Mittlerer Fossa-Ansatz zur Reparatur von Cerebrospinalflüssigkeitslecks

Der Zugang zur mittleren Fossa ist indiziert für Eingriffe, die einen Zugang zum inneren Gehörgang, zu Strukturen innerhalb des Schläfenbeins und zu angrenzenden Strukturen erfordern. Dies ist einer der drei Hauptansätze für die chirurgische Reparatur von tegmentalen Defekten, die zu einem Liquorleck (Liquor) führen. Der Zugang zur mittleren Fossa ermöglicht eine optimale Sicht auf den Boden der mittleren Fossa bei größeren oder mehreren Defekten, eine einfache Transplantatplatzierung und die Vermeidung der Entfernung von Gehörknöchelchen für den Zugang zu den Tegmen. Ein chirurgischer Eingriff bei einem Liquorleck ist indiziert, wenn die konservative Behandlung versagt oder wenn ein spontaner Verschluss eines Defekts unwahrscheinlich ist. In diesem Fall wird ein Zugang zur mittleren Fossa verwendet, um einen Tegmendefekt chirurgisch zu schließen, was zu einer Liquor-Otorrhoe führt, die bei konservativer Behandlung refraktär ist. Dieser Fall verdeutlicht die schrittweisen chirurgischen Techniken, die bei diesem Verfahren erforderlich sind, einschließlich des chirurgischen Ansatzes zur Freilegung des Tegmen-Defekts, der Reparatur des Tegmen-Defekts mit Hilfe einer Schläfenfaszie und eines Knochentransplantats sowie der Reparatur und des Verschlusses der Kraniotomie.

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde; Chirurgie; Schädelgrube, Mitte; Liquor cerebrospinalis, Otorrhoe.

Liquorlecks (Liquor) treten aufgrund eines kraniofazialen Traumas, iatrogener Ursachen und anderer weniger häufiger auftretender Ursachen wie Neoplasmen, Infektionen und angeborenen Defekten auf. ¹ Der Liquor spielt eine wichtige Rolle bei der Versorgung des Zentralnervensystems mit Nährstoffen und der Polsterung des Gehirns und des Rückenmarks. Der Tegmen ist die knöcherne Platte, die das Dach der Paukenhöhle bildet und sie von der mittleren Schädelgrube trennt. Es trennt auch den Subarachnoidalraum, der den Liquor enthält, vom Luftraum des Mittelohrs. Daher können Defekte in den Tegmen zu einer abnormalen Kommunikation zwischen dem Subarachnoidalraum und lufthaltigen Räumen des Schläfenbeins führen, was zu einer Liquorleckage führt. ^6,8 Bei der körperlichen Untersuchung zeigen Patienten mit Liquorleck häufig deutliche Rhinorrhoe, Otorrhoe, orthostatische Kopfschmerzen und zusätzliche Symptome je nach Ätiologie. ⁵ Bei Liquorlecks, die auf tegmentalen Defekten basieren, können bei Patienten deutliche Otorrhoe, Rhinorrhoe, Mittelohrerguss, Hörverlust und Kopfschmerzen auftreten.  6 Zu den schwerwiegenden Komplikationen einer Liquorleckage gehören Meningitis und Hirnabszess, wenn sie konservativ ohne chirurgischen Eingriff behandelt werden. ² Die chirurgische Behandlung ist die erste Wahl bei chronischer Liquor-Rhinorrhoe, posttraumatischen Patienten, die auf eine konservative oder medikamentöse Behandlung reagieren, und Patienten mit signifikanter intrakranieller Pathologie. ¹ Das chirurgische Vorgehen zur Behebung eines Liquorlecks hängt von der Lokalisation des Defekts und der Ätiologie ab. Bei tegmentalen Defekten wird der Zugang zur mittleren Fossa aufgrund seiner hohen Erfolgsrate und langfristigen Wirksamkeit bei der Kontrolle des Liquorlecks mit mehreren Vorteilen gegenüber alternativen Ansätzen bevorzugt. ³

Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 57-jährige Frau, die über Völlegefühl und Hörverlust im linken Ohr klagte. Sie unterzog sich einer Myringotomie mit Sondenplatzierung und hatte anschließend eine anhaltende Drainage von klarer, wässriger Flüssigkeit aus dem linken Gehörgang. Sie wurde mit mehreren Antibiotika und verschiedenen topischen Präparaten behandelt, ohne dass sich etwas besserte, und aufgrund des Fortbestehens ihrer Symptome wurde ein CT des Schläfenbeins durchgeführt, das einen Defekt in den Tegmen über dem Mastoid des linken Ohrs ergab, der mit einem wahrscheinlichen Liquoraustritt in das Mittelohr und den Mastoid übereinstimmte.

Bei einer körperlichen Untersuchung hatte dieser Patient Untersuchungsbefunde, die mit einem Tegmen-Defekt übereinstimmten, einschließlich klarer Otorrhoe, Mittelohrerguss und Hörverlust des linken Ohrs.

Die CT des Schläfenbeins des Patienten zeigte einen Defekt im Tegmen (5 mm Durchmesser), der über dem Warzenkopf des linken Ohrs liegt.

Die Gesamtprognose von Liquorlecks ist günstig, insbesondere bei kraniofazialen Traumata, bei denen eine konservative Behandlung möglicherweise alles ist, was zur Lösung erforderlich ist. Die meisten tegmentalen Defekte sind jedoch spontan, die eine sehr geringe Rate an spontanen Verschlüssen aufweisen. Das bedeutet, dass die meisten dieser Patienten einen chirurgischen Verschluss benötigen. Unbehandelt besteht die Gefahr, eine Meningitis zu entwickeln. Die chirurgische Reparatur von lateralen spontanen Liquorlecks hat eine niedrige durchschnittliche Gesamtversagensrate von 6,6%. ⁷

Es gibt verschiedene Behandlungen für Liquorlecks, abhängig von der Ätiologie, einschließlich konservativer und chirurgischer Behandlung. Eine konservative Behandlung ist oft die erste Wahl bei Liquorlecks aufgrund eines kraniofazialen Traumas, und diese Strategien umfassen eine Anhebung des Kopfes, Antibiotika und Diuretika. Studien deuten darauf hin, dass 68–80 % der posttraumatischen Liquorfisteln innerhalb von 48 Stunden spontan und bis zu 85 % innerhalb von 7 Tagen nach der Erstverletzung geschlossen werden können. ^1,12 Die chirurgische Behandlung gilt als Erstlinienbehandlung für Patienten mit Symptomen, die für eine medizinische Behandlung von 3 bis 7 Tagen refraktär sind. ¹ Die Lokalisation des Defekts ist der wichtigste Faktor bei der Bestimmung des chirurgischen Vorgehens. Es gibt drei Hauptansätze zur Reparatur von tegmentalen Defekten: transmastoider Zugang, Zugang zur mittleren Fossa oder ein kombinierter Zugang. ³

Ziel der Behandlung ist es, anhaltende Symptome des Liquorlecks, einschließlich Liquor-Otorrhoe, zu behandeln und schwerwiegende Komplikationen wie Meningitis und Meningoenzephalozele zu verhindern. ⁶ In diesem Fall unterzog sich der Patient einer Myringotomie und hatte einen anhaltenden Abfluss von Wasserflüssigkeit aus dem linken Gehörgang. Weitere Symptome waren Völlegefühl und Hörverlust. Sie wurde mit Antibiotika behandelt und konservativ behandelt, hatte aber keine Besserung der Symptome. Die Bildgebung zeigte einen Defekt im Tegmen, der eine geringe Chance hat, sich spontan zu lösen. Daher war eine Operation indiziert, um den Defekt in den Tegmen, die über dem Mastoidluftraum liegen, zu schließen, um die Symptome zu lindern und zusätzliche Komplikationen zu vermeiden.

