tegmen tramite la fascia temporale e un innesto osseo, e la riparazione e chiusura della craniotomia.

Otorinolaringoiatria; chirurgia; fosse cranica, centrale; Otorrea del liquido cerebrospinale.

Le perdite di liquido cerebrospinale (LCR) si verificano a causa di traumi craniofacciali, cause iatrogeniche e altre eziologie meno comuni come neoplasie, infezioni e difetti congeniti. ¹ Il LCR svolge un ruolo fondamentale nel fornire nutrienti al sistema nervoso centrale e nell'ammortizzare cervello e midollo spinale. Il tegmen è la placca ossea che forma il tetto della cavità timpanica e la separa dalla fossa cranica media. Separa inoltre lo spazio subaracnoideo contenente il LCR dallo spazio aereo dell'orecchio medio. Pertanto, difetti nel tegmen possono portare a comunicazioni anomale tra lo spazio subaracnoideo e gli spazi contenenti aria dell'osso temporale, causando perdite di liquido cerebrospinale. ^6,8 All'esame fisico, i pazienti con perdita di liquido cerebrospinale si presentano comunemente con rinorrea limpida, otorrea, cefalea ortostatica e sintomi aggiuntivi basati sull'eziologia. ⁵ Per perdite di liquido cerebrospinale basate su difetti tegmentali, i pazienti possono sperimentare otorrea limpida, rinorrea, versamento dell'orecchio medio, perdita dell'udito e mal di testa. ⁶ Le complicazioni gravi della perdita di liquido cerebrospinale includono meningite e ascesso cerebrale se trattate in modo conservativo senza intervento chirurgico. ² Il trattamento chirurgico è di prima linea per la rinorrea cronica da LCR, i pazienti post-traumatici resistenti alla gestione conservativa o medica, e i pazienti con patologie intracraniche significative. ¹ L'approccio chirurgico per riparare una perdita di liquido cerebrospinale dipende dalla localizzazione del difetto e dall'eziologia. Per i difetti tecmentali, l'approccio della fossa media è preferito per il suo alto tasso di successo e l'efficacia a lungo termine nel controllo della perdita di liquido cerebrospinale, con diversi vantaggi rispetto agli approcci alternativi. ³

Questa paziente è una donna di 57 anni che si è presentata con un problema di pienezza e perdita dell'udito nell'orecchio sinistro. Ha subito una miringotomia con inserimento di un tubo e successivamente ha avuto un drenaggio persistente di liquido acquoso limpido dal condotto sinistro dell'orecchio. È stata trattata con diversi antibiotici e diverse preparazioni topiche senza miglioramenti e, a causa della persistenza dei sintomi, ha effettuato una TAC dell'osso temporale, che ha rivelato un difetto nel tegmen che sovrasta il mastoide dell'orecchio sinistro, compatibile con una probabile perdita di liquido cerebrospinale nell'orecchio medio e nel mastoide.

Durante un esame fisico, questo paziente ha mostrato riscontri compatibili con un difetto di Tegmen, tra cui otorrea trasparente, versamento dell'orecchio medio e perdita dell'udito dall'orecchio sinistro.

La TAC dell'osso temporale del paziente ha mostrato un difetto nel tegmen (5 mm di diametro) sovrapposto al mastoide dell'orecchio sinistro.

La prognosi generale delle perdite di liquido cerebrospinale è favorevole, soprattutto nei casi di traumi craniofacciali, dove una gestione conservativa può essere sufficiente per la risoluzione. Tuttavia, la maggior parte dei difetti tecmentali sono spontanei, con un tasso molto basso di chiusura spontanea. Ciò significa che la maggior parte di questi pazienti necessita di chiusura chirurgica. Se non trattato, c'è il rischio di sviluppare meningite. La riparazione chirurgica delle perdite laterali spontanee di liquido cerebrospinale presenta un tasso medio complessivo di fallimento basso del 6,6%. ⁷

