하대정맥의 평활근육종: 절제술 및 재건

챕터 1

저는 파르시아 바게피입니다. 저는 매사추세츠 종합병원의 간 이식 및 간담도 외과 의사 중 한 명입니다. 저는 외과 종양학과의 알렉스 헤인즈(Alex Haynes)입니다. 저는 매사추세츠 종합병원(Massachusetts General Hospital)의 육종 외과 종양학자입니다. 오늘은 하대정맥 평활근육종을 앓고 있는 한 여성의 사례를 소개하려고 한다. 허리 통증이 있을 때 조직검사를 받은 결과 평활근육종과 일치하는 것으로 확인되었습니다. 그녀는 수술 전 양성자 빔 방사선 치료를 63 회색으로 받았고, 오늘 종양 절제를 위해 발표를 합니다. 이 종양은 좌측 신장 정맥과 우측 신장 정맥의 기원뿐만 아니라 하청정맥(infrahepatic vena cava)과 관련이 있는 것으로 보이며, 오늘은 대정맥(vena cava)의 재건과 좌측 신장 정맥의 재이식을 통한 일괄 절제술로 종양을 제거할 예정입니다. 수술 준비를 진행하여 마취과 동료들로부터 경막외 카테터와 중심선 및 동맥선을 삽입한 후 절개를 할 것입니다. 저는 오른쪽 상부 사분면에 대한 우수한 노출을 위해 거꾸로 된 L Makuuchi 스타일의 절개를 사용하는 것을 좋아합니다. 그런 다음 Cattell-Braasch 동작으로 십이지장과 오른쪽 결장을 동원하여 대정맥과 종양의 전방 표면 전체를 노출시킵니다. 이렇게 하면 종양의 위와 아래에 있는 대정맥과 부드럽고 침범되지 않은 부분, 그리고 왼쪽 신장 정맥을 둘러싸게 됩니다. 후복막에서 오른쪽 신장을 움직이고 오른쪽 요관을 나눕니다. 우측 신장 동맥을 분할하고 종양과 함께 신장과 부신을 완전히 분리하여 하나의 표본으로 제거할 것입니다. 이 작업을 마치면 혈관 구조의 세 부분 지점에 클램프를 놓고 대정맥과 왼쪽 신장 정맥을 날카롭게 나눕니다. 이 시점에서 Vagefi 박사는 혈관을 재건할 것입니다. 우리는 고리가 있는 합성 이식편을 사용하고 대정맥을 재건하기 위해 먼저 Prolene의 연속 봉합사를 사용하여 상부 문합을 수행한 다음 내측 문합을 수행합니다. 그런 다음 클램프를 풀고 대정맥의 흐름이 복원되도록 합니다. 그 시점에서 우리는 왼쪽 신장 정맥을 기갑 이식편으로 직접 재건하거나 왼쪽 신장 정맥이 기갑 이식편에 도달할 수 있도록 이식편(삽입 이식편)의 작은 확장을 사용해야 할 수도 있습니다. 그리고 그것이 완료되면, 헤인즈 박사는 수술을 종결로 마무리할 것입니다. 저는 또한 일반적으로 이러한 종류의 수술을 위해 좌측 위상피동맥을 분할하여 후복막에 위치시키고, 신장과 종양을 제거하여 남겨진 죽은 공간을 채우고, 합성 이식편을 위한 생물학적 연조직 덮개를 제공하기 위해 좌측 위상동맥을 분할하는 omental pedicle flap을 수행합니다.

챕터 2

칼 주세요. 따라서 선암이나 회음부 메트나 다른 것들의 위험이 높은 사람과는 달리, 우리는 그렇게 하지 않을 것입니다 - 당신은 부분적으로 절개를 할 필요가 없습니다. 우리는 모든 것을 할 것입니다. 자, 이게 간이나 그런 것을 위한 것이었다면, 저는 종종 수직 정중선 부분만 만들고 탐색한 다음 마무리할 것입니다. 이것을 마쿠우치식 절개라고 합니다. 양쪽에서 사용할 수 있습니다. 일본의 마쿠우치(Makuuchi)가 좌측으로 흔들리는 수평 다리를 이용한 위 수술을 위해 개발했으며, 간 수술이나 우측 후복막에 대한 접근성이 뛰어납니다.

아직 정중선에 있지 않습니다 - 봅시다. 나는 그것이 당신의 편일 수 있다고 생각합니다 - 말하기 어렵습니다. 조금 더 정리합시다. 제 생각에는 그것이 중간선이 될 것입니다. 예. 좋다. 어서 들어가 않겠습니까? 때때로 방사선으로 인해 그들은 약간의 유착으로 끝납니다 - 처녀 복부를 가진 사람에게서 기대하는 것보다 더 많지만... 잡았다. 그것은 들어가야 한다고 생각합니다. 바로 저기, 네. 이것은 실제로 바로 여기에 있을 것입니다. 아마도 더 높을 필요가 없을 것입니다 - 더 높은 곳 - 나는 생각하지 않습니다. 지금이야 - 나는 내부에서 보호할 것이다. 같은 방법 - sub-q를 연 다음 레이어별로 진행합니다.

그러니 그냥 통과하세요 - 한 번에 모두 직근을 통과하지 마세요 - 왜냐하면 우리는 해야 할 것이기 때문입니다 - 상복부를 찾으세요. 내 말은, 당신이 그것을 사후에 찾는다면 세상의 끝이 아닙니다. 이제 나머지 부분을 측면으로 치우십시오. 저기 직근의 가장자리인 것 같습니다. 그러니 슈니트를 가져갈게요. 우리는 그것을 층층이 살펴보고... 그리고 바로 거기에서, 그래서 우리는 그것을 통과 할 것입니다. 이 부분에서 저는 양손잡이 외과 의사가 될 수 있습니다. 어딘가에 있어야 합니다. 바로 거기에 있습니다.

여기서 세 가지 넥타이를 가져 갑시다. 감사. 디베이키. 시작은 이렇습니다. 바로 저기. 또 다른 슈니트.

보시다시피 서로 다른 레이어가 함께 모입니다. 복벽 해부학도 좋습니다. 그러니까 - 우린 톰슨을 투입할 수 있을 만큼 충분히 자유롭다고 생각해요. 좋은 녀석들. 대단합니다, 감사합니다. 조금만 받으세요 - Bovie. 나는 항상 손잡이를 만들기 때문에 이것을 여기에서 꺼내는 것을 좋아하고, 당신이 정말로 미치고 싶다면, 당신은 그것을 오래 걸릴 수 있고, 당신은 그것을 봉합선 등에 부벽으로 사용할 수 있습니다. 좋은 것 같아요. 네.</p?

얼마나 높은 곳을 원하십니까? 예 - 당신과 동일합니까? 그래, 그래서 내 것만으로도. 그래서 맨 위는 크로스바입니다. 크랭크. 자, 사이드바를 살펴보겠습니다. 그럼 봅시다. 사실, 우리는 이것에 대해 시작할 것입니다. 우리는 방광 칼날을 가져갈 것입니다. 맨 위로또는... 맨 위로, 네. 구조 - 내가 이런 종류의 경우에 대해 Thompson을 좋아하는 이유는 당신이 만들기 때문입니다. 알다시피, 당신은 - 당신이 필요로하는 것에 맞게 만들 수 있습니다. 좋아, 그리고 계속해. 침대를 제 쪽으로 돌려 주세요. 이제 Kocher부터 시작하겠습니다.

챕터 3

그러니 왜 당신은 간십이지장 인대에 대해 집어 들지 않습니까? DeBakey와 Bovie. 알았어요. 그리고 나에게 슈니트. 그리고 최대한의 이동성을 얻기 위해 다시 가져 오십시오. 그래서 우리는 여기서 십이지장을 널리 코체화하여 대정맥과 그 뒤에 있는 종양을 노출시키고 있습니다. 대. 나에게 슈니트. 이것은 바로 여기에서 우리의 절개 평면이 될 것입니다. 왜냐하면 이것은 우리가 여기서 보고 있는 cava의 앞쪽 표면이 종양에 의해 약간 부풀어 오르고 있기 때문입니다, 그리고 저는 우리가 이미 여기 왼쪽으로 넘어갔다고 생각합니다 - 네. 그래. 예, 우리는 그 모든 것을 통과해야 했으며, 때로는 쉽게 할 수 있습니다 - 손가락만으로 더 잘 할 수 있습니다. 이것은 Whipple에 대해 이 작업을 수행하는 것과 약간 다릅니다. 왜냐하면 우리는 십이지장을 유지할 것이기 때문에 부드럽게 다루어야 합니다. 네.

그래서 저는 우리가 보았던 그 생식선이 그토록 확대되어 보이기 시작했다고 생각합니다. 저는 그것이 바로 우리가 말하고 있는 것이라고 생각합니다. 우리는 아마도 우리의 방해가 되지 않도록 오른쪽 결장을 동원해야 할 것입니다. 물론. 그러나 보시다시피 종양에 어떤 식으로든 달라붙어 있지 않으므로 그녀의 결장에 어떤 조치도 취할 필요가 없습니다. 때때로, 스캔에서 물건이 종양에 인접 해 있는지 아니면 붙어 있는지 구분하기 어렵지만, 이것은 분명히 인접 해 있습니다. 패킹 타월이 필요할 것입니다. 그것은 이제 거의 완전한 Cattell-Braasch입니다. 제 말은, 제 생각에는, 엄밀히 말하자면, 그렇지 않았던 것 같습니다 - 여러분은 그것을 맹장까지 가져가겠지만, 저는 우리가 그렇게 할 필요가 없다고 생각합니다 - 저는 우리가 이미 꽤 멀리 갔다고 생각합니다. 이걸 조금만 더 오버하세요. 여기 대동맥 너머까지. 그냥 이 모든 것을 끝내자. 우리는 정말로 왼쪽의 모든 내장을 원하기 때문에 이 모든 것을 하십시오. 사실, 그것은 거의 저절로 거기에 머물러 있습니다, 그렇죠? 나한테 직각을 가지고 있어? 여기 있어. 예.

