Leiomiossarcoma da Veia Cava Inferior: Ressecção e Reconstrução

CAPÍTULO 1

Eu sou Parsia Vagefi. Sou um dos cirurgiões de transplante de fígado e hepatobiliares do Hospital Geral de Massachusetts. E eu sou Alex Haynes, da Divisão de Oncologia Cirúrgica. Sou oncologista cirúrgico de sarcoma também no Hospital Geral de Massachusetts. Hoje, vamos apresentar o caso de uma mulher com leiomiossarcoma de veia cava inferior. Isso foi diagnosticado quando ela estava com dor nas costas e foi biopsiada e considerada consistente com um leiomiossarcoma. Ela foi submetida a radiação pré-operatória com radiação de feixe de prótons a 63 gray, e está se apresentando hoje para ressecção do tumor. O tumor parece estar envolvendo a veia cava infra-hepática, bem como a origem da veia renal esquerda e o hilo do rim direito, e hoje vamos removê-lo em uma ressecção em bloco com reconstrução da veia cava e reimplante da veia renal esquerda. A operação prosseguirá com sua preparação, onde ela receberá um cateter peridural junto com linhas centrais e linhas arteriais por nossos colegas anestesiologistas e, em seguida, faremos uma incisão. Eu gosto de usar uma incisão estilo L Makuuchi invertida para excelente exposição ao quadrante superior direito. Em seguida, mobilizaremos o duodeno e o cólon direito em uma manobra de Cattell-Braasch para expor toda a superfície anterior da veia cava e do tumor. Depois de fazer isso, circundaremos a veia cava acima e abaixo do tumor e das porções moles e não envolvidas, bem como a veia renal esquerda. Vamos mobilizar o rim direito para fora do retroperitônio e dividir o ureter direito. Vamos dividir a artéria renal direita e liberar o rim e a adrenal inteiramente junto com o tumor para remover como uma amostra. Depois de fazer isso, colocaremos grampos no ponto de três divisões das estruturas vasculares e dividiremos bruscamente - dividiremos a veia cava e a veia renal esquerda. Neste ponto, o Dr. Vagefi irá reconstruir a vasculatura. Usaremos um enxerto sintético anelado e para reconstruir a veia cava, faremos primeiro a anastomose suprarrenal, usando uma sutura contínua de Prolene e depois faremos a anastomose infrarrenal. Em seguida, vamos desapertar e permitir que o fluxo da veia cava seja restaurado. Nesse ponto, reconstruiremos a veia renal esquerda diretamente no enxerto caval, ou talvez tenhamos que usar uma pequena extensão do enxerto de interposição para permitir que a veia renal esquerda alcance o enxerto caval. E então, uma vez concluído, o Dr. Haynes concluirá a operação com o encerramento. Eu também costumo realizar um retalho pedicular omental para esses tipos de operações, onde dividimos a artéria gastroepiplóica esquerda para permitir que o omento seja transformado em um pedículo para colocar no retroperitônio para preencher o espaço morto deixado pela remoção do rim e do tumor e para fornecer algumas coberturas biológicas de tecidos moles para o enxerto sintético.

CAPÍTULO 2

Faca, por favor. Então, ao contrário de um adenocarcinoma ou alguém que tem um alto risco de metástases perineais ou outras coisas, não vamos - você não precisa fazer a incisão em partes. Vamos fazer a coisa toda. Agora, se isso fosse para fígado ou algo parecido, muitas vezes eu faria apenas a parte da linha média vertical, exploraria e depois terminaria. Isso é chamado de incisão do tipo Makuuchi. Você pode usá-lo em - em ambos os lados. Foi desenvolvido por Makuuchi no Japão para cirurgia gástrica com um membro horizontal oscilante para a esquerda e oferece ótimo acesso para cirurgia hepática ou retroperitônio direito.

Não exatamente na linha média - vamos ver. Acho que esse pode ser o seu lado - difícil dizer. Vamos esclarecer um pouco mais. Acho que vai ser a linha média lá. Sim. Bom. Por que você não vai em frente e entra? Às vezes, devido à radiação, eles acabam com algumas aderências - mais do que você espera de alguém com um abdômen virgem, mas... Peguei você. Isso deveria estar dentro, eu acho. Bem ali, sim. Isso vai ser realmente aqui. Provavelmente não precisa ser mais alto - mais acima - eu não acho. É agora - vou proteger por dentro. Da mesma forma - abra o sub-q e depois passe camada por camada.

Então, apenas passe - não passe pelo reto de uma só vez - porque teremos que - encontrar o epigástrico. Quero dizer, não é o fim do mundo se você achar post hoc. Agora, limpe o resto lateralmente. Parece que essa é a borda do reto lá. Então, vamos tomar um Schnidt, por favor. Vamos apenas examiná-lo camada por camada e... E bem ali, então vamos passar por isso. Esta é a parte em que eu me torno um cirurgião ambidestro. Deve estar lá em algum lugar. Está bem ali.

Vamos pegar três empates aqui. Obrigado. DeBakey. Isso é para começar. Bem ali. Outro Schnidt.

Como você pode ver, as diferentes camadas se unem. É uma boa anatomia da parede abdominal também. Então é - somos livres o suficiente para colocar o Thompson, eu acho. Bom pessoal. Isso é ótimo, obrigado. Pegue só um pouquinho - Bovie. Eu sempre gosto de levar isso aqui porque faz uma alça, e se você realmente quiser enlouquecer, você pode levá-lo por muito tempo, e você tem um bom - você pode usá-lo como um contraforte para suturar linhas e coisas do gênero. Bom, eu acho. Sim.</p?

Quão alto você quer isso? Sim - igual ao seu? Sim, então apenas com o meu. Então, o de cima é a barra transversal. Manivela. Tudo bem, vamos pegar as barras laterais. Então vamos ver. Vamos começar com - na verdade, vamos começar com - neste. Vamos pegar uma lâmina de bexiga. Para o topo ou... Para o topo, sim. A construção - a razão pela qual eu gosto do Thompson para esses tipos de casos é porque você faz - você inventa. Você sabe, então você - você pode fazer com que ele se encaixe no que você precisa. Ok, e vá em frente. Gire a cama em minha direção, por favor. Então, agora vamos começar com nosso Kocher.

CAPÍTULO 3

Então, por que você não percebe o - sim - no ligamento hepatoduodenal. DeBakey e Bovie. Peguei. E Schnidt para mim. E apenas traga-o de volta, sim - apenas para obter o máximo de mobilidade. Então, estamos apenas Kocherizing amplamente o duodeno aqui para expor a veia cava e o tumor por trás dela. Legal. Schnidt para mim. Este será o nosso plano de dissecção aqui porque esta é a superfície anterior da cava que estamos vendo aqui meio que inflada pelo tumor, e acho que já estamos do lado esquerdo aqui - sim. Okey. Sim, temos que passar por tudo isso também, o que às vezes é fácil - melhor feito apenas com o dedo. Isso é um pouco diferente de fazer isso com Whipple porque vamos manter o duodeno, então precisamos ser gentis com ele. Sim.

Então eu acho que estamos começando a ver aquele gonadal que vimos que foi tão ampliado. Acho que é isso que estamos dizendo ali. Provavelmente precisamos mobilizar o cólon direito apenas para tirá-lo do nosso caminho. Certo. Mas, como você pode ver, ele não está de forma alguma preso ao tumor, então definitivamente não precisaremos fazer nada com o cólon dela. Às vezes, é difícil dizer pelos exames se as coisas estão apenas confinando com o tumor ou grudadas nele, mas isso é claramente - foi um adjacente. Vamos precisar de uma toalha de embalagem. Isso é mais ou menos um Cattell-Braasch completo agora. Quero dizer, eu acho, tecnicamente, não - você levaria até o ceco, mas não acho que precisamos fazer isso - acho que já estamos muito longe. Entenda isso um pouco mais. Todo o caminho sobre a aorta aqui. Vamos acabar com tudo isso. Faça tudo isso porque realmente queremos todas as vísceras à esquerda. Na verdade, quase fica lá por conta própria, não é? Você tem um ângulo reto para mim? Aqui está. Sim.

