下腔静脉平滑肌肉瘤：切除和重建

第一章

我是 Parsia Vagefi。我是麻省总医院的肝移植和肝胆外科医生之一。我是外科肿瘤学部的 Alex Haynes。我也是马萨诸塞州总医院的肉瘤外科肿瘤学家。今天，我们将介绍一名患有下腔静脉平滑肌肉瘤的女性病例。这是在她背痛时被诊断出来的，并进行了活检，发现与平滑肌肉瘤一致。她接受了术前质子束放疗至 63 格雷度，今天她将接受肿瘤切除手术。肿瘤似乎涉及肝下腔静脉以及左肾静脉和右肾门的起点，今天我们将在整体切除中将其切除，重建腔静脉并再植入左肾静脉。手术将继续进行她的准备工作，她的麻醉同事将为她获取硬膜外导管以及中心线和动脉线，然后我们将做一个切口。我喜欢使用倒 L 幕内式切口，以获得对右上腹的出色曝光。然后，我们将在 Cattell-Braasch 动作中动员十二指肠和右结肠，以暴露腔静脉和肿瘤的整个前表面。一旦我们这样做了，我们将环绕肿瘤上方和下方的腔静脉以及柔软的、未受累的部分以及左肾静脉。我们将从腹膜后活动右肾并分割右输尿管。我们将右肾动脉分开，将肾脏和肾上腺与肿瘤完全释放出来，作为一个标本切除。完成此作后，我们将在血管结构的三个分裂点放置夹子，并急剧分裂 - 分裂腔静脉和左肾静脉。此时，Vagefi 博士将重建脉管系统。我们将使用环形合成移植物并重建腔静脉，我们首先进行肾上吻合，使用 Prolene 连续缝合，然后进行肾下吻合。然后我们将松开并恢复腔静脉血流。届时，我们将直接将左肾静脉重建到腔静脉移植物中，或者我们可能不得不使用移植物的小延伸 - 插入移植物，以便让左肾静脉到达腔静脉移植物。然后一旦完成，Haynes 博士将完成手术并结束手术。我通常还为这类手术进行网膜蒂皮瓣，我们将左胃肠上动脉分开，以便将网膜变成蒂，放置在腹膜后，以填补切除肾脏和肿瘤留下的死腔，并为合成移植物提供一些生物软组织覆盖物。

第 2 章

请拿刀。因此，与腺癌或会阴 Met 或其他风险高的人不同，我们不会这样做 - 您不需要分部分进行切口。我们只会做整个事情。现在，如果这是为了肝脏或类似的东西，我通常会只制作垂直的中线部分，探索，然后完成它。这称为 幕内型 切口。您可以在任何一侧的 - 处使用它。它由日本的 Makuuchi 开发，用于胃手术，水平肢体向左摆动，为肝脏手术或右侧腹膜后提供了很好的通路。

不完全在中线上 - 让我们看看。我想这可能是你这边 - 很难说。让我们再澄清一下。我认为这将是那里的中线。是的。好。你为什么不直接进去呢？有时，由于辐射，他们最终会出现一些粘连 - 比你对处女腹部的人的预期要多，但是......明白了。我认为这应该在里面。就在那里，是的。这实际上就在这里。可能不需要再高 - 再高 - 我认为不需要。现在是 - 我将从内部进行保护。同样的方法 - 打开 sub-q，然后逐层浏览。

所以就穿过 - 不要一次全部穿过直肌 - 因为我们必须 - 找到上腹部。我的意思是，如果你事后发现它，那并不是世界末日。现在，只需横向清理其余部分即可。看起来那是直肌的边缘。所以我们来找个施奈特吧。我们将逐层介绍它，然后......就在那里，我们将介绍一下。这是我成为一名灵巧外科医生的部分。应该在某个地方。它就在那里。

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正如你所看到的，不同的层次聚集在一起。腹壁解剖结构也很好。所以 - 我认为我们有足够的自由来让 Thompson 进来。好人。太好了，谢谢。得到一点点 - Bovie。我总是喜欢把这个东西拿出来，因为它可以做一个把手，如果你真的想发疯，你可以花很长时间，而且你有一个很好的 - 你可以把它当作你知道的，支撑来缝合线等。我觉得很好。是的.</p？

