Mittlerer Fossa-Ansatz zur Reparatur von Cerebrospinalflüssigkeitslecks

Der Zugang zur mittleren Fossa ist indiziert für Eingriffe, die Zugang zum inneren Gehörgang, zu Strukturen innerhalb des Schläfenbeins und zu angrenzenden Strukturen erfordern. Dies ist einer der drei Hauptansätze für die chirurgische Reparatur von tegmentalen Defekten, die zu einem Liquoraustritt führen. Der Ansatz der mittleren Fossa ermöglicht eine optimale Sicht auf den Boden der mittleren Fossa bei größeren oder mehreren Defekten, eine einfache Transplantatplatzierung und die Vermeidung der Entfernung von Gehörknöchelchen für den Zugang zu den Tegmen. Ein chirurgischer Eingriff bei Liquorleck ist indiziert, wenn die konservative Behandlung versagt oder wenn ein spontaner Verschluss eines Defekts unwahrscheinlich ist. In diesem Fall wird ein Zugang zur mittleren Fossa verwendet, um einen Tegmendefekt chirurgisch zu schließen, der eine Liquor-Otorrhoe verursacht, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprechend ist. Dieser Fall hebt die Schritt-für-Schritt-Operationstechniken hervor, die bei diesem Verfahren erforderlich sind, einschließlich des chirurgischen Ansatzes zur Freilegung des Tegmendefekts, der Reparatur des Tegmendefekts mit einer Temporalisfaszie und einem Knochentransplantat sowie der Reparatur und dem Verschluss der Kraniotomie.

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde; Chirurgie; Schädelgrube, Mitte; Liquor cerebrospinalis Otorrhoe.

Liquorleckagen treten durch kraniofaziale Traumata, iatrogene Ursachen und andere weniger häufige Ätiologien wie Neoplasmen, Infektionen und angeborene Defekte auf. ¹ Der Liquor spielt eine wichtige Rolle bei der Versorgung des zentralen Nervensystems mit Nährstoffen und der Polsterung von Gehirn und Rückenmark. Das Tegmen ist die knöcherne Platte, die das Dach der Paukenhöhle bildet und sie von der mittleren Schädelgrube trennt. Es trennt auch den Subarachnoidalraum, der den Liquor enthält, vom Luftraum des Mittelohrs. Daher können Defekte in den Tegmen zu einer abnormen Kommunikation zwischen dem Subarachnoidalraum und den lufthaltigen Räumen des Schläfenbeins führen, was zu Liquorleckagen führt. ^{6, 8} Diese Defekte können zu Symptomen von Schallleitungsschwerhörigkeit, Tinnitus und wässrigem Abfluss führen. Zu den schwerwiegenden Komplikationen des Liquoraustritts gehören Meningitis und Hirnabszess, wenn sie konservativ und ohne chirurgischen Eingriff behandelt werden. ² Die chirurgische Behandlung ist die erste Wahl bei chronischer Liquor-Rhinorrhoe, posttraumatischen Patienten, die auf eine konservative oder medikamentöse Behandlung nicht ansprechen, und Patienten mit signifikanter intrakranieller Pathologie. ¹ Der chirurgische Ansatz zur Behebung eines Liquorlecks hängt von der Lokalisation des Defekts und der Ätiologie ab. Bei tegmentalen Defekten wird der Ansatz der mittleren Fossa aufgrund seiner hohen Erfolgsrate und langfristigen Wirksamkeit bei der Kontrolle des Liquorlecks mit mehreren Vorteilen gegenüber alternativen Ansätzen bevorzugt. ³

Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 57-jährige Frau, die sich mit Völlegefühl und Hörverlust auf dem linken Ohr vorstellte. Sie unterzog sich einer Myringotomie mit Schlauchplatzierung und hatte in der Folge einen anhaltenden Abfluss von klarer wässriger Flüssigkeit aus dem linken Gehörgang. Sie wurde mit mehreren Antibiotika und verschiedenen topischen Präparaten behandelt, ohne sich zu bessern, und aufgrund der anhaltenden Symptome wurde bei ihr ein CT des Schläfenbeins durchgeführt, das einen Defekt in den Tegmen über dem Mastoid des linken Ohrs zeigte, der mit einer wahrscheinlichen Liquorleckage in das Mittelohr und das Mastoid übereinstimmte.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigen Patienten mit Liquorleck häufig eine klare Rhinorrhoe, Otorrhoe, orthostatische Kopfschmerzen und zusätzliche Symptome, die auf der Ätiologie basieren. ⁵ Bei Liquorlecks, die auf einem tegmentalen Defekt beruhen, kann es zu deutlicher Otorrhoe, Rhinorrhoe, Mittelohrerguss, Hörverlust und Kopfschmerzen kommen. ⁶ Bei der körperlichen Untersuchung wies dieser Patient Untersuchungsbefunde auf, die mit einem Tegmendefekt übereinstimmten, einschließlich klarer Otorrhoe, Mittelohrerguss und Hörverlust auf dem linken Ohr.

Das CT des Schläfenbeins der Patientin zeigte einen Defekt in den Tegmen, die über dem Mastoid des linken Ohres liegen.

