İnferior Vena kava Leiomyosarkomu: Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon

BÖLÜM 1

Ben Parsia Vagefi. Massachusetts General Hospital'da karaciğer nakli ve hepatobiliyer cerrahlardan biriyim. Ve ben Cerrahi Onkoloji Bölümü'nden Alex Haynes. Ben de Massachusetts General Hospital'da sarkom cerrahi onkoloğuyum. Bugün, inferior vena kava leiomyosarkomu olan bir kadının vakasını sunacağız. Bu, sırt ağrısı çekerken teşhis edildi ve biyopsi yapıldı ve bir leiomyosarkom ile uyumlu olduğu bulundu. Hastaya ameliyat öncesi 63 derece proton ışını radyasyonu uygulandı ve bugün tümörün rezeksiyonu için başvuruyor. Tümör infrahepatik vena kava'nın yanı sıra sol renal venin kökenini ve sağ böbreğin hilusunu da tutuyor gibi görünüyor ve bugün vena kava rekonstrüksiyonu ve sol renal venin reimplantasyonu ile en blok rezeksiyonda çıkaracağız. Ameliyat, anestezi meslektaşlarımız tarafından merkezi hatlar ve arteriyel hatlar ile birlikte epidural bir kateter alacağı hazırlığı ile devam edecek ve ardından bir kesi yapacağız. Sağ üst kadrana mükemmel pozlama için ters L Makuuchi tarzı bir kesi kullanmayı seviyorum. Daha sonra duodenum ve sağ kolonu bir Cattell-Braasch manevrası ile harekete geçireceğiz ve vena kava ve tümörün tüm ön yüzeyini ortaya çıkaracağız. Bunu yaptıktan sonra, tümörün üstündeki ve altındaki vena kava'yı ve yumuşak, tutulum olmayan kısımları ve ayrıca sol böbrek damarını çevreleyeceğiz. Sağ böbreği retroperitoneumdan çıkaracağız ve sağ üreteri böleceğiz. Sağ renal arteri böleceğiz ve böbrek ve adrenal bezleri tümörle birlikte tek bir örnek olarak çıkarmak için tamamen serbest bırakacağız. Bunu yaptıktan sonra, vasküler yapılara üç bölme noktasına kelepçeler yerleştireceğiz ve keskin bir şekilde böleceğiz - vena kava ve sol böbrek damarını böleceğiz. Bu noktada, Dr. Vagefi damar sistemini yeniden yapılandıracaktır. Halkalı bir sentetik greft kullanacağız ve vena kava'yı yeniden yapılandırmak için önce sürekli bir Prolene sütürü kullanarak suprarenal anastomozu yapacağız ve ardından infrarenal anastomozu yapacağız. Sonra kelepçeyi açacağız ve vena kava akışının eski haline gelmesine izin vereceğiz. Bu noktada, sol renal veni ya doğrudan kaval greftine yeniden yapılandıracağız ya da sol renal venin kaval greftine ulaşmasını sağlamak için küçük bir greft uzantısı - interpozisyon grefti kullanmamız gerekebilir. Ve bu tamamlandığında, Dr. Haynes operasyonu kapanışla tamamlayacak. Ayrıca, bu tür operasyonlar için tipik olarak, omentumun retroperitoneuma yerleştirilecek bir pedikül haline getirilmesine izin vermek, böbrek ve tümörün çıkarılmasıyla geride kalan ölü boşluğu doldurmak ve sentetik greft için bazı biyolojik yumuşak doku örtüleri sağlamak için sol gastroepiploik arteri böldüğümüz bir omental pedikül flebi de uyguluyorum.

2. BÖLÜM

Bıçak lütfen. Bu nedenle, bir adenokarsinom veya perineal mets veya başka şeyler riski yüksek olan birinin aksine, biz yapmayacağız - kesiyi parçalar halinde yapmanıza gerek yok. Biz sadece her şeyi yapacağız. Şimdi, eğer bu karaciğer ya da onun gibi bir şey için olsaydı, genellikle sadece dikey orta hat kısmını yapardım, keşfederdim ve sonra bitirirdim. Buna Makuuchi tipi insizyon denir. Her iki tarafta da - kullanabilirsiniz. Japonya'da Makuuchi tarafından sola doğru sallanan yatay uzuvlu mide ameliyatı için geliştirilmiştir ve karaciğer ameliyatı veya sağ retroperiton için mükemmel erişim sağlar.

Tam olarak orta çizgide değil - bakalım. Sanırım bu senin tarafın olabilir - söylemesi zor. Biraz daha açıklığa kavuşturalım. Sanırım bu orta çizgi olacak. evet. İyi. Neden devam edip içeri girmiyorsun? Bazen radyasyondan, bazı yapışıklıklarla sonuçlanırlar - bakire karnı olan birinden beklediğinizden daha fazla, ama... Anladım. Bence bu olmalı. Tam orada, evet. Bu aslında tam burada olacak. Muhtemelen daha yüksek olmasına gerek yok - daha da yukarı - sanmıyorum. Şimdi - içeriden koruyacağım. Aynı şekilde - sub-q'yu açın ve ardından katman katman ilerleyin.

Bu yüzden sadece geçin - rektustan bir kerede geçmeyin - çünkü epigastrik olanı bulmak zorunda kalacağız. Demek istediğim, post hoc bulursanız bu dünyanın sonu değil. Şimdi, geri kalanını yanlamasına temizleyin. Görünüşe göre orası rektusun kenarı. Bu yüzden bir Schnidt alacağız lütfen. Sadece katman katman üzerinden geçeceğiz ve... Ve tam orada, bu yüzden bunun üzerinden geçeceğiz. Bu, çok yönlü bir cerrah olduğum kısım. Orada bir yerlerde olmalı. Tam orada.

Burada üç bağ alalım. Teşekkürler. DeBakey. Bu başlamak kadar. Tam orada. Başka bir Schnidt.

Gördüğünüz gibi, farklı katmanlar bir araya geliyor. Karın duvarı anatomisi de güzel. Sanırım Thompson'ı içeri alacak kadar özgürüz. İyi biri arkadaşlar. Bu harika, teşekkürler. Biraz olsun - Bovie. Bunu her zaman buradaki gibi çıkarmayı severim çünkü bir sap yapar ve gerçekten çıldırmak istiyorsanız, uzun süre dayanabilir ve güzel bir şeyiniz var - bunu bir dikiş, dikiş hatları ve benzerlerine destek olarak kullanabilirsiniz. Bence iyi. Evet.</p?

Bunu ne kadar yükseğe çıkarmak istiyorsun? Evet - sizinkiyle aynı mı? Evet, yani sadece benimkiyle bile. Yani en üstteki çapraz çubuktur. Huysuz. Pekala, kenar çubuklarını alacağız. Öyleyse görelim. Bununla başlayalım - aslında, bununla başlayacağız. Bir mesane bıçağı alacağız. Zirveye ya da... Zirveye, evet. Thompson'ı bu tür durumlar için sevmemin nedeni - çünkü siz yaparsınız - uydurursunuz. Biliyorsun, yani sen - ihtiyacın olana uygun hale getirebilirsin. Tamam ve devam et. Yatağı bana doğru çevirin lütfen. Şimdi Kocher'ımızla başlayacağız.

BÖLÜM 3

Öyleyse neden hepatoduodenal ligamentte - evet - almıyorsunuz? DeBakey ve Bovie. Anladım. Ve benim için Schnidt. Ve sadece geri getirin, evet - sadece maksimum hareketlilik elde etmek için. Bu yüzden burada duodenumu geniş çapta Kocherize ediyoruz ve böylece vena kavayı ve arkasındaki tümörü ortaya çıkarıyoruz. Büyük. Benim için Schnidt. Bu bizim diseksiyon düzlemimiz olacak çünkü burada gördüğümüz kavanın ön yüzeyi bir nevi tümör tarafından balonlaşmış ve sanırım biz zaten burada sol tarafa geçtik - evet. Tamam. Evet, tüm bunların da üstesinden gelmeliyiz, ki bu bazen kolayca - sadece parmakla daha iyi yapılır. Bu, bunu Whipple için yapmaktan biraz farklı çünkü duodenumumu koruyacağız, bu yüzden ona karşı nazik olmamız gerekiyor. Evet.

Sanırım gördüğümüz o gonadalın çok büyüdüğünü görmeye başlıyoruz. Sanırım tam orada söylediğimiz şey bu. Muhtemelen yolumuzdan çıkarmak için sağ kolonu harekete geçirmemiz gerekiyor. Emin. Ama gördüğünüz gibi, hiçbir şekilde tümöre yapışmış değil, bu yüzden kesinlikle kolonuna hiçbir şey yapmamıza gerek kalmayacak. Bazen, taramalardan şeylerin sadece tümöre mi yoksa ona mı yapıştığını söylemek zordur, ancak bu açıkça - bir dayanaktı. Bir ambalaj havlusuna ihtiyacımız olacak. Bu şimdi aşağı yukarı tam bir Cattell-Braasch. Yani, sanırım, teknik olarak, öyle olmadı - çekuma kadar kadar götürürdünüz, ama bunu yapmamız gerektiğini sanmıyorum - bence zaten oldukça uzağız. Bunu biraz daha aşın. Buradaki aort damarının tamamı. Bütün bunları bir kenara bırakalım. Tüm bunları yapın çünkü gerçekten soldaki tüm iç organları istiyoruz. Aslında, neredeyse orada kendi başına kalıyor, değil mi? Bana karşı doğru bir açına sahip misin? Hadi bakalım. evet.

