Mittlerer Fossa-Ansatz zur Reparatur von Cerebrospinalflüssigkeitslecks

EINFÜHRUNG IN DEN PATIENTEN

Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 57-jährige Frau, die eine Beschwerde über Fülle und Hörverlust im linken Ohr hatte. Bei der Untersuchung wurde bei ihr ein Mittelohrerguss festgestellt. Sie unterzog sich einer Myringotomie mit Sondenplatzierung und hatte anschließend eine anhaltende Drainage von klarer wässriger Flüssigkeit aus dem linken Gehörgang. Sie wurde mit mehreren Antibiotika und verschiedenen topischen Präparaten ohne Besserung behandelt, und als Folge der Persistenz ihrer Symptome ließ sie eine CT des Schläfenbeins durchführen, die einen Defekt in den Tegmen über dem Mastoid des linken Ohres aufdeckte und mit einem wahrscheinlichen CSF-Austritt in das Mittelohr und das Mastoid übereinstimmte. Und so präsentiert sie sich heute unten, um sich einer mittleren Fossa-Kraniotomie und dem Verschluss ihres Liquorlecks mit einer Reparatur der Tegmen von oben zu unterziehen.

KAPITEL 1

Wir beginnen also mit einem leicht faulen S-Typ-Einschnitt, der direkt vor dem Ohr und direkt über dem Traglebereich beginnt. Und wir werden dies überlegen über dem Ohr und in einer vertikalen Linie tragen, die tangential zum äußeren Gehörgang ist, was uns in eine gute Position bringt, um in den Bereich des Tegmens über dem Mastoid- und Mittelohrraum zu gelangen. Selbsthaltender Retraktor. Mit meinem ersten Schnitt habe ich dies durch die subkutane Schicht auf das Niveau der Temporalis fascia getragen. Wir werden ein ziemlich großes Transplantat von Temporalis-Faszie ernten, um es in zwei Stücke zu teilen, mit denen wir das Tegmen über den Bereich des Lecks abdecken werden. Bipolar bitte. Die oberflächlichen Schläfengefäße befinden sich in dieser Region vor dem Ohr, so dass wir auf diese achten müssen. Oft werden wir am Ende die oberflächliche Schläfenarterie nehmen. Da ist die Ader. 15 Klinge.

Und jetzt werde ich diese Sezierung ein wenig tiefer durch dieses lose areolare Bindegewebe fortsetzen, um die zugrunde liegende Temporalisfaszie freizulegen, und minderwertig möchte ich die Wurzel des Jochmittels fühlen. Das wird die unterlegene Grenze unserer Sezierung sein. Bovie jetzt. Und ich kann jetzt die Wurzel des Jochs fühlen. 15. Und wir werden jetzt unseren Lappenhautlappen untergraben - ein bisschen bessere Exposition sowohl vorne als auch hinten bieten. Untergraben Sie ein wenig mehr, um eine gute Exposition dieser Temporalisfaszie und des darunter liegenden Knochens für unsere Kraniotomie zu gewährleisten.

Jetzt haben wir hier also eine schöne Exposition des zeitlichen Bereichs. Das ist alles unsere temporalis fascia. Glatte Pinzette und eine 15-Klinge.

Jetzt werden wir unser Temporalis-Faszientransplantat ernten, und wir wollen ein ziemlich schönes Größenpfropf von Faszien, so dass wir es in zwei separate Stücke teilen können, um den Bereich der Tegmen abzudecken. Ich werde in nur einer Minute einen silastischen Block brauchen. Das ist also unser temporalis faszientransplantat hier. Sie können sehen, dass dies ein ziemlich schönes großformatiges Transplantat ist. Und jetzt ein silastischer Block. Und ich werde dieses Transplantat auf einen silastischen Block legen, nur um es zu reinigen und einige dieser Muskelfasern von der Unterseite zu bekommen. Normalerweise nehme ich dieses Transplantat und dehydriere es, nachdem ich es dünn ausgebreitet habe, und auf diese Weise kann ich es später in Form schneiden und es - als trockenes Transplantat ist es ein bisschen einfacher, es dorthin zu bringen, wo wir es haben wollen, und es flach abzulegen, bevor es zu nass wird und seine Form verliert.

