下腔静脈の平線筋肉腫:切除と再建

第1章

私はパルシア・ヴァゲフィです。私はマサチューセッツ総合病院の肝移植および肝胆道外科医の一人です。私は外科腫瘍学部門のアレックス・ヘインズです。私もマサチューセッツ総合病院で肉腫外科腫瘍医をしています。本日は下大静脈性平骨筋肉腫の女性の症例を紹介します。これは彼女が腰痛を訴えていた時に診断され、生検の結果、平線筋肉腫と一致することが判明しました。術前放射線治療と陽子線照射を受けて63グレーに照射され、今日腫瘍切除のために来院予定です。腫瘍は肝下大静脈および左腎静脈の起源、右腎の肺門に関与しているようで、今日は大静脈の再建と左腎静脈の再移植を伴う一括切除で摘出します。手術は準備を進め、麻酔科の同僚が中心静脈・動脈カテーテルを挿入し、その後切開を行います。私は右上腹部に優れた露出を得るために逆L形幕内切開を好んでいます。次に、十二指腸と右結腸をカテル–ブラッシュ法で動員し、大静脈の前表面全体と腫瘍を露出させます。これを行ったら、腫瘍の上下に大静脈と、関与していない軟部、そして左腎静脈を囲みます。右の腎臓を後腹膜から動員し、右の尿管を分割します。右腎動脈を分割し、腎臓と副腎、腫瘍を完全に解放して一つの標本として摘出します。これが終わったら、血管構造の3分割点にクランプを置き、大静脈と左腎静脈を鋭く分けます。この時点で、ヴァゲフィ医師が血管の再建を行います。リング状合成移植片を使い、大静脈を再建するために、まずプロリーンの連続縫合による上腎吻合を行い、その後眼下吻合を行います。その後、クランプを外して大静脈の流れを回復させます。その時点で、左腎静脈を直接腔内移植片に再建するか、左腎静脈が腔内移植片に届くように、移植片の小さな延長-挿入移植片を使う必要があるかもしれません。そしてそれが完了したら、ヘインズ医師が閉鎖手術を完了させます。また、このような手術では、左胃腹張り動脈を分割して網膜をペディクルに変え、腎臓と腫瘍の除去でできた空白を埋め、合成移植片の生物学的軟組織カバーを提供するために、左胃腹張り動脈を分割して大腸をペディクルに変えています。

第2章

ナイフをお願いします。ですので、腺癌や会陰転移のリスクが高い人とは異なり、切開を部分的に行う必要はありません。全部やろう。もしこれが肝臓など用なら、縦の正中部分だけを作って、探索してから仕上げることが多いです。これを幕内型切開と呼びます。どちらの側でも使えます。これは日本の幕内によって開発され、左に横に振る水平肢を持つ胃外科手術用であり、肝臓手術や右腹膜後部の手術にも優れたアクセスを提供します。

正中線には届いていませんが、見てみましょう。それはあなたの側かもしれませんが、判断は難しいです。もう少し片付けましょう。そこは中間線あたりだと思います。はい。よし。さあ、乗ってみたら?放射線の影響で癒着ができることもあります――処女の腹を持つ人にしては予想以上ですが...なるほど。それは入っているはずだと思います。まさにそこだ、そうだ。これは実はここにあります。おそらくこれ以上高くする必要はないと思います。今は――内側から守る。同じように、皮下を開いてから層ごとに進めていきます。

だから、一度に直筋を通さないでください。上腹筋を見つけなければなりません。つまり、後で見つけても世界の終わりではありません。あとは横方向に残りを片付けるだけです。あれは直筋の縁のようです。じゃあシュニットをください。一枚ずつ見ていくんだ...そしてその中から、その点について説明しましょう。ここからは両利き外科医になるチャンスです。どこかに入っているはずだ。そこにあるよ。

ここで3つのタイを考えましょう。ありがとうございます。デベーキー。まずはそれでいい。あそこだよ。またシュニットだ。

ご覧の通り、異なる層が一つにまとまっています。腹壁の解剖学も素敵です。だから、トンプソンを乗せるほど自由な時間があると思う。いいですね、みんな。それはありがとう。少しだけ取って - ボビー。私はいつもこれをここに持っていくのが好きです。だって、柄になるからです。もし本当に思い切りやりたいなら、長くかけてもいいですし、縫合線の補強として使えます。いい感じだと思う。はい。</p?