Yani bu biraz - muhtemelen bunu bağlamam gerekiyor. 3-0 berabere kaldık lütfen. Üç. Başka bir kravat. Oldukça parazit olma eğiliminde olan bunların çoğu. Onunla konuşmadığımız bir şey var, Jahan, ameliyat öncesi radyasyon almış olması. Şu anda protonları kullanarak yaptığımız bir protokolde, yüksek risk marjının ameliyat öncesi doz boyaması yoluyla, ve böylece - retroperitoneal sarkomlara tipik olarak verdiğimiz 50.4 gri yerine, 63 gri aldı, protonları kullanarak - bilirsiniz, bir tür - esasen yüksek risk marjlarına önleyici bir destek sağlar, İşte bu yüzden bunu intraop radyasyon odasında yapmıyoruz. Bu hastalarda sıklıkla IORT kullanacağız. Metz, lütfen. Sen aldın mı? Anladım ama... Hazır? Emme. Orada hala devam eden başka bir şey var. Kuru tur lütfen. Metz. Başka bir DeBakey. Emme. Evet. Başka bir dik açı. Oraya çekilebilir misin Lauren? Biliyor musun? Anladın mı? Hayır. Sadece bir şeyin önünde. Belki içine bir dikiş atmak? Evet, 4-0 Prolene gibi bir şey alabilir miyim? Devam edelim ve diğerlerini bağlayalım. Emin. Onu tutacağım. 3-0'lık beraberlikle başlayalım. Biliyorsunuz, normalde, burada kavanın bir sürü ön dalı olmaması gerekir, ama tümör olduğu için tüm bahisler kapalıdır. Dikiş. Sadece güzel ve temiz olalım. Devam et ve bunu al. İğne aşağı. Ellerimi fışkırt. Teşekkür ederim. Buyrun. Pekala, hadi bunu biraz temizleyelim.

Pekala, hadi devam edelim ve sanırım şimdi gonadalın dışarı çıkalım. Dik açı. Pekala, Schnidt, Schnidt. Muhtemelen 2-0'lık bir ipek çubuk kravat isteyeceğiz, lütfen. Aslında, burada sadece üst yarı için doğru açıyı kullanacağım. Metz. Metz. İşte bu gonadal damar - oldukça genişlemiş. Süvari tıkanıklığını yaptığımız gibi... Dikiş makası ve sonra ben - kesecekler. Bize bir kravat daha. Aslında, bir sopa bağı. Bu yüzden üreteri burada bulacağız. İşte bu - işte tam orada. Onu alıyoruz. Bu - orası kavanın güzel yumuşak yüzeyi, bu yüzden bizim için mükemmel olacak - bu, o dikişi koyduğumuz yerde iyi bir transeksiyon noktası olacak. İğneyi kesin lütfen. İğne sana geri dön. Eminim ücretsiz bir kravat iyi olurdu, ama sadece çok büyük olduğu için. Biraz sulama fışkırtma lütfen. Ve kuru bir tur. Harika. Teşekkürler.

Tümörü bir nevi soymak istediğimiz bu portal yapı. Şu retroperitoneal teminatlara bakın - bilirsiniz, bu tam orada. Genelde orada sahip olduğumuzdan çok daha fazlası. Sanırım ekartörümüzü buraya indirebilir ve o alanı açmaya başlayabiliriz. Artık karaciğeri harekete geçirmemiz gerekip gerekmediğini anlamamız gerekecek. Bunu burada açıklayalım. Bazen, karaciğerin arkasına geçmeye başladığınızda, kavanın doğrudan dallarını - karaciğere bulmaya başlarsınız, bu yüzden kuzeye doğru ilerlemeye başladığımızda buna dikkat edeceğiz. Ve bu biraz benziyor - orada bir dal mı? evet. Devam et ve orada aç. Evet ya da bağlayın. Bağlamak ister misin? Tam burada. Neden devam edip bir fikir almıyorsunuz? Evet, böbrek orada - oraya geri dönelim, evet. Bu yüzden tabii ki bunu yükseltmemiz gerekiyor. Saftirik. Orada etrafta dolaşabileceğiniz bir yer var. Tamam. Pekala, o zaman geri gelmeye devam edelim - burada yan tarafı açın. Bana doğru açı. Öyleyse neden tümörü kendinize doğru götürmüyorsunuz? İşte tüm bu aortocaval nodal doku, ama bu bizim sol sağımız olacak - sanırım tam burada sola gidecek ve sonra bu damar, kava olacak. Doğru açı lütfen.

Pekala, şimdi - işte bu - bu sol böbrek damarı. Bu ilginç. Çok, daha fazla görünüyor - sanırım orada tümör var. Arkasında, evet. evet. Bir nevi orada bitiyor. Yani, tam orada. Yani bu muhtemelen, yine, oldukça iyi bir yer. Sadece devam edelim... Diğer tarafta. Bunu biraz daha açıklığa kavuşturmaya devam edelim. Ama biliyorsun... Kapmak ve yakmak istediğin bazı şeyler ya da bunun gibi bir şey - bu sadece, biliyorsun. DeBakey, lütfen. Sadece can sıkıcı bir şekilde sızan lenfatik doku. Kuru tur. Burada başka bir küçük dal, değil mi? 3-0 berabere kaldı. Özellikle, çok fazla cl koymamayı tercih edin - bilirsiniz, mümkünse, bunun üzerine çok fazla klips koymayın, bilirsiniz. Başka bir kravat. Eh, bu - hepsi bu - muhtemelen hepsi buraya gidecek, ama... Aslında, bir - benim için sadece mavi bir klip. Emme. İyi ve yukarı. Tamam. Evet. Muhtemelen sağ elinizle iyi bir atış yapmışsınızdır. Pekala, doğru açı elde edebilir miyim? Bir gemi döngün var mı, Lauren? Kelepçeniz var mı? Vagefi kelepçesi. Muhtemelen en az yayılma ile geçmeye çalışırdım. Emin. Bu bir nevi - bir nevi pankreas üzerinde tünel açmak gibi. Gemi döngüsü. Döngü. Bu kadar uzun mu? Uzun. Fantastik.

Pekala, şimdi sol böbrek damarımı izole ettim. Hadi - devam edelim ve yapalım - burada alt sınırı yapalım. DeBakey. Bovie. Yani bu her yerde güzel ve yumuşak, bu yüzden bence... Tam burada dolaşıyoruz mu? Evet, öyleyse neden doğru açıyı çekmiyorsunuz? DeBakey'i alacağım, yani - biz de öyle yapıyoruz - yani, burada çok fazla pozlamamız var, o yüzden bunu görüş altında yapalım. Benim için DeBakey. Şimdi etrafta dolaşmamı mı istiyorsun? Göreceksin - göreceksin. Bu avantajı ortadan kaldırmak mı istiyorsunuz? Sadece biraz temizleyin, evet - sadece, demek istediğim, çünkü, bilirsiniz, oradan körü körüne geçmek için hiçbir neden yok - çünkü onu çok temizledik. Bovie bana. Ve zaten beklemediğimiz ön dalları bulduk, bu yüzden... Ve arka dallar popoda daha büyük bir ağrıdır. Bovie. Güzel, şimdi. Bu etrafta dolaşıyor mu? Evet, neden gelmiyorsun - gelmek istiyorum - hadi bu tarafa biraz bakalım. Emmeyi almama izin ver ve senin için temizleyeyim. Evet, öyleyse önce kavayı mı yoksa şubeyi mi dolaşmak istersiniz? Böylece kavayı proksimal olarak dolaşabiliriz. Evet, ve sonra onu kaldırabilir ve sonra o dal hakkında ne yapacağımıza karar verebiliriz. Demek istediğim, eğer almamız gerekmiyorsa, bırakabiliriz. Evet. Yanımda küçük bir dal daha var. Biraz - sadece biraz daha derin, evet. Buyrun. Aslında, biliyor musun? Tam çıktığınız yerde küçük bir dal var - vay, gemi döngüsü. Hemen güneyinizde, o küçüklerden bir tane daha var. Pekala, böbrek altı kava. Orada başka bir arka dalımız var mı, çünkü büyük bir dal gördüğümü düşündüm... Bakalım. Evet, tam orada. Ve sonra soru şu: onu almamız gerekiyor mu, almamız gerekmiyor mu? Ve yapar mıyız bilmiyorum. Muhtemelen... Bu muhtemelen bizim kelepçe hakkımızdır. Evet. Bu, dikmek için yeterli alan bırakır. Şimdilik bırakalım ve Parsia kendine dikmek için daha fazla yer açmak istiyorsa, sorun değil.

Pekala, şimdi, bakalım - - renal arteri buraya getirebilir miyiz? Tarama nedeniyle doğrudan o damarın arkasında olmalı, bu yüzden... evet. Bu kenarı buradan temizleyin. evet. Öyleyse görelim. Merak ediyorum - bakalım alabilecek miyiz - hadi bunu şimdi yeniden konumlandıralım, her şeyi anladığınız gibi, tüm bunları elde edebilecek miyiz bir bakın. Evet, demek aort var. Aslında buranın en üst kısmını açıklığa kavuşturalım sanırım. Bunu çok iyi bir şekilde temizlediğimizi düşünmüyorum, evet. Öyleyse neden tümörü kendinize doğru almıyorsunuz? Bovie bana. Orada bir şube var mı? Yoksa bu sadece mı - henüz bir şey görmüyorum. Aslında alışkın olduğumdan daha az radikali - radyasyon ödemi ve yara izi var. Sanırım sadece zamanlama dışı nedenlerle onu biraz daha bekledik ve genellikle radyasyonun tamamlanmasından sonra ameliyatlara başlamak için bir ay kadar bekleriz.