Esistono diversi trattamenti per la perdita di liquido cerebrospinale a seconda dell'eziologia, tra cui la gestione conservativa e chirurgica. La gestione conservativa è spesso la prima linea per la perdita di liquido cerebrospinale da traumi craniofacciali, e queste strategie includono l'elevazione della testa, antibiotici e diuretici. Gli studi suggeriscono che il 68–80% delle fistole post-traumatiche del liquido cerebrospinale può essere chiusa spontaneamente entro 48 ore e fino all'85% entro 7 giorni dalla lesione iniziale. ^1,12 La gestione chirurgica è considerata trattamento di prima linea per i pazienti con sintomi refrattari alla gestione medica per 3–7 giorni. ¹ La localizzazione del difetto è il fattore più critico nel determinare l'approccio chirurgico. Esistono tre approcci principali per riparare i difetti tecnologici: approccio transmastoideo, approccio della fossa media o approccio combinato. ³

L'obiettivo del trattamento è gestire i sintomi persistenti della perdita di LCR, inclusa l'otorrea del LCR, nonché prevenire complicazioni gravi come meningite e meningoencefalocele. ⁶ In questo caso, il paziente ha subito miringotomia e ha avuto un drenaggio persistente di liquido acquoso dal condotto sinistro dell'orecchio. Altri sintomi includevano sensazione di pienezza e perdita dell'udito. È stata trattata con antibiotici e gestita in modo conservativo, ma non ha avuto alcun miglioramento dei sintomi. L'imaging ha mostrato un difetto nel tegmen, che ha una bassa probabilità di risolversi spontaneamente. Pertanto, è stato indicato un intervento chirurgico per chiudere il difetto nel tegmen che sovrasta lo spazio aereo mastoideo, al fine di risolvere i sintomi e prevenire ulteriori complicazioni.

Per i difetti tecnologici, l'approccio della fossa media è il più comune e presenta un basso tasso di fallimento. I suoi vantaggi includono la possibilità di vedere l'intero pavimento della base del cranio in caso di difetti multipli o per la posazione di grandi innesti multistrato, e l'evitamento della rimozione degli ossicoli per la riparazione dei difetti del timpano del tegmen. ^7,8 Questo approccio si è dimostrato avere una bassa morbilità e un'elevata efficacia a lungo termine. ^9,10 Tuttavia, questo metodo è più invasivo rispetto ad altri approcci poiché prevede una craniotomia e la retrazione del lobo temporale e della duramotore. Pertanto, questi pazienti hanno potenzialmente tempi di recupero più lunghi e un rischio maggiore di epilessia dalla craniotomia accompagnata. ⁸

Questo approccio della fossa media all'osso temporale fu descritto per la prima volta nel 1891 da Frank Hartley come via per il ganglio trigemino. Nel 1958, questo approccio fu adattato per le procedure di neurochirurgia e fu impiegato rigorosamente in quel campo fino a quando non divenne più diffuso come approccio per l'osso temporale. ¹¹ Questo è ora diventato uno dei tre principali approcci per riparare i difetti tecmentali, tra cui: transmastoide, craniotomia della fossa media o un approccio combinato. ³ I suoi vantaggi includono la visualizzazione dell'intero pavimento della base cranica in caso di molteplici difetti, la posizione ottimale degli innesti e l'evitamento di manipolazioni nella regione dell'orecchio medio, come la rimozione degli ossicoli. ^7,8 Questo approccio si è dimostrato avere una bassa morbilità e un'elevata efficacia a lungo termine. ^9,10 Diversi studi istituzionali hanno riscontrato un alto tasso di successo nella riparazione della perdita di LCR e nella prevenzione della recidiva, con tassi dal 91 al 100% a seconda dell'uso dei drenaggi lombari. ^3,9 Una revisione sistematica delle riparazioni laterali della base cranica con approcci della fossa cranica media e transmastoidei ha riportato un basso tasso di fallimento complessivo del 6,6%. ⁷