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第 3 章

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第 4 章

那么 Jahan 在哪里呢？贾汗？您想 - 您想看看我们在做什么吗？是的。

好了，我们看到这里肿瘤上方有卡瓦酒 - 好的 - 左肾静脉 - 卡瓦酒吹爆了肿瘤。我们完全动员了正确的肾脏。我们已经把输尿管放低了。我们从腹膜后把它弄出来，有 - 那个 - 右腹膜后。我们把它解救出来了，实际上我的手完全在卡瓦酒下面。看？而且，你知道的，我们已经在那里释放了一大堆类似的小支流，所以基本上我们已经准备好把东西拿出来了。所以我们把 - 血管环所在的位置夹住，然后拿一把剪刀，剪下来，然后切除就完成了。然后我们放入管移植物，然后植入 - 做一个侧支来植入它，所以......

我想也许我们会做一点腹壁肌肉。我认为这是 - 这是完全免费的。我不知道。有什么吗？我认为，这真的差不多就是卡瓦酒。也许这里有一点 schmutz，但好吧，让我们为实验室获取那块肌肉。是的，让我们把这个拿出来。让我们看看 - 也许只是这里的这点 - 一点点直肌。你有 Allis 吗？这基本上就像一平方厘米。我应该打电话给 Michael 我们有一个标本出来吗？马 特。是的，Page - Page Matt 告诉他我们会有它 - 我们现在就为他提供他的肌肉标本。所以这不是病理学。所以 - 是的，我们称它为右直肌的一部分。那么，为什么不拿剪刀剪下来呢？我不知道他们用它做什么，但给他们送一些煮熟的东西也没意义。其实，我可以有一条大 - 你有丝绸领带吗？你想直接切断它吗？当然，是的。剪刀给我。好了，这是你的肌肉。听起来不错。

3-0 普罗兰。嗯，5-0，因为它离他的位置很近——我们要紧紧抓住的地方。让 - 我想你可以 - 我想你可以放手。也许不是 - 也许不是。其实，进来拿...DeBakey 的。它实际上就在那里。在您附近？是的。我们很无聊地等你，所以我们就继续前进。这是会容易得多的东西 - 你知道，它是它背后的 schmutz，一旦 cava 被切开，它就会出来，所以它几乎是完全免费的，除了......左肾很多吗？呃，也许就在源头上有一些肿瘤，但它非常柔软 - 相当近端 - 或者如果一个人想完全迂腐的话，它在远端。是的，你不觉得吗？好。这是 - 是的，当然。剪刀。弄湿了 Jahan 的手。我需要另一个 5-0。我想我们也许可以把这个突出的东西去掉。拿那个 - 那个，是的。我认为如此。不。3-0. 我们能不能把他弄湿一点？所以这一次，所以——所以，你知道的，再把它放过一次。不要取下针头。我们会把这些突出的东西拿掉，我们看看是不是......那么，我们为什么不先选择最近端的呢？通过这个。把这个脱下来。这看起来还不错，对吧？所以就把这个脱掉。你开心吗？我的意思是，这里还是好的。我会把它举起来。德巴基。当我们这样做时，我看着它，心想，“嗯......也许我不应该这么翻转，但是——“开始展示。是的。剪刀。好。对我来说又缝了一针。所以我们只是流了一点血。好。我们进入的副肾上腺静脉。所以我现在要把 jut 去掉，对吧？是的，你可以走。我能得到那个 - 那个 DeBakey 吗？也许我可以向你展示得更好一点。全力以赴。这样好吗？是的，这很好。好。喷我的左手。好吧，所以我认为没有任何理由再接受。那里 - 这里有点 schmutz。是的，她的卡瓦酒感觉很饱，所以我不知道......所以为了让其他东西流血，我们将追求这个。这应该只是淋巴垃圾。好的，还有最后一点。好吧，所以。认为我们几乎是完全自由的。所以你服用了正确的肾脏 - 是的，永远 - 一切。您需要做的就是切成三个 pl - 位置并将其取出。花生。小直角。2-0 丝绸。让我们以几个短肝药为例，以便在顶部获得更多长度。是的，我们已经拿了一两个，但必须为你留下一些东西。是的，这个 - 我的意思是，你知道的 - 这个是如此的后置，以至于 - Kocher 很容易。这是正常的，而不是上一次的 - 那太可怕了。请问我可以把花生带回去吗？明白了 - 在这里。吸力。拾音器。好。我们能打开嫁接吗？小夹。另一个剪辑。在这边。是的，只需将其浸入水中 - 盐水即可。你能给她一千肝素吗？而且我已经把我的手指挡住了，然后......她做得还好吗？没 - 没眨眼。