Jetzt haben wir unser Transplantat alle ausgebreitet und schön und dünn. Okay, als nächstes werden wir den Musculus temporalis teilen. Bovie bitte. Wieder werde ich fühlen, wo die Wurzel des Jochs ist, das ist das minderwertige Ausmaß unserer Sezierung. Wir werden tief anfangen, und wir werden bis auf die Knochen kommen und diesen Einschnitt überlegen in einer Art krummliniger Weise bringen. Und ich habe hier eine kleine Manschette der Temporalisfaszie am Rand des Muskels gelassen, um die Wiederannäherung am Ende des Eingriffs etwas einfacher zu machen. Kann ich bitte einen Lempert-Aufzug haben?

Und wir werden diesen Muskel sowohl anterior als auch posterior erhöhen, um den temporalen Kortex hier freizulegen. Bipolares Pedal.

KAPITEL 2

Unsere Kraniotomie ist typischerweise etwa 2/3 anterior und 1/3 posterioor zum äußeren Gehörgang zentriert. Und wir werden abgrenzen, wo wir unsere Kraniotomie-Site genau hier machen werden. In diesen Fällen handelt es sich in der Regel um eine 4 x 4 oder 4 x 5 cm große Kraniotomieöffnung - ein wenig kleiner als das, was Sie verwenden würden, wenn Sie dies beispielsweise für einen Tumorentfernungsfall tun würden. Okay - viel besser. In Ordnung. Wann immer ihr bereit seid, nehmen wir den Bohrer, und ich brauche einen 10-Saug-Bewässerer.

Für die Kraniotomie verwenden wir also nur einen normalen Bohrer mit einem Schleifgrat, gefolgt von einem Diamantgrat. Die andere Möglichkeit wäre, ein Kraniotom zu verwenden, um die Knochenklappe anzuheben. Wasser auf. Und dann werden wir den größten Teil dieses kortikalen Knochens durchdringen, bis wir den Knochen ziemlich dünn bekommen - normalerweise minderwertig - und vorne neigt der Knochen dazu, ein bisschen dünner zu sein, und dann, sobald wir zu einer Art Eierschalenknochen gekommen sind, werden wir zu einem Diamantgrat wechseln.

Okay, Diamantgrat jetzt - und eine Zwiebelbewässerung.

Und ich werde weiter herumlaufen, und ich nehme diesen Knochen jetzt im Grunde auf die Ebene der Dura. Wir können den Diamanten verwenden, um eine dieser kleinen Brücken - Venen - vor Blutungen zu stoppen.

Jetzt wir - wir - nein, das wird funktionieren - nein, es sieht gekrümmter aus, kleiner - aber das wird funktionieren. Und jetzt werden wir mit der Klappe von der darunter liegenden Dura anheben. Okay - hier ist unsere Knochenklappe. Sie hat einen relativ dünnen Schädel. Glühbirnenbewässerung jetzt und eine bipolare. Willst du das Wasser ablassen? Ja, danke. Und dann gehen wir zu einer 7. Haben Sie die Fukushima-Absaugung? Bipolar. Und wir werden die duralen Blutungsgefäße mit ein wenig bipolarer Kauterisation kontrollieren. Und ich werde einen Freer oder einen J Dissector brauchen.

KAPITEL 3

Fukushima Sog - eigentlich weißt du was, lass mich das für einen Moment behalten, falls wir ein bisschen mehr bohren. Ein J - oder ein Freer.

