Enfoque de la fosa media para reparar la fuga de líquido cefalorraquídeo

El abordaje de la fosa media está indicado para procedimientos que requieren acceso al conducto auditivo interno, a las estructuras internas del hueso temporal y a las estructuras adyacentes. Este es uno de los tres enfoques principales para la reparación quirúrgica de los defectos tegmentales que causan fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR). El abordaje de la fosa media permite una visión óptima del suelo de la fosa media para defectos más grandes o múltiples, facilita la colocación del injerto y evita la extracción del huesecillo para acceder al tegmen. La intervención quirúrgica para la fuga de líquido cefalorraquídeo está indicada cuando falla el tratamiento conservador o cuando el cierre espontáneo de un defecto es poco probable. En este caso, se utiliza un abordaje de fosa media para cerrar quirúrgicamente un defecto tegménico causante de otorrea del LCR refractaria al tratamiento conservador. Este caso destaca las técnicas quirúrgicas paso a paso involucradas en este procedimiento, incluido el abordaje quirúrgico para exponer el defecto del tegmen, la reparación del defecto del tegmen mediante fascia temporal y un injerto óseo, y la reparación y el cierre de la craneotomía.

Otorrinolaringología; cirugía; fosa craneal, media; Otorrea del líquido cefalorraquídeo.

Las fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR) se producen por traumatismo craneofacial, causas iatrogénicas y otras etiologías menos comunes como neoplasias, infecciones y defectos congénitos. ¹ El líquido cefalorraquídeo desempeña un papel vital en el suministro de nutrientes al sistema nervioso central y en la amortiguación del cerebro y la médula espinal. El tegmen es la placa ósea que forma el techo de la cavidad timpánica y la separa de la fosa craneal media. También separa el espacio subaracnoideo que contiene el líquido cefalorraquídeo del espacio aéreo del oído medio. Por lo tanto, los defectos en el tegmen pueden conducir a comunicaciones anormales entre el espacio subaracnoideo y los espacios que contienen aire del hueso temporal, lo que provoca fugas de LCR. ^6,8 En el examen físico, los pacientes con fuga de líquido cefalorraquídeo suelen presentar rinorrea clara, otorrea, cefalea ortostática y síntomas adicionales según la etiología. ⁵ En el caso de las fugas de líquido cefalorraquídeo basadas en defectos tegmentales, los pacientes pueden experimentar otorrea clara, rinorrea, derrame del oído medio, pérdida de la audición y dolor de cabeza.  6 Las complicaciones graves de la fuga de líquido cefalorraquídeo incluyen meningitis y absceso cerebral si se tratan de manera conservadora sin intervención quirúrgica. ² El tratamiento quirúrgico es de primera línea para la rinorrea crónica del LCR, los pacientes postraumáticos refractarios al tratamiento conservador o médico y los pacientes con patología intracraneal significativa. ¹ El abordaje quirúrgico para reparar una fuga de líquido cefalorraquídeo depende de la ubicación del defecto y la etiología. Para los defectos tegmentales, se prefiere el abordaje de la fosa media debido a su alta tasa de éxito y eficacia a largo plazo en el control de la fuga del LCR, con varias ventajas sobre los abordajes alternativos. ³

Se trata de una mujer de 57 años que acudió a consulta por reporte de plenitud y hipoacusia en el oído izquierdo. Se sometió a una miringotomía con colocación de un tubo y posteriormente tuvo un drenaje persistente de líquido acuoso claro del canal auditivo izquierdo. Fue tratada con múltiples antibióticos y diferentes preparados tópicos sin mejoría, y como consecuencia de la persistencia de sus síntomas, se le realizó una TAC del hueso temporal, que reveló un defecto en el tegmen que recubre la mastoides de la oreja izquierda compatible con probable fuga de LCR hacia el oído medio y la mastoides.

En un examen físico, este paciente presentó hallazgos que concordaban con un defecto del tegmen, como otorrea clara, derrame del oído medio y pérdida de la audición del oído izquierdo.

La TAC del hueso temporal del paciente mostró un defecto en el tegmen (5 mm de diámetro) que recubre la mastoides de la oreja izquierda.

