मध्य खात दृष्टिकोण मस्तिष्कमेरु द्रव रिसाव की मरम्मत के लिए

मध्य फोसा दृष्टिकोण आंतरिक श्रवण नहर, अस्थायी हड्डी के भीतर संरचनाओं, और आसन्न संरचनाओं तक पहुंच की आवश्यकता वाली प्रक्रियाओं के लिए संकेत दिया जाता है। यह मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) रिसाव के कारण टेगमेंटल दोषों की सर्जिकल मरम्मत के लिए तीन मुख्य दृष्टिकोणों में से एक है। मध्य फोसा दृष्टिकोण बड़े या कई दोषों के लिए मध्य फोसा फर्श के इष्टतम दृश्य के लिए अनुमति देता है, ग्राफ्ट प्लेसमेंट में आसानी, और टेगमेन तक पहुंचने के लिए अस्थि-पंजर को हटाने से बचता है। सीएसएफ रिसाव के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप का संकेत दिया जाता है जब रूढ़िवादी प्रबंधन विफल हो जाता है या जब किसी दोष के सहज बंद होने की संभावना नहीं होती है। इस मामले में, एक मध्य फोसा दृष्टिकोण का उपयोग शल्य चिकित्सा द्वारा एक टेगमेन दोष को बंद करने के लिए किया जाता है जिससे सीएसएफ ओटोरिया दुर्दम्य रूढ़िवादी प्रबंधन के लिए होता है। यह मामला इस प्रक्रिया में शामिल चरण-दर-चरण सर्जिकल तकनीकों पर प्रकाश डालता है, जिसमें टेगमेन दोष को उजागर करने के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण, टेम्पोरलिस प्रावरणी और एक हड्डी ग्राफ्ट का उपयोग करके टेगमेन दोष की मरम्मत, और क्रैनियोटॉमी मरम्मत और बंद करना शामिल है।

ओटोलर्यनोलोजी; शल्यचिकित्सा; कपाल फोसा, मध्य; मस्तिष्कमेरु द्रव otorrhea।

मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) लीक क्रानियोफेशियल आघात, आईट्रोजेनिक कारणों और अन्य कम सामान्य एटियलजि जैसे नियोप्लाज्म, संक्रमण और जन्मजात दोषों से होता है। ¹ सीएसएफ केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को पोषक तत्व प्रदान करने और मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी को कुशन करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। टेगमेन ओसियस प्लेट है जो टाइम्पेनिक गुहा की छत बनाती है और इसे मध्य कपाल फोसा से अलग करती है। यह मध्य कान के वायु स्थान से सीएसएफ युक्त सबराचोनोइड स्पेस को भी अलग करता है। इसलिए, टेगमेन में दोष सबराचोनोइड स्पेस और टेम्पोरल हड्डी के हवा युक्त रिक्त स्थान के बीच असामान्य संचार का कारण बन सकता है जिससे सीएसएफ रिसाव हो सकता है। ^6,8 शारीरिक परीक्षा पर, सीएसएफ रिसाव वाले रोगी आमतौर पर स्पष्ट rhinorrhea, otorrhea, ऑर्थोस्टेटिक सिरदर्द, और एटियलजि के आधार पर अतिरिक्त लक्षणों के साथ मौजूद होते हैं। ⁵ टेगमेंटल दोष-आधारित सीएसएफ लीक के लिए, रोगियों को स्पष्ट ओटोरिया, राइनोरिया, मध्य कान का बहाव, सुनवाई हानि और सिरदर्द का अनुभव हो सकता है।  ^{सीएसएफ} रिसाव की गंभीर जटिलताओं में मेनिन्जाइटिस और मस्तिष्क फोड़ा शामिल हैं यदि सर्जिकल हस्तक्षेप के बिना रूढ़िवादी रूप से इलाज किया जाता है। ² सर्जिकल उपचार क्रोनिक सीएसएफ राइनोरिया, पोस्टट्रूमैटिक रोगियों को रूढ़िवादी या चिकित्सा प्रबंधन के लिए दुर्दम्य और महत्वपूर्ण इंट्राक्रैनील पैथोलॉजी वाले रोगियों के लिए पहली पंक्ति है। ¹ सीएसएफ रिसाव को ठीक करने के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण दोष और एटियलजि के स्थान पर निर्भर है। टेगमेंटल दोषों के लिए, वैकल्पिक दृष्टिकोणों पर कई फायदे के साथ सीएसएफ रिसाव के नियंत्रण में इसकी उच्च सफलता दर और दीर्घकालिक प्रभावकारिता के कारण मध्य फोसा दृष्टिकोण को प्राथमिकता दी जाती है। ³