どのくらい上に欲しいんだ?はい、あなたのものと同じですか?はい、つまり私のものとほぼ同じです。つまり、一番上のものがクロスバーです。クランク。よし、サイドバーを頼もう。では、見てみましょう。まずは――いや、この件から始めましょう。ブラダーブレードをもらおう。頂点に向かうか...頂上まで、そうだ。構造――私がこの種のケースでトンプソンを好む理由は、自分で作るからです。そうすれば、自分のニーズに合わせて作れるんだ。はい、どうぞ。ベッドをこちらに回してください。では、まずは私たちのコッチャーから始めましょう。

第3章

じゃあ、肝十二指腸靭帯に気づいてみてはどうだ?デベイキーとボヴィー。わかりました。そして私にはシュニット。そして、最大限の機動力を得るために、ただ戻すだけです。ですので、ここでは十二指腸を広くコッチェル化して大静脈とその背後にある腫瘍を露出させています。すごい。シュニットを私に。ここが私たちの解剖面です。なぜなら、ここが腫瘍によって膨らんでいるように見える大血管の前面で、すでに左側にいると思います。はい。大丈夫です。そう、それらもすべて乗り越えなければなりません。時には簡単にできますが、指だけでできるのが一番です。これはウィップルの手術とは少し違います。十二指腸を残すので、優しく扱う必要があります。そうですね。

ですから、私たちが見たあの非常に大きくなっていた性腺が見え始めていると思います。まさにそれが言いたいことだと思います。おそらく、正しい大腸を動員して邪魔をしないといけないでしょう。もちろん。でもご覧の通り、腫瘍にくっついていないので、大腸に何かをする必要は絶対にありません。スキャンだけで腫瘍に接しているのか、それともくっついているのか判断が難しいこともありますが、これは明らかに接着していました。梱包用のタオルが必要だ。これでほぼ完全なキャテル・ブラーッシュのようです。技術的には、鞘まで下まで取るはずだけど、もうかなり終わっていると思う。もう少しだけ終わらせて。ここは大動脈の上まで。さっさと終わらせよう。これらすべてをやってください。なぜなら、内臓は左側に全部置きたいからです。実際、ほとんどそのままそこにとどまっているようなものですよね?俺に対して直角か?はいどうぞ。はい。

だからこれは...おそらく結びつける必要があると思います。3-0の同点です。3。また引き分け。これらの多くはかなり寄生的です。だから、ジャハン、彼女には話していなかったことがある。彼女は術前放射線治療を受けていた。彼女は現在、術前用量ペイントで陽子を用いるプロトコルを使っており、通常は後腹膜肉腫に与える50.4グレーの代わりに63グレーを得ました。陽子を使って、実質的に高リスクマージンに予防的なブーストを与えています。 だから、術中放射線治療室では行わないのです。これらの患者にはIORTをよく使用します。メッツ、お願いだ。持ってるの?持ってるけど...準備はいい?吸引。まだ何か別のものが続いている。ドライラップをお願いします。メス。また別のデベイキー。吸引。はい。また直角。ローレン、吸い込める?知っていますか。手に入れた?いいえ。ただ何かの前方にあるだけです。縫い目をつけるのもいいかも?はい、4-0プロリーンみたいなのもらえますか?さあ、他のものも結びましょう。もちろん。私が持つよ。まずは3-0の引き分けから始めましょう。普通ならここに前方のカヴァの枝がたくさんあるはずがないけど、腫瘍があるから全てがうまくいかない。スティッチ。さあ、きれいにしよう。どうぞ、それを持っていけ。針を下ろして。手を吹きかけて。ありがとうございます。さあ行こう。よし、そこを少し片付けよう。