Jetzt werde ich anfangen, unsere Dura anzuheben, und ich suche nach dem Boden der mittleren Fossa-Platte. Also möchte ich fühlen und tatsächlich runterkommen, und ich fühle - ich berühre jetzt den Boden, also gibt es hier noch ein bisschen Knochen, den wir zurücknehmen können, um unsere Exposition zu verbessern.

Aber an diesem Punkt werden wir weitermachen und umschalten und zum Mikroskop gehen. Und Sie können sehen, es gibt kleine durchscheinende Bereiche, in denen der Knochen sehr dünn ist. Kann ich die Bohrmaschine jetzt haben? Und Marcetta, ich werde dich haben - nur mit einer kleinen Handbewässerung - hast du eine 20-ccm-Spritze, mit der wir bewässern können? Ich werde dich einfach etwas Wasser hier hineintropfen lassen, während ich bewässere. Wenn Sie für mich nur ein wenig bewässern können. Ja, das ist perfekt - einfach so. Ein bisschen mehr. Dies wird nur unsere Exposition ein wenig mehr verbessern. Freier und jetzt der Bohrer noch einmal. Okay, jetzt bipolar. Das ist ein großer Sog. Bi-Pol.

Sie sehen, das sind hier ein wenig Arachnoidalgranulationen. Wir werden diese kleinen Bereiche einfach kauterisieren. Das strafft diese Dura und lässt sie ein wenig schrumpfen. Und jetzt gehen wir zurück zum Freer.

Und ich werde jetzt unsere Sezierung entlang des Bodens des Tegmens fortsetzen. Posterior hier können Sie diese kleinen, fast durchscheinenden Bereiche sehen, in denen es sehr, sehr dünn wird, und wenn wir die Dura sezieren, wollen wir von hinten nach vorne arbeiten. Also arbeite ich mich hier hinten in Richtung Petrous Ridge zurück. Bohren Sie für einen Moment. Das ist okay. Sie müssen nicht bohren. Und ich werde einige dieser Blutungen hier mit dem Bohrer kontrollieren.

Okay. Und wenn wir zurückgehen, fange ich an - es gibt eine - es gibt eine beträchtliche Öffnung genau hier. Sie können dieses Loch im Tegmen direkt über dem Mastoidbereich sehen. Es ist auch ein relativ großes Loch. Sezieren Sie dies weiter zurück in Richtung des Petrousgrats. Hier bin ich auf der Höhe des Grats. Und sie hat hier einen weiteren kleinen Bereich mit einem kleinen winzigen kleinen Enzephalozele, der dort hindurchgeht. Anterior arbeiten wir - das ist zu - in Richtung der mittleren Meningealarterie und Foramen spinosum. Wir sind noch nicht ganz so weit, aber Sie können diese kleinen kleinen diploischen Venen hier sehen. Bipol. Okay, gut. Haben Sie ein bisschen Knochenwachs? Etwas Knochenwachs und haben Sie - und ein Baumwolloid? Und jetzt die Baumwollpfändung. Okay. Nehmen Sie das. Wir werden auch bitte einen 1 x 1 Duragen brauchen.

Und es gibt hier einen kleinen Bereich mit einer Enzephalozele. Wir werden gleich darauf stoßen. Kann ich ein anderes Baumwolloid haben? Groß - groß - größte, die Sie haben. Damit bekomme wir das Blut ein bisschen aus dem Weg. Vielleicht sogar zu klein. Hier ist ihre große Öffnung, und das ist alles eine Enzephalozele, die wir hier medial sehen. Bipolar. Und da hat sie ihre große Eröffnung. Das mag sein. Okay, Bipol. Und wir werden dieses Duralgewebe einfach kauterisieren - im Grunde genommen kommen wir hier rüber. Große Eröffnung. Okay. Jetzt freier.

Ich werde mich weiter hierher zurückarbeiten. Ich bin auf Knochen, und jetzt sind wir den ganzen Weg drum herum. Hier sind wir zum - einem weiteren Baumwolloid gekommen. Und ich werde in einer Minute ein Lineal brauchen. Das ist die bogenförmige Eminenz. Kannst du ihren Kopf ein wenig senken? Ja.