Então, isso é um pouco - eu provavelmente preciso amarrar isso. Empates em 3 a 0, por favor. Três. Outro empate. Muitos deles tendem a ser bastante parasitas. Então, uma coisa sobre a qual não conversamos com ela, Jahan, é que ela recebeu radiação pré-operatória. Ela está em um protocolo que estamos fazendo agora com o uso de prótons por meio de nossa pintura de dose pré-operatória da margem de alto risco, e então ela obteve - em vez do cinza 50,4 que normalmente damos aos sarcomas retroperitoneais, ela obteve 63 cinzas, usando prótons que fornecem um - você sabe, uma espécie de - um impulso preventivo essencialmente para as margens de alto risco, É por isso que não estamos fazendo isso na sala de radiação intraoperatória. Muitas vezes usaremos a RIO nesses pacientes. Metz, por favor. Você tem? Eu entendi, mas... Pronto? Sucção. Ainda há algo mais acontecendo lá. Colo seco, por favor. Metz. Outro DeBakey. Sucção. Sim. Outro ângulo reto. Você pode chupar aí, Lauren? Você sabia? Você entendeu? Não. É apenas anterior a algo acima. Coloque um ponto nisso, talvez? Sim, posso obter um - você sabe, como um Prolene 4-0? Vamos em frente e amarrar esses outros. Certo. Eu vou segurá-lo. Vamos começar com empates em 3 a 0. Você sabe, normalmente, não deveria haver um monte de ramos anteriores da cava aqui, mas como há tumor, todas as apostas estão canceladas. Ponto. Vamos ficar bem limpos. Vá em frente e pegue isso. Agulha para baixo. Esguiche minhas mãos. Obrigado. Aí está. Tudo bem, então vamos limpar isso um pouco.

Tudo bem, então vamos em frente e tirar o gonadal agora, eu acho. Ângulo reto. Tudo bem, Schnidt, Schnidt. Provavelmente vamos querer uma gravata de seda 2-0, por favor. Uh, na verdade, vou usar o ângulo certo para a metade superior aqui. Metz. Metz. Então essa é a veia gonadal - bastante aumentada. Como fizemos com a obstrução caval, exceto... Tesoura de sutura e então eu vou - eles vão cortar. Outro laço para nós. Na verdade, uma gravata. Então, encontraremos o ureter aqui. Isso é - é isso aí. Nós aceitamos. Isso é - essa é uma boa superfície macia de cava lá, então isso será perfeito em nosso - esse será um bom ponto de transecção exatamente onde colocamos esse ponto. Corte a agulha, por favor. Agulha de volta para você. Tenho certeza de que uma gravata grátis teria sido boa, mas só porque é tão grande. Um pequeno esguicho de irrigação, por favor. E uma volta seca. Incrível. Obrigado.

Bem, essa estrutura do portal, que queremos descascar o tumor. Veja essas colaterais retroperitoneais - você sabe, isso bem ali. É muito mais do que costumamos ter lá atrás. Então, acho que podemos colocar nosso afastador aqui embaixo e começar a abrir esse espaço. Teremos que descobrir se precisaremos mobilizar o fígado ou não. Vamos divulgar isso aqui. Às vezes, uma vez que você começa a ficar atrás do fígado, você começa a encontrar ramos diretos da cava para o - para o fígado, então vamos ficar de olho nisso quando começarmos a seguir para o norte. E isso parece um pouco - um galho ali? Sim. Vá em frente e abra lá. Sim, ou amarrá-lo. Você quer amarrá-lo? Bem aqui. Por que você não vai em frente e dá uma ideia? Sim, o rim está lá - todo o caminho de volta para lá, sim. Portanto, precisamos resolver isso, é claro. Otário. Há um lugar para contornar isso bem ali. Okey. Tudo bem, então vamos continuar voltando - abra o lado lateral aqui. Ângulo reto para mim. Então, por que você não leva o tumor em sua direção? Então, este é todo aquele tecido nodal aortocaval, mas esta será a nossa esquerda ali - eu acho que vai ser deixada aqui, e então isso vai ser veia, cava. Ângulo reto, por favor.

Tudo bem, então agora - então é - essa é a veia renal esquerda. É interessante. Parece muito, mais - acho que há tumor bem ali. Por trás disso, sim. Sim. Meio que termina aí. Você quer dizer, bem ali. Portanto, este é provavelmente, novamente, um bom lugar. Vamos apenas manter... Do outro lado. Vamos continuar esclarecendo isso um pouco mais. Mas, você sabe... Algumas coisas que você quer pegar e queimar ou algo assim - isso é apenas, você sabe. DeBakey, por favor. Apenas aquele tecido linfático que pode ser irritantemente viscoso. Colo seco. Outro pequeno galho aqui, certo? Empates em 3-0. Especialmente, prefira não colocar muito cl - você sabe, se possível, não colocar muitos clipes nisso, você sabe. Outro empate. Bem, isso - isso é tudo - provavelmente tudo vai acontecer aqui, mas ... Na verdade, um - apenas um clipe azul para mim. Sucção. Bom e para cima. Okey. Sim. Você provavelmente tem um bom chute com a mão direita. Tudo bem, posso obter um ângulo reto? Você tem um loop de navio, Lauren? Você tem um grampo -? O grampo Vagefi. Eu provavelmente tentaria colocá-lo com um mínimo de propagação. Certo. É como - é como fazer o túnel em um pâncreas. Laço de embarcação. Laço. Isso é longo? É longo. Fantástico.

Tudo bem, então agora eu tenho a veia renal esquerda isolada. Vamos - vamos em frente e fazer - fazer a fronteira inferior aqui. DeBakey. Bovie. Então isso é bom e macio por aqui, então eu acho ... Nós nos locomolávamos? Sim, então por que você não pega o ângulo certo? Vou pegar o DeBakey, então - então nós fazemos - quero dizer, temos muita exposição aqui, então vamos fazer isso sob visão. DeBakey para mim. Você quer que eu dê a volta agora? Você vai ver - veja. Você quer limpar essa borda? Apenas limpe um pouco, sim - apenas, quero dizer, porque, você sabe, não há razão para passar por lá cegamente - porque nós o limpamos muito. Bovie para mim. E já encontramos ramos anteriores que não esperávamos, então... E os ramos posteriores são uma dor maior na bunda. Bovie. Bom, agora. Isso vai por aí? Sim, por que você não - quer vir - vamos dar um pouco deste lado. Deixe-me pegar a sucção e limpá-la para você. Sim, então você quer contornar a cava ou o galho, primeiro? Assim, podemos contornar a cava proximalmente. Sim, e então podemos levantá-lo e decidir o que fazer com esse galho. Quero dizer, se não precisarmos pegá-lo, podemos deixá-lo. Sim. Há outro pequeno galho do meu lado. Um pouco - apenas um pouco mais profundo, sim. Aí está. Na verdade, você sabe o que? Há um pequeno galho bem onde você está saindo - uau, laço de navio. Ao sul de você, há outro daqueles pequeninos. Tudo bem, cava infrarrenal. Temos outro ramo posterior lá porque pensei ter visto um grande... Vamos ver. Sim, bem de volta lá. E então a questão é - precisamos aceitar ou não? E eu não sei se o fazemos. Provavelmente é... Este é provavelmente o nosso grampo certo. Sim. Isso deixa espaço suficiente para costurar. Vamos deixar por enquanto, e se Parsia quiser pegá-lo para ter mais espaço para costurar, tudo bem.