1000 肝素在。嘿 Jahan，你想在这里吗？确定。是的，你为什么不过来呢？你有白色毛巾吗？你有肝素化盐水吗？

你有三个吗？好了，准备好了吗，Jahan准备。我们要夹住卡瓦酒。好。花生。没关系 - 太晚了。把它推回去。剪刀。大傻瓜。明白了。没错。给你。这是肿瘤。我认为，这只是在推动。是的，我认为是的，因为这就像那里的正常静脉。当是约翰的时候，他们喜欢 - 完全是 lig - 他们一直推动它，他们就像 - 确实认为这是 - 一切都是积极的，所以......是的。所以这将是正确的腹膜后肉瘤。她怎么样了？IVC 时，右肾、肾、右肾上腺和部分左肾静脉。

我们能得到移植物吗？你说对吗？左肾。好了，我把它交给 path。这是用来冰雪奇缘的吗？是的，我会接受的，我会接受的，是的。轮胎。又一针。你像那样全程折痕，或者只是......在后墙上，尝试折叠它，使其漂亮光滑。轮胎。你想让我跟着你，拿着嫁接吗？你一会儿就跟着我。放开嫁接。就跟着针脚走就行了。实际上，如果你愿意，可以用另一只手握住嫁接物。是的，那就太好了。准备好喷水。在移植物上放松一秒钟。你将不得不在贪污上多作弊一点。它显然要大一点。在嫁接物上多旅行一点？是的。加载。你可以把它取下来。加载它。再次喷出。所以我在外面。你在外面。只需从顶部到外，从外到内，然后在嫁接物上从内到外。所以 outside in in calva ，inside out there。要么 - 好吧，你可以去......对我来说无关紧要。任何对您来说更容易的事情。你也想让我宣讲它，还是......？不，进来就好。会没事的。你可以直接接受这一点。没事的。拔。一直向上拉。是的。如果你有的话，我们需要像 Asepto 一样的肝素盐水。确定。我可以再买一台 Asepto 吗？我们需要一支记号笔。不要卡瓦酒。就在那条短小的肝带所在的地方。短肝束带是，是的。您有其他夹具吗？请接机。小夹。握住嫁接物。记号笔。沉重的剪刀。哦，所以你不想它太长吗？是的。沉重的剪刀。你能保存我还给你的那块吗？5-0. 现在我们来做基础设施。所以我剪了这个，我用抹刀把它弄宽一点 - 弥补 - 一点点的尺寸差异。轮胎。针。轮胎。把那个绑起来。喷他们。右还是左？右。实际上，左边 - 向左。喷得更多。对他来说是空的。喷。您想要嫁接到卡瓦还是卡瓦到嫁接？我可以做任何一边，所以没关系。你为什么不去嫁接 cava 呢？好。轮胎。你能把桌子朝我飞一点吗？我们是否知道夹紧时间？是的，你在过去 19 杆时夹紧。剪刀。机枪手？是的，再多一点。在嫁接上多旅行。回到卡瓦酒上。以这种方式返回 - 不仅以这种方式返回，而且回到你的最后一针。是的。你会再次从那个角落出来。就在这上面。您是如何确保正确的肾动脉得到加强的，或者......？它与 - 打成平局，打成 0 平局和大夹子。好。我们需要在 Marks 上肝素化。你想穿另一边吗？不，我们没事。来嫁接卡瓦酒。准备好喷水。我来拿肝素化的。明白了。好。针下来。喷 - 很多。一秒。神经钩。不要打破它。剪刀。斯奎特又离开了。两根针。好。准备？想让我回到你身边吗？卡瓦酒在夹子上。我能看到针脚吗？拾音器。PD 吸盘。针。花生。