Dieser Kamm hier aus weißem Knochen, den wir sehen, ist die bogenförmige Eminenz. Und Sie können ihren Defekt sehen, ist dieser Bereich direkt vor - kann ich jetzt etwas Bewässerung haben? Zwiebelbewässerung. Und hier ist unser Fehlerbereich. Wir haben hier eine kleine Enzephalozele, und wir haben ein Loch, das durch die Mastoid-Tegmen direkt seitlich zu uns führt. Dieser weiße, rote Knochen ist die bogenförmige Eminenz, also sind wir lateral zur bogenförmigen Eminenz, die gerade über dem Mastoidbereich liegt. Kann ich dieses Lineal jetzt haben?

KAPITEL 4

Lassen Sie uns ein Paar Geraden haben - Schere - Irisschere. Es ist in Ordnung, diese werden funktionieren. Und wir werden das nur um 2 cm schneiden. Also werde ich jetzt eine bekommen - ich messe nur, um eine Vorstellung davon zu bekommen, wie lange wir wollen, dass unser Knochentransplantat ist. Okay, ich nehme das - diese Maßnahme jetzt. Das sind also 2 cm. Dieser Defekt ist wahrscheinlich etwas mehr als einen Zentimeter. Also vielleicht etwa anderthalb Zentimeter, anderthalb Zentimeter sollten gut sein, um diesen Bereich abzudecken. Okay. Lassen Sie uns jetzt die Deckenleuchten haben.

Okay, das funktioniert. Okay, jetzt nehmen wir ein kleines Transplantat vom inneren Tisch der Knochenklappe. Sie hat einen relativ dünnen Schädel, aber wenn wir etwa anderthalb Zentimeter bekommen, sollten wir gut sein. Okay. Sie möchten dies also mit etwas wie einer Kelly Clamp erfassen, also ist es sehr stabil. Und ich werde dich bewässern lassen. Und so gehe ich hinein und nehme hier den inneren Kortex unserer Knochenklappe. Mehr Wasser. Das ist ziemlich dünn. Ich möchte, dass du kommst... Okay, jetzt lass uns einen haben - lass uns einen Freer haben.

Jetzt haben wir also unser Knochentransplantat. Das merken wir uns auf. Kann ich meine Augenschützer und eine Mücke abnehmen?

Jetzt werden wir unser Transplantat formen. Wir wollen, dass es an allen Kanten glatt ist, und wir müssen es auch ein wenig für die Oberfläche des Tegmens konturieren. Mücke und jetzt der Diamantgrat. Und wieder werde ich haben - Marketta, wenn es dir nichts ausmacht, werde ich dich nur ein wenig bewässern lassen. Mehr Bewässerung.

Okay, jetzt überprüfen wir es einfach. Wir werden zu unserem chirurgischen Bereich zurückkehren. Nun ein GK oder die Bipolaren. Und dieses kleine Transplantat wird sich hier hinsetzen. Vielleicht ein bisschen - immer noch ein bisschen zu lang und zu breit. Okay, bipolar für eine Sekunde. Lassen Sie mich das haben. Ich werde diesen Drill gleich wieder brauchen.

Jetzt haben wir wieder die Mücke und den Bohrer. Wir werden unser Transplantat ein bisschen mehr formen. Ich werde diese Kanten irgendwie abschrägen, sie glätten, so dass, wenn es flach liegt, es keine Kanten - scharfe Kanten - gibt, die nach oben in die Dura zeigen. Okay.

Und dieses Gewebe - diese Enzephalozele wird schließlich nur schrumpfen und resorbiert werden. Und jetzt der Bipol. Okay. Also wird unser Transplantat sitzen ... Es ist immer noch ein bisschen... Es kann tatsächlich besser sitzen wie... Mehr so... Und das ist wahrscheinlich ein bisschen besser.