Tudo bem, então agora, vamos ver - é - podemos obter a artéria renal aqui? Deve estar diretamente atrás dessa veia por causa da varredura, então ... Sim. Limpe essa borda aqui. Sim. Então vamos ver. Eu me pergunto - vamos ver se podemos obter - vamos reposicionar isso agora como você tem tudo isso, ver se podemos obter tudo isso. Sim, então há aorta. Vamos limpar a parte superior daqui, eu acho. Eu não acho que limpamos isso muito bem, sim. Então, por que você não leva o tumor em sua direção? Bovie para mim. Existe uma filial aí? Ou isso é apenas - eu não vejo nada ainda. Na verdade, ela tem menos tipo de radiação, edema e cicatrizes do que estou acostumado. Acho que esperamos um pouco mais por ela apenas por - por motivos de agendamento, e geralmente esperamos um mês ou mais após a conclusão da radiação para começar as cirurgias.

Sim, um pequeno galho lá. Empates em 3 a 0, por favor. É só - no entanto, você sabe - que eu entendi. Por mais doloroso que seja fazer tudo isso, é melhor do que apenas perseguir pequenas coisas sangrando repetidamente. Estes são apenas ramos cavos diretos para o fígado. Sim, quero dizer, porque estamos - você sabe, estamos realmente bem embaixo do fígado, e outra maneira de abordar isso seria mobilizar totalmente o lobo direito do fígado e chegar a ele lateralmente. Mas - em última análise, não acho que isso seja tão útil e, ao fazer tudo nesta exposição, vai tornar - o resto muito mais fácil. Por que você não vai em frente e amarra este? Posso colocar outro afastador lá e obter - pode ser útil. Vamos dar uma volta úmida também. Então coloque assim, talvez. Vá lá. Sim, isso é bom. Okey. Sim, isso nos permitirá tirar o cava. Ângulo reto, por favor. Vamos reajustar isso. Ainda empatando em 3 a 0? Sim. Você pode ver que estamos - há tumor. Esta é uma cava normal macia acima dela. Aqui está o cava normal macio abaixo dele. Outro empate em um passe. Há todos esses pequenos galhos. Bovie me. DeBakey. Há borda livre lá. Ângulo reto. Você pode simplesmente ir em frente e separar o interior da adrenal da parte inferior do fígado. Ok, deixe ir. Sucção. Por que você não vem gentilmente ar - acho que podemos vir por aqui, eu acho - Limpe espaço suficiente. Agora, vamos voltar para aquela artéria renal agora que temos essas duas. Acho que devemos ser capazes de encontrá-lo fazendo isso ou de outra maneira. Veja se você consegue sentir e ter uma sensação... Definitivamente na aorta, obviamente, mas é difícil diferenciar se há pulso na artéria renal. Sim. Então, tudo bem. Nós apenas temos que nos mobilizar mais desse lado. Você pode se mobilizar um pouco mais. Posso comer um amendoim? E uma picape para mim. Bovie para mim. Você sabe, vamos limpar um pouco disso e depois pegaremos esse galho. Acho que tenho algo na mão. Por que você não me toca? Você pode zumbir nele? Está certo - bem ali. Na sua mão direita? Espere - minha mão esquerda. Okey. Não, isso não ajudou - piorou as coisas. Sucção. Sim. Driver de agulha longa. Não sei se é um segundo galho ou se nós - rasgamos a virilha de... Certifique-se de que a extremidade esteja reta. Posso ter uma chave de agulha mais fina deste lado? Deixe de lado esse fim, por favor. Alex, você pode fazer isso para mim? Sim. Obtenha sucção. Eu vou segurá-lo. Certo. Corte essa agulha. Mais uma gravata. Molhe minha mão. Molhado, por favor. Mão direita. Posso ter um clipe azul? Há um pequeno rasgo no vaso - um pouco proximal lá. Tudo bem, então agora, vamos subir um pouco mais aqui. Ângulo reto para mim. Bovie. Este é o fim do tumor aqui, eu acho. Sim. Essa é a artéria bem ali. Por que você não vai em frente... Confira? Sim. Ok, posso ter um DeBakey e um pouco de Metz? Posso ter o Metz longo? E aí - aí está. Podemos ir em frente e aceitar isso em breve. Posso ter um ângulo reto longo, por favor? Então, vamos pegar a artéria renal direita. É sempre melhor pegar isso primeiro, obviamente, nem sempre é possível, mas - também podemos simplesmente amarrá-lo e terminá-lo mais tarde, uma vez que tivermos - você sabe, mas veremos. Quando possível, gosto de fazer isso antes de tirar o ureter ou o ... Você precisa de outro? Hum, claro. Podemos ter espaço suficiente para realmente cuidar disso agora. Sucção. Retraia esse tumor. Colo seco. Dê-me um clipe grande, por favor. A artéria renal sempre me surpreendeu porque - você sabe, que eles são uma coisa tão crítica, mas não são grandes. Não. Eles já estão fora do caminho. Outro grande clipe. Ou você está bem com isso? Está tudo bem no lado do espécime. Vou pegar o Metz - grandes. A artéria renal direita está fora. Ou bem, o - o retroperitônio lateral. Certifique-se de obter todos os - você pode ir um pouco - obter - obter o - toda a volta sob os dedos e a maior parte - sim, perfeito. Fantástico. Então, agora estamos separando. Este é o ligamento hepatorrenal aqui. Então agora eu tenho minha mão atrás do rim. Então, vamos - vamos - vamos liberá-lo inferiormente. Um ângulo reto, por favor. Estamos bem longe - longe do tumor aqui, então isso não é - você sabe, não estou preocupado com margens nem nada. É diferente quando - você sabe, se é como um lipossarcoma ou algo em que você está ... E também devemos lembrar que podemos encontrar mais algumas dessas garantias ampliadas aqui - mais do que você normalmente encontraria. E há o tiro bastante livre. Ureter vai estar bem aqui. Nós o dissecamos e o encontramos. Vamos pegar isso - intestino delgado é - quer sair e brincar. Se você está fazendo isso por um - não acho que seja uma falta, mas pode ser. Isso é - apenas Bovie, eu acho. Eu não acho que está lá. Isso é muito lateral. E, você sabe, ao contrário do outro processo de doença, não há razão para tentar reduzi-lo. Certo. Gravatas em passes, por favor. Metz primeiro. Então, o ureter certo está fora. Normalmente, é um tiro bastante livre, mas ... Então, conectamos isso com isso. Que tal um Schnidt? Vamos pegar um Metz em seguida com 0 empates em passes longos. DeBakey. Então, agora, vamos ver se conseguimos fazer com que isso diminua um pouco mais. Buzz bem ali. Grande. Os pontos de dissecação precisarão voltar aqui. Um Schnidt para mim. Pode haver alguns pequenos galhos aqui, então não - só porque estou mostrando para você, não toque. Sim. Claro, apenas diga a ele que tudo está indo muito bem e avançando. Ela está indo muito bem. Ok, agora podemos passar por algumas dessas coisas. Parece bom. Então, de volta à musculatura retroperitoneal aqui, que é perfeita. Esse é o avião em que queríamos estar. Sim. Estamos altos o suficiente para não precisarmos nos preocupar com o nervo femoral nisso - parece. Anexos adrenais. Sim, acho que sim, porque estamos realmente muito perto de estar prontos para ele. Tirando isso. Então, apenas invadir por cima? É só que temos a cava lá em cima. Você quer que eu passe? Sim. Pode haver alguns galhos lá atrás, então. Então, isso é realmente muito livre lá à esquerda. Portanto, provavelmente há mais algumas partes que precisamos superar. Vamos ver. Se você vem aqui, isso é - você sabe, bem aqui, você libera a adrenal. Oh, Schnidt, por favor - não o gigante - o próximo a cair. Não, de jeito nenhum, porque esse tumor é relativamente posterior, então acho que está saindo da parede posterior ou da cava ou da veia renal direita. Então, o que estava empurrando a dupla para cima era a parede anterior do cava, então ela simplesmente saiu - o mesmo com o cólon, sim. Sim. Apenas pare aqui. Isso precisa acontecer. Eu acho que isso é apenas uma porcaria. Sim. Ângulo reto, por favor. Tudo bem, isso é algo em que devemos colocar alguns clipes azuis?

