Enfoque de la fosa media para reparar la fuga de líquido cefalorraquídeo
, Duke University Medical Center
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Calhoun Cunningham III realiza una reparación de una fuga de líquido cefalorraquídeo en la cavidad mastoidea mediante una craneotomía de fosa media. Su novedoso uso de injertos óseos y de fascia permite el cierre autólogo.
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INTRODUCCIÓN DEL PACIENTE
Esta paciente es una mujer de 57 años, que presentó una queja de plenitud y pérdida de audición en el oído izquierdo. En el examen se encontró que tenía un derrame del oído medio. Se sometió a una miringotomía con colocación de sonda y posteriormente tuvo drenaje persistente de líquido acuoso claro del canal auditivo izquierdo. Fue tratada con múltiples antibióticos y diferentes preparaciones tópicas sin mejoría, y como resultado de la persistencia de sus síntomas, se le realizó una tomografía computarizada del hueso temporal, que reveló un defecto en el tegmen que recubre la mastoidea del oído izquierdo, y consistente con una probable fuga de LCR en el oído medio y mastoideo. Y así se presenta hoy abajo para someterse a una craneotomía de fosa media y cierre de su fuga de LCR con una reparación del tegmen desde arriba.
CAPÍTULO 1
Así que vamos a comenzar con una incisión de tipo S ligeramente perezosa que comienza justo en frente de la oreja y justo encima del área del tragel. Y vamos a llevar esto superiormente por encima de la oreja y en una línea vertical, que es tangencial al canal auditivo externo, que es - nos pondrá en una buena ubicación para llegar al área del tegmen por encima del espacio mastoideo y del oído medio. Retractor autocontenible. Así que con mi primera incisión, he llevado esto a través de la capa subcutánea hasta el nivel de la fascia temporal. Cosecharemos un injerto bastante grande de fascia temporal para dividirlo en dos piezas, que usaremos para cubrir el tegmen sobre el área de la fuga. Bipolar por favor. Los vasos temporales superficiales se encuentran en esta región anterior al oído, por lo que tenemos que estar atentos a ellos. Muchas veces terminaremos tomando la arteria temporal superficial. Ahí está la vena. 15 cuchillas.
Y ahora voy a continuar esta disección un poco más profunda a través de este tejido conectivo areolar suelto para exponer la fascia temporal subyacente, e inferiormente, quiero sentir la raíz del cigoma. Ese va a ser el límite inferior de nuestra disección. Bovie ahora. Y ahora puedo sentir la raíz del cigoma. 15. Y ahora socavaremos nuestro colgajo de piel de colgajo: proporcionaremos una exposición un poco mejor tanto anterior como posterior. Socavar un poco más para proporcionar una buena exposición de esta fascia temporal y el hueso subyacente para nuestra craneotomía.
Así que ahora tenemos una buena exposición del área temporal aquí. Esta es toda nuestra fascia temporal. Pinzas lisas y una hoja de 15.
Ahora vamos a cosechar nuestro injerto de fascia temporalis, y queremos un injerto de fascia de tamaño bastante agradable, para que podamos dividirlo en dos piezas separadas para cubrir el área del tegmen. Voy a necesitar un bloque silástico en solo un minuto. Así que este es nuestro injerto de fascia temporal aquí. Puedes ver que este es un injerto de gran tamaño bastante agradable. Y ahora un bloque silástico. Y voy a colocar este injerto en un bloque silástico solo para limpiarlo y sacar algunas de estas fibras musculares de la superficie inferior. Por lo general, tomaré este injerto y lo deshidrataré después de extenderlo delgado, y de esa manera puedo cortarlo para darle forma más tarde y, como injerto seco, es un poco más fácil meterlo donde queremos y colocarlo plano antes de que se moje demasiado y comience a perder su forma.