यह रोगी एक 57 वर्षीय महिला है जिसने बाएं कान में पूर्णता और सुनवाई हानि की शिकायत के साथ प्रस्तुत किया है। वह ट्यूब प्लेसमेंट के साथ एक मायरिंगोटॉमी से गुजरती थी और बाद में बाएं कान नहर से साफ पानी के तरल पदार्थ की लगातार निकासी होती थी। उसे सुधार के बिना कई एंटीबायोटिक दवाओं और विभिन्न सामयिक तैयारियों के साथ इलाज किया गया था, और उसके लक्षणों की दृढ़ता के परिणामस्वरूप, उसके पास टेम्पोरल हड्डी का एक सीटी था, जिसने बाएं कान के मास्टॉयड पर निर्भर टेगमेन में एक दोष का खुलासा किया मध्य कान और मास्टॉयड में संभावित सीएसएफ रिसाव के अनुरूप।

एक शारीरिक परीक्षा में, इस रोगी के पास स्पष्ट ओटोरिया, मध्य कान के बहाव और बाएं कान से सुनवाई हानि सहित टेगमेन दोष के अनुरूप परीक्षा निष्कर्ष थे।

रोगी की लौकिक हड्डी के सीटी ने बाएं कान के मास्टॉयड के ऊपर टेगमेन (व्यास में 5 मिमी) में एक दोष दिखाया।

सीएसएफ लीक का समग्र पूर्वानुमान विशेष रूप से क्रानियोफेशियल आघात के मामलों में अनुकूल है जहां रूढ़िवादी प्रबंधन वह सब हो सकता है जो संकल्प के लिए आवश्यक है। हालांकि, अधिकांश टेगमेंटल दोष सहज होते हैं, जिनमें सहज बंद होने की दर बहुत कम होती है। इसका मतलब है कि इनमें से अधिकांश रोगियों को सर्जिकल क्लोजर की आवश्यकता होती है। यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो मेनिन्जाइटिस विकसित होने का खतरा होता है। पार्श्व सहज सीएसएफ लीक की सर्जिकल मरम्मत में 6.6% की कम औसत समग्र विफलता दर है। ⁷

रूढ़िवादी और सर्जिकल प्रबंधन सहित एटियलजि के आधार पर सीएसएफ रिसाव के लिए कई उपचार हैं। रूढ़िवादी प्रबंधन अक्सर क्रैनियोफेशियल आघात से सीएसएफ रिसाव के लिए पहली पंक्ति है, और इन रणनीतियों में सिर, एंटीबायोटिक्स और मूत्रवर्धक की ऊंचाई शामिल है। अध्ययनों से पता चलता है कि 68-80% पोस्टट्रूमैटिक सीएसएफ फिस्टुला को 48 घंटों के भीतर अनायास बंद किया जा सकता है और प्रारंभिक चोट के 7 दिनों के भीतर 85% तक बंद किया जा सकता है। ^{1,12 सर्जिकल प्रबंधन को 3-7} दिनों के लिए चिकित्सा प्रबंधन के लिए दुर्दम्य लक्षणों वाले रोगियों के लिए पहली पंक्ति उपचार माना जाता है। ¹ शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण का निर्धारण करने में दोष का स्थान सबसे महत्वपूर्ण कारक है। टेगमेंटल दोषों की मरम्मत के लिए तीन मुख्य दृष्टिकोण हैं: ट्रांसमास्टॉइड दृष्टिकोण, मध्य फोसा दृष्टिकोण, या एक संयोजन दृष्टिकोण। ³