Jetzt die - nächste brauche ich die Faszientransplantation. Und a - haben Sie einen Schwamm Marcetta? Haben Sie wie einige dieser Fukushima-Pinzetten - diese langen Pinzetten? Und eine gerade Irisschere. Ohne Zähne? Ja. Dies war unter einer Trockenlampe. Auf diese Weise können wir es jetzt so trimmen, wie wir es wollen. Ich werde nur einige der losen Kanten darauf aufräumen, damit wir nicht viele ausgefranste Kanten haben, mit denen wir zu kämpfen haben. Leider wurde es dort etwas nass.

Und ich werde das jetzt in zwei Teile aufteilen. Ein Stück legen wir zuerst ab und das zweite Stück legen wir über das Knochentransplantat, um es zu sichern und an Ort und Stelle zu bringen. Jetzt eine - diese Bajonettzange.

Meine Transplantation wird hier so liegen. Einfach so. Nun, bevor wir die Grafik ablegen, werde ich zuerst ein Blatt Faszie nach unten legen. Lassen Sie uns unsere Faszientransplantation haben. Also legen wir zuerst eine Schicht Mode ab. Holen Sie sich das flache Liegen hier. Kann ich diesen kleinen J-Dissector jetzt haben? Und kann ich etwas bewässern? Und ich werde das einfach nass machen, damit wir es dazu bringen können, flach zu liegen. J Wir haben also ein Faszientransplantat, und wir werden es ausbreiten - legen Sie sich hin und bedecken Sie alles. Das ist unsere erste Schicht. Kann ich nun das Bajonett haben? Jetzt werden wir unser Knochentransplantat an Ort und Stelle legen. Bewegen Sie sich wie folgt in diesen Bereich.

Sobald dies geschehen ist, werden wir jetzt unser zweites Transplantat nehmen und es einfach in die - ja, perfekt. Jetzt werden wir dieses Knochentransplantat mit unserem zweiten Faszientransplantat abdecken. Kann ich jetzt eine - diese Entwaffnung wieder - tatsächlich ein bisschen Bewässerung haben? Jetzt die J dissector. Jetzt werde ich dieses obere Faszientransplantat ein wenig zurückbringen, so dass wir eine gute Abdeckung des Knochentransplantats sowie des - des Tegmen medial zu unserem Knochentransplantat erhalten. Und das sieht sehr gut aus. Und das ist so ziemlich unsere Reparatur. Nun, gibt es - haben Sie diesen Duragen? Also - was ich möchte, dass Sie Marcetta tun, ist, den Durragen zu nehmen und ihn in eine Faszienpresse zu legen und ihn zu drücken. Du kannst das gut sehen, Scott? Drücken Sie das Ganze flach Marcetta. Und dann teilen Sie es in zwei Marcetta - Länge - längs mit einer geraden Schere, und geben Sie mir dann eines dieser Stücke mit einem - ja, ich schätze - eigentlich wie ein glattes Bajonett. Wo ist es hin? Und wir werden auch ein wenig Duragen darüber legen, um diese Reparatur zu unterstützen.

Okay, nimm das. Jetzt wieder Bajonette. Holen Sie sich diese hier raus, ohne alles herauszuziehen. Okay, das ist eine. Und zwei. Okay, und das war's. Jetzt - sehen wir uns das andere an - dieses Duragen - dieses andere Stück. Ich werde nur eine Schere haben. Wie spät ist es, Scott? Okay. Okay, die Knochenklappe jetzt. Und kann ich ein paar Augenschützer haben?