では、さあ、今度は性腺を取り出しましょう。直角。よし、シュニット、シュニット。おそらく2-0のシルクの棒ネクタイをお願いします。えっと、実は上半分はちょうどいい角度で撮るよ。メス。メス。これが性腺静脈で、かなり大きくなっています。空洞閉塞の件と同じですが...縫合はさみをして、それから...切ります。また私たちとの繋がりだ。実は、棒状のネクタイだ。だからここで尿管を見つけよう。それが...それだ。私たちはそれを受け入れます。あれは柔らかいカバの表面で、ちょうどその縫い目をつけるあたりでちょうど良い交差点になるでしょう。針を切ってください。針で返します。無料のネクタイでも大丈夫だったと思いますが、大きいからです。少しだけ灌漑をください。そしてドライラップ。素晴らしい。ありがとうございます。

その門脈構造を腫瘍から剥がしたいのです。あの腹膜後部の側副経路を見てください。ほら、これです。普段よりずっと多いんだ。だから、リトラクターをここに下に置いて、そのスペースを開け始めよう。肝臓を動員する必要があるかどうか、これから見極めないといけないな。ここで言いましょう。時には肝臓の裏側に入ると、肝臓に直接枝が見つかることがあるので、北へ向かいながらその点に注意していきます。あれは小さな枝に見える?はい。さあ、そこを開けてみて。そう、あるいは結ぶのもいい。結びたい?ちょうどここに。触ってみたら?はい、腎臓はそこにあります―ずっとそこまで戻ってきます。だからもちろん、その点を上げる必要があります。カモ。あそこに回避できる場所があります。大丈夫です。よし、じゃあ、ここで横方向を開けて戻ってきて。俺には直角だ。じゃあ腫瘍を自分の方に持っていってはどうだ?これが大動脈腔結節組織ですが、左側、つまり左側、つまりここが静脈、つまり腰谷です。直角をお願いします。

さて、今は左側の腎静脈です。面白いですね。もっと、もっと――たぶんそこに腫瘍があるみたいだ。その背後にはあります。はい。そこで終わりです。つまり、あそこだよ。ですので、ここはおそらくかなり良い場所でしょう。このまま...向こう側で。もう少しはっきりさせていこう。でも知っての通り。。。何かを掴んで燃やしたいとか、そういう感じのことだよ。デベーキー、お願いだ。ただ、うるさくて滲むリンパ組織だけです。ドライラップ。ここにもう一本小さな枝があるんだよね?3-0の引き分け。特に、できるだけ多くのクリップを使わない方がいいですね。また引き分け。まあ、これ――多分全部ここに置くんだけど...実は、私には青いクリップだけだ。吸引。いいぞ、そして上へ。大丈夫です。そうですね。右手ならおそらく良いショットが出るでしょう。さて、直角をもらえますか?ローレン、器のループはある?クランプ持ってる?ヴァゲフィクランプ。できるだけ広げずに通すのが良いと思います。もちろん。これは膵臓のトンネルを掘るようなものです。器のループ。ループ。これ、長い?長いです。素晴らしい。

さて、左腎静脈を分離しました。では、ここで下縁を描いてみましょう。デベーキー。ボービー。ここは全体的に柔らかくて柔らかいので、思うのですが...ここを回れるのか?そうだね、だから正しい角度を取ればいいじゃないか?デベイキーを担当します。だから、ここで十分な露出があるので、ビジョンのもとでやろう。デベーキーは私に。今すぐ回れって?見てみろ、見てみろ。この端を片付けたい?少しだけ片付けて、そうだよ。だって、あそこを盲目的に通す理由はないからね。だって、もうきれいにしてるから。俺にボービーを。そして、予想外の前枝もすでに見つかっているから...そして後方の枝はさらに厄介です。ボービー。よし、起きて。それは変わるものなのでしょうか?そうですね、こちら側に少し撮りましょう。吸引器を取って、ちょっときれいにしてあげるね。はい、ではまずカバ川か支線のどちらを回りたいですか?だからカヴァの近位を回れる。そう、それから持ち上げて、その枝をどうするか決められる。必要ないなら、置いていってもいいんだ。そうですね。私の側にももう一本小さな枝があります。もう少しだけ――ほんの少しだけ、そうだね。さあ行こう。実はね、知ってる?出てきたところに小さな枝がある―おお、器のループだ。君のすぐ南に、あの小さなものがもう一つある。よし、インフレネラル・キャヴァ。もう一本後枝があるのかな?大きな...えっと。そう、まさにあそこに。そして問題は、本当にそれを取る必要があるのか、それとも必要ないのかということです。そして、本当にそうなっているかはわからない。おそらく...これがおそらく私たちのクランプですよね。そうですね。縫うスペースは十分に残ります。今はこのままにしておきましょう。もしパルシアが縫うスペースを増やすために持っていきたいなら、それで構いません。

