Approche de la fosse centrale pour réparer la fuite de liquide céphalo-rachidien

L’approche de la fosse médiane est indiquée pour les procédures nécessitant l’accès au conduit auditif interne, aux structures de l’os temporal et aux structures adjacentes. Il s’agit de l’une des trois principales approches pour la réparation chirurgicale des anomalies tegmentales provoquant une fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR). L’approche de la fosse médiane permet une vue optimale du plancher de la fosse moyenne pour les défauts plus importants ou multiples, facilite la mise en place du greffon et évite l’ablation de l’osselet pour accéder au tegmen. L’intervention chirurgicale pour la fuite du LCR est indiquée lorsque la prise en charge conservatrice échoue ou lorsqu’une fermeture spontanée d’un défaut est peu probable. Dans ce cas, une approche de fosse médiane est utilisée pour fermer chirurgicalement un défaut tegmen provoquant une otorrhée du LCR réfractaire à la prise en charge conservatrice. Ce cas met en évidence les techniques chirurgicales étape par étape impliquées dans cette procédure, y compris l’approche chirurgicale pour exposer le défaut tegmen, la réparation du défaut tegmen à l’aide du fascia temporal et d’une greffe osseuse, et la réparation et la fermeture de la craniotomie.

Oto-rhino-laryngologie; chirurgie; fosse crânienne, moyenne ; otorrhée du liquide céphalo-rachidien.

Les fuites de liquide céphalo-rachidien (LCR) résultent d’un traumatisme craniofacial, de causes iatrogènes et d’autres étiologies moins courantes telles que le néoplasme, l’infection et les malformations congénitales. ¹ Le LCR joue un rôle essentiel dans l’apport de nutriments au système nerveux central et l’amortissement du cerveau et de la moelle épinière. Le tegmen est la plaque osseuse qui forme le toit de la cavité tympanique et la sépare de la fosse crânienne moyenne. Il sépare également l’espace sous-arachnoïdien contenant le LCR de l’espace aérien de l’oreille moyenne. Par conséquent, des défauts dans le tegmen peuvent entraîner des communications anormales entre l’espace sous-arachnoïdien et les espaces contenant de l’air de l’os temporal, provoquant des fuites de LCR. ^6,8 Lors de l’examen physique, les patients présentant une fuite de LCR présentent généralement une rhinorrhée claire, une otorrhée, des maux de tête orthostatiques et des symptômes supplémentaires basés sur l’étiologie. ⁵ Pour les fuites de LCR basées sur des défauts tegmentaux, les patients peuvent présenter une otorrhée claire, une rhinorrhée, un épanchement de l’oreille moyenne, une perte auditive et des maux de tête.  6 Les complications graves des fuites de LCR comprennent la méningite et l’abcès cérébral s’ils sont traités de manière conservatrice sans intervention chirurgicale. ² Le traitement chirurgical est de première intention pour la rhinorrhée chronique du LCR, les patients post-traumatiques réfractaires à la prise en charge conservatrice ou médicale et les patients présentant une pathologie intracrânienne importante. ¹ L’approche chirurgicale pour réparer une fuite de LCR dépend de l’emplacement du défaut et de l’étiologie. Pour les anomalies tegmentales, l’approche de la fosse moyenne est préférée en raison de son taux de réussite élevé et de son efficacité à long terme dans le contrôle des fuites de LCR, avec plusieurs avantages par rapport aux approches alternatives. ³

Il s’agit d’une patiente de 57 ans qui se plaignait d’une plénitude et d’une perte auditive dans l’oreille gauche. Elle a subi une myringotomie avec mise en place d’un tube et a par la suite eu un écoulement persistant de liquide aqueux clair du conduit auditif gauche. Elle a été traitée avec plusieurs antibiotiques et différentes préparations topiques sans amélioration, et en raison de la persistance de ses symptômes, elle a subi une TDM de l’os temporal, qui a révélé un défaut dans le tegmen recouvrant la mastoïde de l’oreille gauche, compatible avec une fuite probable de LCR dans l’oreille moyenne et la mastoïde.

Lors d’un examen physique, ce patient a présenté des résultats d’examen compatibles avec une anomalie tegmen, notamment une otorrhée claire, un épanchement de l’oreille moyenne et une perte auditive de l’oreille gauche.

La tomodensitométrie de l’os temporal du patient a montré une anomalie du tegmen (5 mm de diamètre) recouvrant la mastoïde de l’oreille gauche.