그래서 이것은 일부입니다 - 아마도 그것을 묶어야 할 것입니다. 3-0 동점이요. 3. 또 다른 넥타이. 이들 중 상당수는 상당히 기생하는 경향이 있습니다. 그래서 우리가 그녀와 얘기하지 않았던 한 가지는, 자한, 그녀가 수술 전 방사선 치료를 받았다는 것입니다. 그녀는 수술 전 용량 페인팅을 통해 고위험 마진에 대한 프로톤을 사용하는 프로토콜을 사용하고 있으며, 그래서 그녀는 우리가 일반적으로 후복막 육종에 제공하는 50.4 회색 대신 63 회색을 얻었습니다. 이는 알다시피, 일종의 - 고위험 마진에 본질적으로 선제적 부스트를 제공하는 양성자를 사용합니다. 그래서 우리는 수술 내 방사선실에서 이 작업을 하지 않습니다. 우리는 종종 이러한 환자에게 IORT를 사용합니다. 메츠, 제발. 당신은 그것을 가지고 있습니까? 알겠는데... 준비된? 흡입. 거기에는 아직 다른 무언가가 진행되고 있습니다. 무릎 건조 부탁드립니다. 메츠. 또 다른 DeBakey. 흡입. 예. 또 다른 직각. 거기 빨아먹을 수 있니, 로렌? 아세요? 이해하셨나요? 아니. 그것은 단지 무언가의 앞쪽에 있습니다. 아마 한 땀 꿰맬까요? 네, 4-0 Prolene과 같은 것을 얻을 수 있습니까? 계속해서 다른 것들을 묶어 봅시다. 물론. 안아줄게. 3-0 동점부터 시작하겠습니다. 아시다시피, 보통은 여기에 대퇴골의 앞쪽 가지가 많이 있어서는 안 되지만, 종양이 있기 때문에 모든 베팅이 중단됩니다. 스티치. 그냥 멋지고 깨끗하게합시다. 어서 가져가세요. 바늘 아래로. 내 손을 뿜어주세요. 감사합니다. 잘 했어요. 자, 그럼 조금 정리해 보겠습니다.

좋아, 그럼 이제 생식선을 꺼내자고. 직각. 좋아, 슈니트, 슈니트. 아마 2-0 실크 스틱 넥타이를 원하실 겁니다. 어, 사실, 여기서는 위쪽 절반에 올바른 각도를 사용하겠습니다. 메츠. 메츠. 이것이 바로 생식선 정맥입니다 - 상당히 확대되어 있습니다. 우리가 기병대 장애물을 제외하고했던 것처럼... 봉합 가위, 그리고 나서 나는 - 그들은 자를 것입니다. 우리와의 또 다른 인연. 사실, 스틱 넥타이. 그래서 우리는 여기서 요관을 다시 찾을 것입니다. 그게 다 - 그게 다야. 우리는 그것을 받아들입니다. 그것은 - 저기 카바의 멋지고 부드러운 표면입니다, 그래서 그것은 우리의 완벽할 것입니다 - 그것은 우리가 그 스티치를 놓는 위치에 대한 좋은 횡단 지점이 될 것입니다. 바늘을 잘라주세요. 바늘을 당신에게 다시 제공합니다. 프리 타이라면 괜찮았을 텐데, 너무 크기 때문에. 관개 조금만 주세요. 그리고 마른 무릎. 굉장한. 감사.

우리가 종양을 벗겨내고 싶어하는 그 포털 구조입니다. 저 후복막 관련 자료를 보세요 - 아시다시피, 바로 저기요. 우리가 일반적으로 가지고 있는 것보다 훨씬 더 많습니다. 그래서 우리는 견인기를 여기 아래로 내려 놓고 그 공간을 열기 시작할 수 있다고 생각합니다. 우리는 더 이상 간을 동원해야 할지 말아야 할지 알아내야 할 것이다. 여기서 이걸 꺼내 봅시다. 때때로, 일단 당신이 간 뒤로 들어가기 시작하면, 당신은 cava의 직접적인 가지를 찾기 시작합니다 - 그래서 우리는 북쪽으로 향하기 시작하면서 그것을 주시할 것입니다. 그리고 그것은 조금처럼 보입니다 - 거기에 나뭇 가지가 있습니까? 예. 계속해서 거기를하십시오. 예, 또는 묶으십시오. 넥타이를 매고 싶습니까? 바로 여기. 한 번 느껴 보시지 않겠습니까? 네, 신장이 거기 있습니다 - 거기까지 쭉 돌아가죠, 네. 그래서 우리는 당연히 그것을 올려야 합니다. 잘 속는 사람. 바로 거기에 주변을 둘러볼 수 있는 곳이 있습니다. 그래. 자, 그럼 계속 돌아와서 - 여기서 측면을 열어봅시다. 나에게 직각. 그러니 종양을 당신 쪽으로 옮겨 보는 것은 어떨까요? 이게 전부 대동맥 결절 조직인데, 이건 우리 왼쪽, 바로 저기에, 제 생각에는 여기 왼쪽에 있을 거고, 그 다음에는 정맥, 대동맥이 될 겁니다. 직각으로 부탁드립니다.

자, 이제 - 그러니까 그건 - 왼쪽 신장 정맥입니다. 흥미 롭습니다. 아주, 더 많은 것 같습니다 - 제 생각에는 바로 거기에 종양이 있는 것 같습니다. 그 뒤에는 그렇습니다. 예. 일종의 끝은 바로 거기서 끝납니다. 그러니까, 바로 저기. 그래서 이것은 아마도, 다시, 꽤 좋은 장소일 것입니다. 그냥 보관하자... 반대편에. 이 문제를 조금 더 정리해 봅시다. 하지만, 아시다시피... 어떤 것들은 잡아서 태우고 싶거나 그런 것들 - 그건 그냥, 알다시피. DeBakey, 부탁합니다. 짜증날 정도로 진물이 나올 수 있는 림프 조직입니다. 드라이 랩. 여기 또 다른 작은 나뭇가지, 그렇죠? 3-0 동점. 특히, 많은 cl을 넣지 않는 것을 선호합니다 - 가능하다면 이것에 많은 클립을 넣지 마십시오. 또 다른 넥타이. 글쎄요, 이거 - 이게 다 - 아마 다 여기로 갈 것 같지만... 사실, 나에게는 그냥 파란색 클립입니다. 흡입. 좋아, 그리고 위로. 그래. 네. 당신은 아마도 오른손으로 좋은 샷을 할 것입니다. 좋아요, 직각을 얻을 수 있습니까? 베슬 루프가 있나요, 로렌? 클램프가 있습니까? Vagefi 클램프. 나는 아마도 최소한의 퍼짐으로 그것을 통과시키려고 노력할 것입니다. 물론. 그것은 마치 췌장에 터널을 뚫는 것과 같습니다. 선박 루프. 루프. 이렇게 긴가요? 길다. 환상적.

자, 이제 왼쪽 신장 정맥을 분리했습니다. - 어서 해보자 - 여기서 열등한 테두리를 해보자. 디베이키. 보비. 그래서 이것은 여기 전체적으로 멋지고 부드럽기 때문에 제 생각에는... 여기서 돌아다닐 수 있을까요? 네, 그럼 올바른 각도를 취해 않겠습니까? 나는 DeBakey를 가져갈 테니까 - 그래서 우리는 - 내 말은, 우리는 여기에 많은 노출을 가지고 있으니, 시야 아래에서 해보자. 나에게 DeBakey. 지금 나한테 돌아다녀주길 바라는 거야? 당신은 볼 것입니다 - 그것을 볼 수 있습니다. 이 가장자리를 지우고 싶습니까? 그냥 조금만 치워주세요, 그래요, - 그냥, 내 말은, 왜냐하면, 아시다시피, 맹목적으로 거기를 통과할 이유가 없습니다 - 왜냐하면 우리는 그것을 너무 깨끗이 치워버렸거든요. 나한테 보비. 그리고 우리는 이미 우리가 예상하지 못했던 앞쪽 가지를 발견했기 때문에... 그리고 뒷가지는 엉덩이에 더 큰 통증입니다. 보비. 좋아, 지금까지. 그게 돌아 다니나요? 그래, 왜 안 그래 - 오고 싶어 - 이쪽에서 조금 가져보자. 제가 흡입구를 가져와서 청소해 드릴게요. 네, 그럼 먼저 카바나 나뭇가지를 둘러보고 싶으신가요? 그래서 우리는 카바를 근접하게 돌아다닐 수 있습니다. 예, 그런 다음 우리는 그것을 들어 올린 다음 그 가지에 대해 무엇을 할지 결정할 수 있습니다. 내 말은, 우리가 그것을 가져갈 필요가 없다면, 우리는 그것을 떠날 수 있습니다. 네. 내 쪽에 또 다른 작은 가지가 있습니다. 조금만 - 조금만 더 깊게, 네. 잘 했어요. 사실, 그거 아세요? 당신이 나오는 곳에 작은 가지가 있습니다 - 와우, 베슬 루프. 바로 남쪽에, 그 작은 녀석들 중 한 명이 더 있습니다. 좋아, infrarenal cava. 나는 큰 것을 보았다고 생각했기 때문에 거기에 또 다른 후방 가지가 있습니까? 어디 한번 봅시다. 네, 바로 저기요. 그리고 나서 질문은 - 우리가 그것을 취할 필요가 있는지 아닌가입니다. 그리고 우리가 그럴지는 모르겠습니다. 아마도... 이것은 아마도 우리의 클램프 권리일 것입니다. 네. 그러면 바느질할 수 있는 충분한 공간이 남습니다. 지금은 그대로 두고, Parsia가 바느질할 수 있는 더 많은 공간을 얻기 위해 그것을 가져가고 싶다면 괜찮습니다.

자, 그럼 이제 어디 보자 - 이다 - 여기서 신장 동맥을 얻을 수 있을까? 스캔 때문에 그 정맥 바로 뒤에 있어야 하므로... 예. 여기에서 이 가장자리를 지우십시오. 예. 그럼 봅시다. 궁금합니다 - 우리가 얻을 수 있는지 봅시다 - 당신이 모든 것을 얻었듯이 지금 이것을 재배치합시다, 우리가 이 모든 것을 얻을 수 있는지 보십시오. 네, 대동맥이 있습니다. 실제로 여기서 윗부분을 지우자, 제 생각에는. 우리가 이 문제를 잘 해결했다고 생각하지 않습니다. 그러니 종양을 당신 쪽으로 가져가는 것은 어떨까요? 나한테 보비. 거기에 지점이 있습니까? 아니면 그냥 - 아직 아무것도 못했습니다. 그녀는 실제로 저보다 방사선 부종과 흉터의 종류가 적습니다. 스케줄 때문에 조금 더 기다렸던 것 같고, 보통 방사선 치료가 끝난 후 한 달 정도 기다렸다가 수술을 시작합니다.