Die Gesamtprognose von Liquorlecks ist günstig, insbesondere in Fällen von kraniofazialen Traumata, bei denen eine konservative Behandlung zur Auflösung erforderlich sein kann. Die meisten tegmentalen Defekte sind jedoch spontan und weisen eine sehr geringe Rate an spontanem Verschluss auf. Das bedeutet, dass die meisten dieser Patienten einen chirurgischen Verschluss benötigen. Unbehandelt besteht die Gefahr, eine Meningitis zu entwickeln. Die chirurgische Reparatur von lateralen spontanen Liquorlecks hat eine niedrige durchschnittliche Gesamtfehlerrate von 6,6 %. ⁷ 

Je nach Ätiologie gibt es verschiedene Behandlungen für Liquorleckagen, einschließlich konservativer und chirurgischer Behandlung. Die konservative Behandlung ist oft die erste Wahl bei Liquorleckagen nach kraniofazialen Traumata, und diese Strategien umfassen die Anhebung des Kopfes, Antibiotika und Diuretika. Die chirurgische Behandlung gilt als Erstlinienbehandlung für Patienten mit Symptomen, die auf eine medikamentöse Behandlung für 3–7 Tage nicht ansprechen. ¹ Die Lokalisation des Defekts ist der kritischste Faktor bei der Bestimmung des chirurgischen Vorgehens. Es gibt drei Hauptansätze zur Reparatur von tegmentalen Defekten: transmastoidaler Zugang, mittlerer Fossa-Zugang oder ein kombinierter Ansatz. ³ 

Ziel der Behandlung ist es, anhaltende Symptome des Liquorlecks einschließlich Liquorotorrhoe zu behandeln und schwerwiegende Komplikationen wie Meningitis und Meningoenzephalozele zu verhindern. ⁶ In diesem Fall unterzog sich der Patient einer Myringotomie und hatte einen anhaltenden Abfluss von Wasserflüssigkeit aus dem linken Gehörgang. Weitere Symptome waren Völlegefühl und Hörverlust. Sie wurde mit Antibiotika behandelt und konservativ behandelt, hatte aber keine Besserung der Symptome. Die Bildgebung zeigte einen Defekt im Tegmen, der eine geringe Chance hat, sich spontan aufzulösen. Daher war eine Operation indiziert, um den Defekt in den Tegmen, die über dem Luftraum des Mastoids liegen, zu schließen, um die Symptome zu beheben und zusätzliche Komplikationen zu vermeiden.

Bei tegmentalen Defekten ist der Zugang der mittleren Fossa am häufigsten und hat eine geringe Ausfallrate. Zu den Vorteilen gehören die Möglichkeit, den gesamten Schädelbasisboden bei multiplen Defekten oder bei der Platzierung großer mehrschichtiger Transplantate zu sehen, und die Vermeidung der Entfernung von Gehörknöchelchen zur Reparatur von Tegmen-Paukendefekten. ^{7, 8} Es hat sich gezeigt, dass dieser Ansatz eine geringe Morbidität und eine hohe Langzeitwirksamkeit aufweist. ^{9, 10} Diese Methode ist jedoch invasiver als andere Ansätze, da sie eine Kraniotomie und eine Retraktion des Temporallappens und der Dura beinhaltet. Daher haben diese Patienten potenziell längere Genesungszeiten und ein höheres Risiko für Epilepsie durch die begleitende Kraniotomie. ⁸

Dieser Zugang zur mittleren Fossa zum Schläfenbein wurde erstmals 1891 von Frank Hartley als Weg zum Ganglion trigeminus beschrieben. Im Jahr 1958 wurde dieser Ansatz für neurochirurgische Eingriffe adaptiert und in diesem Bereich strikt angewendet, bis er sich als Ansatz für das Schläfenbein verbreitete. ¹¹ Dies ist heute einer der drei Hauptansätze zur Reparatur von tegmentalen Defekten, darunter: Transmastoide, mittlere Fossa-Kraniotomie oder ein kombinierter Ansatz. ³ Zu den Vorteilen gehören die Visualisierung des gesamten Schädelbodens bei multiplen Defekten, die optimale Platzierung von Transplantaten und die Vermeidung von Manipulationen im Mittelohrbereich, wie z. B. die Entfernung von Gehörknöchelchen. ^{7, 8} Es hat sich gezeigt, dass dieser Ansatz eine geringe Morbidität und eine hohe Langzeitwirksamkeit aufweist. ^{9, 10} Mehrere institutionelle Studien haben eine hohe Erfolgsrate bei der Reparatur von Liquorleckagen und der Verhinderung von Rezidiven mit Raten von 91 bis 100 % je nach Verwendung der Lendenbaldrainage festgestellt. ^{3, 9} Eine systematische Übersichtsarbeit zu lateralen Schädelbasisreparaturen mit mittlerer Schädelgrube und transmastoidalen Zugängen ergab eine niedrige Gesamtfehlerrate von 6,6 %. ⁷ 