では、腎動脈をここに移せるか?スキャンの結果、その静脈のすぐ後ろにあるはずだから...はい。この縁を片付けて。はい。では、見てみましょう。ちょっと考えてみよう――今、ここを位置を変えてみよう。全部揃えられるか見てみよう。はい、大動脈があります。実はここ上部は片付けましょう。この問題はあまりうまく片付けられていないと思います。じゃあ、腫瘍を自分の方に持っていってみたら?俺にボービーを。中に枝はある?それとも、ただのことなのか――まだ何も見えない。実際、私が慣れているよりも放射線浮腫や瘢痕が少ないです。スケジュールの都合で少し長く待ったと思いますし、通常は放射線治療終了後1ヶ月ほど待ってから手術を始めます。

はい、そこに小さな枝があります。3-0の同点です。ただ...でも、わかるだろうけど、俺に任せてくれ。どれだけ面倒でも、ただ小さな出血物を何度も追いかけるよりはずっと良いです。これらは肝臓に直接向かう空洞枝です。はい、つまり、私たちは本当に肝臓の真下にいるので、もう一つのアプローチとしては、肝臓の右葉を完全に動員して横方向にアプローチすることです。でも最終的には、それがあまり役に立たないと思いますし、この一度の露光で全部やることで、他の部分もずっと楽になるでしょう。これを結んでみたらどう?もう一つリトラクターを入れて、役に立つかもしれない。膝も湿らせてあげよう。そう言ってもいいかもしれません。そこに行け。はい、それは良いことです。大丈夫です。そうだね、それでカバを取り出せる。直角をお願いします。もう一度調整しよう。まだ3-0の同点?そうですね。腫瘍があるのが見えます。その上は柔らかい正常なカバです。その下に柔らかい普通のカバがあります。またパスで同点。小さな枝がたくさんあります。ボービで。デベーキーズだ。そこには自由なエッジがあります。直角。副腎の内側と肝臓の下側を分けてみればいいのです。よし、離して。吸引。そっと来て、ここに回ってきて、十分なスペースを確保してくれないか。わかった。さて、腎動脈をもう一度診てもらおう。この2つが揃ったから。この方法か、逆の方法で見つけられるべきだと思います。感じてみて、感覚を掴んでみて...もちろん大動脈にいるのは間違いありませんが、腎動脈の脈があるかどうかを見分けるのは難しいです。はい。だから、いいよ。あちら側でもっと動員しなければなりません。もう少し動員できる。ピーナッツをもらえますか?そして俺のピックアップだ。俺にボービーを。ちょっとだけ片付けてから、あの枝を片付けよう。手に何か持ってる気がする。なんで呼ばないの?彼に呼べる?まさにそこにある。右手に?ちょっと待って――左手を。大丈夫です。いや、それは助けにならず、かえって悪化させた。吸引。そうですね。ロングニードルドライバー。それが二本目の枝なのか、それとも...股間を裂いたのか分からない。端がまっすぐか確認してください。こちら側にもっと細い針ドライバーをもらえますか?その端を離してください。アレックス、それを引っ張ってくれる?そうですね。吸引器をつけて。私が持つよ。もちろん。その針を切り落とせ。もう一つ引き分け。手を濡らした。濡れてお願いします。右手。青いクリップをもらえますか?血管に小さな裂け目があります――近位部に小さな。さて、もう少し上の方に行こう。俺には直角だ。ボービー。ここで腫瘍は終わりだと思います。はい。あれは動脈だ。どうぞ先に行って...試してみて下さい。そうですね。じゃあ、デベーキーとメッツをもらえる?ロングメッツをもらえますか?そして、そこにある。すぐにそれを取っていけるよ。長い直角をもらえますか?右側の腎動脈を取る。もちろん、最初にそれを撮る方がいいです。もちろん、いつも可能とは限りませんが、結んでから後で仕上げることもできます。撮ったら...まあ、様子を見ます。可能であれば、尿管や...もう一杯いる?