네, 저기에 작은 나뭇가지가 있습니다. 3-0 동점이요. 그것은 단지 - 그러나, 당신도 알다시피 - 나는 이것을 얻었다. 이 모든 것을 하는 것이 아무리 고통스럽더라도 작은 출혈 물질을 계속해서 쫓는 것보다는 낫습니다. 이것들은 간으로 향하는 직접적인 기갑 가지입니다. 네, 제 말은, 왜냐하면, 우리는 - 아시다시피, 우리는 정말로 간 바로 아래에 있고, 이것에 접근하는 또 다른 방법은 간의 우엽을 완전히 동원하여 측면으로 접근하는 것입니다. 하지만 - 궁극적으로, 저는 그것이 그렇게 도움이 될 것이라고 생각하지 않으며, 이 한 번의 노출로 모든 것을 수행함으로써, 그것은 그것을 훨씬 더 쉽게 만들 것입니다. 이걸 묶어보는 건 어떨까요? 거기에 다른 견인기를 넣고 얻을 수 있습니다 - 도움이 될 수 있습니다. 나도 촉촉한 랩을 손에 넣자. 그러니까 아마 그렇게 말이죠. 거기로 가십시오. 네, 좋습니다. 그래. 그래, 그러면 카바를 꺼낼 수 있을 거야. 직각으로 부탁드립니다. 이것을 다시 조정해 보겠습니다. 아직도 3-0 동점? 네. 보시다시피 종양이 있습니다. 이것은 그 위에 있는 부드러운 일반 카바입니다. 여기 그 아래에 부드러운 일반 카바가 있습니다. 패스에 대한 또 다른 동점. 이 모든 작은 나뭇가지들이 있습니다. 보비 미. 드베이키. 거기에는 자유로운 가장자리가 있습니다. 직각. 당신은 다만 가서 간의 밑쪽에서 부신의 안쪽을 분리할 수 있습니다. 좋아, 놔줘. 흡입. 살며시 오시지 않을래 - 우리가 이 근처로 올 수 있을 것 같아요 - 충분한 공간을 확보하세요. 알았어요. 자, 이제 이 두 가지가 생겼으니 신장 동맥으로 돌아가 봅시다. 나는 우리가 이것을하거나 다른 방법으로함으로써 그것을 찾을 수 있어야한다고 생각합니다. 당신이 그것을 느낄 수 있고 감각을 얻을 수 있는지 확인하십시오 ... 분명 대동맥에 있을 수 있지만, 신장 동맥 맥박이 있는지 여부를 구별하기는 어렵습니다. 예. 그래서, 알겠습니다. 우리는 그쪽에서 더 많은 힘을 동원해야 합니다. 조금 더 동원할 수 있습니다. 땅콩을 먹을 수 있습니까? 그리고 나에게 픽업. 나한테 보비. 아시다시피, 이 문제를 조금만 해결하고, 그 가지를 가지게 될 것입니다. 손에 뭔가를 쥐고 있는 것 같아요. 왜 나를 윙윙 거리지 않니? 당신은 그를 윙윙 거리게 할 수 있습니까? 맞아요, 바로 거기에 있습니다. 당신의 오른손에? 잠깐만요 - 제 왼손. 그래. 아니요, 도움이되지 않았습니다. 흡입. 네. 긴 바늘 드라이버. 나는 그것이 두 번째 지점인지 아니면 우리가 - 우리는 가랑이를 찢었다 ... 끝이 직선인지 확인하십시오. 이쪽에 더 미세한 바늘 드라이버를 가질 수 있습니까? 제발 그 끝을 놓아주세요. 알렉스, 나 좀 당겨 줄 수 있니? 네. 흡입을 얻으십시오. 안아줄게. 물론. 그 바늘을 잘라 버리십시오. 넥타이가 하나 더 있습니다. 내 손을 적셔. 젖어주세요. 오른손. 파란색 클립을 가질 수 있습니까? 혈관에 작은 찢어짐이 있습니다 - 거기에는 작은 근위부 찢어짐이 있습니다. 자, 이제 여기서 조금 더 높이 올라가 봅시다. 나에게 직각. 보비. 이게 종양의 끝인 것 같아요. 예. 바로 저기 동맥이 있습니다. 어떻게해야합니까? 확인해 주세요? 네. 좋아요, DeBakey와 Metz를 가질 수 있습니까? 긴 메츠를 가질 수 있습니까? 그리고 저기 - 저기 있습니다. 우리는 곧 그것을 취할 수 있습니다. 긴 직각을 가질 수 있습니까? 그래서 우리는 오른쪽 신장 동맥을 채취할 것입니다. 그것을 먼저 가져가는 것이 항상 더 좋습니다, 분명히, 항상 가능한 것은 아니지만, 우리는 또한 그것을 묶을 수 있습니다 그리고 나서 우리가 한 번 가지고 나면 나중에 끝낼 수 있습니다 - 알다시피, 하지만 우리는 보게 될 것입니다. 가능하면 요관이나 요관을 복용하기 전에 이것을하고 싶습니다. 다른 것이 필요하십니까? 음, 물론입니다. 우리는 지금 그것을 정말로 돌볼 수 있는 충분한 공간이 있을 수 있습니다. 흡입. 그 종양을 수축시키십시오. 무릎 꿇기를 말리십시오. 큰 클립을 주세요. 신장 동맥은 항상 저를 놀라게 합니다 왜냐하면 그것은 - 아시다시피, 그것들은 매우 중요한 것이지만 크지 않기 때문입니다. 아니요. 그들은 이미 길을 비켜 섰습니다. 또 다른 큰 클립. 아니면 괜찮으신가요? 표본 쪽에서는 괜찮습니다. 나는 Metz를 가져갈 것이다 - 큰 것들. 오른쪽 신장 동맥이 나왔습니다. 또는 글쎄, - 외측 후복막. 당신이 모든 것을 얻을 수 있는지 확인하십시오 - 당신은 조금 갈 수 있습니다 - 얻을 수 있습니다 - 얻을 수 있습니다 - 손가락 아래의 모든 무릎과 대부분의 - 예, 완벽합니다. 훌륭해요. 그래서 지금 우리는 그것을 분리하고 있습니다. 이것이 바로 간신인대입니다. 이제 저는 신장 뒤쪽까지 손을 뻗게 되었습니다. 그러니 - 하자 - 열등하게 해방시키자. 직각으로 해 주세요. 우린 꽤 멀리 떨어져 있습니다 - 여기 종양으로부터 멀리 떨어져 있으니까요, 그래서 이건 아니에요 - 아시다시피, 저는 마진이나 그 어떤 것에 대해 걱정하지 않습니다. 그것은 다릅니다 - 알다시피, 그것이 지방육종이나 당신이 있는 무언가와 같은 경우... 그리고 우리는 또한 우리가 여기에서 더 많은 확대된 담보를 찾을 수 있다는 것을 기억해야 합니다 - 여러분이 일반적으로 찾는 것보다 더 많습니다. 그리고 상당히 자유로운 슛이 있습니다. 요관은 바로 여기에 있을 것입니다. 우리는 그것을 해부하고 찾습니다. 이걸 가져 갑시다 - 소장은 - 나와서 놀고 싶어합니다. 당신이 이것을 위해 이것을하고 있다면 - 나는 그것이 미스라고 생각하지 않지만 그럴 수도 있습니다. 이건 - 그냥 Bovie, 제 생각에는. 나는 그것이 거기에 있다고 생각하지 않는다. 그것은 너무 수평적입니다. 그리고 아시다시피, 다른 질병 과정과 달리, 이 질병을 낮게 낮추려고 할 이유가 없습니다. 물론. 패스에 넥타이를 매주세요. 메츠가 먼저다. 그래서 오른쪽 요관이 나왔습니다. 보통은 상당히 자유로운 슛이지만... 그래서 우리는 이것을 이것과 연결합니다. 슈니트는 어때요? 다음 경기는 롱패스에서 0 타이를 기록한 메츠를 상대로 할 것입니다. 디베이키. 자, 이제 이 문제를 조금 더 줄일 수 있는지 봅시다. 바로 거기에서 윙윙 거리십시오. 큰 빨판. 해부 지점은 여기로 다시 와야 합니다. 나에게 슈니트. 여기에 작은 나뭇가지가 있을 수 있으니, 그러지 마세요 - 제가 보여드리는 거니까 떠들썩하게 하지 마세요. 네. 물론, 모든 것이 잘 진행되고 있고 잘 진행되고 있다고 말해주세요. 그녀는 잘 지내고 있습니다. 자, 이제 우리는 이런 것들 중 일부를 통과할 수 있습니다. 좋은데요. 그래서 바로 여기 후복막 근육 조직으로 돌아가서, 이것은 완벽합니다. 그것이 우리가 타고 싶었던 차원입니다. 네. 우리는 이것에 대해 대퇴 신경에 대해 걱정할 필요가 없을 만큼 충분히 높습니다 - 그것은 보입니다. 부신 부착물. 네, 저는 그렇게 생각합니다, 왜냐하면 우리는 실제로 그를 맞이할 준비가 거의 다 되어 있기 때문입니다. 이것을 벗고 있습니다. 그러니까 그냥 위에서 침략하는 건가요? 그냥 우리가 카바를 저 끝까지 가지고 있을 뿐이야. 내가 통과하길 원하니? 네. 거기에 나뭇 가지가 있을 수 있습니다. 그러니까 사실 왼쪽까지는 꽤 자유롭습니다. 따라서 위에서 확인해야 할 몇 가지 사항이 더 있을 수 있습니다. 어디 한번 봅시다. 만약 여러분이 이곳에 온다면, 그것은 - 아시다시피, 바로 여기에서, 여러분은 아드레날린을 해방시킵니다. 오, 슈니트, 제발 - 거대한 놈이 아니라 - 다음 놈이 내려와. 아뇨, 전혀요, 왜냐하면 이 종양은 상대적으로 후방에 있기 때문에 제 생각에는 후방벽이나 대퇴골 또는 오른쪽 신장 정맥에서 떨어져 나오는 것 같습니다. 그래서 듀오를 밀어 올리고 있던 것은 대퇴골의 전벽이었고, 그래서 그것은 바로 떨어져 나갔습니다 - 결장도 마찬가지였습니다, 네. 네. 여기서 다시 멈춰. 그런 날이 와야 합니다. 나는 이것이 단지 쓰레기라고 생각한다. 예. 직각으로 부탁드립니다. 좋아요, 이거 파란색 클립 몇 개를 넣어야 하는 건가요?

챕터 4

자한은 어디 있지? 자한? 우리가 뭘 하는지 보고 싶으세요? 예.