CAPÍTULO 4

Tudo bem, então onde está Jahan? Jahan? Você quer - você quer ver o que estamos fazendo? Sim.

Então, tudo bem, então vemos aqui que temos cava acima do tumor - ok - veia renal esquerda - cava sopra o tumor. Temos o rim direito totalmente mobilizado. Nós levamos o ureter para baixo. Nós o tiramos do retroperitônio, e há o - o - o retroperitônio direito. Nós o pegamos de graça e, na verdade, eu tenho minha mão aqui completamente embaixo da cava. Ver? E nós, você sabe, liberamos um monte de pequenos afluentes lá, então basicamente estamos prontos para tirar a coisa. Então, vamos prender o - onde estão os laços do vaso e, em seguida, pegar uma tesoura, cortá-los e depois a ressecção é feita. E então vamos colocar um enxerto de tubo e depois implantar - fazer um ramo lateral para implantar isso, e então ...

Acho que talvez peguemos um pedacinho de músculo da parede abdominal. Eu acho que isso é - isso é totalmente gratuito aqui. Eu não sei. Existe alguma coisa? E é realmente apenas cava, eu acho. Talvez um pouco de schmutz aqui em cima, mas tudo bem, vamos pegar esse pedaço de músculo para o laboratório. Sim, vamos tirar isso. Vamos ver - talvez apenas este pouco - um pouco de reto aqui. Você tem um Allis? Isso será basicamente como um centímetro quadrado. Devo dizer a Michael que temos um espécime saindo? Mate. Sim, página - página Matt e apenas diga a ele que vamos tê-lo - teremos sua amostra de músculo para ele agora. Portanto, isso não vai para a patologia. Então - sim, nós o chamamos de uma parte do reto direito - direito. Então, por que você não pega uma tesoura e corta? Eu não sei o que - eu não sei o que eles estão fazendo com isso, mas não faz sentido enviar-lhes algo que está cozido. Na verdade, posso ter uma grande - você tem uma gravata de seda? Você quer apenas cortá-lo? Claro que sim. Tesoura para mim. Tudo bem, aqui está o seu músculo. Parece ótimo.

3-0 Prolene. Bem, 5-0 porque está perto de onde ele está - onde vamos prender. Deixe - eu acho que você pode deixar - eu acho que você pode deixar ir. Talvez não - talvez não. Na verdade, entre e pegue... DeBakey. Na verdade, está bem ali. Perto de você? Sim. Estávamos entediados esperando por você, então continuamos. Isso é algo que será muito mais fácil - você sabe, é o schmutz por trás disso que, uma vez que o cava é cortado, ele sairá, então é praticamente totalmente gratuito, exceto por ... Há muito lado renal? Eh, talvez bem na origem haja algum tumor lá, mas é muito macio - bem proximal - ou distalmente, se alguém quiser ser totalmente pedante sobre isso. Sim, você não acha? Tudo bem. É este o - sim, claro. Tesoura. Molhe as mãos de Jahan. Eu preciso de mais 5-0. Acho que talvez possamos tirar essa saliência. Pegue o - aquele, sim. Eu acho que sim. Não. 3-0. Podemos molhá-lo um pouco mais perto da ponta? Então, desta vez, então - então, você sabe, coloque isso de novo. Não tire a agulha. Vamos tirar as saliências, dar uma olhada e ver se... Então, por que não pegamos primeiro o proximal. Através disso. Tire este. Isso parece muito bom, certo? Então tire este. Você está feliz? Quero dizer, ainda está tudo bem aqui. Vou segurá-lo. DeBakey. Eu estava olhando para isso enquanto estávamos fazendo isso e pensando: "Hmm ... Talvez eu não devesse ser tão irreverente, mas -" vai mostrar. Sim. Tesoura. Bom. Outro ponto para mim. Então, tivemos um pouco de sangramento. Okey. A veia adrenal acessória em que entramos. Então, vou tirar a saliência agora, certo? Sim, você pode ir. Posso pegar o - aquele DeBakey, por favor? Talvez eu possa te mostrar um pouco melhor. Tudo fora. Isso é bom? Sim, isso é bom. Tudo bem. Esguiche minha esquerda. Tudo bem, então eu não acho que há razão para tomar mais. Há - há um pouco de schmutz aqui. Sim, sua cava parece muito cheia, então eu não sei... Então, para fazer outra coisa sangrar, vamos comprar isso. E isso deve ser apenas uma porcaria linfática. Ok, e o último pouco lá. Tudo bem, então. Acho que somos praticamente totalmente livres. Então você pegou o renal certo - sim, sempre - tudo. Tudo o que você precisa fazer é cortar em três lugares e retirá-lo. Amendoim. Ângulo reto pequeno. 2-0 sedas. Vamos pegar alguns desses hepáticos curtos para obter um pouco mais de comprimento na parte superior. Sim, já pegamos um ou dois, mas temos que deixar algo para você. Sim, este - quero dizer, você sabe o - este é tão posterior que o - o Kocher foi fácil. Era normal em vez do último onde era tudo - isso era simplesmente terrível. Posso pegar o amendoim de volta, por favor? Entendi - aqui em cima. Sucção. Coleta. Multa. Podemos abrir o enxerto? Pequeno clipe. Outro clipe. Deste lado. Sim, basta mergulhá-lo em água - solução salina. Você pode dar a ela mil heparina, por favor? E eu já apenas ocluí meus dedos, e... Ela se saiu bem? Não - não pisquei.

1000 heparina está dentro. Ei Jahan, você quer estar aqui? Certo. Sim, por que você não vem aqui? Você tem toalhas brancas? Você tem solução salina heparinizada?

Você tem os três? Tudo bem, pronto, Jahan? Pronto. Vamos prender a cava. Okey. Amendoim. Não importa - tarde demais. Empurre isso de volta. Tesoura. Grande. Peguei. Está correto. Aí está. Aqui está o tumor. Isso, eu acho, é apenas avançar. Sim, acho que sim, porque essa é uma veia normal lá. Quando era John, eles gostavam - totalmente lig - eles empurravam todo o caminho, e eles são como - acho que é - é tudo apenas positivo, então ... Sim. Então, isso vai ser sarcoma retroperitoneal certo. Como ela está? Com a VCI, rim direito, rim, adrenal direita e porção da veia renal esquerda.