Evet, orada küçük bir şube var. 3-0 berabere kaldık lütfen. Sadece - ancak, biliyorsun - bunu anladım. Tüm bunları yapmak ne kadar acı verici olsa da, tekrar tekrar kanayan küçük şeyleri kovalamaktan daha iyidir. Bunlar sadece karaciğere giden doğrudan süvari dallarıdır. Evet, demek istediğim, çünkü biz - bilirsiniz, gerçekten karaciğerin tam altındayız ve buna yaklaşmanın başka bir yolu, karaciğerin sağ lobunu tamamen harekete geçirmek ve ona yanal olarak yaklaşmak olabilir. Ama - sonuçta, bunun o kadar da yardımcı olacağını sanmıyorum ve hepsini bu tek pozlamada yaparak, geri kalanını çok daha kolay hale getirecek. Neden devam edip bunu bağlamıyorsun? Oraya başka bir ekartör koyabilir ve alabilirim - yardımcı olabilir. Hadi de nemli bir tur atalım. Öyleyse belki böyle koy. Oraya git. Evet, bu iyi. Tamam. Evet, bu mağarayı dışarı çıkarmamıza izin verecek. Doğru açı lütfen. Bunu yeniden ayarlayalım. Hala 3-0 berabere mi? Evet. Gördüğünüz gibi tümör var. Bu, üstündeki yumuşak normal kavadır. İşte onun altında yumuşak normal kava. Geçişte başka bir beraberlik. Bütün bu küçük minik dallar var. Bovie beni. DeBakey'in. Orada ücretsiz kenar var. Dik açı. Sadece devam edebilir ve adrenal bezin içini karaciğerin altından ayırabilirsiniz. Tamam, bırak gitsin. Emme. Neden nazikçe gelmiyorsun - Sanırım buralara gelebiliriz, sanırım - Yeterince yer aç. Tamam. Tamam. Şimdi, bu ikisine sahip olduğumuza göre, o renal arter için geri dönelim. Bence bunu yaparak ya da tam tersini yaparak bulabilmeliyiz. Bakalım hissedebilecek misin ve bir anlam kazanabilecek misin... Kesinlikle aortta, tabii ki, ama renal arter nabzı olup olmadığını ayırt etmek zor. evet. Yani, tamam. Sadece o tarafta daha fazla seferber olmalıyız. Biraz daha harekete geçebilirsiniz. Fıstık alabilir miyim? Ve benim için bir pikap. Bovie bana. Biliyorsunuz, hadi bunun birazını temizleyelim ve sonra o dalı alacağız. Sanırım elimde bir şey var. Neden beni vızıldamıyorsun? Onu vızıldayabilir misin? Doğru - tam orada. Sağ elinde mi? Dayan - sol elim. Tamam. Hayır, bu yardımcı olmadı - daha da kötüleştirdi. Emme. Evet. Uzun iğne sürücüsü. İkinci bir dal mı bilmiyorum yoksa biz - kasıklarını yırttık mı... Ucun düz olduğundan emin olun. Bu tarafta daha ince bir iğne sürücüsü alabilir miyim? Bu sondan vazgeçelim lütfen. Alex, bunu benim için çekebilir misin? Evet. Emmek için. Onu tutacağım. Emin. O iğneyi kes. Bir kravat daha. Elimi ıslatın. Islak, lütfen. Sağ el. Mavi bir klip alabilir miyim? Damarda küçük bir yırtık var - orada küçük bir proksimal olanı. Pekala, şimdi, burada biraz daha yükseğe çıkalım. Bana doğru açı. Bovie. Sanırım buradaki tümörün sonu bu. evet. İşte orası atardamar. Neden devam etmiyorsun... Buna bir bak? Evet. Tamam, bir DeBakey ve biraz Metz alabilir miyim? Uzun Metz'e sahip olabilir miyim? Ve işte - işte burada. Devam edebilir ve bunu yakında alabiliriz. Uzun bir dik açı alabilir miyim lütfen? Bu yüzden sağ renal arteri alacağız. Önce bunu almak her zaman daha iyidir, tabii ki, her zaman mümkün olmayabilir, ama - aynı zamanda sadece bağlayabilir ve daha sonra - bir kez aldığımızda - bilirsiniz, ama göreceğiz. Mümkün olduğunda, üreteri veya üreteri almadan önce bunu yapmayı severim. Başka birine mi ihtiyacın var? Hmm, elbette. Şimdi onunla gerçekten ilgilenmek için yeterli alanımız olabilir. Emme. Bu tümörü geri çekin. Kuru tur. Bana büyük bir klip verin lütfen. Renal arter beni her zaman şaşırtmıştır çünkü bilirsiniz, çok kritik bir şey, ama büyük değiller. Hayır. Onlar zaten yoldan çekildiler. Başka bir büyük klip. Yoksa buna razı mısın? Örnek tarafında sorun yok. Metz'i alacağım - büyük olanları. Sağ renal arter dışarıda. Ya da peki, - lateral retroperiton. Tüm turu parmaklarınızın altında ve çoğunu aldığınızdan emin olun - biraz gidebilirsiniz - alın - alın. Mükemmel. Şimdi onu ayırıyoruz. Bu buradaki hepatorenal ligament. Şimdi elim tamamen böbreğin arkasında. Öyleyse yapalım - hadi - hadi - onu aşağıdan serbest bırakalım. Dik bir açı lütfen. Oldukça uzaktayız - buradaki tümörden uzaktayız, bu yüzden bu değil - bilirsiniz, marjlar veya başka bir şey hakkında endişelenmiyorum. Ne zaman farklıdır - bilirsiniz, eğer bir liposarkom ya da bulunduğunuz yerde bir şey gibiyse... Ayrıca, bu genişletilmiş teminatlardan biraz daha fazlasını burada bulabileceğimizi de unutmamalıyız - normalde bulacağınızdan daha fazla. Ve oldukça serbest atış var. Üreter tam burada olacak. Onu inceliyoruz ve buluyoruz. Hadi bunu alalım - ince bağırsak - dışarı çıkmak ve oynamak istiyor. Bunu bir şey için yapıyorsanız - Bunun bir özledim olduğunu sanmıyorum, ama olabilir. Bu - sadece Bovie, bence. Orada olduğunu sanmıyorum. Bu çok yanal. Ve biliyorsunuz, diğer hastalık sürecinden farklı olarak, onu düşürmeye çalışmak için hiçbir neden yok. Emin. Geçişlerde bağlar lütfen. Önce Metz. Yani sağ üreter çıktı. Normalde, bu oldukça serbest bir atış, ama... Biz de bunu buna bağlıyoruz. Bir Schnidt'e ne dersiniz? Sıradaki uzun paslarda 0 beraberliği olan bir Metz alacağız. DeBakey. Şimdi, bunu biraz daha aşağı çekip çekemeyeceğimizi görelim. Tam orada vızıltı. Büyük enayi. Diseksiyon noktalarının buraya geri gelmesi gerekecektir. Benim için bir Schnidt. Burada bazı küçük dallar olabilir, bu yüzden yapmayın - sadece size gösteriyorum diye, vızıldamayın. Evet. Elbette, ona her şeyin harika gittiğini ve ilerlediğini söyleyin. Harika gidiyor. Tamam, şimdi bu şeylerden bazılarına gelebiliriz. Kulağa güzel geliyor. Buradaki retroperitoneal kas sistemine geri dönelim, ki bu mükemmel. İçinde olmak istediğimiz uçak buydu. Evet. Bu konuda femoral sinir hakkında endişelenmemize gerek kalmayacak kadar yüksekteyiz - öyle görünüyor. Adrenal ekler. Evet, öyle düşünüyorum çünkü aslında onun için hazır olmaya çok yakınız. Bunu çıkarmak. Yani sadece tepeden istila etmek mi? Sadece oraya kadar kava var. Geçmemi ister misin? Evet. Belki orada bazı dallar olabilir, yani. Yani bu aslında sola doğru oldukça özgür. Bu yüzden muhtemelen üstesinden gelmemiz gereken birkaç parça daha var. Bakalım. Eğer buraya gelirseniz, işte - bilirsiniz, tam burada, adrenali serbest bırakırsınız. Ah, Schnidt, lütfen - dev olan değil - bir sonraki aşağı. Hayır, hiç de değil, çünkü bu tümör nispeten arkada, bu yüzden ya arka duvardan ya da kavadan ya da sağ böbrek damarından çıktığını düşünüyorum. Yani ikiliyi yukarı iten şey kavanın ön duvarıydı, bu yüzden hemen çıktı - kolonda olduğu gibi, evet. Evet. Sadece burada durun. Bunun gelmesi gerekiyor. Bence bu sadece saçmalık. evet. Doğru açı lütfen. Pekala, bu birkaç mavi klip koymamız gereken bir şey mi?

