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  • रोगी परिचय
  • 1. चीरा और एक्सपोजर
  • 2. मध्य खात Craniotomy
  • 3. ड्यूरा ऊंचाई
  • 4. टेगमेन दोष की मरम्मत
  • 5. क्रैनियोटॉमी मरम्मत
  • 6. बंद करना
  • 7. Tympanic झिल्ली छिद्र की मरम्मत

मध्य खात दृष्टिकोण मस्तिष्कमेरु द्रव रिसाव की मरम्मत के लिए

23346 views

Calhoun D. Cunningham III, MD1; Benjamin Park2; C. Scott Brown MD1
1Duke University Medical Center
2Vanderbilt University School of Medicine

Main Text

मध्य फोसा दृष्टिकोण को आंतरिक श्रवण नहर, अस्थायी हड्डी के भीतर संरचनाओं और आसन्न संरचनाओं तक पहुंच की आवश्यकता वाली प्रक्रियाओं के लिए संकेत दिया जाता है। यह मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) रिसाव के कारण टेगमेंटल दोषों की सर्जिकल मरम्मत के लिए तीन मुख्य दृष्टिकोणों में से एक है। मध्य फोसा दृष्टिकोण बड़े या कई दोषों के लिए मध्य फोसा फर्श के इष्टतम दृश्य की अनुमति देता है, ग्राफ्ट प्लेसमेंट में आसानी, और टेगमेन तक पहुंचने के लिए अस्थि-पंजर को हटाने से बचता है। सीएसएफ रिसाव के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप का संकेत तब दिया जाता है जब रूढ़िवादी प्रबंधन विफल हो जाता है या जब किसी दोष के सहज बंद होने की संभावना नहीं होती है। इस मामले में, एक मध्य फोसा दृष्टिकोण का उपयोग शल्य चिकित्सा द्वारा एक टेगमेन दोष को बंद करने के लिए किया जाता है जिससे रूढ़िवादी प्रबंधन के लिए सीएसएफ ओटोरिया दुर्दम्य हो जाता है। यह मामला इस प्रक्रिया में शामिल चरण-दर-चरण सर्जिकल तकनीकों पर प्रकाश डालता है, जिसमें टेगमेन दोष को उजागर करने के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण, टेम्पोरालिस प्रावरणी और एक हड्डी ग्राफ्ट का उपयोग करके टेगमेन दोष की मरम्मत, और क्रैनियोटॉमी की मरम्मत और बंद करना शामिल है।

ओटोलर्यनोलोजी; शल्यचिकित्सा; कपाल फोसा, मध्य; मस्तिष्कमेरु द्रव ओटोरिया।

मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) लीक क्रानियोफेशियल आघात, आईट्रोजेनिक कारणों और अन्य कम सामान्य एटियलजि जैसे नियोप्लाज्म, संक्रमण और जन्मजात दोषों से होता है। 1 सीएसएफ केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को पोषक तत्व प्रदान करने और मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी को कुशन करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। टेगमेन ओसियस प्लेट है जो टिम्पेनिक गुहा की छत बनाती है और इसे मध्य कपाल फोसा से अलग करती है। यह सीएसएफ युक्त सबराचनोइड स्पेस को मध्य कान के वायु स्थान से भी अलग करता है। इसलिए, टेगमेन में दोष सीएसएफ रिसाव के कारण अस्थायी हड्डी के सबराचनोइड स्पेस और हवा युक्त रिक्त स्थान के बीच असामान्य संचार का कारण बन सकता है। 6, 8 इन दोषों से प्रवाहकीय सुनवाई हानि, टिनिटस और पानी की जल निकासी के लक्षण हो सकते हैं। सीएसएफ रिसाव की गंभीर जटिलताओं में मेनिन्जाइटिस और मस्तिष्क फोड़ा शामिल हैं यदि सर्जिकल हस्तक्षेप के बिना रूढ़िवादी रूप से इलाज किया जाता है। 2 सर्जिकल उपचार क्रोनिक सीएसएफ राइनोरिया, पोस्टट्रूमैटिक रोगियों के लिए रूढ़िवादी या चिकित्सा प्रबंधन के लिए दुर्दम्य और महत्वपूर्ण इंट्राक्रैनील पैथोलॉजी वाले रोगियों के लिए पहली पंक्ति है। 1 सीएसएफ रिसाव को ठीक करने के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण दोष और एटियलजि के स्थान पर निर्भर है। टेगमेंटल दोषों के लिए, मध्य फोसा दृष्टिकोण को इसकी उच्च सफलता दर और सीएसएफ रिसाव के नियंत्रण में दीर्घकालिक प्रभावकारिता के कारण वैकल्पिक दृष्टिकोणों पर कई फायदे के साथ पसंद किया जाता है। 3