Podemos obter o enxerto, por favor? Bem renal, você disse? Renal esquerdo. Tudo bem, vou levar isso para o caminho. Isso é para congelado? Sim, e eu vou aceitar, eu vou aceitar, sim. Calçados. Outro ponto. Você dobra todo o caminho assim ou apenas... Na parede traseira, tente dobrá-lo e torná-lo bonito e liso. Calçados. Você quer que eu te siga e segure o enxerto? Você vai me seguir em um segundo. Solte o enxerto. Basta seguir o ponto. Na verdade, segure o enxerto na outra mão, se quiser. Sim, isso seria ótimo. Prepare-se para esguichar. Relaxe um segundo no enxerto. Você vai ter que trapacear um pouco mais no enxerto. É um pouco maior, obviamente. Viajar um pouco mais sobre o enxerto? Sim. Carregue. Você pode tirá-lo. Carregue-o. Esguiche novamente. Então eu estou do lado de fora. Você está do lado de fora. Basta sair por cima, de fora para dentro e depois de dentro para fora no enxerto. Então, de fora para dentro na cava, de dentro para fora. Ou - bem, você pode ir ... Não importa para mim. O que for mais fácil para você. Você quer que eu o traia também, ou...? Não, apenas entre. Vai ficar tudo bem. Isso você pode simplesmente fazer, você sabe, direto. Está tudo bem. Parar. Puxe todo o caminho para cima. Sim. Vamos precisar de solução salina heparinizada talvez como um Asepto se você tiver. Certo. Posso obter outro Asepto? Precisaremos de uma caneta marcadora. Não quero cava. Exatamente onde estava aquela curta gravata hepática. Gravata hepática curta era, sim. Você tem outro grampo? Pickup, por favor. Pequeno clipe. Segure o enxerto. Caneta marcadora. Tesoura pesada. Ah, então você não quer que seja muito longo? Sim. Tesoura pesada. Você pode salvar aquela peça que eu devolvi a você? 5-0. Agora vamos fazer o infra. Então eu cortei isso, eu espatulo apenas para torná-lo um pouco mais largo - compense a - um pouco da discrepância de tamanho. Calçados. Ponto. Calçados. Amarre esse. Esguiche-os. Direita ou esquerda? Certo. Na verdade, esquerda - para a esquerda. Esguiche mais. Vazio para ele. Esguichar. Você quer enxerto para cava ou cava para enxertar? Eu posso fazer qualquer um dos lados, então não importa. Por que você não vai enxertar para cava? Okey. Calçados. Você pode voar a mesa em minha direção um pouco, por favor? Sabemos o tempo de fixação por acaso? Sim, você apertou aos 19 anos. Tesoura. Heavies? Sim, um pouco mais. Viaje mais no enxerto. Volte para a cava. Volte por aqui - não apenas por aqui, mas de volta ao seu último ponto. Sim. Você vai sair daquele canto novamente. Bem aqui neste. Como você garantiu a artéria renal direita para que ela fosse reforçada ou...? Está amarrado com um - com um laço 0 e um clipe grande. Okey. Precisaremos heparinizado em um Marks. Você quer calçar o outro lado disso? Não, estamos bem. Venha cava para enxertar. Prepare-se para esguichar. Vou pegar o heparinizado. Peguei. Bom. Agulha para baixo. Esguicho - muito. Um segundo. Gancho nervoso. Não quebre. Tesoura. Squirt saiu novamente. Duas agulhas. Okey. Pronto? Quer que eu volte para você? Cava está em grampos. Posso ver um ponto? Coleta. PD. Agulha. Amendoim.

O que foi? Quer um Gerald? Sim. Vamos apenas secá-lo em direção à veia renal. DeBakey. Coleta. Artéria renal isso? Sim. Ou algo próximo a ele. Coleta. Sim. Bovie para a minha mão esquerda. Clipe grande. Deixe-me ver isso por um segundo? Segure isso medialmente. Grampo. Sim. Aceite de qualquer maneira. Bovie. Aqui está um nó. Você pode guardar isso para Alex, se ele quiser. Temos uma localização disso? Grampo. É como periaórtico - talvez. Vamos ver. Sim, periaórtico. Estou à frente da adrenal. Você tomou - manteve no rim? Sim, a maior parte. Colo, seco. Tudo bem. Vamos ver o que há de volta aqui. Algo está pegajoso. Você tem um DeBakey, por favor?

Coleta. A questão é se isso vai chegar. Amendoim. Mal. Muito grande. Você pode rolar. Mais? Precisa ter... Não, sem anéis. Okey. Você só precisa de comprimento. Tesoura. Isso vai lá. Acho que vai chegar bem. Então, vamos encerrar isso. Você pode simplesmente espalhar a veia renal com um captador? Vamos ver o quão largo ele realmente é. DeBakey. Sim, isso é bom. Ok, ele vai levar um Prolene 5-0. Apenas costure isso. Eh, não - um pouco mais perto da borda, sim. O que você quer para essa anastomose? Bem, primeiro vamos fazer enxerto na veia renal para estender a veia renal para fora, e vamos usar ... Você tem 5-0 em uma agulha menor? Certo. Tudo bem o que... E então faremos enxerto a enxerto com os mesmos 5-0. Isso é bom ou você quer mais? Hem? Você quer mais um, ou isso é bom? Mais um o quê? Eu prefiro sem o nó. Se - eu posso lhe dar um RB2, uma agulha menor, mas vai cair para 30 polegadas. Isso é bom. Okey. Eu vou aceitar isso. Vou precisar de cinco, por favor. Precisaremos de dois do RB2 e depois - volte a isso. E então dois dos RB1 novamente. Na verdade, deixe-me ver o RB ... 2? Deixe-me ver a agulha menor. Sim, vamos pegar - por que você não abre 4 deles - dos 5-0. Vazio. Estalo. Dê-me outro calçado. Obrigado. Coleta. Siga-o mais longe. Um pequeno rasgo na veia renal ali. Menos diluído. Estes são os azuis finos, certo? Sim. Os não azuis? Esguichar. Então você vai enxertar na veia renal de baixo para cima. Tudo bem? Sim. Está levantando? Aqui está. Teremos exposição para você em um segundo. Okey. Segure isso. Vazio. Esguiche novamente. Você tem um maleável fino? Sim, por favor. Você pode segurar isso talvez para nós? Bem ali. Perfeito. Obrigado. Tesoura. Amarre um pesado. Agulha de volta. Esguichar. Você tem que mudar isso. Você quer - quer mudar algo para ele? Tesoura. Agulhas. Sim, obrigado. Posso ver um Schnidt, por favor. Tesoura pesada para Jahan. Aqui estão alguns anéis. Corte tudo isso. Ok, deixe ir. Sim, eu precisava de uma agulha menor. Sim. Não é... Estes são tão diluídos. Cava está realmente diluído. Este é o fim onde sua mão está aqui. Desculpe, o que você disse? Só estou dizendo que o cava está realmente diluído lá fora. Você quer que eu gire o enxerto ou...? Não, está tudo bem. E então o que fazemos é - orifício da agulha ou? Hmm? Faça isso com um orifício de agulha ou uma linha. Salve isso, por favor. Esguichar. Deixe-me ver isso de novo. Aqui está o seu de volta. Ok, posso ver um Satinsky, por favor? Como um médium. Essa era a nossa linha ali. Isso vai estar aqui. Satinsky. Não. Apenas tente ocluir parcialmente isso. Estamos - estamos apertando um pouco nosso enxerto. Você provavelmente não notará nada, mas apenas avisando. Obrigado. Dê-me uma lâmina de 11. Esses 5-0. Amanda, vou levar mais três. Faca para baixo. Pickups. Heparinizada. O que quer que você tenha, sim. Tesoura. Stevens. Ou deixe-me pegar a faca na verdade - provavelmente será mais fácil, esse ângulo. 5-0. É apenas parcial, e devemos sair em breve. Ok, apenas deixe-nos saber. Temos muito na sala. Estamos prontos. Calçados. Outro. Tudo bem, então você quer que eu costure de cima para baixo? Apenas segure lá em algum lugar. Não estou em Churchill agora. Esguichar. Então você pode fazer backhand se quiser, assim - pode ser o mais fácil - ou forehand - o que quiser. Vou devolvê-lo a você. DeBakey. Não se apoie no grampo. Não é como se fosse um grampo aórtico ou algo assim. Tesoura, por favor. Qualquer coisa. Você pode puxar esse para fora. Você pode limpar a ponta do driver dele? Sim. Isso é melhor? É ótimo, obrigado. Caso contrário, você pode tentar o outro par neste. Não houve muito sangue. Sim, exatamente. Tesoura. Esguichar. Se houver um longo aqui, você pode salvá-lo. Deve haver quatro lá. Okey. Cava está totalmente aberto agora. Furo da agulha? Sim, é tudo buraco de agulha. Se você tem algum Surgicel... 4 por 4 ou almofada de colo - alguma coisa. Mais uma peça de Surgicel. Você tem um gancho de veia? Coloque todos os - ali, sim. Ok, saia. Uh, a coisa adrenal. Coleta. Tudo bem, parece que vocês estão prontos para mim. Quase. Tudo bem. Apenas secando. Gire o lado esquerdo para baixo. Esguichar. Tesoura. Agulha. Você está feliz? Eu acho que parece muito bom. Tesoura para mim. Essa é a aorta, Jahan.