うん、いいよ。今はちゃんと世話できるスペースがあるかもしれません。吸引。腫瘍を引っ張って。ドライラップイン。大きなクリップをください。腎動脈はいつも驚いていました。なぜなら、とても重要なものなのに大きくないからです。いいえ。もう邪魔にならない。また大きなクリップです。それともそれでいいの?標本側は問題ありません。メスを選びます - 大きいのを。右腎動脈が抜けています。正確には、外側腹膜後部です。指の下にラップを全部入れて、ほとんどは完璧に。素晴らしい。だから今、私たちはそれを分離しています。ここが肝腎靭帯です。だから今は手を腎臓の後ろまで届けています。だから、劣って自由にしよう。直角をお願いします。ここは腫瘍からかなり離れているので、マージンのことは心配していません。脂肪肉腫のようなものの場合は、違うんですよね...また、ここには普段よりも増幅された付随情報が見つかるかもしれないことも覚えておくべきです。そして、比較的無料のショットもあります。尿管はすぐここにある。私たちはそれを解剖し、見つけ出す。さあ、ちょっと待って――小便が出て遊びたいんだ。もしこれをやっているなら、失敗とは思いませんが、そうかもしれません。これは――たぶんボーイでやってるんだと思う。そこにはないと思います。それは横向きすぎる。そして、他の病気の過程とは違い、低く抑えようとする理由はありません。もちろん。パスの引き分けをお願いします。まずはメッツだ。だから右の尿管が抜けた。普通ならかなり自由なチャンスだが...これをこれと結びつけます。シュニートはどう?次はロングパス0分のメスを狙う。デベーキー。では、これをもう少し下げられるか見てみましょう。そこがブンと鳴ってる。大きなバカだ。解剖ポイントはここに戻す必要がある。私にはシュニットです。ここに小さな枝があるかもしれないから、見せてもバザー鳴らさないで。そうですね。もちろん、すべて順調で順調だと伝えればいい。彼女はとても元気です。さて、これでこの問題を少し突破できる。いいですね。さて、ここで後腹膜筋の話に戻りますが、これは完璧です。それが私たちが乗りたかった飛行機です。そうですね。ここは大腿神経の心配はしなくていいほど高い位置にいるようです。副腎付着。はい、そう思います。実は私たちは彼にとても近づいているからです。これを外す。つまり、上から侵攻するのですか?ただ、あそこにカヴァがあるんだ。通してほしいのか?そうですね。あそこに枝があるかもしれないから。だから左の方は実はかなり自由な部分です。だから、まだ上に触れるべき部分がいくつかあるでしょう。えっと。ここに来れば、まさにここでアドレナリンが解放されるんだ。ああ、シュニット、お願いだ――巨大なやつじゃなくて、次の方だ。いいえ、全く違います。この腫瘍は比較的後方にあるので、後壁か大腔、右腎静脈のいずれかから出ていると思います。つまり、二重を押し上げていたのはカヴァの前壁だったので、そのまま取れてしまいました。大腸も同様です。そうですね。ここで止まってくれ。それは実現しなければなりません。これはただのクソだと思います。はい。直角をお願いします。さて、これに青いクリップをいくつかつけたほうがいい?

第4章

さて、ジャハンはどこだ?ジャハン?見たいのか?はい。

さて、ここに腫瘍の上に大腔が見えます。左腎静脈、つまり大腔が腫瘍を破壊します。正しい腎臓を完全に動員した。尿管を下位に移しました。腹膜後部から取り上げたんだ。そこに...右腹膜後部がある。無料で手に入れて、実は手が完全にカヴァの下に入っています。ほら?そして、そこからたくさんの小さな支流を解放できたので、基本的にはこの船を出す準備ができています。血管ループのある部分をクランプし、ハサミでそれを切り取って切除します。それからチューブ移植片を入れて、側面枝を作ってこれを植え付けます、そして...