यह रोगी एक 57 वर्षीय महिला है जिसने बाएं कान में परिपूर्णता और सुनवाई हानि की शिकायत के साथ प्रस्तुत किया। वह ट्यूब प्लेसमेंट के साथ एक मायरिंगोटॉमी से गुजरी और बाद में बाएं कान नहर से साफ पानी के तरल पदार्थ की लगातार जल निकासी हुई। उसे सुधार के बिना कई एंटीबायोटिक दवाओं और विभिन्न सामयिक तैयारियों के साथ इलाज किया गया था, और उसके लक्षणों की दृढ़ता के परिणामस्वरूप, उसके पास अस्थायी हड्डी का एक सीटी था, जिसने बाएं कान के मास्टॉयड पर निर्भर टेगमेन में एक दोष का खुलासा किया मध्य कान और मास्टॉयड में संभावित सीएसएफ रिसाव के अनुरूप।

शारीरिक परीक्षा पर, सीएसएफ रिसाव वाले रोगी आमतौर पर स्पष्ट rhinorrhea, otorrhea, ऑर्थोस्टेटिक सिरदर्द और एटियलजि के आधार पर अतिरिक्त लक्षणों के साथ उपस्थित होते हैं। 5 टेगमेंटल दोष-आधारित सीएसएफ लीक के लिए, रोगियों को स्पष्ट ओटोरिया, राइनोरिया, मध्य कान का बहाव, सुनवाई हानि और सिरदर्द का अनुभव हो सकता है। 6 शारीरिक परीक्षा पर, इस रोगी के पास स्पष्ट ओटोरिया, मध्य कान का बहाव, और बाएं कान से सुनवाई हानि सहित टेगमेन दोष के अनुरूप परीक्षा निष्कर्ष थे।

रोगी की अस्थायी हड्डी के सीटी ने बाएं कान के मास्टॉयड पर निर्भर टेगमेन में एक दोष दिखाया।

सीएसएफ लीक का समग्र पूर्वानुमान अनुकूल है, विशेष रूप से क्रानियोफेशियल आघात के मामलों में जहां रूढ़िवादी प्रबंधन वह सब हो सकता है जो संकल्प के लिए आवश्यक है। हालांकि, अधिकांश टेगमेंटल दोष सहज होते हैं, जिनमें सहज बंद होने की दर बहुत कम होती है। इसका मतलब है कि इनमें से अधिकांश रोगियों को सर्जिकल क्लोजर की आवश्यकता होती है। यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो मेनिन्जाइटिस विकसित होने का खतरा होता है। पार्श्व सहज सीएसएफ लीक की सर्जिकल मरम्मत में 6.6% की औसत समग्र विफलता दर कम है। 7 

रूढ़िवादी और शल्य चिकित्सा प्रबंधन सहित एटियलजि के आधार पर सीएसएफ रिसाव के लिए कई उपचार हैं। रूढ़िवादी प्रबंधन अक्सर क्रानियोफेशियल आघात से सीएसएफ रिसाव के लिए पहली पंक्ति है, और इन रणनीतियों में सिर, एंटीबायोटिक्स और मूत्रवर्धक की ऊंचाई शामिल है। सर्जिकल प्रबंधन को 3-7 दिनों के लिए चिकित्सा प्रबंधन के लिए दुर्दम्य लक्षणों वाले रोगियों के लिए पहली पंक्ति के उपचार के रूप में माना जाता है। 1 सर्जिकल दृष्टिकोण का निर्धारण करने में दोष का स्थान सबसे महत्वपूर्ण कारक है। टेगमेंटल दोषों की मरम्मत के लिए तीन मुख्य दृष्टिकोण हैं: ट्रांसमास्टॉइड दृष्टिकोण, मध्य फोसा दृष्टिकोण, या एक संयोजन दृष्टिकोण। 3 