Así que ahora tenemos nuestro injerto todo extendido y agradable y delgado. Bien, a continuación vamos a dividir el músculo temporal. Bovie por favor. Una vez más, voy a sentir dónde está la raíz del cigoma, que es el alcance inferior de nuestra disección. Comenzaremos por abajo, y vamos a llegar hasta el hueso y llevar esta incisión de manera superior en una especie de moda curvilínea. Y he dejado un pequeño manguito de fascia temporal en el borde del músculo aquí para que sea un poco más fácil volver a aproximarse al final del procedimiento. ¿Puedo tener un ascensor lempert, por favor?
Y vamos a elevar este músculo tanto anterior como posteriormente para exponer la corteza temporal aquí. Pedal bipolar.
CAPÍTULO 2
Nuestra craneotomía se centra típicamente aproximadamente 2/3 anterior y 1/3 posterior al conducto auditivo externo. Y demarcaremos dónde vamos a hacer nuestro sitio de craneotomía aquí mismo. Para estos casos, por lo general se trata de una abertura de craneotomía de 4 x 4 o 4 x 5 cm, un poco más pequeña de lo que usaría si estuviera haciendo esto para, por ejemplo, un caso de extirpación de tumores. Está bien, mucho mejor. De acuerdo. Cuando estén listos, tomaremos el taladro, y necesito un irrigador de 10 succión.
Entonces, para la craneotomía, vamos a usar un taladro regular con una rebaba de corte seguida de una rebaba de diamante. La otra opción sería usar un craneotome para elevar el colgajo óseo. Agua encendida. Y luego vamos a atravesar la mayor parte de este hueso cortical hasta que obtengamos el hueso bastante delgado, generalmente inferiormente, y anteriormente el hueso tiende a ser un poco más delgado, y luego, una vez que lleguemos a una especie de hueso delgado de cáscara de huevo, cambiaremos a una rebaba de diamante.
Bien, rebabas de diamante ahora, y un irrigador de bulbo.
Y voy a seguir dando vueltas, y básicamente estoy llevando este hueso al nivel de la duramadre ahora. Podemos usar el diamante para evitar que cualquiera de estos pequeños puentes: venas sangre.
Ahora nosotros, nosotros, no, esto funcionará, no, parece más curvo, más pequeño, pero esto funcionará. Y ahora vamos a elevar con solapa de la duramadre subyacente. Bien, aquí está nuestro colgajo óseo. Tiene un cráneo relativamente delgado. Irrigador de bulbo ahora y un bipolar. ¿Quieres que te quiten el agua? Sí, gracias. Y luego vamos a ir a un 7. ¿Tienes la succión de Fukushima? Bipolar. Y controlaremos los vasos sangrantes durales con un poco de cauterización bipolar. Y voy a necesitar un Freer o un disector J.
CAPÍTULO 3
Succión de Fukushima, en realidad sabes qué, déjame mantener esto por un momento en caso de que perforemos un poco más. Una J - o una Freer.
Así que ahora voy a empezar a elevar nuestra duramadre, y estoy buscando el piso de la placa de fosa media. Así que quiero sentir y realmente bajar, y estoy sintiendo, estoy tocando el piso ahora, así que todavía hay un poco de hueso aquí que podemos recuperar para mejorar nuestra exposición.
Pero en este punto vamos a seguir adelante y cambiar e ir al microscopio. Y puedes ver, hay pequeñas áreas translúcidas donde el hueso es muy delgado. ¿Puedo tener el taladro ahora? Y Marcetta, te voy a tener, solo con un pequeño irrigador de mano, ¿tienes como una jeringa de 20 cc con la que podamos regar? Voy a hacer que gotees un poco de agua aquí mientras riego. Si puedes regar un poco por mí. Sí, eso es perfecto, así como así. Un poco más. Esto solo va a mejorar nuestra exposición un poco más. Más libre y ahora el taladro una vez más. Bien, ahora bipolar. Esa es una gran succión. Bipolo.
Puedes ver, estas son un poco de granulaciones aracnoideas aquí. Vamos a cauterizar estas pequeñas áreas. Eso aprieta esta duramadre y le permite encogerse un poco. Y ahora volvamos al Freer.