자, 자, 여기 보시다시피 종양 위에 cava가 있습니다 - 좋아요 - 왼쪽 신장 정맥 - cava가 종양을 날려 버립니다. 우리는 오른쪽 신장을 완전히 동원했습니다. 우리는 요관을 낮게 내려 놓았습니다. 우리는 후복막에서 그것을 떼어냈고, 거기에는 - 오른쪽의 후복막이 있습니다. 우린 그걸 공짜로 받았고, 사실 저는 여기 카바 밑에 제 손을 완전히 넣었습니다. 보다? 그리고 우리는 거기에 있는 작은 지류들을 모두 풀어놓았고, 그래서 기본적으로 우리는 이 문제를 해결할 준비가 되었습니다. 그래서 우리는 혈관 고리가 있는 곳을 고정한 다음 가위를 가져다가 잘라내고 절제가 완료됩니다. 그런 다음 튜브 이식편을 삽입하고 이식합니다 - 이것을 이식하기 위해 곁가지를 하고, 그래서...

아마 복벽 근육의 작은 조각을 가져갈 수 있을 것 같습니다. 나는 이것이 - 이것은 여기에서 완전히 무료라고 생각합니다. 몰라요. 뭐가 있니? 그리고 제 생각에는 거의 카바에 가깝습니다. 어쩌면 여기 있는 슈무츠의 약간이 있을지도 모르지만, 좋아, 실험실을 위해 그 근육 조각을 가져오자. 그래, 이거 빼자. 한번 봅시다 - 어쩌면 이 조금만요 - 바로 여기 직근이 조금만 있을 수 있습니다. 앨리스가 있습니까? 이것은 기본적으로 1제곱센티미터와 같습니다. 마이클에게 표본이 나온다고 알려야 할까요? 매트. 네, 페이지 - 페이지 매트, 그리고 우리가 그것을 가질 것이라고 그에게 말하십시오 - 우리는 지금 그를 위해 그의 근육 표본을 가질 것입니다. 그래서 이것은 병리학으로 가지 않습니다. 그래서 - 예, 우리는 그것을 오른쪽 - 오른쪽 직근의 일부라고 부릅니다. 그럼 가위를 가져와서 잘라 않겠습니까? 나는 무엇을 모르겠어 - 나는 그들이 그것으로 무엇을하고 있는지는 모르지만, 그들에게 요리 된 것을 보내는 것은 의미가 없습니다. 사실, 나는 큰 것을 가질 수 있습니까 - 실크 넥타이가 있습니까? 그냥 잘라버리고 싶습니까? 물론입니다. 나에게 가위. 좋아, 여기 당신의 근육이 있습니다. 훌륭하네요.

3-0 프롤렌. 글쎄요, 5-0은 그가 있는 곳과 가깝기 때문입니다 - 우리가 클램핑할 곳입니다. 놔둬 - 난 네가 놓아줄 수 있다고 생각해. 아닐 수도 있고 아닐 수도 있습니다. 사실, 들어와서 데리러 오세요... 드베이키. 실제로 바로 거기에 있습니다. 당신 곁에 있습니까? 네. 우리는 당신을 기다리는 것이 지루했기 때문에 그냥 계속했습니다. 이것은 훨씬 더 쉬울 물건입니다 - 알다시피, 그것은 일단 cava의 절단, 그것이 나올 것입니다, 그래서 그것은 거의 완전히 무료입니다 ... 좌측 신장이 많습니까? 어, 어쩌면 바로 원점에 어떤 종양이 있을 수도 있지만, 그것은 매우 부드럽습니다 - 아주 근접한 부분으로, 또는 완전히 현학적으로 말하자면 원위부입니다. 그래, 생각하지 않니? 괜찮아. 이게 - 네, 물론입니다. 가위. 자한의 손을 적셨다. 5-0이 더 필요하다. 어쩌면 이 돌출부를 제거할 수 있을 것 같아요. 예, 그것을 가져 가라. 그렇게 생각해요. 아니. 3-0. 팁에 조금 더 가깝게 적실 수 있습니까? 그래서 이번에는, 그래서, 아시다시피, 다시 한 번 통과시켜 보세요. 바늘을 떼지 마십시오. 우리는 돌출부를 벗을 것이고, 우리는 살펴보고 볼 것입니다 ... 그러니 근위부를 먼저 취하지 않겠습니까? 이를 통해. 이거 벗어. 꽤 좋아 보이죠? 그러니 이거 벗어. 행복해? 내 말은, 여기는 아직 괜찮아. 내가 참을게. 디베이키. 우리가 그걸 하면서 그걸 보면서 생각했죠, "흠... 어쩌면 나는 그렇게 경솔해서는 안되지만, -"가 표시됩니다. 예. 가위. 좋다. 나에게 또 다른 스티치. 그래서 우리는 약간의 출혈이 있었습니다. 그래. 우리가 들어간 액세서리 부신 정맥. 그래서 이제 쟈트를 벗을 건네겠죠? 네, 갈 수 있습니다. 그 DeBakey를 얻을 수 있습니까? 어쩌면 내가 조금 더 잘 보여줄 수 있을지도 모르겠다. 총력을 다합니다. 그게 좋은가요? 네, 좋습니다. 괜찮아. 내 왼쪽을 분출하십시오. 좋아, 그래서 더 이상 걸릴 이유가 없다고 생각합니다. 저기 - 여기 약간의 슈무츠가 있는 것 같습니다. 네, 그녀의 카바는 충분히 꽉 찬 느낌이 들어서 모르겠습니다... 그래서 다른 것이 피를 흘리게 하기 위해, 우리는 이것을 지갑에 넣을 것입니다. 그리고 이것은 단지 림프 쓰레기야합니다. 자, 그리고 마지막 조금만 더 계실까요? 알겠습니다. 우리는 거의 완전히 자유롭다고 생각합니다. 그래서 당신은 올바른 신장을 취했습니다 - 네, 절대로- 모든 것을. 당신이해야 할 일은 세 개의 pl-장소로 자르고 꺼내는 것입니다. 땅콩. 작은 직각. 2-0 실크. 이 짧은 간을 몇 개 가져와서 상단의 길이를 조금 더 늘려 보겠습니다. 네, 우리는 이미 하나 또는 두 개를 가져 갔지만 당신을 위해 무언가를 남겨 두었습니다. 네, 이거 - 제 말은, 아시다시피 - 이건 너무 후순위여서 - 코처는 쉬웠어요. 그것이 전부였던 마지막 것 대신에 그것은 정상이었다 - 그것은 단지 끔찍했다. 땅콩을 다시 가져갈 수 있을까요? 알겠습니다 - 여기까지. 흡입. 픽업. 벌금. 접목을 열 수 있습니까? 작은 클립. 또 다른 클립. 이쪽에. 네, 식염수인 물에 담그기만 하면 됩니다. 그녀에게 헤파린 천 개를 줄 수 있습니까? 그리고 나는 이미 내 손가락을 가렸고, 그리고... 그녀는 괜찮았어? 하지 않았다 - 눈을 깜빡이지 않았다.

1000 헤파린이 들어 있습니다. 안녕 자한, 여기 가고 싶어? 물론. 그래, 이쪽으로 오지 않을래? 흰 수건 있으신가요? 헤파린화 식염수가 있습니까?

세 가지 가지고 계신가요? 좋아, 준비됐어, 자한? 준비된. 우리는 카바를 고정할 것입니다. 그래. 땅콩. 신경 쓰지 마세요 - 너무 늦었습니다. 그것을 뒤로 미루십시오. 가위. 큰 빨판. 알았어요. 맞아요. 잘 했어요. 여기 종양이 있습니다. 제 생각에는 그냥 밀어붙이는 것 같아요. 네, 이것은 거기의 정상 정맥과 같기 때문에 그렇게 생각합니다. 그것이 존이었을 때, 그들은 좋아했습니다 - 완전히 리그 - 그들은 그것을 끝까지 밀어붙였습니다, 그리고 그들은 마치 - 그렇다고 생각합니다 - 모든 것이 그저 긍정적입니다, 그래서... 예. 이것이 바로 오른쪽 후복막 육종입니다. 어떻게 지내세요? IVC, 오른쪽 신장, 신장, 오른쪽 부신 및 왼쪽 신장 정맥의 일부.

이식편을 받을 수 있을까요? 맞아요, 신장이라고 했나요? 왼쪽 신장. 좋아, 나는 그것을 경로로 가져갈 것이다. 이것은 냉동용입니까? 네, 그리고 제가 가져갈 거예요, 제가 가져갈 거예요, 네. 신발. 또 한 땀. 그렇게 끝까지 구겨지거나 그냥... 뒷벽에 접어서 멋지고 매끄럽게 만드십시오. 신발. 내가 너를 따라와서 이식편을 잡아주길 바라는 거야? 잠시 후에 나를 따라올 거야. 접목을 놓아 버리십시오. 스티치를 따라가기만 하면 됩니다. 사실, 원한다면 다른 손에 이식편을 잡으십시오. 네, 좋을 것입니다. 분출 준비를하십시오. 접목에서 잠시 긴장을 푸십시오. 접목에 조금 더 속임수를 써야 할 것입니다. 분명히 조금 더 큽니다. 이식편에 대해 조금 더 여행하고 싶으신가요? 예. 로드합니다. 벗을 수 있습니다. 로드하십시오. 다시 분출. 그래서 저는 밖에 있습니다. 밖에 있잖아요. 접목편에서 위로 나오고, 바깥쪽으로 들어오고, 그 다음에는 뒤집어서 나오기만 하면 됩니다. 그러니까 바깥쪽은 카바에, 안쪽은 저기에. 어느 쪽이든 - 글쎄, 당신은 갈 수 있습니다 ... 나랑 상관없어. 무엇이든 당신에게 더 쉽습니다. 나도 전해주길 바라는 건가, 아니면...? 아뇨, 그냥 들어오세요. 괜찮을 거야. 이것은 바로 건너갈 수 있습니다. 좋아요. 당겨 올립니다. 끝까지 당깁니다. 네. 우리는 당신이 그것을 가지고 있다면 Asepto와 같은 헤파린화 식염수가 필요할 것입니다. 물론. 다른 아셉토를 받을 수 있나요? 마킹 펜이 필요합니다. 카바를 원하지 않습니다. 그 짧은 간 넥타이가 있던 곳. 짧은 간 넥타이는 맞습니다. 다른 클램프가 있습니까? 픽업 부탁합니다. 작은 클립. 이식편을 잡습니다. 마킹 펜. 무거운 가위. 아, 그래서 너무 길어지고 싶지 않으세요? 예. 무거운 가위. 내가 너에게 돌려준 그 조각을 구할 수 있겠느냐? 5-0. 이제 인프라를 해볼게요. 그래서 나는 이것을 자르고 조금 더 넓게 만들기 위해 주걱을 뱉습니다 - 약간의 크기 차이를 만회합니다. 신발. 스티치. 신발. 그걸 묶어. 그들을 분출하십시오. 오른쪽 또는 왼쪽? 오른쪽. 실제로, 왼쪽-왼쪽으로. 더 분출하십시오. 그에게는 공허한 존재였다. 분출. 접목을 카바에 원하십니까 아니면 카바에 접목을 원하십니까? 어느 쪽도 할 수 있기 때문에 상관 없습니다. 카바에 접목해 않겠습니까? 그래. 신발. 테이블을 저 쪽으로 조금만 비워 주시겠어요? 혹시 클램프 시간을 알고 있습니까? 네, 당신은 19세 과거에 클램핑했습니다. 가위. 헤비? 네, 조금만 더. 접목에 대해 더 많이 여행하십시오. 카바를 타고 돌아오세요. 이쪽으로 돌아오세요 - 이쪽으로 돌아올 뿐만 아니라 마지막 스티치 쪽으로 돌아갑니다. 네. 여러분은 다시 그 코너에서 나올 것입니다. 바로 여기 이것에 있습니다. 오른쪽 신장 동맥을 어떻게 확보하여 강화하거나...? 그것은 0 넥타이와 큰 클립으로 -로 묶여 있습니다. 그래. 우리는 마크에 헤파린화가 필요합니다. 그 반대편에 서 있고 싶습니까? 아니요, 괜찮습니다. 접목하러 카바로 오세요. 분출 준비를하십시오. 헤파린화 된 약을 먹을게요. 알았어요. 좋다. 바늘 아래로. 분출 - 많이. 잠시만요. 신경 훅. 깨뜨리지 마세요. 가위. 다시 왼쪽으로 분출합니다. 두 개의 바늘. 그래. 준비된? 내가 너한테 다시 돌아오길 원하니? Cava는 클램프에 있습니다. 한 땀 한 땀 볼 수 있나요? 픽업. PD 빨판. 바늘. 땅콩.