CAPÍTULO 5

Prestes a fechar? Prestes a fechar. Nós somos - nós temos - vamos fazer um retalho pedicular omental. Talvez tomemos - vamos dar uma olhada na vesícula biliar e, se ela tiver atingido, vamos retirá-la. Se não, vamos deixá-lo dentro. Você está tirando a vesícula biliar? Provavelmente não - quero dizer, a menos que eu olhe para ele e, você sabe, é ruim de afastadores, mas ... Trabalhamos um pouco nisso. Tudo bem. Poço... Eu gosto de fazer um pedículo omental porque há todo aquele espaço morto lá atrás e tudo cai para trás e ... Bovie. Então você não precisa voltar lá. Esse é o outro lado. Um Schnidt. Ela não - ela é muito magra para ter muito omento - eu sei. Eu ia dizer... Mas tudo bem. Vamos pegar o que puder. Não estou mais com o farol aceso, mas... Então, vamos levá-lo aqui. Ângulo reto para mim. Provavelmente é um grampo e gravata. Sim. Vá em frente e buzz isso. Metz. Empates em 2 a 0. Sim. E então precisaremos de alguns Vicryls 3-0 e alguns Monocryls 4-0. Nós vamos selá-la, eu acho. Sim, série de meia polegada cortada em terços. Abra com isso. Okey. Schnidt. Esta é a parte em que temos a ligadura. É um bom complemento. Então, estamos fazendo um retalho pedicular omental aqui para preencher o espaço morto de tudo o que tiramos do retroperitoneal. Okey. Metz. Tentando manter seu intestino delgado fora de trás e, você sabe, proteger um pouco o enxerto. Então pegamos - tiramos o omento do cólon, e agora estamos levando de volta para o - precisamos de toalhas brancas para isso, hein? Eu sei, sério. Não dê pequenas mordidas. Vamos abrir isso - apenas - apenas marcar apenas - apenas um pouco lá. Sim, perfeito. Posso ter um Kelly? Leve 0 empates para os próximos. Outro Kelly depois disso. Estamos fazendo com que pareça bom para a TV. Sim. Deixando outro buraco? Por que você não sai? Okey. Apenas vá em frente e aperte-o. Pegue o outro e coloque-o. Outro Kelly. Está bem na sua frente. Então eu tenho - eu tenho aberto para você - apenas um pouco mais profundo. Sim, aí está. Tudo bem. Metz. 0 empates. Tesoura de sutura, por favor. Isso é um grande maço gigante, então ... Sim, e depois um empate. E então você diz a Jahan quando você está - você tem que porque é um - você tem que ... Posso ficar com a tesoura pesada, Lauren, para que não... Sim, eles estão lá em cima. Entorpecer o já maçante Metz. Sim. Ok, bem, você não vai ser aquele que o torna melhor. Tudo bem. Então agora, vamos ver. Então, podemos entrar neste espaço aqui. Vá em frente e zumbir no meu dedo. Ok, Kelly. Posso ter um grande ângulo reto? Só sendo um pouco... Você quer tentar ir abaixo de mim ou - não, você conseguiu. Metz. 0 empata com Jahan. 0. Qual o tamanho? Em passes. É o último que tenho. Como você está para cima e para fora da ferida amarrando. Ok, corta. Okey. Grande ângulo reto. Metz. 0 empates. Então agora temos o omento vivendo do gastroepiplóico direito. Vamos libertá-lo da curva maior para - cair no retroperitônio. DeBakey. Vamos ver. Queremos realmente - precisamos chegar tão perto do estômago? Sim. Eu acho que isso é epiplóico ali. Sim, estou apenas tentando decidir - sim. Sim, isso poderia - isso deveria ser gratuito lá. Incrível, esses pacientes com tamanho normal - tamanho humano ... Anatomia normal? Sim. Então, por que você não - Jahan, por que você não vai em frente e disseca isso da curva maior lá. Jahan pode obter um Schnidt? Schnidt, por favor. O que você deve ter cuidado aqui é não colocar o Schnidt no estômago em si. Não. Sim, você vai seguir esse caminho. Bom. Mantenha-o aberto para mim. Okey. Empates em 2 a 0. 2-0? Sim. Dê a si mesmo um pouco mais de cauda. Tente amarrar logo abaixo do grampo. Não importa onde, você sabe, mas apenas em geral. Outro empate e um passe. Tente não puxar para cima quando estiver amarrando, então deixe isso descansar. Aí está. Bom. Novamente, não importa tanto para isso, mas - da mesma forma todas as vezes. Pratique agora para que, quando for importante... Outro Schnidt. Então, quando você está amarrando aqueles hepáticos curtos que estávamos fazendo antes, você não os está retirando porque... Eles vão. Outra mão. Você quer o instrumento na mão da ponta para a qual isso está apontando. Se estiver apontando para a mão direita, coloque-a na mão direita. Okey. Sim. Então, o que estou fazendo aqui é fazer um retalho de pedículo omental. O oncologista de radiação adorou isso porque, você sabe, se tivéssemos que dar radiação adicional ou se ela tivesse uma recorrência, isso manteria apenas o intestino delgado longe do retroperitônio. Então, que mão vai desta vez? Mão direita. Aí está. Bom. Puxar. Agora, antes de começar a puxar isso, dê a si mesmo comprimento suficiente para não serrar. Sim, exatamente. Sim, especialmente com essas suturas trançadas - você realmente pode serrar as coisas. Não sei se precisamos fazer mais aqui em cima. Acho que provavelmente podemos terminar de tirar isso do cólon. Não queime o cólon. Você poderia tirar um desses estandes? Posso ter um DeBakey, por favor? Não sei onde... Estamos um pouco fora do avião aqui em algum lugar. Então isso precisa vir - Bovie isso. Acho que estamos - acho que o omento está preso ao mesocólon dela aqui por algum motivo, porque é um ponto. Sim. Então aqui está o avião. Porque - sim. Estou aqui na área nua. Passe por isso. Eu acho que está tudo bem. É uma boa prática. Vá em frente. Por aqui ou por aqui... Bem no meu dedo. Continue cortando aqui. Posso ter um DeBakey? Posso ter um DeBakey também? E um clipe médio. Podemos não precisar de nada mais do que isso. Vamos dar uma olhada e ver o que acontece lá agora. Eu vou estar certo... Logo abaixo da braçadeira, sim, porque você não quer amarrar nada que não precise ser amarrado. Então vamos ver. Então, onde dizemos? Vamos - vamos - o que está acontecendo? Então este é o avião aqui. Sim, algo como... Separe isso. Ainda temos - então aqui está esse navio. Porque estamos presos, isso é omento. Este é o mesocólon transverso. Sim. DeBakey, por favor. Certo, basta abrir ali mesmo. Sim, então deveria estar bem aqui. Schnidt, por favor. Veja como a gordura é diferente? Gordura lisa - entre o omento e o mesocólon transverso. Sim, há gordura lisa aqui. Tem assim... Provavelmente é de radiação. É por isso que está preso. Boa escolha. Esse foi o passo mais importante hoje. Tesoura de sutura. Tudo bem. Então, até lá. Essas coisas aqui, sim. Está vendo ali? Certo - sim, bem ali. Okey. DeBakey para mim. Oh, eu vejo. Está começando a se separar. Sim - sim. Você quer que a parte irregular e acidentada vá em sua direção. Exatamente. Ok, pare por aí. Isso é realmente omento lá, mas aqui - espere, você vê esse espaço livre ali? Sim. Provavelmente - Schnidt. Metz. 2-0 empata com Jahan. Então, meu lado primeiro. Você começou bem no meio, mas tudo bem. Vá em frente e pegue. Agora livre-se de seu fórceps. Puxe para cima em duas extremidades. Dê a si mesmo folga suficiente. Bom. Agora venha em sua direção. Sim. Sim. Ok, tire a agulha para si mesmo. Você pode deixar de lado o loop. Sim. Agulha para baixo. Puxe as duas extremidades. Bom. Okey. Então, agora, vamos limpar aqui. Um grande - entendi. Agora podemos pegar isso. Coloque isso... No enxerto. O milho cai de volta com ele. Estamos felizes. Uau, isso é tão legal. Isso é estranho. De onde é isso? Bem, eu não sei, mas talvez realmente suprimento de sangue. Na verdade, é assim. Sim. Isso - tudo bem assim. Lá vamos nós. Sim, deixe-a do jeito que a encontramos mais ou menos - menos um tumor. Ok, nós temos - isso é para você. Obrigado. Tudo bem, ótimo. Vamos dar uma olhada na vesícula biliar. Eu acho que parece bom. Sim, parece bom. Alguma pedra nele? Não. Acho que vou deixá-lo. Não posso justificar a retirada. Sim, não - nenhuma razão real para tirá-lo, hein?