उपचार का लक्ष्य सीएसएफ ओटोरिया सहित सीएसएफ रिसाव के लगातार लक्षणों का प्रबंधन करना है, साथ ही मेनिन्जाइटिस और मेनिंगोएन्सेफलोसेले जैसी गंभीर जटिलताओं को रोकना है। 6 इस मामले में, रोगी को मायरिंगोटॉमी से गुजरना पड़ा और बाएं कान की नहर से पानी के तरल पदार्थ की लगातार निकासी हुई। अतिरिक्त लक्षणों में परिपूर्णता और सुनवाई हानि की भावना शामिल थी। उसे एंटीबायोटिक दवाओं के साथ इलाज किया गया था और रूढ़िवादी रूप से प्रबंधित किया गया था लेकिन लक्षणों में कोई सुधार नहीं हुआ था। इमेजिंग ने टेगमेन में एक दोष दिखाया, जिसमें अनायास हल होने की संभावना कम है। इसलिए, लक्षणों को हल करने और अतिरिक्त जटिलताओं को रोकने के लिए मास्टॉयड वायु स्थान पर निर्भर टेगमेन में दोष को बंद करने के लिए सर्जरी का संकेत दिया गया था।

टेगमेंटल दोषों के लिए, मध्य फोसा दृष्टिकोण सबसे आम है और इसकी विफलता दर कम है। इसके फायदों में कई दोषों की स्थिति में या बड़े बहुपरत ग्राफ्ट की नियुक्ति के लिए पूरे खोपड़ी बेस फ्लोर को देखने में सक्षम होना और टेगमेन टिम्पनी दोषों की मरम्मत के लिए ऑसिकल्स को हटाने से बचना शामिल है। 7, 8 इस दृष्टिकोण को कम रुग्णता और उच्च दीर्घकालिक प्रभावकारिता दिखाया गया है। 9, 10 हालांकि, यह विधि अन्य दृष्टिकोणों की तुलना में अधिक आक्रामक है क्योंकि इसमें क्रैनियोटॉमी और टेम्पोरल लोब और ड्यूरा रिट्रैक्शन शामिल है। इसलिए, इन रोगियों में संभावित रूप से लंबे समय तक वसूली का समय होता है और साथ में क्रैनियोटॉमी से मिर्गी का उच्च जोखिम होता है। 8

लौकिक हड्डी के लिए इस मध्य फोसा दृष्टिकोण को पहली बार 1891 में फ्रैंक हार्टले द्वारा ट्राइजेमिनल नाड़ीग्रन्थि के मार्ग के रूप में वर्णित किया गया था। 1958 में, इस दृष्टिकोण को न्यूरोसर्जरी प्रक्रियाओं के लिए अनुकूलित किया गया था और उस डोमेन में सख्ती से उपयोग किया गया था जब तक कि यह अस्थायी हड्डी के दृष्टिकोण के रूप में अधिक व्यापक नहीं हो गया। 11 यह अब टेगमेंटल दोषों की मरम्मत के लिए तीन मुख्य दृष्टिकोणों में से एक बन गया है: ट्रांसमास्टॉइड, मध्य फोसा क्रैनियोटॉमी, या एक संयोजन दृष्टिकोण। 3 इसके फायदों में कई दोषों की स्थिति में पूरे खोपड़ी बेस फ्लोर की कल्पना करना, ग्राफ्ट का इष्टतम प्लेसमेंट, और मध्य कान क्षेत्र में हेरफेर से बचना जैसे कि ऑसिकल्स को हटाना शामिल है। 7, 8 इस दृष्टिकोण को कम रुग्णता और उच्च दीर्घकालिक प्रभावकारिता दिखाया गया है। 9, 10 कई संस्थागत अध्ययनों में सीएसएफ रिसाव की मरम्मत और काठ का नालियों के उपयोग के आधार पर 91-100% की दरों के साथ पुनरावृत्ति की रोकथाम में उच्च सफलता दर पाई गई है। 3, 9 मध्य कपाल फोसा और ट्रांसमास्टॉइड दृष्टिकोण के साथ पार्श्व खोपड़ी आधार की मरम्मत की एक व्यवस्थित समीक्षा ने 6.6% की कम समग्र विफलता दर की सूचना दी। 7 