उपचार का लक्ष्य सीएसएफ ओटोरिया सहित सीएसएफ रिसाव के लगातार लक्षणों का प्रबंधन करना है, साथ ही मेनिन्जाइटिस और मेनिंगोएन्सेफलोसेले जैसी गंभीर जटिलताओं को रोकना है। ⁶ इस मामले में, रोगी ने मायरिंगोटॉमी की और बाएं कान की नहर से पानी के तरल पदार्थ की लगातार निकासी हुई। अतिरिक्त लक्षणों में परिपूर्णता और सुनवाई हानि की भावना शामिल थी। उसे एंटीबायोटिक दवाओं के साथ इलाज किया गया था और रूढ़िवादी रूप से प्रबंधित किया गया था लेकिन लक्षणों में कोई सुधार नहीं हुआ था। इमेजिंग ने टेगमेन में एक दोष दिखाया, जिसमें अनायास हल होने की संभावना कम है। इसलिए, लक्षणों को हल करने और अतिरिक्त जटिलताओं को रोकने के लिए मास्टॉयड वायु स्थान पर निर्भर टेगमेन में दोष को बंद करने के लिए सर्जरी का संकेत दिया गया था।

टेगमेंटल दोषों के लिए, मध्य फोसा दृष्टिकोण सबसे आम है और इसकी विफलता दर कम है। इसके फायदों में कई दोषों की स्थिति में या बड़े बहुपरत ग्राफ्ट की नियुक्ति के लिए पूरे खोपड़ी बेस फ्लोर को देखने में सक्षम होना और टेगमेन टिम्पनी दोषों की मरम्मत के लिए अस्थि-पंजर को हटाने से बचना शामिल है। ^7,8 इस दृष्टिकोण को कम रुग्णता और उच्च दीर्घकालिक प्रभावकारिता के लिए दिखाया गया है। ^9,10 हालांकि, यह विधि अन्य दृष्टिकोणों की तुलना में अधिक आक्रामक है क्योंकि इसमें क्रैनियोटॉमी और टेम्पोरल लोब और ड्यूरा रिट्रैक्शन शामिल है। इसलिए, इन रोगियों में संभावित रूप से लंबे समय तक वसूली का समय होता है और साथ में क्रैनियोटॉमी से मिर्गी का खतरा अधिक होता है। ⁸

लौकिक हड्डी के लिए यह मध्य फोसा दृष्टिकोण पहली बार 1891 में फ्रैंक हार्टले द्वारा ट्राइजेमिनल गैंग्लियन के मार्ग के रूप में वर्णित किया गया था। 1958 में, इस दृष्टिकोण को न्यूरोसर्जरी प्रक्रियाओं के लिए अनुकूलित किया गया था और उस डोमेन में सख्ती से उपयोग किया गया था जब तक कि यह अस्थायी हड्डी के लिए एक दृष्टिकोण के रूप में अधिक व्यापक नहीं हो गया। ¹¹ यह अब टेगमेंटल दोषों की मरम्मत के लिए तीन मुख्य दृष्टिकोणों में से एक बन गया है: ट्रांसमास्टोइड, मध्य फोसा क्रैनियोटॉमी, या एक संयोजन दृष्टिकोण। ³ इसके फायदों में कई दोषों की स्थिति में पूरे खोपड़ी के आधार तल की कल्पना करना, ग्राफ्ट का इष्टतम स्थान, और मध्य कान क्षेत्र में हेरफेर से बचना जैसे कि अस्थि-पंजर को हटाना शामिल है। ^7,8 इस दृष्टिकोण को कम रुग्णता और उच्च दीर्घकालिक प्रभावकारिता के लिए दिखाया गया है। ^9,10 कई संस्थागत अध्ययनों में सीएसएफ रिसाव की मरम्मत और काठ का नालियों के उपयोग के आधार पर 91-100% की दरों के साथ पुनरावृत्ति की रोकथाम में उच्च सफलता दर पाई गई है। ^3,9 मध्य कपाल फोसा और ट्रांसमास्टॉइड दृष्टिकोण के साथ पार्श्व खोपड़ी आधार की मरम्मत की एक व्यवस्थित समीक्षा ने 6.6% की कम समग्र विफलता दर की सूचना दी। ⁷