Y voy a continuar ahora nuestra disección a lo largo del piso del tegmen. Posteriormente aquí, se pueden ver estas pequeñas áreas casi translúcidas donde se vuelve muy muy delgada, y a medida que diseccionamos la duramadre, queremos trabajar de posterior a anterior. Así que posteriormente aquí estoy trabajando hacia la cresta petrosa. Taladra por un momento. Está bien. No tienes que perforar. Y voy a controlar algo de este sangrado aquí con el taladro.
Bien. Y a medida que regresamos, empiezo, hay una, hay una apertura considerable aquí mismo. Puedes ver este agujero en el tegmen justo sobre el área mastoidea. También es un agujero de tamaño relativamente bueno. Continúe diseccionando esto hacia la cresta petrosa. Aquí estoy al nivel de la cresta. Y ella tiene otra pequeña área aquí con un poco de un pequeño encefalocele que baja por allí. Anteriormente, estamos trabajando, esto es para, dirigirnos hacia la arteria meníngea media y el foramen espinoso. Todavía no hemos llegado a ese punto, pero puedes ver estas pequeñas venas diploides aquí. Bipolo. De acuerdo, bien. ¿Tienes un poco de cera ósea? Un poco de cera ósea y ¿tienes un algodónoide? Y ahora el algodón prometió. Bien. Toma eso. Vamos a necesitar un duragen 1 x 1 también por favor.
Y hay una pequeña área aquí con un encefalocele. Vamos a encontrarnos con eso en un momento. ¿Puedo tener otro algodónoide? Grande - grande - más grande que tienes. Con este tipo sacar un poco esa sangre de nuestro camino. Tal vez en realidad demasiado pequeño. Aquí es donde está su gran abertura, y todo esto es un encefalocele que estamos viendo medialmente aquí. Bipolar. Y ahí es donde tiene su gran apertura. Eso puede ser. De acuerdo, bipolo. Y vamos a cauterizar este tejido dural, básicamente, ven aquí mismo. Gran apertura. Bien. Más libre ahora.
Voy a seguir trabajando mi camino de regreso aquí. Estoy en el hueso, y ahora estamos todo el camino alrededor de eso. Aquí hemos llegado al - otro cottonoide. Y voy a necesitar una regla en un minuto. Esta es la eminencia arqueada. ¿Puedes bajar la cabeza un poco? Sí.
Así que esta cresta aquí de hueso blanco, estamos viendo, es la eminencia arqueada. Y puedes ver su defecto es esta área justo en frente, ¿puedo tener algo de riego ahora? Irrigador de bulbo. Y aquí está nuestra área de defecto. Tenemos un pequeño encefalocele aquí, y tenemos un agujero que entra en el - a través del tegmen mastoideo justo lateral a nosotros. Este hueso blanco y rojo es la eminencia arqueada, por lo que somos laterales a la eminencia arqueada que recubre el área mastoidea. Entonces, ¿puedo tener esa regla ahora?
CAPÍTULO 4
Vamos a tener un par de rectas - tijeras - tijeras de iris. Está bien, esto funcionará. Y solo vamos a cortar esto unos 2 cm. Así que ahora voy a obtener un - sólo mido sólo para tener una idea de cuánto tiempo queremos que sea nuestro injerto óseo. De acuerdo, tomaré eso, esa medida ahora. Así que esto es 2 cm. Este defecto es probablemente un poco más de un centímetro. Así que tal vez alrededor de un centímetro y medio, un centímetro y un cuarto debería ser bueno para cubrir esta área. Bien. Ahora tengamos las luces de techo.
Está bien, eso está funcionando. Muy bien, así que ahora vamos a tomar un pequeño injerto de la mesa interna del colgajo óseo. Tiene un cráneo relativamente delgado, pero si conseguimos alrededor de un centímetro y medio, deberíamos estar bien. Bien. Así que quieres comprender esto con algo como una abrazadera Kelly, por lo que es muy estable. Y te voy a hacer regar. Y entonces voy a entrar y tomar la corteza interna de nuestro colgajo óseo aquí. Más agua. Eso es bastante delgado. Quiero que vengas... Bien, ahora vamos a tener un - vamos a tener un Freer.