그것은 무엇이었습니까? 제럴드를 원하십니까? 예. 그냥 신장 정맥 쪽으로 말리자. 디베이키. 픽업. 신장 동맥 이? 예. 아니면 그 옆에 있는 것. 픽업. 네. 내 왼손에 보비. 큰 클립. 잠깐 볼까요? 이것을 중간으로 잡으십시오. 클립. 네. 어쨌든 가져가세요. 보비. 여기 노드가 있습니다. 알렉스가 원한다면 그것을 저장할 수 있습니다. 우리는 그 위치를 가지고 있습니까? 클립. 그것은 마치 대동맥 주위와 같습니다 - 아마도. 어디 한번 봅시다. 네, 대동맥 주위입니다. 나는 아드레날린보다 앞서 있습니다. 복용하셨나요 - 신장에 보관하셨나요? 네, 대부분 그렇습니다. 무릎에 펴고 말리십시오. 괜찮아. 여기에 무엇이 있는지 봅시다. 뭔가 찝찝하다. DeBakey 있으신가요?

픽업. 문제는 이것이 도달 할 것인지 여부입니다. 땅콩. 겨우. 너무 큽니다. 굴릴 수 있습니다. 더 이상? 다음이 필요합니까? 아니요, 반지가 없습니다. 그래. 길이만 있으면 됩니다. 가위. 그것은 거기에 간다. 나는 그것이 잘 도달 할 것이라고 생각한다. 그래서 우리는 이것을 닫을 것입니다. 한 번의 픽업으로 신장 정맥을 펼칠 수 있습니까? 실제로 얼마나 넓은지 봅시다. 디베이키. 네, 좋습니다. 좋아, 그는 5-0 프롤렌을 가져갈 것입니다. 그냥 이거 덧붙이기만 하면 돼. 어, 아니 - 가장자리에 조금 더 가깝습니다. 그 문합을 위해 무엇을 원하십니까? 글쎄, 우리는 먼저 신장 정맥을 확장하기 위해 신장 정맥에 이식을 할 것이고, 우리는 사용할 것입니다 ... 작은 바늘에 5-0이 있습니까? 물론. 좋아 뭐... 그런 다음 동일한 5-0으로 접목을 수행합니다. 그게 좋은가요 아니면 더 원하세요? 응? 하나 더 원하십니까, 아니면 좋습니까? 하나 더? 매듭이 없는 것이 좋습니다. 만약에 - RB2, 더 작은 바늘을 줄 수 있지만 30인치로 내려갈 것입니다. 좋아요. 그래. 내가 가져갈게. 다섯 개 필요할게요, 제발. RB2 중 두 개가 필요하고 다시 이것으로 돌아옵니다. 그리고 RB1 중 두 개가 다시 있습니다. 사실, RB를 보자... 2? 작은 바늘을 보여드릴게요. 네, 5-0 중 4개를 열어보시겠습니까? 비우다. 꺾다. 신발 한 켤레 더 주세요. 감사. 픽업. 더 멀리 따라가세요. 거기 신장 정맥에 약간의 파열이 있습니다. 가장 얇아졌습니다. 이것들은 파인 블루스입니다, 그렇죠? 예. 파란색이 아닌 것들은? 분출. 그래서 당신은 아래에서 위로 신장 정맥으로 이식을 갈 것입니다. 괜찮으시겠습니까? 네. 리프팅인가요? 여기 있어. 잠시 후에 노출을 받겠습니다. 그래. 잠깐만요. 비우다. 다시 분출. 얇은 가단성이 있습니까? 네 제발. 혹시 우리를 위해 이걸 잡아 줄 수 있습니까? 바로 저기. 완벽. 감사. 가위. 헤비에 넥타이를 매십시오. 바늘 뒤로. 분출. 당신은 그것을 바꿔야 합니다. 당신은 원합니다 - 그에게 무언가를 바꾸고 싶습니까? 가위. 바늘. 네 감사해요. 슈니트를 볼 수 있을까요? Jahan에게 무거운 가위. 다음은 몇 가지 반지입니다. 모든 것을 잘라냅니다. 좋아, 놔줘. 네, 더 작은 바늘이 필요했습니다. 네. 그것은 아니야... 이것들은 너무 얇아졌습니다. 카바는 정말 얇아졌습니다. 여기가 당신의 손이 있는 끝입니다. 죄송합니다, 뭐라고 하셨나요? 나는 단지 카바가 정말로 얇아졌다고 말하고 있습니다. 이식편을 회전시키시겠습니까, 아니면 ...? 괜찮아요. 그래서 우리가하는 일은 바늘 구멍입니까? 흠? 바늘 구멍이나 선으로 만드십시오. 이거 좀 저장해주세요. 분출. 다시 한번 볼게요. 여기 당신의 빨판이 돌아왔습니다. 좋아요, 새틴스키를 볼 수 있을까요? 매체처럼. 그게 바로 우리 라인이었어요. 이것은 여기에 있을 것입니다. 사틴스키. 아니. 이것을 부분적으로 가리십시오. 우리는 - 우리는 접목을 약간 조이고 있습니다. 당신은 아마도 아무것도 눈치채지 못할 것이지만 단지 당신에게 알려주기만 하면 됩니다. 감사. 11 블레이드를 주세요. 그 5-0. 아만다, 세 개 더 가져갈게요. 칼을 내리치세요. 픽업. 헤파린화. 당신이 가진 것이 무엇이든, 그렇습니다. 가위. 스티븐 스. 아니면 실제로 칼을 가져 가겠습니다 - 아마 더 쉬울 것입니다, 이 각도. 5-0's. 부분적일 뿐이고, 곧 출발할 예정이다. 좋아요, 그냥 알려주세요. 방에 다다미 방이 있습니다. 우리는 준비됐어요. 신발. 또 하나. 좋아, 그럼 내가 위에서 아래로 꿰매길 원하니? 그냥 어딘가에 잠깐만 있으세요. 나는 지금 처칠에 있지 않다. 분출. 그래서 원한다면 백핸드를 할 수 있습니다, 예를 들어 가장 쉬울 수도 있고 포핸드도 가능합니다 - 원하는 대로 할 수 있습니다. 나는 그것을 당신에게 다시 포핸드로 돌려 줄 것입니다. 디베이키. 클램프에 기대지 마십시오. 대동맥 클램프 같은 것도 아닙니다. 가위 주세요. 아무것도. 당신은 그 빨판을 뽑을 수 있습니다. 그의 드라이버의 끝을 청소할 수 있습니까? 예. 그게 더 나은가요? 대단해, 고마워. 그렇지 않은 경우 이 쌍에 다른 쌍을 시도해 볼 수 있습니다. 피는 많이 나오지 않았다. 네, 맞습니다. 가위. 분출. 여기에 긴 것이 있으면 저장할 수 있습니다. 거기에는 네 명이 있어야 합니다. 그래. Cava는 현재 완전히 열려 있습니다. 바늘 구멍? 네, 모두 바늘 구멍입니다. Surgicel이 있다면... 4 x 4 또는 무릎 패드 - 뭔가. Surgicel의 또 다른 조각. 핏줄 고리가 있습니까? 모든 것을 넣으십시오 - 바로 거기에 있습니다, 네. 좋아, 나와. 음, 아드레날린적인 것이죠. 픽업. 좋아, 너희들은 나를 위해 거의 준비된 것 같아. 거의. 괜찮아. 그냥 말라 버립니다. 왼쪽을 아래로 회전합니다. 분출. 가위. 바늘. 당신은 행복합니까? 꽤 좋아 보인다고 생각합니다. 나에게 가위. 그게 대동맥이야, 자한.