4. BÖLÜM

Peki, Jahan nerede? Cihan mı? Ne yaptığımızı görmek ister misiniz? evet.

Pekala, burada görüyoruz ki tümörün üzerinde kava var - tamam - sol böbrek damarı - kava tümörü patlatıyor. Sağ böbreği tamamen mobilize ettik. Üreteri aşağıya indirdik. Onu retroperitondan çıkardık ve işte - sağ retroperiton. Onu serbest bıraktık ve aslında elim burada tamamen kavanın altında. Görmek? Ve biz, bilirsiniz, orada bir sürü küçük kolu serbest bıraktık, yani temelde bu şeyi çıkarmaya hazırız. Bu yüzden damar halkalarının olduğu yeri sıkıştıracağız ve sonra bir makas alacağız, bunları keseceğiz ve sonra rezeksiyon tamamlanacak. Ve sonra bir tüp grefti koyacağız ve sonra implant yapacağız - bunu implante etmek için bir yan dal yapın ve böylece...

Sanırım belki küçük bir karın duvarı kası parçası alacağız. Bence bu - bu burada tamamen ücretsiz. Bilmiyorum. Bir şey var mı? Ve bence gerçekten hemen hemen sadece cava. Belki burada biraz schmutz, ama tamam, hadi laboratuvar için şu kas parçasını alalım. Evet, hadi bunu çıkaralım. Bakalım - belki sadece bu küçük - biraz rektus tam burada. Allis'iniz var mı? Bu temelde bir santimetre kare gibi olacak. Michael'a bir örneğimiz olduğunu söylemeli miyim? Matt. Evet, sayfa - sayfa Matt ve ona sadece alacağımızı söyle - şu anda onun için kas örneğini alacağız. Yani bu patolojiye gitmiyor. Yani - evet, biz buna doğru - sağ rektusun bir parçası diyoruz. Öyleyse neden makas alıp kesmiyorsunuz? Ne olduğunu bilmiyorum - onunla ne yaptıklarını bilmiyorum, ama onlara pişmiş bir şey göndermenin bir anlamı yok. Aslında, büyük bir tane alabilir miyim - ipek bir kravatın var mı? Sadece kesmek mi istiyorsun? Tabii ki evet. Bana makas. Pekala, işte kasınız. Kulağa harika geliyor.

3-0 Prolene. Eh, 5-0 çünkü onun bulunduğu yere yakın - kenetleyeceğimiz yer. İzin ver - bence izin verebilirsin - bence bırakabilirsin. Belki değil - belki değil. Aslında, içeri gel ve al... DeBakey'in. Aslında tam orada. Yakınınızda mısınız? Evet. Seni beklemekten sıkıldık, bu yüzden devam ettik. Bu çok daha kolay olacak bir şey - bilirsiniz, kava bir kez kesildiğinde dışarı çıkacak olan arkasındaki schmutz, bu yüzden hemen hemen tamamen ücretsiz... Çok fazla böbrek kaldı mı? Eh, belki de kökeninde olduğu gibi orada bir tümör vardır, ama çok yumuşaktır - oldukça proksimal olarak - ya da bu konuda tamamen bilgiçlik taslamak isterse distal olarak. Evet, sence de öyle değil mi? Tamam. Bu mu - evet, elbette. Makas. Cihan'ın ellerini ıslatın. Bir 5-0'a daha ihtiyacım var. Sanırım belki bu jutu çıkarabiliriz. Al - o, evet. Sanırım öyle. Hayır. 3-0. Onu uca biraz daha yaklaştırabilir miyiz? Yani bu sefer, yani - yani, bilirsiniz, tekrar geçirin. İğneyi çıkarmayın. Juts'u çıkaracağız ve bir göz atacağız ve görüp göreceğiz... Öyleyse neden önce proksimal olanı almıyoruz? Bu sayede. Bunu çıkar. Bu oldukça iyi görünüyor, değil mi? O zaman bunu çıkar. Mutlu musun? Demek istediğim, burada hala sorun yok. Onu tutacağım. DeBakey. Bunu yaparken buna bakıyordum ve düşünüyordum, "Hmm... Belki de bu kadar saygısız olmamalıyım, ama-" göstermeye gidiyor. evet. Makas. İyi. Bana bir dikiş daha. Bu yüzden biraz kanamamız oldu. Tamam. İçine girdiğimiz aksesuar adrenal ven. Bu yüzden şimdi jut'u çıkaracağım, değil mi? Evet, gidebilirsin. O DeBakey'i alabilir miyim lütfen? Belki size biraz daha iyi gösterebilirim. Hepsi dışarı. Bu iyi mi? Evet, bu iyi. Tamam. Sol tarafımı fışkırtın. Pekala, artık almak için bir neden olduğunu düşünmüyorum. Burada biraz schmutz gibi bir şey var. Evet, kavası çok dolu hissediyor, bu yüzden bilmiyorum... Bu yüzden başka bir şeyin kanını akıtmak için, bunu çantaya koyacağız. Ve bu sadece lenfatik saçmalık olmalı. Tamam, ve son kısım orada. Tamam yani. Neredeyse tamamen özgür olduğumuzu düşünün. Yani doğru böbreği aldın - evet, hiç - her şey. Yapmanız gereken tek şey üç pl - yere kesmek ve çıkarmak. Yer fıstığı. Küçük dik açı. 2-0 ipek. Üstte biraz daha uzunluk elde etmek için bu kısa hepatiklerden birkaçını alalım. Evet, zaten bir veya iki tane aldık, ama sizin için bir şey bırakmalıyız. Evet, bu - yani, biliyorsunuz - bu o kadar geride ki - Kocher kolaydı. Her şeyin olduğu sonuncusu yerine normaldi - bu sadece korkunçtu. Fıstığı geri alabilir miyim lütfen? Anladım - burada. Emme. Pikap. İyi. Grefti açabilir miyiz? Küçük klip. Başka bir klip. Bu tarafta. Evet, sadece suya batırın - tuzlu su. Ona bin heparin verebilir misin lütfen? Ve ben zaten parmaklarımı tıkadım ve... İyi yaptı mı? Yapmadı - göz kırpmadı.

1000 heparin var. Hey Jahan, burada olmak ister misin? Emin. Evet, neden buraya gelmiyorsun? Beyaz havluların var mı? Heparinize tuzlu su içtiniz mi?

Üçü sende var mı? Tamam, hazır mısın Cihan? Hazır. Kavayı sıkıştıracağız. Tamam. Yer fıstığı. Boşver - çok geç. Bunu geri itin. Makas. Büyük enayi. Anladım. Doğru. Buyrun. İşte tümör. Bu, bence, sadece ilerlemek. Evet, öyle düşünüyorum çünkü bu oradaki normal damar gibi. John olduğunda, seviyorlardı - tamamen lig - sonuna kadar ittiler ve şöyle diyorlar - öyle olduğunu düşünüyorum - hepsi sadece olumlu, yani... evet. Yani bu doğru retroperitoneal sarkom olacak. O nasıl? IVC ile sağ böbrek, böbrek, sağ adrenal ve sol renal venin bir kısmı.

Grefti alabilir miyiz lütfen? Doğru böbrek, mi dedin? Sol böbrek. Pekala, bunu yola çıkaracağım. Bu donmuş için mi? Evet, alacağım, alacağım, evet. Ayakkabılı. Başka bir dikiş. Onu tamamen böyle kırıştırıyorsun ya da sadece... Arka duvarda, katlamayı ve güzel ve pürüzsüz hale getirmeyi deneyin. Ayakkabılı. Seni takip etmemi ve grefti tutmamı mı istiyorsun? Birazdan beni takip edeceksin. Grefti bırak. Sadece dikişi takip edin. Aslında isterseniz grefti diğer elinizde tutun. Evet, bu harika olurdu. Fışkırtmaya hazır olun. Greft üzerinde bir saniye rahatlayın. Greft konusunda biraz daha hile yapmanız gerekecek. Açıkçası biraz daha büyük. Greft üzerinde biraz daha seyahat etmek mi? evet. Yükleyin. Çıkarabilirsin. Yükleyin. Tekrar fışkırtın. Bu yüzden dışarıdayım. Dışarıdasın. Sadece üstten dışarıya, dışarıdan içeriye, sonra greftin içinden dışarıya çıkın. Yani dıştan içe cava'da, içten dışa orada. Ya - peki, gidebilirsin... Benim için önemli değil. Senin için daha kolay olan ne varsa. Benim de vaaz etmemi ister misin, yoksa...? Hayır, sadece içeri gel. İyi olacak. Bunu sadece karşıya geçirebilirsiniz, bilirsiniz, dümdüz karşıdan karşıya geçirebilirsiniz. Bu iyi. Yukarı çekin. Sonuna kadar çekin. Evet. Eğer varsa, belki bir Asepto gibi heparinize tuzlu suya ihtiyacımız olacak. Emin. Başka bir Asepto alabilir miyim? Bir işaretleme kalemine ihtiyacımız olacak. Cava istemiyorum. Tam da o kısa karaciğer bağının olduğu yerde. Kısa karaciğer bağı, evet oldu. Başka bir kelepçeniz var mı? Teslim alma lütfen. Küçük klip. Grefti tutun. İşaretleme kalemi. Ağır makas. Oh, yani çok uzun olmasını istemiyor musun? evet. Ağır makas. Sana geri verdiğim o parçayı kurtarabilir misin? 5-0. Şimdi infra yapacağız. Bu yüzden bunu kestim, sadece biraz daha geniş hale getirmek için spatula yapıyorum - boyut farkının birazını telafi ediyorum. Ayakkabılı. Dikiş. Ayakkabılı. Onu bağla. Onları fışkırtın. Sağ mı sol mu? Sağ. Aslında, sol - sola. Daha fazla fışkırtın. Ona boş. Squirt. Greftten kavaya mı yoksa kavadan grefte mi istiyorsunuz? Her iki tarafı da yapabilirim, bu yüzden önemli değil. Neden kavaya greft gitmiyorsun? Tamam. Ayakkabılı. Masayı biraz bana doğru hareket ettirebilir misiniz lütfen? Kelepçe süresini şans eseri biliyor muyuz? Evet, 19'u geçe kenetlendin. Makas. Ağırlar? Evet, biraz daha. Greft üzerinde daha fazla seyahat edin. Cava'ya geri dön. Bu şekilde geri dönün - sadece bu tarafa geri dönmekle kalmayıp son dikişinize de geri dönün. Evet. O köşeden tekrar çıkacaksın. Tam burada, bu konuda. Takviye olması için doğru renal arteri nasıl güvence altına aldınız veya...? 0 kravat ve büyük klips ile - ile bağlanır. Tamam. Bir Marks'ta heparinize ihtiyacımız olacak. Bunun diğer tarafını ayakkabılamak ister misin? Hayır, biz iyiyiz. Greft için kava gel. Fışkırtmaya hazır olun. Heparinize olanları alacağım. Anladım. İyi. İğne aşağı. Fışkırtma - çok. Bir saniye. Sinir kancası. Onu kırmayın. Makas. Fışkırtma tekrar ayrıldı. İki iğne. Tamam. Hazır? Sana geri çekilmemi ister misin? Cava kelepçeler üzerinde. Bir dikiş görebilir miyim? Pikap. PD enayi. İğne. Yer fıstığı.