Tudo bem, vamos... Então, vocês realmente precisam de um tubo NG? Não. Que tipo de afastador é esse? Este é o afastador Thompson. Você está muito à minha frente porque viu isso como estagiário. Essa é a primeira vez que vejo isso.

0 Vicryls. Nós vamos usar o 0 PDS, mas vamos usar o 0 Vicryls primeiro. Então é isso para tentar reunir os cantos. Sim, exatamente certo. Então eu vou pegar um Vicryl 0. E uma Bonnie. Bonnie bem ali. Legal. Novamente, isso vai para aqui. Okey. Bem na esquina. Bem ali. Então, esta será a próxima mordida ao virar da esquina dessa maneira. Okey. Então vamos dar a próxima mordida na esquina em minha direção. Este é o - tanto para alinhar as coisas quanto para reforçar, porque esse é o tipo de parte mais vulnerável da incisão para hérnias. Certifique-se de ver o que está por baixo e não esfaquear coisas aleatórias. Então, o próximo - o último aqui será a borda lateral da bainha do reto. Posso ter um rico, por favor? Um o quê? Que é aqui até aqui. Okey. Vou tomar um Vicryl, por favor. Você provavelmente pode pegar isso por si mesmo. Você quer encontrar o canto - é esse canto bem ali. Na verdade, não temos muito lado a isso sobre ela. Às vezes, você tem um pouco mais lateral. Ok, então encontre aquele canto que eu tenho... Agarrando-os lá embaixo. Então você sabe que há músculos aqui. Sim. Estalo. Então, o que queremos fazer agora é fechar - vamos fechar o - o resto disso em duas camadas. A camada um será a - tudo, menos a oblíqua externa aqui. Você tem um Kocher? Está caindo, veja, através disso. Sim, este é o reto. Esse é o músculo. Esse é o - sim. Sim. Então, só precisamos começar nosso 0 Vicryl, e este é o seu - seu tiro, Jahan - seu 0 - 0 PDS. Serão apenas algumas mordidas e, em seguida, você fará a transição para a bainha do reto posterior. Eu provavelmente pegaria apenas o posterior com essa mordida, Jahan, porque ele já está começando a se separar e queremos guardar o anterior para a próxima camada. Você quer que eu amarre esse Vicryl agora? Sim, ele vai pegar este Vicryl e vai atrás. Isso é - eu vou basicamente apenas para o primeiro Vicryl que você encontra, e então você corta um, leva para o outro lado e amarra a si mesmo, Jahan. Okey. Sim, então veja que estamos - estamos um pouco - você tem - precisa de algumas mordidas muito pequenas na parte superior e mordidas maiores na parte inferior - ou pequenas viagens e viagens maiores. E então, sempre que você estiver amarrando um laço, certifique-se de apertar os dois braços do laço, porque você pode ter uma folga que você não saberia se não apertasse os dois lados. Okey. Isso é apenas para o primeiro lance? Bem, quero dizer, realmente com qualquer arremesso, mas uma vez que você faz isso com o primeiro arremesso, deve ser uniforme para o restante. Tudo bem, então bainha anterior aqui, linha média aqui - amarre os dois no canto e ... Amarramos esses Vicryls agora? Então - eu geralmente não amarro - eu realmente amarro esses últimos geralmente porque - você está feliz? Sim. Tudo bem, obrigado. Obrigado, Jahan. Bom trabalho.

Isso é bom. Pendure-os deste lado. Agora você pode realmente ver a borda fascial lá. Sim. Você quer voltar todo o caminho. Sim. Deslizando através do músculo, perpendicular à fáscia. Deste lado, levante para mim. Então aí está, bem ali. Às vezes, parece músculo, e às vezes, parece si mesmo - como algo único - você sabe, como - certo - distinto do músculo. Então, aqui, deixe-me mostrar uma coisa. Sim. Deixe-me mostrar uma coisa. Se você agarrar - saia. Se você pegar apenas... Vocês podem me mandar uma mensagem quando o paciente está acordado? Sim, claro, vai fazer. Só isso - veja que você só tem a fáscia lá, ok? Sim. Espere aí. Tenho uma volta seca aqui - veja o que estamos fazendo. Apenas a fáscia - aí está. Bom. Pegue apenas a fáscia. Bom. Sim. Bom. Okey. Não deveríamos mais precisar da luz, então, contanto que todos se lembrem de não precisar - ok, bom. Então agora você vê como isso fecha a fáscia ao redor do músculo? Ok, bom. Agora, encontre a fáscia desse lado. Deixe-me ajudá-lo. Então agora você está de volta à linha média, então você - você não tem mais um anterior ou posterior aqui, certo? É só - sim. Sim, é apenas uma peça, então vá em frente. Passe por isso. Bem ali? Sim. Puxe-o para cima. Espere aí. Tudo bem, loop PDS. Então agora vamos fechar... Bainha anterior. Bainha anterior e corra de volta para a linha média, até lá através do laço. Puxe-o para cima. Então, tire isso daqui - sem me lançar. Isso está de volta para você. Ok, Jahan, puxe isso comigo. Okey. Espere aí. Okey. Bom. Tudo bem. Agora... Encaixe e tesoura. Sim. Corte-os aqui. Posso ter uma tesoura, por favor? Ok, cauda. Tudo bem, vamos puxar esses Vicryls e amarrá-los. Cortar. Não corte seu snap. Tudo bem, então, isso é bom. Eu não sinto nenhuma hérnia. Isso está fechado todo o caminho de volta. Posso ter algumas voltas secas? Tudo bem, o painel está fechado.

Então Jahan, um pouco mais baixo do que o dérmico profundo. Eu não quero que eles apareçam. Okey. Então, vou colocar esse canto. Você pode viajar mais. Eu faria - colocaria o próximo aqui. Obrigado. Leve outro ponto, por favor. Jahan, mantenha isso aberto para mim. Uma pequena aba. Sim. Onde está - eu preciso de mais dois aqui. Tesoura. Obrigado. Okey. Eu só preciso de mais um. O que você tem para executar a pele, Monocryls? Você tem toneladas de Steri-Strips? Sim. Você tem benjoim? Eu posso conseguir. Obrigado. Agulha para baixo.

CAPÍTULO 6

Assim, conseguimos concluir a operação de forma relativamente tranquila. Conseguimos obter margens claras nas estruturas da divisão vascular e testamos aquelas com a patologia intraoperatória. O tumor se soltou do cólon e do pâncreas com bastante facilidade, o que nem sempre é o caso. Conseguimos fazer essa operação com distúrbios fisiológicos relativamente limitados, e o paciente está indo para uma cama de hospital normal hoje. Não demos nenhuma transfusão de sangue. Ela está extubada e respirando por conta própria.