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第 5 章

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第 6 章

所以我们能够相对顺利地完成作。我们能够在血管分裂结构上获得清晰的边缘，并用术中病理学测试这些边缘。肿瘤很容易从结肠和胰腺中脱离出来，但情况并非总是如此。我们能够在相对有限的生理干扰下完成这项手术，患者今天将进入普通医院的病床。我们没有输血。她拔管并自行呼吸。

第 7 章

嘿。我因 BST 而被冻结。你好。欢迎来到 Frozen Lab。所以我们有一个带有肾脏和其他一些东西的腔静脉肉瘤。哦，哇。甜。患者有 IVC 肉瘤病史或...？是的 - 是的，这是原发性 IVC 平滑肌肉瘤。太好了，现在我可以再买一些 Chucks 吗？我们出去了。确定。哇，看看那个。那是个好看的肉瘤。是的，所以基本上我们正在寻找 - 我希望 - 我想在这里看看几件事。你想要保证金，是吧？我想检查几个边距。所以有一个 caval 差距。是的。下缘似乎离我们很远。是的，所以我认为这是 - 这将是这里的上腔静脉边缘，它似乎很自由，然后这是左肾边缘，它似乎也是自由的，尽管它可能更接近一点。所以这里有点混乱，或者......？嗯 - 嗯，这是 - 这是 - 这是左边......哦，那实际上是那个容器。这是左肾静脉口，所以肿瘤实际上是进入左肾的。哇，那是 - 这对病人来说既华丽又可怕。是的，所以，你知道，我很想检查一下这个差距。是的。是的。我认为这是我最担心的。好。如果需要的话，我们当然可以带更多，但是......好吧，我们很乐意脱掉你想要的任何东西，所以你只想做静脉开始吗？您想获得 IVC 保证金吗？还不如现在就做 IVC 切缘，但那是 - 那很漂亮 - 那周围很远。我的意思是，我会很惊讶，但是......是的，当然 - 你永远不知道 - 也可能 - 我猜，对吧？是的。我会检查一下。所以让我来做静脉第一。我会开始，然后我们从那里开始。然后 - 虽然也许 - 也许你 - 如果你不介意的话，你可以在这样做之前拍一张照片。当然，我很想这样做。所以我只是试着用这种粘土支撑它，这样你就可以很好地看到 Haynes 博士的边缘。当然，它有点滑，真的不想留下来，所以只需要一秒钟。只需检查照片是否正常即可。看起来还不错。我可以看到肾边缘。让我想想。肾脏边缘有点亮，但可能与我们将要支撑的一样好。Alex，这是我服用的。看看这对你来说是否足够好。所以我们有 - 这是上面的边距。是的，是的，很漂亮。然后我们有背面和正面。是的。美丽。真棒。我们在这里寻找的是 - 我们正在查看 - 静脉边缘。你看，肿瘤有点凸出穿过静脉口，但这不是一个阳性边缘，因为肿瘤实际上是 - 边缘是这个。不是这个。所以我们想看看静脉的边缘，看看是否涉及其中，你可以判断 - 通过感觉，感觉不太可能 - 参与其中 - 因为那里有一个很好的嘴唇 - 但同样，它总是要去看一看并弄清楚 - 特别是在这种情况下，有足够的空间来吸收更多。有时，我们会将它们从心包中取出 - 你知道，IVC 基本上在心包处，即使切缘为正，我们也不会采取更多，但是......现在大概，我们不需要冷冻肉瘤，对吧？不，确诊了 - 已经被诊断出来了，所以......所以我来这里的部分原因是，我们可以讨论我们正在寻找什么。此外，方向并不总是那么简单。当他们进来时，这非常有帮助。当外科医生进来帮助我们定位时 - 尤其是像这样复杂的问题。有个小树枝，是吧？