腹壁の筋肉を少し取ろうかな。これは完全に無料で使えると思います。知りません。何かある?そして、実際にはほとんどカヴァ(カヴァ)だけだと思います。ここに少し汚れがあるかもしれないけど、よし、その筋肉をラボに持っていこう。そうだ、これを外そう。ええと、ここ直筋のほんの少しだけ。アリスはいますか?これは基本的に1平方センチメートル程度になります。マイケルに標本が出てくると連絡しようか?マット。はい、ページ、マットに連絡して、すぐに筋肉検体を持ってくるって伝えてくれ。ですから、これは病理学には関係ありません。ですから、はい、私たちはそれを右直筋の一部と呼びます。じゃあハサミを持って切り取ったらどうだ?何をしているのかはわからないけど、調理済みのものを送る意味はない。実は、大きなネクタイをもらえますか?シルクのネクタイはありますか?ただ切り落とすつもり?もちろん、そうだ。私にはハサミを。よし、これが君の筋肉だ。いいですね。

3-0 プロリーン。ええと、5-0です。なぜなら、私たちがクランプする場所に近いからです。手放して――手放していいと思う。そうではないかもしれませんが、そうでないかもしれません。実は、中に入って取りに来て...デベーキーズだ。実際、そこにあるんだ。近くに?そうですね。君を待っていて退屈だったから、ただ進み続けたんだ。これはもっと簡単なものだよ。カバを切ったら後ろに汚れが出るから、ほとんど完全に無料だよ...左腎臓は多いですか?ええと、起始部に腫瘍があるかもしれませんが、それはとても柔らかいです。かなり近位か遠位に、細かく言えば遠位にもあります。そう思わない?了解致しました。これは――はい、もちろんです。ハサミ。ジャハンの手を濡らす。もう一つ5-0が必要だ。この突起を外せるかもしれない。あれを取っていけ、そうだ。そう思います。いいえ。3-0。先端にもう少し近づけられる?だから今回は、もう一度通してみて。針を外さないでください。突起を外して、見てみよう...では、まず近位の方から始めましょう。この状況を乗り越えて。これを外して。なかなか良さそうだよね?じゃあこれを外せ。満足か?まあ、ここはまだ大丈夫だよ。私が持ち上げます。デベーキー。それを作りながら見ていて、「うーん...」と思いました。もしかしたらそんなに軽く言うべきじゃないかもしれないけど――」と言われた。はい。ハサミ。よし。また縫い目が一つある。だから少し出血があっただけです。大丈夫です。副副腎静脈に入ったんだ。じゃあ、今から突き出して外すんだよね?はい、行っていいですよ。あのデベイキー、お願いします。もう少し詳しくお見せできるかもしれません。全員出て行け。それっていいこと?はい、それは良いことです。了解致しました。左を吹きかけて。さて、もうこれ以上取る理由はないと思います。ここに...ちょっと汚れがついてるよ。そう、彼女のカヴァは十分に満たされているように感じるから、よくわからないけど...だから、他の何かに血を流させるために、これを取ろう。これはただのリンパ関連のクソだ。さて、最後の少しだけ。さて、それで。ほぼ完全に自由だと思う。つまり、正しい腎臓を飲んだんだね――そう、絶対に――すべてを。必要なのは3つのpl-場所を切り分けて取り出すだけです。ピーナッツ。小さな直角。2-0のシルク。この短い肝をいくつか取って、上部の長さを少し増やしましょう。はい、すでに一、二枚撮りましたが、あなたに何か残しておく必要があります。はい、これは―つまり、これは後方に位置が強いので、コッハーは簡単でした。前の夢ではそれがすべてだったのとは違い、普通だった――それはただただひどかった。ピーナッツを返してもいいですか?取った、ここだ。吸引。ピックアップ。いい。移植片を開けてもいい?小さなクリップです。また別のクリップ。こっち側だ。はい、水に浸して生理食塩水に浸してください。ヘパリンを千回投与してもらえますか?それに、もう指を塞いでしまったし...彼女はうまくやった?まばたきもしなかった。

ヘパリン1000投与済み。ねえジャハン、こっちにいる?もちろん。はい、こっちに来ませんか?白いタオルはあるの?ヘパリン化生理食塩水を使ったの?