इस दृष्टिकोण के लिए, क्रैनियोटॉमी के लिए अस्थायी हड्डी तक पहुंचने के लिए प्रीट्रैगल क्षेत्र में टेम्पोरालिस मांसपेशी का एक चीरा आवश्यक है। एक आलसी एस-प्रकार चीरा बाहरी श्रवण नहर के लिए एक ऊर्ध्वाधर रेखा स्पर्शरेखा में कान के ऊपर के क्षेत्र में tragal क्षेत्र से किया जाना चाहिए. प्रारंभिक चीरा को चमड़े के नीचे की परत के माध्यम से टेम्पोरालिस प्रावरणी के स्तर तक ले जाना चाहिए। कान के पूर्वकाल क्षेत्र में सतही लौकिक वाहिकाओं को सावधानीपूर्वक हेरफेर की आवश्यकता होती है और अंत में हटाया जा सकता है। जाइगोमा की जड़ विच्छेदन की अवर सीमा है। जब टेम्पोरालिस प्रावरणी उजागर होती है, तो एक ग्राफ्ट को काटा, साफ और अलग रखा जा सकता है। मरम्मत में अक्सर या तो ऑटोलॉगस टेम्पोरालिस प्रावरणी, ऑटोलॉगस बोन ग्राफ्ट, या टेगमेंटल दोषों को ठीक करने के लिए एलोप्लास्टिक ग्राफ्ट शामिल होते हैं। ऑटोलॉगस ग्राफ्ट के बीच, टेम्पोरलिस प्रावरणी और मांसपेशी आसानी से उपलब्ध हैं और उच्च प्रभावकारिता है जो उन्हें ग्राफ्टिंग के लिए लोकप्रिय विकल्प बनाती है। एक सिलास्टिक ब्लॉक का उपयोग ग्राफ्ट को साफ करने और अवशिष्ट संलग्न मांसपेशी फाइबर को हटाने के लिए किया जा सकता है। यह ग्राफ्ट को निर्जलीकरण और हेरफेर में आसानी के लिए एक सपाट सतह बनाने की भी अनुमति देता है। टेम्पोरालिस मांसपेशी को एक वक्रता फैशन में जाइगोमा की जड़ में विच्छेदन के अवर अंत से विभाजित किया जाता है। मांसपेशियों के किनारे पर टेम्पोरालिस प्रावरणी का एक कफ प्रक्रिया के अंत में reapproximation को आसान बनाने के लिए छोड़ा जा सकता है। क्रैनियोटॉमी के लिए लौकिक प्रांतस्था को उजागर करने के लिए मांसपेशियों को पूर्वकाल और पीछे की ओर बढ़ाया जा सकता है।