Für diesen Zugang ist ein Schnitt des Musculus temporalis im Bereich der Prätragalis erforderlich, um den Zugang zum Schläfenbein für die Kraniotomie zu ermöglichen. Ein Lazy S-Typ-Schnitt sollte vom Tragalbereich zum Bereich über dem Ohr in einer vertikalen Linie tangential zum äußeren Gehörgang durchgeführt werden. Der erste Schnitt sollte durch die subkutane Schicht bis auf Höhe der Temporalisfaszie durchgeführt werden. Die oberflächlichen Schläfengefäße in der Region vor dem Ohr erfordern eine sorgfältige Manipulation und können schließlich entfernt werden. Die Wurzel des Jochbeins ist die untere Grenze der Dissektion. Wenn die Schläfenfaszie freigelegt ist, kann ein Transplantat entnommen, gereinigt und beiseite gelegt werden. Bei den Reparaturen handelt es sich häufig entweder um autologe Temporalisfaszie, autologe Knochentransplantate oder alloplastische Transplantate zur Reparatur von tegmentalen Defekten. Unter den autologen Transplantaten sind Temporalisfaszie und Muskel leicht verfügbar und haben eine hohe Wirksamkeit, was sie zu einer beliebten Wahl für die Transplantation macht. Ein Silastikblock kann verwendet werden, um das Transplantat zu reinigen und verbleibende Muskelfasern zu entfernen. Dadurch kann das Transplantat auch austrocknen und eine flache Oberfläche bilden, um die Manipulation zu erleichtern. Der Musculus temporalis ist vom unteren Ende der Dissektion an der Wurzel des Jochbeins gekrümmt nach oben geteilt. Eine Manschette der Schläfenfaszie am Rand des Muskels kann belassen werden, um die Annäherung am Ende des Eingriffs zu erleichtern. Der Muskel kann anterior und posterior angehoben werden, um den temporalen Kortex für die Kraniotomie freizulegen.

Als nächstes wird die Kraniotomie in der Regel zentriert etwa 2/3 anterior und 1/3 posterior des äußeren Gehörgangs durchgeführt. Ein Kraniotomie-Knochenlappen mit einer Größe von 4x5 cm bis 4x5 cm auf jeder Seite wird mit einem normalen Bohrer und Schneidgrat hergestellt, gefolgt von einem Diamantgrat, wenn es sich um einen dünneren Knochen mit Eierschalenkonsistenz handelt. Alternativ kann ein Kraniotom verwendet werden, um den Knochenlappen anzuheben. Der Knochen sollte mit dem Diamantfräser bis auf Höhe der Dura abgetragen werden. Es ist wichtig, die Dura an allen Kanten freizulegen, um Risse beim Anheben des Knochenlappens zu vermeiden. Durale Blutungen können mit bipolarem Kauter behandelt werden; Es sollte jedoch darauf geachtet werden, die bipolare Parallelität zu halten. Wenn die Erhöhung der Dura beginnt, sollte der Boden der mittleren Fossaplatte in Sicht kommen. Ein Mikroskop kann verwendet werden, um durchscheinende Bereiche mit dünnem Knochen zu sehen, um die Belichtung zu verbessern. Die Dissektion sollte entlang des Bodens der Tegmen und Dura vom Petruskamm aus fortgesetzt werden, der die Ausdehnung der Dissektion posterior darstellt. Die Dissektion sollte anterior der mittleren Hirnhautarterie und des Foramen spinosum fortgesetzt werden. Defekte im Tegmen über dem Mastoidbereich können mit dieser Belichtung sichtbar gemacht werden.

Als nächstes sollte der Defekt vermessen werden, um die notwendige Größe des Knochentransplantats abzuschätzen. Ein kleines Transplantat wird aus dem inneren Tisch des Knochenlappens entnommen. Der innere Kortex des Knochenlappens sollte entfernt werden, wobei nur der äußere Kortex übrig bleibt. Das Transplantat sollte an allen Kanten glatt geformt und für die Oberfläche des Tegmen konturiert sein. Als nächstes sollte das Schläfenfaszientransplantat entnommen und in zwei Teile geteilt werden. Zuerst sollte ein Stück über den Defekt gelegt werden. Das Knochentransplantat sollte über die erste Schicht der Faszie gelegt werden. Das zweite Stück Faszie sollte über das Knochentransplantat gelegt werden, um es zu sichern und zu fixieren. Das obere Faszientransplantat sollte vorgeschoben werden, um eine gute Abdeckung des Knochentransplantats sowie der Tegmen medial des Knochentransplantats zu erhalten. DuraGen kann verwendet werden, um die Faszien niederzuhalten und die Reparatur zu unterstützen. Dadurch entsteht eine dreischichtige Reparatur von Faszien, Knochen und Faszien, die von DuraGen unterstützt wird. Gelfoam kann platziert werden, um die größeren Lücken in der Dura zu ergänzen.

Zu den Spezialausrüstungen gehören:

• Bohrsystem mit Schneid- und Diamantfrässtiften.
• Kranitom, falls gewünscht.
• Stryker-Beschichtungssystem.
• DuraGen (Duraltransplantat auf Kollagenbasis).

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der HNO-Sektion des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.