Le pronostic global des fuites de LCR est favorable, en particulier dans les cas de traumatisme craniofacial où une prise en charge conservatrice peut suffire à la résolution. Cependant, la plupart des anomalies tegmentales sont spontanées, qui ont un très faible taux de fermeture spontanée. Cela signifie que la plupart de ces patients nécessitent une fermeture chirurgicale. S’il n’est pas traité, il existe un risque de développer une méningite. La réparation chirurgicale des fuites latérales spontanées du LCR a un faible taux d’échec global moyen de 6,6 %. ⁷

Il existe plusieurs traitements pour la fuite de LCR en fonction de l’étiologie, y compris la prise en charge conservatrice et chirurgicale. La prise en charge conservatrice est souvent la première ligne pour les fuites de LCR dues à un traumatisme craniofacial, et ces stratégies comprennent l’élévation de la tête, les antibiotiques et les diurétiques. Des études suggèrent que 68 à 80 % des fistules post-traumatiques du LCR peuvent être fermées spontanément dans les 48 heures et jusqu’à 85 % dans les 7 jours suivant la blessure initiale. ^1,12 La prise en charge chirurgicale est considérée comme un traitement de première intention pour les patients présentant des symptômes réfractaires à la prise en charge médicale pendant 3 à 7 jours. ¹ L’emplacement du défaut est le facteur le plus critique dans la détermination de l’approche chirurgicale. Il existe trois approches principales pour réparer les défauts tegmentaux : l’approche transmastoïdienne, l’approche de la fosse moyenne ou une approche combinée. ³

L’objectif du traitement est de gérer les symptômes persistants de la fuite de LCR, y compris l’otorrhée du LCR, ainsi que de prévenir les complications graves telles que la méningite et la méningo-encéphalocèle. ⁶ Dans ce cas, le patient a subi une myringotomie et a eu un écoulement persistant de liquide aqueux du conduit auditif gauche. D’autres symptômes comprenaient une sensation de plénitude et une perte auditive. Elle a été traitée avec des antibiotiques et prise en charge de manière conservatrice, mais n’a présenté aucune amélioration des symptômes. L’imagerie a montré un défaut dans le tegmen, qui a peu de chances de se résoudre spontanément. Par conséquent, la chirurgie a été indiquée pour fermer le défaut dans le tegmen recouvrant l’espace aérien mastoïdien afin de résoudre les symptômes et de prévenir d’autres complications.

Pour les défauts tegmentaux, l’approche de la fosse moyenne est la plus courante et a un faible taux d’échec. Ses avantages incluent la possibilité de voir l’ensemble du plancher de la base du crâne en cas de défauts multiples ou pour la mise en place de grandes greffes multicouches, et l’évitement de l’ablation des osselets pour la réparation des défauts du tympani. ^7,8 Il a été démontré que cette approche a une faible morbidité et une efficacité élevée à long terme. ^9,10 Cependant, cette méthode est plus invasive que les autres approches car elle implique une craniotomie et une rétraction du lobe temporal et de la dure-mère. Par conséquent, ces patients ont des temps de récupération potentiellement plus longs et un risque plus élevé d’épilepsie à cause de la craniotomie qui l’accompagne. ⁸

Cette approche de la fosse médiane vers l’os temporal a été décrite pour la première fois en 1891 par Frank Hartley comme une voie vers le ganglion trijumeau. En 1958, cette approche a été adaptée aux procédures de neurochirurgie et a été strictement utilisée dans ce domaine jusqu’à ce qu’elle se généralise en tant qu’approche pour l’os temporal. ¹¹ Cette approche est maintenant devenue l’une des trois principales approches de réparation des défauts tegmentaux, à savoir la transmastoïde, la craniotomie de la fosse moyenne ou une approche combinée. ³ Ses avantages comprennent la visualisation de l’ensemble du plancher de la base du crâne en cas de défauts multiples, le placement optimal des greffons et l’évitement de la manipulation dans la région de l’oreille moyenne telle que l’ablation des osselets. ^7,8 Il a été démontré que cette approche a une faible morbidité et une efficacité élevée à long terme. ^9,10 Plusieurs études institutionnelles ont révélé un taux de réussite élevé dans la réparation des fuites de LCR et la prévention de la récidive, avec des taux de 91 à 100 % selon l’utilisation des drains lombaires. ^3,9 Une revue systématique des réparations de la base latérale du crâne avec la fosse crânienne moyenne et les approches transmastoïdiennes a rapporté un faible taux d’échec global de 6,6 %. ⁷