챕터 5

곧 문을 닫을 예정이신가요? 닫으려고합니다. 우린 - 우린 - 우린 - 우린 - 우린 오멘탈 페디클 플랩을 할 거야. 우리는 아마 가져갈 것입니다 - 우리는 쓸개를 살펴볼 것이고, 만약 그것이 부딪쳤다면, 우리는 그것을 제거할 것입니다. 그렇지 않은 경우 그대로 두겠습니다. 쓸개를 꺼낸다고? 아마 아닐 것입니다 - 제 말은, 제가 그것을 않는 한, 그리고 알다시피, 그것은 견인기에서 덜컹거리지만... 우리는 그것을 위해 조금 노력했습니다. 괜찮아. 잘... 나는 약간의 omental pedicle을하는 것을 좋아합니다 왜냐하면 거기에는 모든 죽은 공간이 있고 모든 것이 바로 뒤로 떨어지기 때문입니다. 보비. 그래서 당신은 거기로 돌아갈 필요가 없습니다. 그것은 다른 면입니다. 슈니트. 그녀는 그렇지 않습니다 - 그녀는 너무 말랐기 때문에 너무 많은 오멘텀을 가지고 있습니다 - 알아요. 나는 말하려고했다. . . 하지만 괜찮습니다. 우리는 얻을 수 있는 것을 취할 것입니다. 더 이상 헤드라이트를 켜지 않지만... 그래서 우리는 여기에서 그것을 다룰 것입니다. 나에게 직각. 이것은 아마도 클램프와 넥타이일 것입니다. 네. 어서 버즈하십시오. 메츠. 2-0 동점. 예. 그런 다음 3-0 Vicryls와 4-0 Monocryls가 필요합니다. 우리가 그녀에게 안장을 얹을 것입니다. 네, 반 인치 시리즈는 3 등분으로 자릅니다. 그것으로 열어라. 그래. 슈니트. 이것은 우리가 합자가있는 부분입니다. 좋은 부속물입니다. 그래서 우리는 후복막에서 꺼낸 모든 것의 죽은 공간을 채우기 위해 여기에서 오멘탈 페디클 플랩을 하고 있습니다. 그래. 메츠. 그녀의 소장이 그곳으로부터 멀어지게 하려고 노력하고, 아시다시피, 이식편을 조금이나마 보호하려고 노력했습니다. 그래서 우리는 결장에서 오멘텀을 떼어냈고, 이제 우리는 그것을 다시 가져가고 있습니다 - 그것을 위해 흰 수건이 필요합니다, 응? 나도 알아, 진짜로. 조금이라도 한입 베어 물지 마십시오. 이걸 그냥 열어봅시다 - 그냥- 그냥 점수만 매기세요 - 조금만요. 네, 완벽합니다. 켈리를 가질 수 있습니까? 다음 동점을 위해 0을 가져 가라. 이 후 또 다른 켈리. TV에 잘 어울리도록 만들고 있습니다. 예. 또 다른 구멍을 남기시겠습니까? 나오지 않겠습니까? 그래. 그냥 가서 단속하십시오. 다른 하나를 가져 와서 착용하십시오. 또 다른 켈리. 바로 당신 앞에 있습니다. 그래서 저는 - 저는 여러분을 위해 그것을 열어두었습니다 - 조금만 더 깊이 들어가겠습니다. 네, 됐어요. 괜찮아. 메츠. 0 무승부. 봉합사 가위를 부탁합니다. 그건 큰 거대 뭉치니까... 네, 그리고 넥타이입니다. 그리고 나서 당신은 Jahan에게 당신이 있을 때 - 당신은 그것을 내려놓고 있습니다 왜냐하면 그것은 - 당신은... 무거운 가위를 가질 수 있을까요, Lauren, 그래서 우리는 ... 네, 그들은 저 위에 있습니다. 이미 지루한 메츠를 무디게 만듭니다. 예. 좋아, 글쎄, 당신은 그것을 더 좋게 만드는 사람이 되지 않을 것입니다. 괜찮아. 자, 이제 봅시다. 그래서 우리는 바로 여기 이 공간으로 들어갈 수 있습니다. 어서 내 손가락으로 윙윙 거리십시오. 좋아, 켈리. 큰 직각을 가질 수 있습니까? 조금만... 내 아래로 내려가고 싶습니까 아니면 - 아니, 알았습니다. 메츠. 0 자한과 관련이 있습니다. 0. 어떤 크기? 패스에. 내가 가진 마지막 것입니다. 상처에서 빠져 나오면 묶습니다. 좋아, 잘라. 그래. 큰 직각. 메츠. 0 무승부. 이제 우리는 오른쪽 위장상피에서 살아 있는 오멘텀을 얻었습니다. 우리는 그것을 더 큰 곡선에서 해방시켜 - 후복막 속으로 아래로 떨어뜨릴 것입니다. 디베이키. 어디 한번 봅시다. 우리는 정말로 원합니까 - 우리는 위에 그렇게 가까이 갈 필요가 있습니까? 예. 나는 그것이 바로 에피플로익이라고 생각합니다. 네, 그냥 결정하려고 해요 - 그래요. 예, 그럴 수 있습니다 - 그것은 무료여야 합니다. 놀랍게도, 이 환자들은 보통 크기, 즉 인간 크기의... 정상적인 해부학? 예. 그러니 왜 그러지 않나요 - 자한, 왜 저기에 있는 더 큰 곡선에서 그것을 해부해 않나요? Jahan은 Schnidt를 얻을 수 있습니까? 슈니트, 제발. 여기서 주의해야 할 것은 슈니트를 위 자체에 넣지 않는 것입니다. 아니요. 네, 당신은 그 길로 갈 것입니다. 좋다. 저를 위해 열어 주세요. 그래. 2-0 동점. 2-0? 네. 자신에게 조금 더 꼬리를 내어주세요. 클램프 바로 아래에 묶으십시오. 알다시피, 어디에 있는지는 중요하지 않지만, 일반적으로 그렇습니다. 또 다른 동점과 패스. 묶을 때 잡아당기지 않도록 주의하세요. 잘 했어요. 좋다. 다시 말하지만, 이것에 대해는별로 중요하지 않지만 매번 같은 방식입니다. 중요할 때 지금 연습하십시오. 또 다른 슈니트. 그래서 우리가 이전에 했던 그 짧은 간을 묶을 때, 당신은 그것들을 떼어내지 않습니다. 왜냐하면... 그들은 그렇게 할 것입니다. 반면. 이것이 가리키는 팁의 손에 악기를 들고 싶습니다. 오른손을 가리키고 있다면 오른손에 놓습니다. 그래. 네. 그래서 제가 여기서 하는 것은 오멘탈 페디클 플랩을 하는 것입니다. 방사선 종양학자는 이 방법을 좋아했는데, 아시다시피 추가 방사선 치료를 해야 하거나 재발한 경우 소장만 후복막에서 멀어지게 하기 때문입니다. 그렇다면 이번에는 어떤 핸드가 들어갈까요? 오른손. 잘 했어요. 좋다. 끌다. 이제 이것을 잡아 당기기 시작하기 전에 톱질하지 않도록 충분한 길이를 제공하십시오. 네, 맞습니다. 예, 특히 이 꼰 봉합사를 사용하면 실제로 사물을 볼 수 있습니다. 우리가 여기서 더 이상 할 필요가 있는지 모르겠습니다. 나는 우리가 아마도 이것을 결장에서 제거하는 것을 끝낼 수 있다고 생각합니다. 결장을 태우지 마십시오. 이 스탠드 중 하나를 가져갈 수 있습니까? DeBakey를 드실 수 있나요? 어디인지 모르겠어요... 우린 여기 어딘가에서 비행기에서 조금 벗어났어. 그래서 이것은 와야 합니다 - Bovie 저것. 제 생각에는 우리가 - 제 생각에는 오멘텀이 어떤 이유에서인지 그녀의 중결장에 붙어 있는 것 같습니다. 왜냐하면 그것은 한 지점이기 때문입니다. 예. 자, 여기 비행기가 있습니다. 왜냐하면, 그렇습니다. 저는 여기 맨 곳에 있습니다. 그것을 통과하십시오. 괜찮은 것 같아요. 좋은 습관입니다. 계속 하세요. 여기를 통해 또는 위로... 바로 내 손가락에. 여기서 계속 잘라내세요. DeBakey를 가질 수 있습니까? DeBakey도 가질 수 있나요? 그리고 중간 클립. 우리는 이것보다 더 많은 것이 필요하지 않을 수도 있습니다. 우리는 지금 거기에 무엇이 돌아가는지 살펴볼 것입니다. 내가 옳을 거야... 클램프 바로 아래, 네, 묶을 필요가 없는 것을 묶고 싶지 않기 때문입니다. 그럼 봅시다. 그렇다면 어디서 알 수 있을까요? 무슨 일이 일어나고 있습니까? 자, 이게 여기 있는 비행기입니다. 그래, 뭔가... 이것을 분리하십시오. 우리는 아직 가지고 있습니까 - 그래서 여기 그 그릇이 있습니다. 우리가 갇혀 있기 때문에, 이것은 오멘텀입니다. 이것은 횡 메조 콜론입니다. 네. DeBakey, 부탁합니다. 맞아요, 그냥 거기서 열어보세요. 예, 바로 여기에 있어야 합니다. 슈니트, 제발. 지방이 어떻게 다른지 보이시나요? 부드러운 지방 - omentum과 횡 메조 콜론 사이. 네, 여기에 부드러운 지방이 있습니다. 이런 거 있어... 아마 방사능 때문일 것입니다. 그래서 붙어있는 것입니다. 좋은 선택입니다. 그것이 오늘 가장 중요한 단계였습니다. 봉합사 가위. 괜찮아. 자, 거기까지. 여기 이런 것들, 네. 저기 보이시나요? 맞아요 - 네, 바로 저기. 그래. 나에게 DeBakey. 아, 그렇군요. 분리되기 시작했습니다. 네, 그렇습니다. 당신은 울퉁불퉁하고 울퉁불퉁한 부분이 당신 쪽으로 가기를 원합니다. 정확하게. 좋아, 거기서 멈춰. 그건 정말 오멘텀이지만, 여기 - 잠깐만요, 저기 이 여유 공간이 보이시나요? 네. 아마 - 슈니트. 메츠. 2-0 자한과 동점. 그래서 내 편이 먼저. 당신은 바로 중간에서 시작했지만 괜찮습니다. 어서 가져가세요. 이제 집게를 제거하십시오. 양쪽 끝을 위로 당깁니다. 스스로에게 충분한 여유를 가지세요. 좋다. 이제 너에게로 오너라. 네. 네. 좋아, 너 자신을 위해 바늘을 터뜨리십시오. 루프를 놓을 수 있습니다. 네. 바늘 아래로. 양쪽 끝을 위로 당깁니다. 좋다. 그래. 자, 이제 여기서 다시 정리해 보겠습니다. 큰 빨판 - 알겠습니다. 이제 우리는 이것을 취할 수 있습니다. 이거 놔... 이식편에. 옥수수도 함께 떨어집니다. 우리는 행복합니다. 와우, 정말 멋지네요. 이것은 이상합니다. 그것은 무엇입니까? 글쎄요, 잘 모르겠지만, 어쩌면 실제로 혈액 공급일지도 모릅니다. 실제로 이런 느낌입니다. 예. 그건 괜찮아요. 됐어요. 그래, 우리가 그녀를 찾던 방식대로 그녀를 놔둬 - 종양 하나를 빼고. 좋아요, 우리는 가지고 있습니다 - 그것은 당신을 위한 것입니다. 감사합니다. 좋아요, 좋아요. 담낭에 대해 알아보자. 괜찮아 보인다고 생각합니다. 네, 괜찮아 보입니다. 그 안에 돌이 있습니까? 아니요. 그냥 놔둘 것 같아요. 꺼내는 것을 정당화 할 수 없습니다. 네, 아뇨 - 굳이 꺼낼 이유가 없죠?