El pronóstico general de las fugas de líquido cefalorraquídeo es favorable, especialmente en casos de traumatismo craneofacial, donde el tratamiento conservador puede ser todo lo que se requiere para la resolución. Sin embargo, la mayoría de los defectos tegmentales son espontáneos, que tienen una tasa muy baja de cierre espontáneo. Esto significa que la mayoría de estos pacientes requieren cierre quirúrgico. Si no se trata, existe el riesgo de desarrollar meningitis. La reparación quirúrgica de las fugas laterales espontáneas de LCR tiene una tasa de fracaso global promedio baja, del 6,6%. ⁷

Existen varios tratamientos para la fuga de líquido cefalorraquídeo en función de la etiología, entre los que se incluyen el tratamiento conservador y quirúrgico. El tratamiento conservador suele ser la primera línea para la fuga de líquido cefalorraquídeo por traumatismo craneofacial, y estas estrategias incluyen la elevación de la cabeza, antibióticos y diuréticos. Los estudios sugieren que entre el 68 y el 80% de las fístulas postraumáticas del LCR pueden cerrarse espontáneamente en 48 horas y hasta el 85% en los 7 días posteriores a la lesión inicial. ^1,12 El manejo quirúrgico se considera como tratamiento de primera línea para pacientes con síntomas refractarios al manejo médico durante 3-7 días. ¹ La localización del defecto es el factor más crítico para determinar el abordaje quirúrgico. Existen tres abordajes principales para reparar los defectos tegmentales: abordaje transmastoideo, abordaje de la fosa media o abordaje combinado. ³

El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas persistentes de la fuga de líquido cefalorraquídeo, incluida la otorrea del líquido cefalorraquídeo, así como prevenir complicaciones graves como la meningitis y el meningoencefalocele. ⁶ En este caso, el paciente se sometió a miringotomía y presentó drenaje persistente de líquido acuoso del conducto auditivo izquierdo. Los síntomas adicionales incluyeron sensación de saciedad y pérdida de audición. Fue tratada con antibióticos y se manejó de manera conservadora, pero no tuvo mejoría de los síntomas. Las imágenes mostraron un defecto en el tegmen, que tiene pocas posibilidades de resolverse espontáneamente. Por lo tanto, se indicó la cirugía para cerrar el defecto en el tegmen que recubre el espacio aéreo mastoideo para resolver los síntomas y prevenir complicaciones adicionales.

En el caso de los defectos tegmentales, el abordaje de la fosa media es el más común y tiene una tasa de fracaso baja. Sus ventajas incluyen la posibilidad de ver todo el suelo de la base del cráneo en caso de múltiples defectos o para la colocación de grandes injertos multicapa, y evitar la extracción de huesecillos para la reparación de defectos del tegmen timpano. ^7,8 Este enfoque ha demostrado tener una baja morbilidad y una alta eficacia a largo plazo. ^9,10 Sin embargo, este método es más invasivo que otros abordajes, ya que implica una craneotomía y una retracción del lóbulo temporal y la duramadre. Por lo tanto, estos pacientes tienen tiempos de recuperación potencialmente más largos y un mayor riesgo de epilepsia por la craneotomía que los acompaña. ⁸

Este acercamiento de la fosa media al hueso temporal fue descrito por primera vez en 1891 por Frank Hartley como una ruta hacia el ganglio del trigémino. En 1958, este enfoque se adaptó a los procedimientos de neurocirugía y se utilizó estrictamente en ese dominio hasta que se generalizó como un enfoque para el hueso temporal. ¹¹ Este se ha convertido en uno de los tres enfoques principales para reparar los defectos tegmentales, incluyendo: craneotomía transmastoidea, craneotomía de la fosa media o un enfoque combinado. ³ Sus ventajas incluyen la visualización de todo el suelo de la base del cráneo en caso de múltiples defectos, la colocación óptima de los injertos y la evitación de la manipulación en la región del oído medio, como la extirpación de huesecillos. ^7,8 Este enfoque ha demostrado tener una baja morbilidad y una alta eficacia a largo plazo. ^9,10 Varios estudios institucionales han encontrado una alta tasa de éxito en la reparación de la fuga de LCR y la prevención de la recurrencia, con tasas del 91 al 100% dependiendo del uso de drenajes lumbares. ^3,9 Una revisión sistemática de las reparaciones laterales de la base del cráneo con abordajes de la fosa craneal media y transmastoideos informó una tasa de fracaso general baja del 6,6%. ⁷