मस्तिष्क विश्राम के लिए desflurane के साथ एक सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता होती है। सर्जिकल क्षेत्र को तैयार करने और ड्रेप करने के बाद, क्रैनियोटॉमी के लिए अस्थायी हड्डी तक पहुंचने के लिए प्रीट्रागल क्षेत्र में टेम्पोरलिस मांसपेशियों का एक चीरा आवश्यक है। एक आलसी एस-प्रकार चीरा बाहरी श्रवण नहर के लिए एक ऊर्ध्वाधर रेखा स्पर्शरेखा में कान के ऊपर के क्षेत्र में त्रागल क्षेत्र से किया जाना चाहिए। प्रारंभिक चीरा चमड़े के नीचे परत के माध्यम से temporalis प्रावरणी के स्तर तक नीचे ले जाया जाना चाहिए. कान के पूर्वकाल क्षेत्र में सतही लौकिक वाहिकाओं को सावधानीपूर्वक हेरफेर की आवश्यकता होती है और अंत में हटाया जा सकता है। युग्मनज की जड़ विच्छेदन की अवर सीमा है। जब टेम्पोरालिस प्रावरणी उजागर होती है, तो एक ग्राफ्ट को काटा जा सकता है, साफ किया जा सकता है और अलग रखा जा सकता है। मरम्मत में अक्सर टेगमेंटल दोषों की मरम्मत के लिए ऑटोलॉगस टेम्पोरालिस प्रावरणी, ऑटोलॉगस हड्डी ग्राफ्ट, या एलोप्लास्टिक ग्राफ्ट शामिल होते हैं। ऑटोलॉगस ग्राफ्ट के बीच, टेम्पोरालिस प्रावरणी और मांसपेशी आसानी से उपलब्ध हैं और उच्च प्रभावकारिता है जो उन्हें ग्राफ्टिंग के लिए लोकप्रिय विकल्प बनाती है। ग्राफ्ट को साफ करने और अवशिष्ट संलग्न मांसपेशी फाइबर को हटाने के लिए एक सिलिस्टिक ब्लॉक का उपयोग किया जा सकता है। यह ग्राफ्ट को निर्जलित करने और हेरफेर में आसानी के लिए एक सपाट सतह बनाने की भी अनुमति देता है। टेम्पोरलिस मांसपेशी को एक घुमावदार फैशन में जाइगोमा की जड़ में विच्छेदन के अवर छोर से विभाजित किया जाता है। मांसपेशियों के किनारे पर टेम्पोरालिस प्रावरणी का एक कफ प्रक्रिया के अंत में पुनर्मिलन को आसान बनाने के लिए छोड़ा जा सकता है। क्रैनियोटॉमी के लिए लौकिक प्रांतस्था को उजागर करने के लिए मांसपेशियों को पूर्वकाल और पीछे से ऊंचा किया जा सकता है।