좋아, 하자... 그래서 너희들은 정말로 NG 튜브가 필요합니까? 아니요. 이것은 어떤 종류의 견인기입니까? 이것은 Thompson 견인기입니다. 당신은 인턴으로 이것을 보았기 때문에 나보다 훨씬 앞서 있습니다. 이걸 처음 보는 거잖아요.

0 비트릴. 우리는 0 PDS를 사용할 것이지만 먼저 0 Vicryls를 사용할 것입니다. 그래서 이것은 모서리를 모으기 위해 노력합니다. 네, 맞습니다. 그래서 저는 0 Vicryl을 복용할 것입니다. 그리고 보니. 보니가 바로 저기요. 대. 다시 말하지만, 이것은 여기로 갈 것입니다. 그래. 바로 모퉁이에 있습니다. 바로 저기. 그래서 이것은 이런 식으로 모퉁이를 돌면 다음 물기가 될 것입니다. 그래. 그런 다음 우리는 모퉁이를 돌아 나를 향해 다음 물기를 할 것입니다. 이것은 탈장 절개 부위에서 가장 취약한 부분이기 때문에 정렬하고 강화하는 것입니다. 아래에 있는 것을 보고 무작위로 찌르지 않도록 하십시오. 그럼 다음, 마지막 것은 직근 칼집의 측면 가장자리가 될 것입니다. 나는 부자가 있을 수 있습니까? 뭔가? 어느 것이 바로 여기입니까? 그래. Vicryl을 가져갈게요. 당신은 아마 스스로 이것을 선택할 수 있습니다. 당신은 모퉁이를 찾고 싶습니다 - 바로 거기에 그 모퉁이가 있습니까? 우리는 사실 그녀에 대해 그다지 많은 측면을 가지고 있지 않습니다. 때때로, 당신은 꽤 많은 측면이 있습니다. 좋아, 그래서 내가 가진 그 코너를 찾아... 저기 있는 이것들을 움켜쥐고 있습니다. 여기 근육이 있다는 걸 아시겠죠? 예. 꺾다. 그래서 우리가 지금 하고 싶은 것은 우리가 원하고 - 닫는다 - 우리는 닫을 것이다 - 이 나머지를 두 개의 레이어로 나누어 놓는다는 것입니다. 레이어 1은 외부 경사를 제외한 모든 것이 될 것입니다. 코처가 있으신가요? 이걸 통해 내려오고 있습니다. 네, 이것은 렉터스입니다. 그것이 바로 근육입니다. 그렇습니다. 네. 그래서 우리는 0 Vicryl을 시작해야하며, 이것은 당신의 - 당신의 샷, Jahan - 당신의 0 - 0 PDS입니다. 몇 입 베어 물면 후직근초(posterior rectus sheath)로 넘어가게 됩니다. 나는 아마도 이 물린 부분과 함께 뒤쪽만 가져갈 것입니다, Jahan, 왜냐하면 그것은 이미 분리되기 시작했고 우리는 다음 층을 위해 앞쪽을 저장하고 싶기 때문입니다. 지금 그 Vicryl을 묶으시겠습니까? 그래, 그는 이 Vicryl을 가지고 뒤로 갈 것입니다. 이건 - 난 기본적으로 그냥 네가 처음 찾아온 Vicryl로 가고, 그런 다음 너는 하나를 잘라서 반대편으로 가져가서 그 자체에 묶어, 자한. 그래. 네, 그러니까 우리가 - 우리는 조금입니다 - 여러분은 - 상단에는 아주 작은 물기가 필요하고 하단에는 더 큰 물기가 필요합니다 - 또는 작은 여행과 더 큰 여행이 필요합니다. 그런 다음 루프를 묶을 때마다 양쪽을 조이지 않으면 알 수 없는 느슨함이 있을 수 있기 때문에 항상 루프의 양쪽 팔을 조이고 싶습니다. 그래. 첫 번째 던지기를 위한 것인가요? 글쎄요, 제 말은, 정말로 어떤 던지기든 그렇지만, 첫 번째 던지기로 한 번 하면 나머지 던지기에도 마찬가지여야 합니다. 자, 그럼 여기는 전방 칼집, 여기 정중선 - 그 둘을 구석에 묶고... 지금 이 비트릴을 묶고 있을까요? 그래서 - 나는 보통 넥타이를 매지 않습니다 - 사실 저는 보통 마지막에 넥타이를 매는데 - 당신은 행복합니까? 네. 네, 감사합니다. 고마워, 자한. 잘했어.

좋습니다. 이쪽에 걸어두세요. 이제 실제로 근막 가장자리를 볼 수 있습니다. 네. 당신은 끝까지 돌아가고 싶어합니다. 네. 근막에 수직으로 근육을 통과합니다. 이쪽으로, 나를 위해 들어 올려라. 그래서 저기, 바로 거기에 있습니다. 때로는 근육처럼 보이기도 하고, 때로는 근육과 구별되는 독특한 것처럼 보이기도 합니다. 자, 여기서 뭔가를 보여드리겠습니다. 네. 뭔가를 보여드릴게요. 잡으면 나와. 잡기만 하면... 환자가 깨어 있을 때 저에게 페이징을 해줄 수 있나요? 네, 물론입니다. 그냥 - 거기에 근막이 있는 거 봐, 알았지? 예. 잠깐만요. 여기 마른 무릎을 가지고 있습니다 - 우리가하는 일을보십시오. 근막만 있으면 됩니다. 좋다. 근막만 가져 가라. 좋다. 네. 좋다. 그래. 우리는 더 이상 빛이 필요하지 않아야합니다, 그래서 모두가 기억하지 않는 한 - 좋아, 좋아. 자, 이제 근육 주위의 근막이 어떻게 닫히는지 보이시나요? 그래 좋아. 이제 그쪽에 있는 근막을 찾으십시오. 제가 도와드릴게요. 자, 이제 여러분은 다시 정중선으로 돌아왔으니, 여러분은 - 여기에 더 이상 전방이나 후방이 없습니다, 그렇죠? 그냥- 네. 네, 한 조각일 뿐이니 계속 진행하세요. 그것을 통과하십시오. 바로 저기? 네. 위로 당겨 올리세요. 잠깐만요. 좋아, 루프 PDS. 그래서 이제 우리는 닫을 것입니다 ... 전방 칼집. 전방 칼집을 만들고 루프를 통해 저기까지 정중선까지 다시 실행합니다. 위로 당겨 올리세요. 그래서, 이걸 여기서 꺼내 - 나 자신을 창으로 찌르지 말고. 그것은 당신에게 돌아갑니다. 좋아, 자한, 나랑 얘기해봐. 그래. 잠깐만요. 그래. 좋다. 괜찮아. 지금... 스냅과 가위. 네. 이것들을 여기서 잘라내세요. 가위를 가져다 주시겠습니까? 좋아, 꼬리. 좋아, 이 Vicryls를 끌어올려 묶자. 삭감. 스냅을 자르지 마십시오. 좋아, 기분이 좋아. 탈장이 느껴지지 않습니다. 이것은 완전히 닫혀 있습니다. 드라이 랩을 할 수 있습니까? 좋아, 근막이 닫혔다.

그래서 Jahan, 깊은 피부보다 조금 낮습니다. 나는 그들이 보여주는 것을 원하지 않는다. 그래. 그래서 저는 이 코너를 하나 넣을 것입니다. 더 많이 여행할 수 있습니다. 나는 할 것이다 - 다음 것을 여기에 넣으십시오. 감사합니다. 한 땀 더 꿰매주세요. 자한, 잠깐만 열어줘. 약간의 플랩. 예. 어디 - 나는 여기에 두 개 더 필요합니다. 가위. 감사. 그래. 하나만 더 있으면 됩니다. 스킨을 운영하려면 무엇이 필요한가요, 모노크릴? 당신은 수많은 Steri-Strips를 가지고 있습니까? 예. 벤조인이 있습니까? 받을 수 있습니다. 감사. 바늘 아래로.

챕터 6

그래서 우리는 비교적 원활하게 작업을 완료 할 수있었습니다. 우리는 혈관 분열 구조에 대한 명확한 여백을 얻을 수 있었고 수술 중 병리학으로 이를 테스트했습니다. 종양은 결장과 췌장에서 아주 쉽게 나왔지만 항상 그런 것은 아니다. 우리는 비교적 적은 생리적 장애로 이 수술을 마칠 수 있었고, 환자는 현재 일반 병원 침대로 가고 있습니다. 우리는 수혈을 전혀 하지 않았습니다. 그녀는 발관되어 스스로 숨을 쉬고 있습니다.