KAPITEL 5

Und das ist unsere dreischichtige Reparatur von Faszien, Knochen und Faszien. Kann ich bitte Teller haben? Und ich nehme eine Schraube. Okay. Jetzt eine Schraube - was würdest du denken? Noch einer. Okay, einige - ein bisschen Tonabnehmer und ein wenig Gelschaum. Jetzt haben Sie einen trockenen Schwamm? Das müssen wir ausmerzen. Einige größere sind gut. Ich weiß nicht, ob es wichtig ist, Scott, aber ich neige dazu - ich mag es, ein wenig Gelschaum zu geben, wo Sie eine größere Lücke in Dura haben, die genau dort sitzt, also gibt es nur eine Schicht zwischen dem Muskel und der Dura. Und wie gesagt, es macht wahrscheinlich nicht wirklich einen großen Unterschied, aber... Was ist das? ja. Überall - ich meine im Rest der Klappe, es ist ziemlich nah - Knochen-auf-Knochen - aber wir - wir bohren ein wenig tiefer ab, also denke ich, dass es nur ein wenig - ein wenig Schutz dort bietet.

Okay. Nun der Stich. Und ein Paar Pickups.

KAPITEL 6

Jetzt bringen wir den Tisch - Sie können sie zurück zu mir fliegen.

KAPITEL 7

Kann ich eine - wie eine 5 Saugung - regelmäßige Ohrabsaugung bekommen? Haben Sie da drüben ein Ohrspekulum? Wow, viel CSF in ihrem Ohr. Natürlich ist eine Menge davon wahrscheinlich jetzt Bewässerungsflüssigkeit. Sie hat immer noch einen PE-Schlauch im Spiel. Kann ich einen rechtwinkligen Haken haben?

Hier ist also die ursprüngliche Röhre, die dieser Patient platziert hatte - naja, vielleicht... Kann nicht sagen, ob das ein Armstrong oder ein She-he ist - kommt nicht einfach heraus. Haben Sie - halten Sie das - haben Sie den nächsten Size-Up-Haken? Und eine 3-Absaugung. Also Scott diese - das sind - ich... Ja, und nur für - nur eine Seite - ich benutze diese Armstrongs nie für ein Plastikrohr, weil sie - aus diesem Grund - ein - ein Bär sind, der rauskommt, wenn man sie herausnehmen muss. Und sie - sie fallen nicht. Ich meine, es ist gut bei einigen Kindern, wenn Sie nicht wollen, dass es herausfällt, aber sie fallen nicht so leicht heraus, und dann, wissen Sie, wenn sie nicht herauskommen, dann riskieren Sie - Sie riskieren, Perfs zu bekommen. Ja - nein, nein - das ist ein She-he, Fluorkunststoff. Nein, der Armstrong hat eine Abschrägung. Sie kommen viel leichter heraus. Ich mag einfach keine Fluorröhren. Ich mag es nicht - ich mag silastische Röhren. Aber sehen Sie, wie es eine Art Granulation gibt, und es blutet ein wenig? Das ist eine gute Sache, weil es wird - es wird helfen, dies zu heilen. Also einfach irgendwie sauber darum herum und stellen Sie sicher, dass wir keine Art von Zeug im Ohr sehen. Okay, kann ich jetzt haben - haben wir ein Papierpflaster gemacht? Haben wir ein Papierpflaster?

Meine Güte ist, dass die... Ich denke, wir nutzen das einfach. Lass uns eine gebogene Irisschere haben. Und jetzt ein - wie ein kleines Paar Alligatoren. Immer noch ein bisschen groß. Und ich werde dann ein paar Stücke Gelschaum darüber legen. Wir haben dort kein Floxin, oder? Gibt es welche im Raum? Jetzt dieser Fußplattenhaken. Okay. Floxin. Kann ich ein Gimmick haben? Das ist okay. Ich stecke nicht viel mehr hinein - gerade genug, um das zu packen - nur um es dort festzuhalten. Absaugung. Haben Sie noch einen trockenen Schwamm? Drücken Sie das ein bisschen mehr. Sie wird es wahrscheinlich nicht mögen, dass ihr Ohr ganz verstopft ist, aber es wird nach dem heutigen Tag nicht mehr laufen. Okay, das war's.