इसके बाद, क्रैनियोटॉमी आमतौर पर बाहरी श्रवण नहर के लगभग 2/3 पूर्वकाल और 1/3 पीछे केंद्रित होती है। प्रत्येक तरफ 4x5 सेमी से 4x5 सेमी मापने वाला एक क्रैनियोटॉमी बोन फ्लैप एक नियमित ड्रिल और कटिंग गड़गड़ाहट के साथ बनाया जाता है, इसके बाद हीरे की गड़गड़ाहट के बाद पतले अंडे के छिलके की स्थिरता की हड्डी तक होती है। वैकल्पिक रूप से, हड्डी के फ्लैप को बढ़ाने के लिए एक क्रैनियोटोम का उपयोग किया जा सकता है। हड्डी को हीरे की गड़गड़ाहट के साथ ड्यूरा के स्तर तक ले जाना चाहिए। यह सभी किनारों पर ड्यूरा बेनकाब करने के लिए आँसू को रोकने के लिए जब हड्डी फ्लैप बढ़ाने के लिए महत्वपूर्ण है. द्विध्रुवी दाग़ना के साथ ड्यूरल रक्तस्राव का प्रबंधन किया जा सकता है; हालांकि, द्विध्रुवी समानांतर रखने के लिए देखभाल की जानी चाहिए। जब ड्यूरा की ऊंचाई शुरू होती है, तो मध्य फोसा प्लेट का फर्श देखने में आना चाहिए। एक्सपोजर में सुधार करने के लिए पतली हड्डी के साथ पारभासी क्षेत्रों को देखने के लिए एक माइक्रोस्कोप का उपयोग किया जा सकता है। विच्छेदन को पेट्रोस रिज से टेगमेन और ड्यूरा के फर्श के साथ जारी रखना चाहिए, जो कि पीछे की ओर विच्छेदन की सीमा है। विच्छेदन को मध्य मेनिंगियल धमनी और फोरामेन स्पिनोसम के पूर्वकाल में जारी रखना चाहिए। मास्टॉयड क्षेत्र पर टेगमेन में दोषों को इस एक्सपोजर के साथ कल्पना की जा सकती है।

अगला, दोष हड्डी भ्रष्टाचार के आवश्यक आकार का अनुमान लगाने के लिए मापा जाना चाहिए. हड्डी के फ्लैप की आंतरिक तालिका से एक छोटा ग्राफ्ट लिया जाता है। हड्डी के फ्लैप के आंतरिक प्रांतस्था को केवल बाहरी प्रांतस्था शेष के साथ हटा दिया जाना चाहिए। ग्राफ्ट को सभी किनारों पर चिकना होने के लिए आकार दिया जाना चाहिए और टेगमेन की सतह के लिए समोच्च होना चाहिए। अगला, लौकिक प्रावरणी ग्राफ्ट को लिया जाना चाहिए और दो टुकड़ों में विभाजित किया जाना चाहिए। एक टुकड़ा पहले दोष पर रखा जाना चाहिए। हड्डी ग्राफ्ट को प्रावरणी की पहली परत पर रखा जाना चाहिए। प्रावरणी का दूसरा टुकड़ा हड्डी ग्राफ्ट पर रखा जाना चाहिए ताकि इसे सुरक्षित और सैंडविच किया जा सके। ऊपरी प्रावरणी भ्रष्टाचार हड्डी भ्रष्टाचार के साथ ही हड्डी भ्रष्टाचार के लिए tegmen औसत दर्जे का का अच्छा कवरेज प्राप्त करने के लिए उन्नत किया जाना चाहिए. DuraGen का उपयोग प्रावरणी को पकड़ने और मरम्मत का समर्थन करने के लिए किया जा सकता है। यह DuraGen द्वारा समर्थित प्रावरणी, हड्डी और प्रावरणी की तीन-परत की मरम्मत करेगा। जेलफोम को ड्यूरा में बड़े अंतराल के पूरक के लिए रखा जा सकता है।

विशेष उपकरणों में शामिल हैं:

  • काटने और हीरे की गड़गड़ाहट के साथ ड्रिल सिस्टम।
  • क्रैनियोटोम, अगर वांछित।
  • स्ट्राइकर चढ़ाना प्रणाली।
  • ड्यूराजेन (कोलेजन-आधारित ड्यूरल ग्राफ्ट)।

स्कॉट ब्राउन जर्नल ऑफ मेडिकल इनसाइट के ओटोलरींगोलॉजी अनुभाग के संपादक के रूप में भी काम करते हैं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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Duke University Medical Center

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Publication Date
Article ID186
Production ID0186
VolumeN/A
Issue186
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/186