Bu neydi? Bir Gerald ister misin? evet. Sadece böbrek damarına doğru kurutalım. DeBakey. Pikap. Renal arter bu mu? evet. Ya da yanında bir şey. Pikap. Evet. Bovie sol elime. Büyük klip. Bir saniyeliğine şunu göreyim mi? Bunu medial olarak tutun. Kırpmak. Evet. Yine de al. Bovie. İşte bir düğüm. İsterse bunu Alex için saklayabilirsin. Bunun bir yerimiz var mı? Kırpmak. Periaortik gibi - belki. Bakalım. Evet, periaortik. Adrenal seviyenin önündeyim. Aldın mı - böbreğin üzerinde tuttun mu? Evet, çoğu. Tur, kuru. Tamam. Bakalım burada ne var. Bir şeyler sızıyor. Bir DeBakey'iniz var lütfen?

Pikap. Asıl soru, bunun ulaşıp ulaşmayacağıdır. Yer fıstığı. Ancak. Çok büyük. Onu yuvarlayabilirsin. Uzun? Sahip olması gerekiyor mu... Hayır, yüzük yok. Tamam. Sadece uzunluğa ihtiyacın var. Makas. Bu oraya gider. Bence bu iyi olacak. Bu yüzden bunu kapatacağız. Tek bir pikap ile böbrek damarını yayabilir misiniz? Gerçekten ne kadar geniş olduğunu görelim. DeBakey. Evet, bu iyi. Tamam, 5-0 Prolene alacak. Sadece bunu fazla dikmek. Eh, değil - kenara biraz daha yakın, evet. Bu anastomoz için ne istiyorsun? Pekala, önce böbrek damarını uzatmak için böbrek damarına greft yapacağız ve kullanacağız... Daha küçük bir iğnede 5-0 var mı? Emin. Tamam ne... Ve sonra aynı 5-0'larla greftten grefte yapacağız. Bu iyi mi yoksa daha fazlasını mı istiyorsun? Ha? Bir tane daha ister misin, yoksa bu iyi mi? Bir tane daha ne? Düğümsüz olmasını tercih ederim. Eğer - size bir RB2 verebilirim, daha küçük bir iğne, ama 30 inç'e kadar inecek. Bu iyi. Tamam. Bunu alacağım. Beşe ihtiyacım olacak, lütfen. RB2'den iki taneye ihtiyacımız olacak ve sonra bu konuya geri döneceğiz. Ve sonra tekrar RB1'lerden ikisi. Aslında, RB'yi görmeme izin verin... 2? Küçük iğneyi görmeme izin ver. Evet, alacağız - neden bunlardan 4 tanesini açmıyorsunuz - 5-0'lardan. Boş. Çıt. Bana bir ayakkabı daha ver. Teşekkürler. Pikap. Daha uzakta takip edin. Oradaki böbrek damarında küçük bir yırtık. En az inceltilmiş. Bunlar güzel maviler, değil mi? evet. Mavi olmayanlar mı? Squirt. Yani aşağıdan yukarıya doğru böbrek damarına greft yapacaksınız. Uygun mudur? Evet. Kaldırıyor mu? Hadi bakalım. Bir saniye içinde sizin için teşhir edeceğiz. Tamam. Tut şunu. Boş. Tekrar fışkırtın. İnce bir dövülebilir var mı? Evet lütfen. Bunu belki bizim için tutabilir misin? Tam orada. Kusursuz. Teşekkürler. Makas. Ağır bir kravat bağlayın. İğne sırt. Squirt. Bunu değiştirmek zorundasın. İstiyorsun - ona bir şey aktarmak ister misin? Makas. Iğne. Evet teşekkür ederim. Bir Schnidt görebilir miyim lütfen. Jahan'a ağır makas. İşte bazı yüzükler. Kes şunu. Tamam, bırak gitsin. Evet, daha küçük bir iğneye ihtiyacım vardı. Evet. Değil... Bunlar çok inceltildi. Cava gerçekten incelmiş. Bu, elinizin burada olduğu sondur. Pardon, ne dedin? Sadece kavanın orada gerçekten inceldiğini söylüyorum. Grefti döndürmemi ister misin yoksa...? Hayır, sorun değil. Ve böylece yaptığımız şey - iğne deliği mi veya? Hmm? Bunu bir iğne deliği veya bir çizgi ile yapın. Bunu kaydedin lütfen. Squirt. Bunu tekrar görmeme izin ver. İşte enayi geri döndü. Tamam, bir Satinsky görebilir miyim lütfen? Bir medyum gibi. Oradaki çizgimiz buydu. Bu burada olacak. Satinsky. Hayır. Sadece bunu kısmen engellemeye çalışın. Biz... greftimizi biraz sıkıştırıyoruz. Muhtemelen hiçbir şey fark etmeyeceksiniz, sadece size haber veriyorum. Teşekkürler. Bana bir 11 bıçak ver. O 5-0'lar. Amanda, üç tane daha alacağım. Bıçak aşağı. Transfer. Heparinize edilmiş. Neye sahipsen, evet. Makas. Stevens. Ya da sadece bıçağı almama izin verin aslında - muhtemelen daha kolay olacak, bu açı. 5-0'lar. Bu sadece kısmi bir skor ve oldukça yakında yola çıkmalıyız. Tamam, sadece bize bildirin. Odada bol miktarda var. Biz hazırız. Ayakkabılı. Bir tane daha. Pekala, yani yukarıdan aşağıya dikmemi mi istiyorsun? Sadece orada bir yerde tut. Şu anda Churchill'de değilim. Squirt. Yani isterseniz backhand yapabilirsiniz, bu şekilde - en kolayı olabilir - ya da forehand - ne istersen. Onu sana geri vereceğim. DeBakey. Kelepçeye yaslanmayın. Aort kelepçesi ya da başka bir şey gibi değil. Makas lütfen. Hiçbir şey. O enayiyi çıkarabilirsin. Şoförünün ucunu temizleyebilir misin? evet. Bu daha mı iyi? Harika, teşekkürler. Değilse, diğer çifti bu konuda deneyebilirsiniz. Çok fazla kan olmadı. Evet kesinlikle. Makas. Squirt. Burada uzun bir tane varsa, onu kaydedebilirsiniz. Orada dört tane olmalı. Tamam. Cava şu anda tamamen açık. İğne deliği? Evet, hepsi iğne deliği. Biraz Surgicel'iniz varsa... 4'e 4 veya kucak pedi - bir şey. Surgicel'in bir başka parçası. Damar kancanız var mı? Hepsini oraya koy, evet. Tamam, dışarı çık. Ah, adrenal şey. Pikap. Pekala, görünüşe göre sizler benim için hazırsınız. Hemen hemen. Tamam. Sadece kuruyor. Sola tarafı aşağı döndürün. Squirt. Makas. İğne. Mutlu musun? Bence oldukça iyi görünüyor. Bana makas. Bu aort, Jahan.