Bei tegmentalen Defekten ist der Zugang zur mittleren Fossa der häufigste und weist eine geringe Ausfallrate auf. Zu seinen Vorteilen gehören die Möglichkeit, den gesamten Boden der Schädelbasis bei mehreren Defekten oder bei der Platzierung großer mehrschichtiger Transplantate zu sehen, und die Vermeidung der Entfernung von Gehörknöchelchen zur Reparatur von Tegmen tympani-Defekten. ^7,8 Es hat sich gezeigt, dass dieser Ansatz eine geringe Morbidität und eine hohe Langzeitwirksamkeit aufweist. ^9,10 Diese Methode ist jedoch invasiver als andere Ansätze, da sie eine Kraniotomie und eine Temporallappen- und Duraretraktion beinhaltet. Daher haben diese Patienten potenziell längere Erholungszeiten und ein höheres Risiko für Epilepsie durch die begleitende Kraniotomie. ⁸

Dieser Zugang der mittleren Fossa zum Schläfenbein wurde erstmals 1891 von Frank Hartley als Weg zum Ganglion trigeminus beschrieben. Im Jahr 1958 wurde dieser Ansatz für neurochirurgische Eingriffe adaptiert und ausschließlich in diesem Bereich verwendet, bis er sich als Ansatz für das Schläfenbein weiter verbreitete. ¹¹ Dies ist mittlerweile einer der drei Hauptansätze zur Reparatur von tegmentalen Defekten, darunter: transmastoid, Kraniotomie der mittleren Fossa oder ein kombinierter Ansatz. ³ Zu seinen Vorteilen gehören die Visualisierung des gesamten Schädelbasisbodens bei mehreren Defekten, die optimale Platzierung von Transplantaten und die Vermeidung von Manipulationen im Mittelohrbereich, wie z. B. die Entfernung von Gehörknöchelchen. ^7,8 Es hat sich gezeigt, dass dieser Ansatz eine geringe Morbidität und eine hohe Langzeitwirksamkeit aufweist. ^9,10 Mehrere institutionelle Studien haben eine hohe Erfolgsrate bei der Reparatur von Liquorlecks und der Verhinderung eines erneuten Auftretens mit Raten von 91-100% je nach Verwendung von Lumbaldrainagen festgestellt. ^3,9 Eine systematische Überprüfung der lateralen Schädelbasisreparaturen mit mittlerer Schädelgrube und transmastoiden Zugängen ergab eine niedrige Gesamtversagensrate von 6,6 %. ⁷

Zur Entspannung des Gehirns ist eine Vollnarkose mit Desfluran erforderlich. Nach dem Vorbereiten und Drapieren des Operationsfeldes ist ein Schnitt des Schläfenmuskels im prätragalen Bereich erforderlich, um Zugang zum Schläfenbein für die Kraniotomie zu erhalten. Ein lazy S-Typ-Schnitt sollte vom tragalen Bereich bis zum Bereich über dem Ohr in einer vertikalen Linie tangential zum äußeren Gehörgang durchgeführt werden. Der erste Schnitt sollte durch die subkutane Schicht bis zur Höhe der Schläfenfaszie durchgeführt werden. Die oberflächlichen Schläfengefäße im Bereich vor dem Ohr müssen sorgfältig manipuliert werden und können am Ende entfernt werden. Die Wurzel des Zygoms ist die untere Grenze der Dissektion. Wenn die Schläfenfaszie freigelegt ist, kann ein Transplantat entnommen, gereinigt und beiseite gelegt werden. Reparaturen umfassen häufig entweder autologe Schläfenfaszie, autologe Knochentransplantate oder alloplastische Transplantate zur Reparatur von tegmentalen Defekten. Unter den autologen Transplantaten sind die Schläfenfaszie und der Muskel leicht verfügbar und haben eine hohe Wirksamkeit, was sie zu einer beliebten Wahl für die Transplantation macht. Ein Silastic Block kann verwendet werden, um das Transplantat zu reinigen und verbleibende anhaftende Muskelfasern zu entfernen. Dies ermöglicht es dem Transplantat auch, zu dehydrieren und eine flache Oberfläche zu bilden, die eine einfache Handhabung ermöglicht. Der Musculus temporalis wird vom unteren Ende der Dissektion an der Wurzel des Jochbeins krummlinig abgeteilt. Eine Manschette der Schläfenfaszie am Rand des Muskels kann belassen werden, um die Reapproximation am Ende des Eingriffs zu erleichtern. Der Muskel kann anterior und posterior angehoben werden, um den temporalen Kortex für die Kraniotomie freizulegen.