챕터 7

이봐. BST에 대한 동결을 받았습니다. 안녕. Frozen Lab에 오신 것을 환영합니다. 그래서 우리는 신장과 몇 가지 다른 것들을 가진 기갑 육종을 가지고 있습니다. 오, 와우. 달다. 환자는 IVC 육종의 병력이 있습니까? 예 - 예, 원발성 IVC 평활근육종입니다. 좋아요, 이제 척을 더 얻을 수 있을까요? 끝났어. 물론. 와, 저거 봐. 그것은 멋지게 보이는 육종입니다. 네, 그래서 기본적으로 우리는 찾고 있습니다 - 저는 원합니다 - 여기서 제가 보고 싶은 몇 가지 사항이 있습니다. 마진을 원하십니까? 확인하고 싶은 몇 가지 여백이 있습니다. 그래서 기병대 마진이 있습니다. 예. 열세에 있는 마진은 수 킬로미터 떨어져 있는 것처럼 보였다. 네, 그래서 제 생각에는 이것은- 이것은 여기에서 우수한 기갑 마진이 될 것인데, 이것은 상당히 자유로워 보이고, 그 다음에는 좌측 신장 마진이 있는데, 이것은 조금 더 가까울지 모르지만 역시 자유로워 보입니다. 그래서 이것은 여기에서 약간 혼란스러워졌습니다, 아니면 ...? 글쎄 - 글쎄, 이거 - 이건 - 이건 왼쪽이야... 아, 저건 사실 그 그릇이야. 이것은 왼쪽 신장 정맥 구멍이므로 종양은 실제로 왼쪽 신장으로 들어가고 있습니다. 와우, 그거 - 그건 환자에게 화려하고 끔찍합니다. 네, 그리고 아시다시피, 저는 그 마진을 확인하고 싶습니다. 예. 예. 그게 가장 걱정되는 부분인 것 같아요. 그래. 그리고 우리가 필요하다면 더 많은 것을 가져갈 수 있지만... 글쎄, 우리는 당신이 원하는 것을 벗게 되어 기쁩니다, 그래서 당신은 시작하기 위해 정맥을 하고 싶습니까? IVC 마진을 취하고 싶습니까? IVC 마진을 모두 할 수도 있습니다 - 지금이지만, 그것은 - 그것은 꽤 멀리 떨어져 있습니다. 내 말은, 꽤 놀랄 것이지만... 그래, 물론이야 - 넌 모르잖아 - 그럴 수도 있지- 그렇겠지? 네. 확인해볼게요. 그러니 내가 정맥을 하게 해줘 첫. 나는 그것을 진행할 것이고, 우리는 거기에서 갈 것입니다. 그리고 나서 - 어쩌면 - 어쩌면 당신일지도 모르지만 - 괜찮다면 사진을 찍기 전에 사진을 찍을 수 있습니다. 물론, 나는 그렇게하고 싶습니다. 그래서 저는 이 점토로 그것을 받쳐서 여러분이 헤인즈 박사의 여백을 잘 볼 수 있도록 하려고 합니다. 물론 조금 미끄러워서 정말 머물고 싶지 않기 때문에 잠깐 걸립니다. 사진이 제대로 나왔는지 확인하십시오. 꽤 좋아 보인다. 신장 가장자리를 볼 수 있습니다. 글쎄요. 신장 가장자리는 약간 밝지만, 아마도 우리가 버틸 수 있는 정도일 것입니다. 알렉스, 여기 내가 가져간 것이 있습니다. 이것이 당신에게 충분한지 확인하십시오. 그래서 우리는 얻었습니다 - 여기 위에서 본 여백이 있습니다. 그래, 그래, 아름다워. 그리고 뒷면과 앞면이 있습니다. 예. 아름답다. 훌륭해요. 우리가 여기서 찾고 있는 것은 - 우리는 - 정맥 가장자리를 보고 있습니다. 보시다시피, 종양은 정맥 구멍을 통해 부풀어 오르지만, 종양은 실제로 - 여백은 이것이기 때문에 양의 마진이 아닙니다. 이건 아니에요. 그래서 우리는 그것이 관련되어 있는지 확인하기 위해 정맥의 가장자리를 살펴보고자 하며, 여러분은 그것을 만져봄으로써, 그것이 관여될 가능성이 없다고 느낀다는 것을 알 수 있습니다 - 왜냐하면 거기에 멋진 입술이 있기 때문입니다 - 그러나 다시 말하지만, 그것은 항상 살펴보고 알아내기 위해 가야 합니다 - 특히 이 경우에는 더 많은 것을 취할 수 있는 충분한 여지가 있습니다. 때때로, 우리는 그것들을 떼어낸 적이 있습니다 - 아시다시피, IVC는 기본적으로 심낭에 있고, 마진이 양수일지라도, 우리는 더 이상 복용하지 않을 것입니다, 그러나... 이제 아마도, 우리는 육종의 냉동이 필요하지 않을 것입니다, 그렇죠? 아니요, 진단되었습니다 - 이미 진단이 나왔기 때문에... 제가 이곳에 온 이유 중 하나는 우리가 찾고 있는 것에 대해 논의할 수 있기 때문입니다. 또한 오리엔테이션이 항상 간단하지는 않습니다. 그들이 들어올 때 매우 도움이 됩니다. 외과 의사가 와서 방향을 잡는 데 도움을 줄 때, 특히 이와 같은 복잡한 외과 의사는 더욱 그렇습니다. 저기 작은 나뭇가지가 있잖아요? 네, 거기에는 작은 나뭇가지가 많이 있습니다. 그것들은 짧은 간입니다. 아시다시피, 기본적으로 우리가 하는 일은 우리 둘 다 사용할 수 있고, 모든 것을 준비하는 것입니다. 그런 다음 오늘처럼 혈관 부착물을 제외한 모든 것을 확보하는 것이 이상적이며, 그런 다음 클램프를 고정하고 절단합니다. 그리고 그것은 실제로 완벽하게 작동하는데, 왜냐하면 제가 여기서 표본을 검토하는 동안 그들이 카바를 재구성할 수 있도록 딱 적당한 시간이었기 때문입니다. 그러니까 마치 즉석에서 너희들이 즉시 회전한다면, 너희들이 하고 있는 모든 것들이. 예. 예. 그래서 봉합사를 잘라야 합니다. 예, 물론입니다. 칼날 하나. 아시다시피, 운영일을 조정하는 것이 때때로 어려울 수 있는데, 그 이유는 우리 둘 다 사용 가능해야 하고 그렇게 할 수 있을 만큼 충분히 유연해야 하기 때문입니다. 저는 보통 이런 일을 위해 하루 종일 또는 대부분의 시간을 차단합니다. 그런 다음 Vagefi 박사가 저와 합류하면 보통 아침에 작은 케이스를 처리하고, 그런 다음 - 그래서 그는 제가 그를 필요로 할 때 준비됩니다. 오늘은 비교적 빨랐습니다. 오후 늦게까지 종양이 사라지지 않는 경우가 많은데, 이는 다른 장기를 적출할 것인지, 아니면 다른 것들을 적출할 것인지에 따라 조금씩 달라진다. 그렇다면 당신이 이러한 사례 중 하나를 수행할 때 그는 무엇을 합니까? 바게피 박사. 그래서 그는 카바를 재구성합니다. 말이 되네요. 그는 간을 꺼낼 때 많은 일을합니다. 맞아요. 그리고 아시다시피, 혈관 질환을 가진 사람이 도움을 줄 수도 있겠지만, 이런 경우들 중 많은 경우들이 - 만약 우리가 - 특히 우리가 올라가고 있다면, 아시다시피, 우리의 클램프 봉상동맥 또는 후간증을 넣는다면, 간과 함께 많은 시간을 보내는 사람이 있는 것이 좋습니다. 또한, 그는 신장 재이식 등을 많이 하기 때문에 - 알다시피, ... 네, 그는 이런 종류의 모든 일을합니다. 그래서 그는 왼쪽 신장 정맥을 이식편에 다시 이식해야 합니다. 이식 외과 의사보다 더 잘 할 수 있는 사람이 어디 있겠습니까? 네, 맞습니다. 여기에 두 개의 여백이 있습니다. 이것이 신장 정맥입니다. 이것이 IVC입니다. 나는 모든 것을 얻기 위해 그것을 약간 접어야했습니다. 하지만 보시다시피 여기 기본적으로 선박의 단면이 있습니다. 그런 다음 우리는 그것들을 던져 놓고 볼 것입니다. 참석이 다가오고 있습니다. 나는 비천한 거주자이기 때문에 여기서 내가 할 수 있는 일을 할 것입니다. 여기는 꽤 괜찮죠? 그가 있어요. 그는 우리에게 혈관 가장자리를 살펴보기를 원했습니다 - 둘 다 근접성에서 볼 때 정말 자유로워 보입니다. 이것은 왼쪽 신장 정맥이고 다른 하나는... 맞는. 그녀의 몸에 아직 남아 있는 신장. 그렇다면 이 마진은 어떻게 계산되었을까요? 그래서 저는-제가 한 것은-이게 튜브라면, 이렇게 옆으로 자르고 나서 쭉 돌아서, 링 마진을 위로 올려 놓았습니다 - 똑바로 아래로, 그래서... 그린? 아니요, 칠하지 않았습니다. 그것은 단지 진정한 마진 업입니다. IVC도 마찬가지였는데, 저는 옆에서 잘라서 끝까지 들어갔습니다. 그건 - 이건 괜찮습니다. 이 모든 것이 명확해 보입니다. 괜찮습니다. 이것은 여기에서 우려되는 영역일 뿐입니다. 네, 종양은 모든 것의 후방에서 오는 것처럼 보이기 때문입니다. 네, 이 전벽이 모두 있는 것처럼 보이기 때문입니다. 맞는. 하지만 당신은 이미 일부를 가져갔습니다. 했니... 네, 죄송합니다만, 지금 현미경에 앉아서 실제로 얼어 있습니다. 그래. 그러고 나서 나는, 우리가 - 해야 할까 - 이거든 - 흥미로워요. 내 말은, 그것은 정맥 벽이 일반적으로 있는 것보다 약간 더 두껍다는 것입니다. 종양에서 멀리 떨어져 있지만... 프로브가 있습니까? 루멘이 있습니다. 어쩌면 장애물과 같을지도 모릅니다. 어쩌면 그럴지도 모릅니다. 내 말은, 그것은 - 그것은 꽤 방해가 되었고 큰 담보가 있었습니다. 자, 이거 좀 살펴볼까요? 좋아, 글쎄, 그것은 정상적인 선박 벽처럼 보입니다. 여기에는 육종이 보이지 않습니다. 일반적으로 우리는 더 이상 복용할 필요가 없는지 확인하고 싶기 때문에 육종의 여백을 봅니다. 그리고 저는 병리학자와 함께 여백을 직접 보는 것을 좋아합니다. 여기 Chebib 박사와 같은 전문 육종 병리학자가 있는데, 그는 때때로 진단이 불분명할 수 있기 때문에 육종을 관찰하는 것이 전부입니다. 우리는 더 많은 조직을 채취해야 하는지 여부를 알고 싶지만 때로는 수술 중 방사선 요법을 사용하기도 합니다. 우리는 그것을 사용합니다 - 현미경 아래의 여백과 외관에 따라 결정을 내립니다. 이 환자의 경우, 양성자 방사선을 사용하는 프로토콜을 사용하고 있으며, 우리는 이미 그녀의 고위험 마진을 근본적으로 증가시켰으므로 어떤 경우에도 수술 중 방사선을 사용하지 않을 것입니다. 그러나 비슷한 종양을 가진 다른 환자들의 경우, 때때로 수술 중 방사선 요법을 사용합니다. 우리는 실제로 환자가 수술실에서 잠을 자고 열려 있는 동안 위험에 처한 가장자리에 집중 방사선을 전달할 수 있습니다. 여백이 분명하다는 것을 알리고 그들이 행복한지 확인하십시오.