5. BÖLÜM

Kapanmak üzere misiniz? Kapanmak üzere. Biz - anladık - bir omental pedikül flebi yapacağız. Belki alacağız - safra kesesine bir göz atacağız ve eğer çarptıysa, onu çıkaracağız. Değilse, içinde bırakacağız. Safra kesesini çıkarıyor musun? Muhtemelen hayır - yani, ona bakmadıkça ve bilirsiniz, ekartörlerden kıvranıyorsa, ama... Üzerinde biraz çalıştık. Tamam. Kuyu... Küçük bir omental pedikül yapmayı seviyorum çünkü orada tüm o ölü alan var ve her şey hemen geri düşüyor ve... Bovie. Yani oraya geri dönmenize gerek yok. Bu diğer taraf. Bir Schnidt. Yapmıyor - çok fazla omentuma sahip olamayacak kadar zayıf - biliyorum. Diyecektim ki... Ama sorun değil. Ne alabilirsek alacağız. Artık farım açık değil ama... Bu yüzden burada ele alacağız. Bana doğru açı. Bu muhtemelen bir kelepçe ve kravat. Evet. Devam edin ve bunu vızıldayın. Metz. 2-0 berabere kaldı. evet. Ve sonra birkaç 3-0 Vicryl'e ve birkaç 4-0 Monocryl'e ihtiyacımız olacak. Sanırım onu eyerleyeceğiz. Evet, yarım inçlik seri üçe bölünmüş. Bununla açın. Tamam. Schnidt. Burası bağın olduğu kısım. Güzel bir yardımcı. Bu yüzden burada, retroperitonealden çıkardığımız her şeyin ölü alanını doldurmak için omental bir pedikül flebi yapıyoruz. Tamam. Metz. İnce bağırsağını oradan uzak tutmaya çalışıyorum ve bilirsiniz, grefti biraz koruyor. Bu yüzden omentumu kolondan çıkardık ve şimdi onu geri alıyoruz - bunun için beyaz havlulara ihtiyacımız var, ha? Biliyorum, cidden. Küçük minik ısırıklar almayın. Hadi bunu açalım - sadece - sadece puan al - sadece biraz orada. Evet, mükemmel. Kelly alabilir miyim? Sonrakiler için 0 kravat alın. Bundan sonra başka bir Kelly. TV için iyi görünmesini sağlıyoruz. evet. Başka bir delik mi bırakıyorsunuz? Neden dışarı çıkmıyorsun? Tamam. Sadece devam edin ve sıkıştırın. Diğerini al ve giy. Başka bir Kelly. Tam önünüzde. Bu yüzden - sizin için açtım - sadece biraz daha derin. Evet, işte gidiyorsun. Tamam. Metz. 0 beraberlik. Dikiş makası lütfen. Bu büyük bir dev tomar, yani... Evet, ve sonra bir kravat. Ve sonra Jahan'a ne zaman olduğunu söylüyorsun - onu indirdin çünkü bu bir - yapman gerekiyor... Ağır makası alabilir miyim Lauren, böylece yapmayız... Evet, oradalar. Zaten sıkıcı olan Metz'i köreltin. evet. Tamam, peki, onu daha iyi yapan kişi sen olmayacaksın. Tamam. Şimdi görelim. Yani tam burada bu alana girebiliriz. Devam et ve parmağımda vızılda. Tamam, Kelly'nin. Büyük bir dik açıya sahip olabilir miyim? Sadece birazcık olmak... Benim altıma geçmeye çalışmak ister misin yoksa - hayır, anladın. Metz. 0 Jahan ile beraber. 0. Hangi boyutta? Geçişlerde. Bu benim son sahip olduğum. Yara bağından çıkarken ve çıkarken. Tamam, kes. Tamam. Geniş dik açı. Metz. 0 beraberlik. Şimdi sağ gastroepiploik ile yaşayan omentuma sahibiz. Retroperitoneuma inmek için onu daha büyük eğriden kurtaracağız. DeBakey. Bakalım. Gerçekten istiyor muyuz - mideye bu kadar yaklaşmamız gerekiyor mu? evet. Bence bu tam da orası epiploik. Evet, sadece karar vermeye çalışıyorum - evet. Evet, bu olabilir - orada ücretsiz olmalı. Şaşırtıcı, normal boyutta - insan boyutunda olan bu hastalar... Normal anatomi mi? evet. Öyleyse neden yapmıyorsunuz - Jahan, neden devam etmiyorsunuz ve bunu oradaki daha büyük eğriden ayırmıyorsunuz? Jahan bir Schnidt alabilir mi? Schnidt, lütfen. Burada dikkat etmeniz gereken şey, Schnidt'i mideye koymak değildir. Hayır. Evet, o tarafa gideceksin. İyi. Benim için açık tut. Tamam. 2-0 berabere kaldı. 2-0'lar mı? Evet. Kendinize biraz daha kuyruk verin. Kelepçenin hemen altına bağlamaya çalışın. Nerede olduğu önemli değil, biliyorsun, ama sadece genel olarak. Bir kravat ve bir pas daha. Bağlarken yukarı çekmemeye çalışın, bu yüzden oturmasına izin verin. Buyrun. İyi. Yine, bunun için o kadar önemli değil, ama - her seferinde aynı şekilde. Şimdi pratik yapın, böylece önemli olduğunda... Başka bir Schnidt. Yani daha önce yaptığımız o kısa hepatikleri bağlarken, onları çekmiyorsunuz çünkü... Yapacaklar. Diğer el. Enstrümanın, bunun işaret ettiği ucun elinde olmasını istiyorsunuz. Sağ elinizi gösteriyorsa, sağ elinize koyun. Tamam. Evet. Burada yaptığım şey, omental bir pedikül flebi yapıyoruz. Radyasyon onkoloğu bunu sevdi çünkü, bilirsiniz, eğer ek radyasyon vermek zorunda kalırsak veya nüks ederse, bu sadece ince bağırsağı retroperitondan uzak tutar. Peki bu sefer hangi ele gidecek? Sağ el. Buyrun. İyi. Çekmek. Şimdi, bunun üzerinde çalışmaya başlamadan önce, kendinize orada yeterince uzunluk verin, böylece testere yapmazsınız. Evet kesinlikle. Evet, özellikle bu örgülü dikişlerle - gerçekten her şeyi görebilirsiniz. Burada daha fazlasını yapmamız gerektiğini bilmiyorum. Sanırım bunu kolondan çıkarmayı muhtemelen bitirebiliriz. Kolonu yakmayın. Bu standlardan birini alabilir misiniz? DeBakey alabilir miyim lütfen? Nerede olduğunu bilmiyorum... Uçaktan biraz uzaktayız, burada bir yerlerde. Yani bunun gelmesi gerekiyor - Bovie bu. Sanırım biz - sanırım omentum bir sebepten dolayı buradaki mezokolonuna yapışmış çünkü burası tek bir nokta. evet. İşte uçak. Çünkü - evet. Ben burada, çıplak alandayım. Bunun üzerinden geç. Bence sorun değil. Bu iyi bir uygulamadır. Devam et. Buradan ya da üzerinden... Tam parmağımda. Burada kesmeye devam edin. DeBakey alabilir miyim? Ben de bir DeBakey alabilir miyim? Ve orta boy bir klip. Bundan daha fazlasına ihtiyacımız olmayabilir. Bir göz atacağız ve şimdi oraya ne olacağını göreceğiz. Haklı olacağım... Kelepçenin hemen altında, evet, çünkü bağlanması gerekmeyen hiçbir şeyi bağlamak istemezsiniz. Öyleyse görelim. Peki nereden anlayacağız? Hadi - hadi - neler oluyor? İşte buradaki uçak bu. Evet, şöyle bir şey... Bunu ayırın. Hala var mı - işte o gemi. Çünkü sıkışıp kaldık, bu omentum. Bu enine mezokolon. Evet. DeBakey, lütfen. Doğru, sadece orada aç. Evet, bu yüzden tam burada olmalı. Schnidt, lütfen. Yağın ne kadar farklı olduğunu gördün mü? Pürüzsüz yağ - omentum ve enine mezokolon arasında. Evet, burada pürüzsüz yağ var. Şöyle bir şey var... Muhtemelen radyasyondan kaynaklanıyor. Bu yüzden sıkışmış durumda. İyi seçim. Bugünkü en önemli adım buydu. Dikiş makası. Tamam. Yani, oraya kadar. Buradaki şeyler, evet. Gördün mü? Doğru - evet, tam orada. Tamam. Benim için DeBakey. Oh, anlıyorum. Ayrılmaya başlıyor. Evet - evet. Topaklı, engebeli kısmın size doğru gitmesini istiyorsunuz. Tam. Tamam, orada dur. Orası gerçekten omentum, ama burada - bekle, tam orada bu boş alanı görüyor musun? Evet. Muhtemelen - Schnidt. Metz. Jahan ile 2-0 berabere kaldı. Yani önce benim tarafım. Tam ortasından başladın, ama sorun değil. Devam et ve al. Şimdi forsepslerinden kurtul. İki ucundan yukarı çekin. Kendinize yeterince gevşeklik verin. İyi. Şimdi kendine doğru gel. Evet. Evet. Tamam, kendin için iğneyi çıkar. Döngüyü bırakabilirsiniz. Evet. İğne aşağı. İki ucunu yukarı çekin. İyi. Tamam. Şimdi, burayı tekrar temizleyelim. Büyük bir enayi - anladım. Şimdi bunu alabiliriz. Bunu koy... Greft üzerinde. Mısır onunla birlikte geri düşer. Mutluyuz. Vay canına, bu çok havalı. Bu garip. Bu da nesten? Bilmiyorum, ama belki de aslında kan temini. Aslında bu böyle. evet. Bu - bu böyle iyi. İşte başlıyoruz. Evet, onu az ya da çok bulduğumuz gibi bırakın - eksi bir tümör. Tamam, bizde var - bu senin için. Teşekkür ederim. Tamam, harika. Safra kesesine bir göz atalım. Bence iyi görünüyor. Evet, iyi görünüyor. İçinde taş var mı? Hayır. Sanırım bırakacağım. Dışarı çıkarmayı haklı çıkaramam. Evet, hayır - çıkarmak için gerçek bir sebep yok, ha?