Se requiere anestesia general con desflurano para la relajación del cerebro. Después de preparar y cubrir el campo quirúrgico, se requiere una incisión del músculo temporal en el área pretragal para acceder al hueso temporal para la craneotomía. Se debe realizar una incisión perezosa tipo S desde el área tragal hasta el área por encima de la oreja en una línea vertical tangencial al conducto auditivo externo. La incisión inicial debe realizarse a través de la capa subcutánea hasta el nivel de la fascia temporal. Los vasos temporales superficiales en la región anterior a la oreja requieren una manipulación cuidadosa y pueden terminar siendo extirpados. La raíz del cigoma es el límite inferior de la disección. Cuando la fascia temporal está expuesta, se puede recolectar un injerto, limpiarlo y reservarlo. Las reparaciones a menudo involucran fascia temporal autóloga, injertos óseos autólogos o injertos aloplásticos para reparar defectos tegmentales. Entre los injertos autólogos, la fascia temporal y el músculo están fácilmente disponibles y tienen una alta eficacia, lo que los convierte en opciones populares para el injerto. Se puede utilizar un bloque Silastic para limpiar el injerto y eliminar las fibras musculares residuales adheridas. Esto también permite que el injerto se deshidrate y forme una superficie plana para facilitar la manipulación. El músculo temporal se divide desde el extremo inferior de la disección en la raíz del cigoma de forma curvilínea. Se puede dejar un manguito de fascia temporal en el borde del músculo para facilitar la reaproximación al final del procedimiento. El músculo se puede elevar anterior y posteriormente para exponer la corteza temporal para la craneotomía.

A continuación, la craneotomía se suele realizar centrada aproximadamente 2/3 anterior y 1/3 posterior al conducto auditivo externo. Un colgajo óseo de craneotomía que mide de 4x5 cm a 4x5 cm en cada lado se hace con un taladro regular y una rebaba de corte seguida de una rebaba de diamante cuando se reduce a un hueso de consistencia de cáscara de huevo más delgada. Alternativamente, se puede usar un craneotoma para levantar el colgajo óseo. El hueso debe bajarse hasta el nivel de la duramadre con la fresa de diamante. Es fundamental exponer la duramadre en todos los bordes para evitar desgarros al levantar el colgajo óseo. El sangrado dural se puede tratar con cauterio bipolar; Sin embargo, se debe tener cuidado de mantener el paralelo bipolar. Cuando comienza la elevación de la duramadre utilizando un elevador más libre, el suelo de la placa de la fosa media debe quedar a la vista. Se puede utilizar un microscopio para ver áreas translúcidas con hueso delgado para mejorar la exposición. La disección debe continuar a lo largo del suelo del tegmen y la duramadre desde la cresta pétrea, que es la extensión de la disección posterior. La disección debe continuar anteriormente a la arteria meníngea media y al foramen espinoso. Con esta exposición se pueden visualizar defectos en el tegmen sobre el área mastoides.

A continuación, se debe medir el defecto para estimar el tamaño necesario del injerto óseo. Se toma un pequeño injerto de la mesa interna del colgajo óseo. La corteza interna del colgajo óseo debe extirparse y solo queda la corteza externa. El injerto debe tener una forma lisa en todos los bordes y contorneada para la superficie del tegmen. A continuación, se debe tomar el injerto de fascia temporal y dividirlo en dos piezas. Primero se debe colocar una pieza sobre el defecto. El injerto óseo debe colocarse sobre la primera capa de la fascia. La segunda pieza de fascia debe colocarse sobre el injerto óseo para asegurarlo y colocarlo en su lugar. El injerto de fascia superior debe avanzarse para obtener una buena cobertura del injerto óseo, así como del tegmen medial al injerto óseo. DuraGen se puede utilizar para sujetar la fascia y apoyar la reparación. Esto formará una reparación de tres capas de la fascia, el hueso y la fascia respaldada por DuraGen. Se puede colocar espuma de gel para complementar los espacios más grandes en la duramadre.

El equipo especializado incluye:

• Sistema de perforación con fresas de corte y diamante.
• Craneotoma, si se desea.
• Sistema de enchapado Stryker.
• DuraGen (injerto dural a base de colágeno).
• Dispositivo de monitorización del nervio facial intraoperatorio (podría utilizarse para evitar la traumatización iatrogénica del nervio facial durante la cirugía).

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se refiere este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.