是的，那里有很多小分支。这些是短暂的肝脏。你知道，基本上，我们所做的就是我们俩都有空，并且我们把一切都准备好了。然后，就像我今天所做的那样，理想情况下释放除血管附件以外的所有东西，然后我们将夹紧和切割。它实际上效果很好，因为我在这里审查标本以重建腔静脉的时间恰到好处。所以，如果你们立即轮换，你所做的一切都像是即时的。是的。是的。所以我只需要剪掉缝合线，因为......是的，当然。一个刀片。你知道，有时协调运营日可能具有挑战性，因为我们都必须随时待命，并且必须足够灵活才能做到这一点。你知道的，我通常会为了这样的事情一整天或大部分时间都停下来。然后是 Vagefi 医生 - 当他加入我时，他通常会在早上做一些小病例，然后 - 所以他已经准备好了，当我需要他时 - 今天相对较快。通常要到下午晚些时候肿瘤才会消失 - 这有点取决于我们是否要取出其他器官或其他东西。那么，当你处理这些案件时，他会怎么做呢？瓦格菲博士。所以他重建了卡瓦酒。这是有道理的。他在取出肝脏时做了很多这样的工作。完全正确。而且，你知道的 - 假设我们也可以有血管部门的人来帮忙，但很多情况下 - 如果我们 - 你知道，特别是如果我们要上升，你知道，把我们的夹子放在肝上或肝后，有一个花很多时间在肝脏上的人是好的。此外，他还做了很多肾脏再植入之类的工作，所以——你知道的，......是的，他做所有这些事情。所以他必须将左肾静脉重新植入移植物中。谁能比移植外科医生做得更好呢？是的，没错。这里有两个边距。这是肾静脉。这是 IVC。我不得不把它折叠起来一点，才能把它全部装上。但你可以看到，我们这里基本上有这艘船的横截面。然后我们穿上它们，看看。主治即将到来。我是一个卑微的居民，所以我会在这里尽我所能。这里还不错，是吧？他在那儿。他想让我们看看血管边缘——这两个边缘在近端看起来都非常自由。这是左肾静脉，另一根是左肾静脉。正确。仍在她体内的肾脏。那么这个抽水是怎么取的呢？所以我 - 我所做的是 - 如果这是管子，我就这样从侧面剪断，然后一直绕着，我把环的边缘向上 - 直接向下，所以......画？不，没有上漆。这只是真正的利润率上升。IVC 也是一样，我从侧面剪进去，一直绕着走。那 - 这没关系。这一切看起来都很清楚。这完全没问题。这只是这里需要关注的领域。是的，因为肿瘤似乎是 - 来自一切的后部。好的，是的，因为看起来这个前壁就在那里。正确。但你已经吃了一些。你。。。是的，对不起，它现在实际上被固定在显微镜上。好。然后我 - 我想知道我们应该 - 我们应该 - 这是 - 这很有趣。我的意思是，它比通常的静脉壁要厚一点。它离肿瘤很远，但是......你有探头吗？有管腔。它可能就像一个障碍物。也许，是的。我的意思是，它是——它非常受阻，而且有很大的抵押品。好了，我们来看看这个。好吧，它看起来像正常的血管壁。我在这里没有看到任何肉瘤。通常，我们 - 我们查看肉瘤的边缘，因为我们想确保我们不需要再服用。我喜欢自己和病理学家一起查看边缘。这里有像 Chebib 博士这样的肉瘤病理专家，他所做的只是观察肉瘤，因为有时诊断可能不清楚。我们想知道我们是否需要采集更多组织，但有时我们会选择术中放射治疗。我们使用它 - 根据边缘和显微镜下的外观做出决定。对于这位患者，她正在接受使用质子放疗的方案，我们已经基本上增强了她的高风险切缘，因此我们在任何情况下都不会对她进行术中放疗。但对于其他患有类似肿瘤的患者，我们有时会使用术中放射治疗。我们实际上可以在患者在手术室中睡觉和开放时向有风险的边缘提供聚焦辐射。让他知道边距很清楚，并确保他们满意。