Per il rilassamento cerebrale è necessaria un'anestesia generale con desflurano. Dopo aver preparato e drappeggiato il campo chirurgico, è necessaria un'incisione del muscolo temporale nell'area pretragale per accedere all'osso temporale per la craniotomia. Un'incisione pigra di tipo S dovrebbe essere eseguita dall'area tragica all'area sopra l'orecchio in una linea verticale tangenziale al canale uditivo esterno. L'incisione iniziale deve essere portata attraverso lo strato sottocutaneo fino al livello della fascia temporale. I vasi temporali superficiali nella regione anteriore all'orecchio richiedono una manipolazione accurata e possono finire per essere rimossi. La radice dello zigoma è il limite inferiore della dissezione. Quando la fascia temporale è esposta, un innesto può essere prelevato, pulito e messo da parte. Le riparazioni spesso coinvolgono la fascia temporale autologa, innesti ossei autologhi o innesti alloplastici per riparare difetti tecnali. Tra gli innesti autologhi, la fascia temporale e il muscolo sono facilmente reperibili e hanno un'elevata efficacia, rendendoli scelte popolari per l'innesto. Un blocco silatico può essere utilizzato per pulire l'innesto e rimuovere le fibre muscolari residue attaccate. Questo permette anche all'innesto di disidratarsi e formare una superficie piatta per facilitarne la manipolazione. Il muscolo temporale è suddiviso dall'estremità inferiore della dissezione alla radice dello zigoma in modo curvilineo. Un bracciale della fascia temporale sul bordo del muscolo può essere lasciato per facilitare la riavvisimazione alla fine della procedura. Il muscolo può essere sollevato anteriormente e posteriormente per esporre la corteccia temporale alla craniotomia.

Successivamente, la craniotomia viene tipicamente eseguita al centro circa 2/3 anteriore e 1/3 posteriore rispetto al canale uditivo esterno. Un lembo osseo di craniotomia di 4x5 cm a 4x5 cm per lato viene realizzato con un trapano normale e una bava da taglio seguiti da una bava diamantata quando si raggiunge l'osso più sottile con consistenza del guscio d'uovo. In alternativa, un craniotomo può essere utilizzato per sollevare il lembo osseo. L'osso dovrebbe essere ridotto fino al livello della dura madre con la bava diamantata. È fondamentale esporre la dura su tutti i bordi per evitare lacerazioni quando si solleva il lembo osseo. Il sanguinamento durale può essere gestito con la cauterizzazione bipolare; Tuttavia, bisogna fare attenzione a mantenere il bipolarismo parallelo. Quando inizia l'elevazione della duram tramite un elevatore più libero, dovrebbe apparire il pavimento della piastra della fossa media. Un microscopio può essere utilizzato per vedere le aree traslucide con osso sottile per migliorare l'esposizione. La dissezione dovrebbe continuare lungo il fondo del tegmen e della dura dura dalla cresta petrosa, che corrisponde all'estensione della dissezione posteriormente. La dissezione dovrebbe proseguire anteriormente all'arteria meningea media e al forame spinoso. Con questa esposizione si possono visualizzare difetti nel tegmen sull'area mastoide.

Successivamente, il difetto dovrebbe essere misurato per stimare la dimensione necessaria dell'innesto osseo. Un piccolo innesto viene prelevato dal tavolo interno del lembo osseo. La corteccia interna del lembo osseo dovrebbe essere rimossa lasciando solo la corteccia esterna. L'innesto dovrebbe essere modellato per essere liscio su tutti i bordi e sagomato per la superficie del tegmen. Successivamente, l'innesto temporale della fascia deve essere prelevato e diviso in due parti. Un pezzo dovrebbe essere posizionato prima sopra il difetto. L'innesto osseo deve essere posizionato sopra il primo strato della fascia. Il secondo pezzo di fascia dovrebbe essere posizionato sopra l'innesto osseo per fissarlo e fissarlo in una posizione a sandwich. L'innesto della fascia superiore dovrebbe essere avanzato per garantire una buona copertura dell'innesto osseo così come del tegmen mediale all'innesto osseo. DuraGen può essere utilizzato per tenere ferma la fascia e supportare la riparazione. Questo formerà una riparazione a tre strati di fascia, ossa e fascia supportata da DuraGen. Si può aggiungere gelfoam per integrare le lacune più grandi nella dura.

Le attrezzature specializzate includono:

• Sistema di trapano con tagliere e bave diamantate.
• Craniotome, se desiderato.
• Sistema di placcatura Stryker.
• DuraGen (innesto durale a base di collagene).
• Dispositivo di monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale (potrebbe essere usato per evitare il traumatismo iatrogeno del nervo facciale durante l'intervento).

L'autore C. Scott Brown lavora anche come curatore della sezione di Otorinolaringoiatria del Journal of Medical Insight.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.