Pekala, hadi ... Peki sizin gerçekten bir NG Tüpüne ihtiyacınız var mı? Hayır. Bu ne tür bir ekartör? Bu Thompson ekartörüdür. Benden çok ileridesin çünkü bunu bir stajyer olarak gördün. Bunu ilk defa görüyorum.

0 Vicryl. Biz - 0 PDS'yi kullanacağız, ama önce 0 Vicryl'leri kullanacağız. Köşeleri bir araya getirmeye çalışmak da öyle. Evet, kesinlikle doğru. Bu yüzden 0 Vicryl alacağım. Ve bir Bonnie. Bonnie tam orada. Büyük. Yine, bu buraya gidecek. Tamam. Tam köşede. Tam orada. Yani bu, bu şekilde hemen köşedeki bir sonraki ısırık olacak. Tamam. Sonra köşeden bana doğru bir sonraki lokmayı yapacağız. Bu - hem bir şeyleri hizalamak hem de güçlendirmek içindir, çünkü bu, fıtıklar için kesilerin en savunmasız kısmıdır. Altında ne olduğunu gördüğünüzden ve rastgele şeyleri bıçaklamadığınızdan emin olun. Sonra bir sonraki - buradaki sonuncusu rektus kılıfının yan kenarı olacak. Zengin alabilir miyim lütfen? Bir ne? Hangisi tam burada, tam burada. Tamam. Bir Vicryl alacağım lütfen. Muhtemelen bunu kendiniz için alabilirsiniz. Köşeyi bulmak istiyorsun - o köşe tam orada mı? Aslında onun üzerinde çok fazla yanal yok. Bazen, biraz daha yanal olur. Tamam, öyleyse sahip olduğum o köşeyi bul... Bunları orada yakalamak. Yani burada kas olduğunu biliyorsunuz. evet. Çıt. Şimdi yapmak istediğimiz şey, kapatmak istiyoruz - kapatmak - bunun geri kalanını iki katman halinde kapatacağız. Birinci katman olacak - burada dış eğik dışında her şey. Kocher'iniz var mı? Aşağı iniyor, bakın, bunun içinden. Evet, bu Rectus. Kas budur. Bu - evet. Evet. Bu yüzden sadece 0 Vicryl'imizi başlatmamız gerekiyor ve bu senin - senin şansın, Jahan - senin 0 - 0 PDS'n. Sadece birkaç ısırık olacak ve sonra posterior rektus kılıfına geçeceksiniz. Muhtemelen bu ısırıkla sadece arka kısmı alırdım, Jahan, çünkü zaten ayrılmaya başladı ve ön kısmı bir sonraki katman için saklamak istiyoruz. Şimdi o Vicryl'i bağlamamı mı istiyorsun? Evet, bu Vicryl'i alacak ve arkasından gidecek. Bu - temelde sadece geldiğin ilk Vicryl'e gidiyorum ve sonra birini kesiyorsun, diğer tarafa götürüyorsun ve kendine bağlıyorsun, Jahan. Tamam. Evet, bakın biz - birazcık - varsınız - üstte çok küçük ısırıklara ve altta daha büyük ısırıklara ihtiyacınız var - ya da küçük seyahatler ve daha büyük seyahatler. Ve sonra ne zaman bir ilmek bağlarsanız, her zaman ilmeğin her iki kolunu da sıktığınızdan emin olmak istersiniz çünkü orada her iki tarafı da sıkmazsanız anlayamayacağınız bir gevşeklik olabilir. Tamam. Bu sadece ilk atış için mi? Yani, gerçekten herhangi bir atışla, ama bunu ilk atışta yaptığınızda, geri kalanı için eşit olmalıdır. Pekala, o zaman ön kılıf burada, orta hat burada - bu ikisini köşeye bağlayın ve... Bu Vicryl'leri şimdi bağlıyor muyuz? Yani - genellikle bağlamam - aslında genellikle en sonlarını bağlarım çünkü - mutlu musun? Evet. Tamam teşekkürler. Teşekkürler Jahan. İyi iş.

Bu çok iyi. Onları bu tarafa asın. Şimdi orada fasyal kenarı gerçekten görebilirsiniz. Evet. Sonuna kadar geri gitmek istiyorsun. Evet. Fasya üzerinde dik olarak kas boyunca kayma. Bu tarafta, benim için kaldırın. İşte orada, tam orada. Bazen, kas gibi görünür ve bazen, öyle görünüyor ki - benzersiz bir şey gibi - bilirsiniz, sanki - doğru - kastan farklı. İşte burada, size bir şey göstereyim. Evet. Sana bir şey göstereyim. Eğer yakalarsan - dışarı çık. Eğer sadece yakalarsan... Hasta uyanıkken bana sayfa açabilir misiniz? Evet, elbette, yapacak. Sadece bu - bakın, orada sadece ön pano var, tamam mı? evet. Bekle. Burada kuru bir tur attık - ne yaptığımızı görün. Sadece fasya - işte gidiyorsun. İyi. Sadece fasyayı al. İyi. Evet. İyi. Tamam. Artık ışığa ihtiyacımız olmamalı, bu yüzden herkes hatırlamaması gerektiği sürece - tamam, güzel. Şimdi bunun kasın etrafındaki fasyayı nasıl kapattığını görüyor musunuz? Tamam, güzel. Şimdi, o taraftaki fasyayı bulun. Sana yardım etmeme izin ver. Yani şimdi orta hatta geri döndünüz, yani artık burada bir ön veya arka hattınız yok, değil mi? Sadece - evet. Evet, bu sadece bir parça, o yüzden devam edin. Bunun üzerinden geç. Tam orada? Evet. Yukarı çekin. Bekle. Pekala, döngü PDS. Yani şimdi kapatıyoruz... Ön kılıf. Ön kılıf ve orta hatta geri koşun, ilmek boyunca orada. Yukarı çekin. Öyleyse, bunu buradan çıkar - kendimi mızraklamadan. Bu sana geri döndü. Tamam Cihan, bunu benimle birlikte yap. Tamam. Bekle. Tamam. İyi. Tamam. Şimdi... Çıtçıt ve makas. Evet. Bunları şurada kesin. Makas alabilir miyim lütfen? Tamam, kuyruk. Pekala, hadi bu Vicryl'leri çekelim ve bağlayalım. Kesmek. Çıtçıtınızı kesmeyin. Pekala, bu iyi hissettiriyor. Hiç fıtık hissetmiyorum. Burası tamamen kapalı. Kuru zeminde tur atabilir miyim? Tamam, fasya kapandı.

Yani Jahan, derin dermalden biraz daha düşük. Göstermelerini istemiyorum. Tamam. Bu yüzden bu köşeyi bir köşeye koyacağım. Daha fazla seyahat edebilirsiniz. Yapardım - bir sonrakini buraya koy. Teşekkür ederim. Bir dikiş daha alın lütfen. Jahan, bunu benim için açık tut. Küçük bir kapak. evet. Nerede - burada iki tane daha ihtiyacım var. Makas. Teşekkürler. Tamam. Sadece bir tane daha ihtiyacım var. Cildi çalıştırmak için neye ihtiyacın var, Monokrillas? Tonlarca Steri-Strip'iniz var mı? evet. Benzoin var mı? Onu alabilirim. Teşekkürler. İğne aşağı.

6. BÖLÜM

Böylece operasyonu nispeten sorunsuz bir şekilde tamamlayabildik. Vasküler bölünme yapılarında net sınırlar elde edebildik ve bunları intraoperatif patoloji ile test ettik. Tümör kolon ve pankreastan oldukça kolay bir şekilde kurtuldu, bu her zaman böyle değildir. Bu ameliyatı nispeten sınırlı bir fizyolojik rahatsızlıkla gerçekleştirebildik ve hasta bugün normal bir hastane yatağına gidiyor. Herhangi bir kan nakli yapmadık. Ekstübe edildi ve kendi kendine nefes alıyor.