इसके बाद, क्रैनियोटॉमी आमतौर पर बाहरी श्रवण नहर के लगभग 2/3 पूर्वकाल और 1/3 पीछे केंद्रित किया जाता है। प्रत्येक तरफ 4x5 सेमी से 4x5 सेमी मापने वाला एक क्रैनियोटॉमी बोन फ्लैप एक नियमित ड्रिल और कटिंग के साथ बनाया जाता है, जिसके बाद पतले अंडे की स्थिरता हड्डी के नीचे हीरे की गड़गड़ाहट होती है। वैकल्पिक रूप से, हड्डी के फ्लैप को बढ़ाने के लिए एक क्रैनियोटोम का उपयोग किया जा सकता है। हड्डी को हीरे की गड़गड़ाहट के साथ ड्यूरा के स्तर तक ले जाना चाहिए। हड्डी के फ्लैप को ऊपर उठाते समय आँसू को रोकने के लिए सभी किनारों पर ड्यूरा को उजागर करना महत्वपूर्ण है। द्विध्रुवी दाग़ना के साथ ड्यूरल रक्तस्राव का प्रबंधन किया जा सकता है; हालांकि, द्विध्रुवी समानांतर रखने के लिए देखभाल की जानी चाहिए। जब एक मुक्त लिफ्ट का उपयोग करके ड्यूरा की ऊंचाई शुरू होती है, तो मध्य फोसा प्लेट का फर्श दृश्य में आना चाहिए। एक्सपोजर में सुधार के लिए पतली हड्डी वाले पारभासी क्षेत्रों को देखने के लिए एक माइक्रोस्कोप का उपयोग किया जा सकता है। विच्छेदन को पेट्रस रिज से टेगमेन और ड्यूरा के फर्श के साथ जारी रखना चाहिए, जो पीछे की ओर विच्छेदन की सीमा है। विच्छेदन मध्य मेनिंगियल धमनी और फोरामेन स्पिनोसम के पूर्वकाल में जारी रहना चाहिए। मास्टॉयड क्षेत्र पर टेगमेन में दोषों को इस जोखिम के साथ देखा जा सकता है।

अगला, हड्डी ग्राफ्ट के आवश्यक आकार का अनुमान लगाने के लिए दोष को मापा जाना चाहिए। हड्डी के फ्लैप की आंतरिक तालिका से एक छोटा ग्राफ्ट लिया जाता है। हड्डी फ्लैप के आंतरिक प्रांतस्था को केवल बाहरी प्रांतस्था शेष के साथ हटा दिया जाना चाहिए। ग्राफ्ट को सभी किनारों पर चिकना होने के लिए आकार दिया जाना चाहिए और टेगमेन की सतह के लिए समोच्च होना चाहिए। अगला, लौकिक प्रावरणी ग्राफ्ट को लिया जाना चाहिए और दो टुकड़ों में विभाजित किया जाना चाहिए। एक टुकड़ा पहले दोष के ऊपर रखा जाना चाहिए। हड्डी ग्राफ्ट को प्रावरणी की पहली परत पर रखा जाना चाहिए। प्रावरणी के दूसरे टुकड़े को सुरक्षित करने और इसे जगह में सैंडविच करने के लिए हड्डी के ग्राफ्ट के ऊपर रखा जाना चाहिए। ऊपरी प्रावरणी ग्राफ्ट को हड्डी ग्राफ्ट के साथ-साथ हड्डी ग्राफ्ट के लिए टेगमेन औसत दर्जे का अच्छा कवरेज प्राप्त करने के लिए उन्नत किया जाना चाहिए। DuraGen का उपयोग प्रावरणी को पकड़ने और मरम्मत का समर्थन करने के लिए किया जा सकता है। यह DuraGen द्वारा समर्थित प्रावरणी, हड्डी और प्रावरणी की तीन-परत की मरम्मत करेगा। जेलफोम को ड्यूरा में बड़े अंतराल के पूरक के लिए रखा जा सकता है।

विशेष उपकरणों में शामिल हैं:

• काटने और हीरे की गड़गड़ाहट के साथ ड्रिल सिस्टम।
• क्रैनियोटोम, अगर वांछित।
• स्ट्राइकर चढ़ाना प्रणाली।
• DuraGen (कोलेजन आधारित dural ग्राफ्ट)।
• इंट्राऑपरेटिव फेशियल नर्व मॉनिटरिंग डिवाइस (सर्जरी के दौरान चेहरे की तंत्रिका के आईट्रोजेनिक आघात से बचने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है)।

स्कॉट ब्राउन जर्नल ऑफ मेडिकल इनसाइट के ओटोलरींगोलॉजी अनुभाग के संपादक के रूप में भी काम करते हैं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।