CAPÍTULO 7

Ei. Eu tenho um congelado para BST. Oi. Bem-vindo ao Frozen Lab. Então, temos um sarcoma caval com um rim e algumas outras coisas. Oh, uau. Doce. O paciente tem histórico de sarcoma IVC ou...? Sim - sim, é um leiomiossarcoma primário de VCI. Ótimo, agora posso pegar mais alguns Chucks? Estamos fora. Certo. Uau, olhe para isso. Esse é um sarcoma bonito. Sim, então, basicamente, estamos procurando - eu quero - há algumas coisas que eu quero ver aqui. Você quer margem, hein? Há algumas margens que quero verificar. Portanto, há uma margem caval. Sim. A margem inferior parecia estar a quilômetros de distância. Sim, então eu acho que isso é - esta será a margem caval superior aqui, que parece bastante livre, e então esta é a margem renal esquerda, que também parece livre, embora possa estar um pouco mais próxima. Então isso só foi um pouco interrompido aqui, ou ...? Bem - bem, isso é - isso é o - isso é a esquerda ... Oh, esse é realmente o navio. Este é o orifício da veia renal esquerda aqui, então o tumor está realmente indo para o rim esquerdo. Uau, isso é - isso é lindo e terrível para o paciente. Sim, e então, você sabe, eu adoraria verificar essa margem. Sim. Sim. Acho que é com isso que mais me preocupa. Okey. E certamente poderíamos levar mais se precisarmos lá, mas... Bem, estamos felizes em tirar o que você quiser, então você quer apenas fazer a veia para começar? Você quer pegar a margem IVC? Pode muito bem fazer a margem IVC todos os s - agora, mas isso é - isso é bonito - isso está muito longe ao redor. Quer dizer, eu ficaria muito surpreso, mas... Sim, claro - você nunca sabe - pode muito bem - eu acho, certo? Sim. Vou verificar isso. Então deixe-me fazer a veia primeiro. Vou fazer isso acontecer, e então vamos a partir daí. E então - embora talvez - talvez você - você poderia tirar uma foto antes de fazer isso, se não se importar. Claro, eu adoraria fazer isso. Então, vou tentar sustentá-lo com essa argila para que você possa ver bem as margens do Dr. Haynes. Claro, é um pouco escorregadio e realmente não quer ficar, então leva apenas um segundo. Basta verificar se a foto saiu bem. Parece muito bom. Eu posso ver a margem renal. Deixe-me ver. A margem renal é um pouco brilhante, mas provavelmente é tão boa quanto vamos nos apoiar. Alex, aqui está o que eu peguei. Veja se isso é bom o suficiente para você. Então nós temos - aqui estão as margens de cima. Sim, sim, lindo. E então temos a parte de trás e a frente. Sim. Bonito. Fantástico. O que estamos procurando aqui é - estamos olhando para as - margens das veias. Veja, o tumor meio que se projeta através do orifício da veia, mas isso não é uma margem positiva porque o tumor é realmente - a margem é esta. Não é isso. E então queremos olhar para a ponta da veia para ver se isso está envolvido, e você pode dizer - sentindo, parece improvável que - estar envolvido porque há um belo lábio lá - mas, novamente, é sempre dar uma olhada e descobrir - especialmente neste caso, onde há muito espaço para tomar mais. Às vezes, tivemos onde os tiramos do - você sabe, o IVC basicamente no pericárdio, e mesmo que a margem seja positiva, não vamos tirar mais, mas ... Agora, presumivelmente, não precisamos de um congelamento do sarcoma, certo? Não, diagnosticado - já foi diagnosticado, então... Então, parte da razão pela qual eu venho aqui para isso é que podemos ter uma discussão sobre o que estamos procurando. Além disso, a orientação nem sempre é direta. É extremamente útil quando eles entram. Quando os cirurgiões entram e nos ajudam a orientar - especialmente os complexos como este. Tem um galhozinho, hein? Sim, há muitos pequenos galhos lá. Esses são os hepatics curtos. Você sabe, basicamente, o que fazemos é que estamos disponíveis e temos tudo pronto. E então, como fiz hoje, idealmente libere tudo, exceto os anexos vasculares, e então vamos prender e cortar. E na verdade funciona perfeitamente porque é quase a quantidade certa de tempo enquanto estou aqui revisando o espécime para eles reconstruírem o cava. Então, é como se vocês estivessem girando imediatamente, tudo o que estão fazendo. Sim. Sim. Então eu só tenho que cortar as suturas porque... Sim, é claro. Uma lâmina. Às vezes pode ser um desafio, você sabe, coordenar o dia de operação porque nós dois temos que estar disponíveis e flexíveis o suficiente para - para fazer isso. Eu costumo bloquear, você sabe, todo ou a maior parte do dia para algo assim. Então o Dr. Vagefi - quando ele se junta a mim, geralmente ele faz alguns pequenos casos pela manhã, e então - então ele está pronto para quando eu precisar dele, que é - hoje foi relativamente rápido. Muitas vezes, não é até o final da tarde, quando o tumor sai - depende um pouco se estamos levando outros órgãos ou outras coisas junto com ele. Então, o que ele faz quando você está fazendo um desses casos? Dr. Vagefi. Então ele reconstrói o cava. Isso faz sentido. Ele faz muito disso quando tira fígados. Exatamente certo. E, você sabe - suponha que pudéssemos ter alguém de ajuda vascular também, mas muitos desses casos - se nós - você sabe, particularmente se estamos subindo, você sabe, colocar nossa braçadeira supra-hepática ou retro-hepática, ter alguém que passa muito tempo com o fígado é bom. Além disso, ele faz muitos reimplantes renais e coisas do gênero, então - você sabe, o ... Sim, ele faz todo esse tipo de coisa. Então ele tem que reimplantar a veia renal esquerda no enxerto. Quem melhor para fazer isso do que o cirurgião de transplante? Sim, exatamente. Duas margens aqui. Esta é a veia renal. Este é o IVC. Eu tive que dobrá-lo um pouco apenas para colocar tudo. Mas você pode ver que temos essencialmente uma seção transversal da embarcação aqui. E então vamos jogá-los e dar uma olhada. O atendimento está chegando. Eu sou um residente humilde, então farei o que puder aqui. Muito bom aqui, hein? Lá está ele. Ele queria que déssemos uma olhada nas margens vasculares - ambas, proximalmente, parecem realmente muito livres. Esta é a veia renal esquerda e a outra... Correto. O rim que ainda está em seu corpo. Então, como essa margem foi tomada? Então eu - o que eu fiz foi - se este fosse o tubo, eu cortei de lado assim e depois dei a volta, e coloquei a margem do anel para cima - para baixo, então ... Pintado? Não, não pintado. É apenas uma verdadeira margem para cima. A mesma coisa com o IVC, eu cortei de lado, dei a volta. Isso é - tudo bem. Tudo isso parece claro. Isso é perfeitamente normal. Esta é apenas a área de preocupação aqui. Sim, porque o tumor parece ser - vir do aspecto posterior de tudo. Ok, sim, porque parece que essa parede anterior está toda lá. Correto. Mas você já pegou alguns. Você... Sim, desculpe, na verdade está congelado sentado no microscópio agora. Okey. E então eu - eu me pergunto se devemos - devemos - isso é - é interessante. Quero dizer, é um pouco mais grosso do que a parede das veias geralmente é. Está longe do tumor, mas... Você tem uma sonda? Há lúmen. Provavelmente é como uma obstrução. Talvez sim. Quer dizer, era - estava bastante obstruído e tinha grandes colaterais. Tudo bem, vamos dar uma olhada nisso. Tudo bem, bem, parece uma parede normal do vaso. Não vejo nenhum sarcoma aqui. Normalmente, nós - olhamos para as margens do sarcoma porque queremos ter certeza de que não precisamos tomar mais. E eu gosto de olhar para as margens com o patologista. Aqui temos patologistas especialistas em sarcoma como o Dr. Chebib, que - tudo o que ele faz é olhar para os sarcomas, porque às vezes um diagnóstico pode não ser claro. Queremos saber se precisamos ou não tirar mais tecido, mas também às vezes usamos a opção de radioterapia intraoperatória. Usamos isso - tomamos essa decisão com base nas margens e na aparência ao microscópio. Para esta paciente, ela está em um protocolo que usa radiação de prótons, onde já demos a ela essencialmente um impulso em suas margens de alto risco, então não usaríamos radiação intraoperatória para ela em nenhum caso. Mas para outros pacientes com tumores semelhantes, às vezes usamos radioterapia intraoperatória. Na verdade, podemos fornecer radiação focada nas margens em risco enquanto o paciente está dormindo e aberto na sala de cirurgia. Deixe-o saber que as margens estão claras e certifique-se de que eles estão felizes.