Une anesthésie générale au desflurane est nécessaire pour la relaxation cérébrale. Après avoir préparé et drapé le champ opératoire, une incision du muscle temporal dans la zone prétragale est nécessaire pour accéder à l’os temporal pour la craniotomie. Une incision paresseuse de type S doit être pratiquée de la zone tragale à la zone au-dessus de l’oreille en une ligne verticale tangente au conduit auditif externe. L’incision initiale doit être pratiquée à travers la couche sous-cutanée jusqu’au niveau du fascia temporal. Les vaisseaux temporaux superficiels de la région antérieure à l’oreille nécessitent une manipulation soigneuse et peuvent finir par être retirés. La racine du zygoma est la limite inférieure de la dissection. Lorsque le fascia temporal est exposé, un greffon peut être récolté, nettoyé et mis de côté. Les réparations impliquent souvent soit un fascia temporal autologue, soit des greffes osseuses autologues, soit des greffes alloplastiques pour réparer des défauts tegmentaux. Parmi les greffes autologues, le fascia temporal et le muscle sont facilement disponibles et ont une efficacité élevée, ce qui en fait des choix populaires pour la greffe. Un bloc Silastic peut être utilisé pour nettoyer le greffon et éliminer les fibres musculaires attachées résiduelles. Cela permet également au greffon de se déshydrater et de former une surface plane pour faciliter la manipulation. Le muscle temporal est divisé à partir de l’extrémité inférieure de la dissection à la racine du zygoma de manière curviligne. Une coiffe de fascia temporal sur le bord du muscle peut être laissée pour faciliter la réapproximation à la fin de la procédure. Le muscle peut être élevé vers l’avant et l’arrière pour exposer le cortex temporal à la craniotomie.

Ensuite, la craniotomie est généralement centrée sur environ 2/3 antérieur et 1/3 postérieur au conduit auditif externe. Un lambeau osseux de craniotomie mesurant 4 x 5 cm à 4 x 5 cm de chaque côté est fabriqué à l’aide d’une perceuse régulière et d’une fraise coupante, suivie d’une fraise diamantée jusqu’à obtenir un os plus mince de la consistance d’une coquille d’œuf. Alternativement, un craniotome peut être utilisé pour soulever le lambeau osseux. L’os doit être descendu au niveau de la dure-mère avec la fraise diamantée. Il est essentiel d’exposer la dure-mère sur tous les bords pour éviter les déchirures lors de la levée du lambeau osseux. Les saignements durals peuvent être gérés par cautérisation bipolaire ; Cependant, il faut veiller à garder le parallèle bipolaire. Lorsque l’élévation de la dure-mère à l’aide d’un élévateur plus libre commence, le plancher de la plaque de fosse centrale devrait apparaître. Un microscope peut être utilisé pour voir les zones translucides avec un os mince afin d’améliorer l’exposition. La dissection doit se poursuivre le long du plancher du tegmen et de la dure-mère à partir de la crête pétreuse, qui est l’étendue de la dissection vers l’arrière. La dissection doit se poursuivre en avant de l’artère méningée moyenne et du foramen spinosum. Des défauts dans le tegmen sur la zone mastoïdienne peuvent être visualisés avec cette exposition.

Ensuite, le défaut doit être mesuré pour estimer la taille nécessaire de la greffe osseuse. Un petit greffon est prélevé sur la table interne du lambeau osseux. Le cortex interne du lambeau osseux doit être retiré, seul le cortex externe restant. Le greffon doit être façonné pour être lisse sur tous les bords et profilé pour la surface du tegmen. Ensuite, la greffe de fascia temporal doit être prélevée et divisée en deux morceaux. Une pièce doit d’abord être placée sur le défaut. La greffe osseuse doit être placée sur la première couche de fascia. Le deuxième morceau de fascia doit être placé sur le greffon osseux pour le fixer et le prendre en sandwich en place. La greffe de fascia supérieur doit être avancée pour obtenir une bonne couverture de la greffe osseuse ainsi que le tegmen médial à la greffe osseuse. DuraGen peut être utilisé pour maintenir le fascia et soutenir la réparation. Cela formera une réparation à trois couches du fascia, de l’os et du fascia soutenue par DuraGen. Gelfoam peut être placé pour compléter les plus grands espaces dans la dure-mère.

L’équipement spécialisé comprend :

• Système de perçage avec coupe et meules diamantées.
• Craniotome, si désiré.
• Système de placage Stryker.
• DuraGen (greffe durale à base de collagène).
• Appareil de surveillance peropératoire du nerf facial (pourrait être utilisé pour éviter un traumatisme iatrogène du nerf facial pendant la chirurgie).

L’auteur C. Scott Brown travaille également comme rédacteur en chef de la section Oto-rhino-laryngologie du Journal of Medical Insight.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.