Als nächstes wird die Kraniotomie in der Regel etwa 2/3 anterior und 1/3 posterior des äußeren Gehörgangs zentriert durchgeführt. Ein Kraniotomie-Knochenlappen mit den Maßen 4x5 cm bis 4x5 cm auf jeder Seite wird mit einem normalen Bohr- und Schneidestift hergestellt, gefolgt von einem Diamantfräser, wenn er auf einen dünneren Knochen mit Eierschalenkonsistenz reduziert ist. Alternativ kann ein Kraniotom verwendet werden, um den Knochenlappen anzuheben. Der Knochen sollte mit dem Diamantfräser bis auf die Höhe der Dura abgetragen werden. Es ist wichtig, die Dura an allen Kanten freizulegen, um Risse beim Anheben des Knochenlappens zu vermeiden. Durale Blutungen können mit bipolarem Kauter behandelt werden; Es sollte jedoch darauf geachtet werden, dass die bipolare Parallele bleibt. Wenn die Anhebung der Dura mit einem freieren Aufzug beginnt, sollte der Boden der mittleren Fossa-Platte in Sicht kommen. Ein Mikroskop kann verwendet werden, um durchscheinende Bereiche mit dünnem Knochen zu sehen, um die Belichtung zu verbessern. Die Dissektion sollte entlang des Bodens der Tegmen und Dura vom Felsenkamm aus fortgesetzt werden, der das Ausmaß der Dissektion nach hinten darstellt. Die Dissektion sollte anterior bis zur mittleren Hirnhautarterie und dem Foramen spinosum fortgesetzt werden. Defekte in den Tegmen über dem Mastoidbereich können mit dieser Belichtung sichtbar gemacht werden.

Als nächstes sollte der Defekt vermessen werden, um die notwendige Größe des Knochentransplantats abzuschätzen. Ein kleines Transplantat wird aus dem inneren Tisch des Knochenlappens entnommen. Die innere Rinde des Knochenlappens sollte entfernt werden, wobei nur die äußere Rinde übrig bleibt. Das Transplantat sollte so geformt werden, dass es an allen Kanten glatt ist, und für die Oberfläche des Tegmen konturiert sein. Als nächstes sollte das Schläfenfaszientransplantat entnommen und in zwei Teile geteilt werden. Zuerst sollte ein Stück über den Defekt gelegt werden. Das Knochentransplantat sollte über die erste Schicht der Faszie gelegt werden. Das zweite Stück Faszie sollte über das Knochentransplantat gelegt werden, um es zu sichern und an Ort und Stelle zu fixieren. Das obere Faszientransplantat sollte vorgeschoben werden, um eine gute Abdeckung des Knochentransplantats sowie der Tegmen medial zum Knochentransplantat zu erhalten. DuraGen kann verwendet werden, um die Faszie festzuhalten und die Reparatur zu unterstützen. Dies bildet eine dreischichtige Reparatur von Faszien, Knochen und Faszien, die von DuraGen unterstützt wird. Gelschaum kann platziert werden, um die größeren Lücken in der Dura zu ergänzen.

Zu den Spezialgeräten gehören:

• Bohrsystem mit Schneid- und Diamantgraten.
• Kraniotom, falls gewünscht.
• Stryker-Beschichtungssystem.
• DuraGen (Duraltransplantat auf Kollagenbasis).
• Intraoperatives Gerät zur Überwachung des Gesichtsnervs (kann verwendet werden, um eine iatrogene Traumatisierung des Gesichtsnervs während der Operation zu vermeiden).

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Sektion Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.