Así que ahora tenemos nuestro injerto óseo. Lo ahorraremos. ¿Puedo quitarme los protectores oculares y un mosquito?
Ahora vamos a dar forma a nuestro injerto. Queremos que sea liso en todos los bordes, y también tendremos que contornearlo un poco para la superficie del tegmen. Mosquito y ahora la rebaba de diamante. Y de nuevo, voy a tener - Marcetta si no te importa, voy a hacer que riegues un poco. Más riego.
Bien, ahora vamos a comprobarlo. Vamos a volver a nuestro campo quirúrgico. Ahora un GK o los bipolares. Y este pequeño injerto se va a sentar aquí. Tal vez un poco, todavía un poco demasiado largo y demasiado ancho. De acuerdo, bipolar por un segundo. Permítanme que lo diga. Voy a necesitar ese ejercicio en un momento.
Ahora volvamos a tener el mosquito y el taladro. Vamos a dar forma a nuestro injerto un poco más. Voy a biselar estos bordes, alisarlos hacia abajo para que cuando quede plano, no haya bordes, bordes afilados, apuntando hacia arriba en la duramadre. Bien.
Y este tejido, este encefalocele eventualmente se encogerá y se reabsorberá. Y ahora el bipolar. Bien. Así que nuestro injerto se va a sentar... Todavía es un poco ... En realidad, puede sentar mejor como ... Más así... Y eso es probablemente un poco mejor.
Ahora el - siguiente necesito el injerto de fascia. Y un - ¿tienes una esponja Marcetta? ¿Tienes como algunos de esos fórceps de Fukushima, esos fórceps largos? Y unas tijeras de iris recto. ¿Sin dientes? Sí. Esto ha sido bajo una lámpara de secado. De esa manera ahora podemos recortarlo de la manera que queramos. Solo voy a limpiar algunos de los bordes sueltos en él, para que no tengamos muchos bordes deshilachados con los que estemos luchando. Desafortunadamente, se mojó un poco allí.
Y ahora voy a dividir esto en dos partes. Primero colocaremos una pieza, y la segunda pieza la colocaremos sobre el injerto óseo para asegurarla y colocarla en su lugar. Ahora a - esas pinzas de bayoneta.
Mi injerto va a estar aquí así. Así de simple. Ahora, antes de poner el gráfico, primero voy a colocar una hoja de fascia hacia abajo. Vamos a tener nuestro injerto de fascia. Así que pondremos una capa de moda primero. Consigue que se coloque plano aquí. ¿Puedo tener ese pequeño disector J ahora? ¿Y puedo tener algo de riego? Y solo voy a mojar esto, para que podamos hacer que se acueste plano. J disector. Así que tenemos un injerto de fascia, y lo extenderemos: acostarnos, cubriendo todo. Esa es nuestra primera capa. Ahora, ¿puedo tener la bayoneta? Ahora vamos a colocar nuestro injerto óseo en su lugar. Muévete a esta área así.
Una vez que esto esté en su lugar, ahora vamos a tomar nuestro segundo injerto y simplemente ponerlo en el - sí, perfecto. Ahora vamos a cubrir este injerto óseo con nuestro segundo injerto de fascia. ¿Puedo tener ahora un - ese disector de nuevo - en realidad, un poco de riego? Ahora el disector J. Ahora voy a avanzar un poco este injerto de fascia superior, para que obtengamos una buena cobertura del injerto óseo, así como del - el tegmen medial a nuestro injerto óseo. Y eso se ve muy bien. Y esa es más o menos nuestra reparación. Ahora, ¿hay - tienes ese duragen? Entonces, lo que me gustaría que hicieras Marcetta es tomar el duragen y colocarlo en una prensa de fascia y presionarlo. ¿Puedes verlo bien, Scott? Presiona todo el asunto plano Marcetta. Y luego dividirlo en dos Marcetta - longitud - a lo largo con unas tijeras rectas, y luego entregarme una de esas piezas con un - sí, supongo - en realidad como una bayoneta lisa. ¿A dónde iría? Y también pondremos un poco de duragen sobre esto para ayudar a apoyar esta reparación.