7. BÖLÜM

Selam. BST için donmuş bir tane aldım. Merhaba. Frozen Lab'e hoş geldiniz. Yani bir böbreği olan bir kaval sarkomumuz var ve birkaç başka şey daha var. Vay canına. Tatlı. Hastanın IVC sarkomu öyküsü var veya...? evet - evet, bu bir primer IVC leiomyosarkomudur. Harika, şimdi biraz daha Chuck alabilir miyim? Çıktık. Emin. Vay canına, şuna bak. Bu güzel görünümlü bir sarkom. Evet, yani temelde bakıyoruz - istiyorum - burada bakmak istediğim birkaç şey var. Marj istiyorsun, ha? Kontrol etmek istediğim birkaç kenar boşluğu var. Yani bir kaval marjı var. evet. Alt kenar boşluğu kilometrelerce uzakta gibi görünüyordu. Evet, bence bu - bu buradaki üstün kaval marjı olacak, ki bu oldukça serbest görünüyor ve sonra bu sol böbrek kenarı, biraz daha yakın olsa da serbest görünüyor. Yani bu burada biraz bozuldu, ya da...? Eh - peki, bu - bu - bu sol ... Oh, bu aslında gemi. Bu sol böbrek damarı deliği, yani tümör aslında sol böbreğe gidiyor. Vay canına, bu - bu hasta için muhteşem ve korkunç. Evet, ve yani, bilirsiniz, bu marjı kontrol etmeyi çok isterim. evet. evet. Sanırım en çok endişelendiğim şey bu. Tamam. Ve orada gerekirse kesinlikle daha fazlasını alabiliriz, ama... Pekala, ne istersen çıkarmaktan mutluyuz, bu yüzden sadece başlamak için damarı yapmak mı istiyorsun? IVC marjını almak istiyor musunuz? IVC marjını da yapabilir - şimdi, ama bu - bu güzel - her yerde oldukça uzakta. Yani, oldukça şaşırırdım ama... Evet, elbette - asla bilemezsin - belki de - sanırım, değil mi? Evet. Bunu kontrol edeceğim. Bu yüzden damarı yapmama izin ver birinci. Bunu devam ettireceğim ve sonra oradan gideceğiz. Ve sonra - belki de - belki siz - sakıncası yoksa bunu yapmadan önce bir fotoğraf çekebilirsiniz. Tabii, bunu yapmayı çok isterim. Bu yüzden onu bu kil ile desteklemeye çalışacağım, böylece Dr. Haynes'in kenarlarını güzel bir şekilde görebilirsiniz. Tabii ki, biraz kaygan ve gerçekten kalmak istemiyor, bu yüzden sadece bir saniye sürüyor. Sadece fotoğrafın iyi çıktığını kontrol edin. Oldukça iyi görünüyor. Böbrek sınırını görebiliyorum. Bakayım. Böbrek marjı biraz parlak, ama muhtemelen destekleyeceğimiz kadar iyi. Alex, işte çektiğim şey. Bunun sizin için yeterince iyi olup olmadığına bakın. Yani elimizde - işte yukarıdan kenar boşlukları. Evet, evet, güzel. Ve sonra arkamız ve önümüz var. evet. Güzel. Mükemmel. Burada aradığımız şey - damar kenarlarına bakıyoruz. Görüyorsunuz, tümör bir nevi damar deliği boyunca şişiyor, ama bu pozitif bir sınır değil çünkü tümör aslında - sınır bu. Bu değil. Ve bu yüzden, bunun dahil olup olmadığını görmek için damarın kenarına bakmak istiyoruz ve bunu hissederek, dahil olma ihtimalinin düşük olduğunu hissedebilirsiniz çünkü orada güzel bir dudak var - ama yine de, her zaman bir göz atmak ve anlamak için gidin - özellikle daha fazlasını almak için bolca yer olan bu durumda. Bazen, onları - bilirsiniz, temelde perikarddaki IVC'den çıkardığımız yerler oldu ve marj pozitif olsa bile, daha fazlasını almayacağız, ama... Şimdi muhtemelen, sarkomun dondurulmasına ihtiyacımız yok, değil mi? Hayır, teşhis edildi - zaten teşhis edildi, yani... Buraya bunun için gelmemin bir nedeni de aradığımız şey hakkında bir tartışma yapabilmemiz. Ek olarak, oryantasyon her zaman basit değildir. İçeri girdiklerinde son derece yardımcı oluyor. Cerrahlar gelip yönlendirmemize yardımcı olduğunda, özellikle de bunun gibi karmaşık olanlar. Küçük bir dal var, ha? Evet, orada bir sürü küçük dal var. Bunlar kısa karaciğer hastaları. Biliyorsunuz, temel olarak, yaptığımız şey ikimizin de müsait olması ve her şeyi hazır hale getirmek. Ve sonra, bugün yaptığım gibi, ideal olarak vasküler ekler dışındaki her şeyi serbest bırakın ve sonra sıkıştırıp keseceğiz. Ve aslında mükemmel bir şekilde çalışıyor çünkü ben burada kavayı yeniden yapılandırmaları için örneği gözden geçirirken doğru zaman miktarı. Yani, sanki siz hemen dönüyorsanız, yaptığınız her şeyi anında yapmak gibi bir şey. evet. evet. Bu yüzden sadece dikişleri kesmem gerekiyor çünkü... Evet elbette. Tek bıçak. Bazen operasyon gününü koordine etmek zor olabilir çünkü bunu yapmak için hem müsait olmamız hem de yeterince esnek olmamız gerekir. Genellikle, bilirsiniz, böyle bir şey için günün tamamını veya çoğunu bloke ederim. Sonra Dr. Vagefi - bana katıldığında, genellikle sabahları bazı küçük vakalar yapar ve sonra - yani ona ihtiyacım olduğunda hazır olur, ki bu - bugün nispeten hızlıydı. Tümörün çıktığı zaman genellikle öğleden sonra geç saatlere kadar olmaz - biraz başka organları mı yoksa onunla birlikte başka şeyleri mi çıkardığımıza bağlıdır. Peki siz bu vakalardan birini yaparken o ne yapıyor? Dr. Vagefi. Böylece kavayı yeniden inşa eder. Bu mantıklı. Karaciğerleri çıkarırken bunun çoğunu yapıyor. Kesinlikle doğru. Ve biliyorsunuz - diyelim ki vasküler sistemden biri de yardım edebilirdi, ama bu vakaların çoğu - eğer - bilirsiniz, özellikle yukarı çıkıyorsak, bilirsiniz, klempimizi suprahepatik veya retrohepatik koyarsak, karaciğerle çok zaman geçiren birine sahip olmak iyidir. Ayrıca, çok fazla böbrek reimplantasyonu ve benzerlerini yapıyor, bu yüzden - bilirsiniz, ... Evet, tüm bu tür şeyleri yapıyor. Bu yüzden sol böbrek damarını grefte yeniden implante etmesi gerekiyor. Bunu nakil cerrahından daha iyi kim yapar? Evet kesinlikle. Burada iki marj var. Bu böbrek damarıdır. Bu IVC'dir. Hepsini almak için biraz katlamam gerekti. Ama gördüğünüz gibi burada esasen geminin bir kesitine sahibiz. Ve sonra onları atacağız ve bir göz atacağız. Katılım geliyor. Ben düşük bir sakinim, bu yüzden burada elimden geleni yapacağım. Burası oldukça iyi, değil mi? İşte burada. Vasküler sınırlara bir göz atmamızı istedi - her ikisi de proksimal olarak gerçekten oldukça özgür görünüyor. Bu sol böbrek damarı ve diğeri... Doğru. Hala vücudunda olan böbrek. Peki o zaman bu marj nasıl alındı? Ben de - yaptığım şey şuydu - eğer bu tüpse, bu şekilde yanlara doğru kestim ve sonra sonuna kadar gittim ve halka kenarını yukarı koydum - dümdüz aşağı, yani... Boyalı? Hayır, boyalı değil. Bu sadece gerçek bir marj artışı. IVC ile aynı şey, yandan kestim, sonuna kadar gittim. Bu - bu sorun değil. Bunların hepsi net görünüyor. Bu gayet iyi. Bu sadece buradaki endişe alanıdır. Evet, çünkü tümör öyle görünüyor - her şeyin arka yönünden geliyor. Tamam, evet, çünkü bu ön duvar tamamen oradaymış gibi görünüyor. Doğru. Ama zaten biraz aldın. Yaptın mı... Evet, üzgünüm, aslında şu anda mikroskopta otururken donmuş durumda. Tamam. Ve sonra ben - merak ediyorum - yapmalı mıyız - yapmalı mıyız - bu - bu - ilginç. Demek istediğim, damar duvarının genellikle olduğundan biraz daha kalın. Tümörden çok uzakta ama... Bir sondanız var mı? Lümen var. Muhtemelen bir engel gibidir. Belki evet. Demek istediğim, öyleydi - oldukça engellenmişti ve büyük teminatları vardı. Pekala, şuna bir göz atalım. Pekala, normal damar duvarına benziyor. Burada herhangi bir sarkom görmüyorum. Tipik olarak biz - sarkom için sınırlara bakarız çünkü daha fazla almamız gerekmediğinden emin olmak istiyoruz. Ve ben de patologla birlikte kenarlara bakmayı seviyorum. Burada Dr. Chebib gibi uzman sarkom patologlarımız var, tek yaptığı sarkomlara bakmak, çünkü bazen tanı belirsiz olabilir. Daha fazla doku almamız gerekip gerekmediğini bilmek istiyoruz, ancak bazen intraoperatif radyasyon tedavisi seçeneğini de kullanıyoruz. Biz bunu kullanıyoruz - bu kararı kenar boşluklarına ve mikroskop altındaki görünüme dayanarak veriyoruz. Bu hasta için, proton radyasyonu kullanan bir protokolde, ona zaten yüksek risk sınırlarında bir destek verdik, bu yüzden hiçbir durumda onun için intraoperatif radyasyon kullanmayacağız. Ancak benzer tümörleri olan diğer hastalar için bazen intraoperatif radyasyon tedavisi kullanıyoruz. Hasta uyurken ve ameliyathanede açıkken risk altındaki sınırlara odaklanmış radyasyon verebiliriz. Kenar boşluklarının net olduğunu bilmesini sağlayın ve mutlu olduklarından emin olun.