De acuerdo, toma eso. Ahora las bayonetas de nuevo. Sácalos de aquí sin sacar todo. De acuerdo, esa es una. Y dos. Está bien, y eso es todo. Ahora, veamos ese otro, ese duragen, esa otra pieza. Solo voy a tener unas tijeras. ¿Cuál es el momento, Scott? Bien. Muy bien, el colgajo óseo ahora. ¿Y puedo tener algunos protectores oculares?
CAPÍTULO 5
Y esa es nuestra reparación de tres capas de fascia, hueso y fascia. ¿Puedo tener placas, por favor? Y voy a coger un tornillo. Bien. Ahora un tornillo, ¿qué te parece? Otro. Muy bien, algunos, un poco de pastillas y un poco de espuma de gel. Ahora el - solo quiero - vamos a tener un - ¿tienes una esponja seca? Tendremos que presionar eso. Algunos más grandes son buenos. No sé si le importa Scott, pero tiendo a hacerlo: me gusta poner un poco de espuma de gel donde tienes un espacio más grande en la duramadre sentado allí mismo, así que solo hay una capa entre el músculo y la duramadre. Y como dije, probablemente no haga una gran diferencia, pero ... ¿Qué es eso? Sí. En todas partes, quiero decir, en el resto de la solapa, está bastante cerca, hueso sobre hueso, pero nosotros perforamos un poco más hacia abajo, así que creo que solo ofrece un poco, un poco de protección allí.
Bien. Ahora la puntada. Y un par de pickups.
CAPÍTULO 6
Ahora traigamos la mesa, puedes volarla de regreso hacia mí.
CAPÍTULO 7
¿Puedo obtener una succión de oído regular, como una succión de 5? ¿Tienes un espéculo de oído allí? Wow, mucho LCR en su oído. Por supuesto, mucho de eso probablemente ahora sea líquido de riego. Ella todavía tiene un tubo de PE en juego. ¿Puedo tener un gancho de ángulo recto?
Así que aquí está el tubo original que este paciente había colocado, bueno, tal vez ... No puedo decir si eso es un Armstrong o un she-he, no sale fácil. ¿Tienes ese gancho de tamaño siguiente? Y una succión de 3. Así que Scott estos - estos son - yo ... Sí, y solo por - solo un lado - nunca uso estos Armstrongs para un tubo de plástico porque son, por esa razón allí, son un oso para salir si tienes que sacarlos. Y ellos, no caen. Quiero decir que es bueno en algunos niños si no quieres que se caiga, pero no se caen tan fácilmente, y luego, ya sabes, si no salen, entonces tú, corres el riesgo de obtener perfs. Sí, no, no, eso es un fluoroplástico she-he. No, el Armstrong tiene un bisel. Salen mucho más fáciles. Simplemente no me gustan los tubos fluoroplásticos. No me gustan, me gustan los tubos silásticos. ¿Pero ves cómo hay una especie de granulación y está sangrando un poco? Esa es una buena causa, ayudará a que esto se cure. Así que simplemente limpie a su alrededor y asegúrese de que no veamos ningún tipo de cosas en el oído. Bien, ¿puedo ahora tener, hicimos un parche de papel? ¿Tenemos un parche de papel?
Dios mío es que el... Creo que solo usamos esto. Vamos a tener un par de tijeras de iris curvas. Y ahora un - como un pequeño par de caimanes. Todavía un poco grande. Y luego voy a poner unos pequeños trozos de espuma de gel sobre la parte superior. No tenemos floxin allí, ¿verdad? ¿Hay alguno en la habitación? Ahora ese gancho de la placa del pie. Bien. Floxin. ¿Puedo tener un truco? Está bien. No estoy poniendo mucho más, solo lo suficiente para empacar eso, solo para sostenerlo allí. Succión. ¿Tienes otra esponja seca? Presiona eso un poco más. Probablemente no le gustará que su oído esté todo tapado, pero no funcionará después de hoy. Está bien, eso es todo.