3つ持ってるの?よし、準備はいいか、ジャハン?準備はいいか。カバをクランプする。大丈夫です。ピーナッツ。気にしないで―もう遅い。それを後ろに押し戻して。ハサミ。大きなバカだ。わかりました。そうです。さあ行こう。これが腫瘍だ。それは、ただ突き進んでいるだけだと思います。はい、そう思います。なぜなら、ここは普通の静脈だからです。ジョンの時は、完全に最後まで押し通して、全部ポジティブだと思うんだ、だから...はい。これは右腹膜後肉腫のことです。彼女の様子はどう?IVCでは右腎臓、腎臓、右副腎、左腎静脈の一部が腫れています。

移植片をもらえますか?右腎臓だと言いましたか?左腎臓。わかりました、それをPATHに持って行きます。これは冷凍のためですか?うん、それでいいよ、うん。靴を履いて。もう一針。ずっと折り目をつけるのか、それともただ...背面の壁は折りたたんで滑らかに仕上げてみてください。靴を履いて。私についてきてグラフトを押さえてほしいの?すぐについてきて。移植片を離して。縫い目に沿って進めばいいです。実は、移植片をもう一方の手で持ってもいいですよ。はい、それは素晴らしいですね。噴射の準備をしろ。移植片のことは少しリラックスしてください。移植片でもう少しズルをしないといけないな。もちろん少し大きいです。移植片でもう少し移動する?はい。積み込め。外していいよ。積み込め。もう一度スカート。だから外にいる。外にいるんだ。移植片の上から外側から、外側から内側から、そして裏側から外側に出ていきましょう。つまり、カバの外側も、外側も。どちらかだ――まあ、行っていいよ...私には関係ありません。自分にとって楽な方を選んでください。私もそこまで行ってほしいの?それとも...?いいえ、入ってください。大丈夫だよ。これはまっすぐ横切っていけるんだ。大丈夫です。引き上げろ。上まで引き上げて。そうですね。もしAseptoがあれば、ヘパリン化生理食塩水が必要になるかもしれません。もちろん。もう一台Aseptoをもらえますか?マーカーペンが必要だ。カヴァは欲しくない。あの短い肝結びがどこにあったのか。短い肝結びは、はい、そうです。もう一つクランプはありますか?出てくれ。小さなクリップです。移植片を止めて。マーカーペン。重いハサミ。ああ、じゃあ長くしたくないの?はい。重いハサミ。返したあの部品を救ってくれる?5-0。次はインフラをやる。だからこれを切り、少し幅を広げるためにスパチュレーションで切りました。サイズの差を補っています。靴を履いて。スティッチ。靴を履いて。あれを縛れ。噴射しろ。右?左?右。実は左、左に。もっと吹きかけて。彼にとっては空っぽだった。スクワート。移植片から肝臓へ、それとも腰から移植片へ移植片をするか、どちらがいいですか?どちらの側でもできるから、関係ない。なぜカバに移植しないんだ?大丈夫です。靴を履いて。テーブルをもう少し私の方に飛ばしてくれない?クランプの時間は知っていますか?はい、19時過ぎにクランプしました。ハサミ。ヘビーズ?うん、もう少しだけ。移植片でもっと移動しましょう。カヴァに戻ってきて。こっちに戻ってきて、ただ戻るだけでなく、最後の縫い目に向かって戻って。そうですね。またあの隅から出てくるんだ。まさにこの件で。どうやって右腎動脈を固定して補強したのですか?それは0タイと大きなクリップで結ばれています。大丈夫です。マークスにヘパリン化が必要だ。反対側にも靴を足でつけたいですか?いや、大丈夫だ。接ぎ木に来て。噴射の準備をしろ。ヘパリン化されたものをもらうよ。わかりました。よし。針を下ろして。スカートはたくさん。ちょっと。神経フック。壊さないで。ハサミ。スクワートはまた立ち去った。針を二本。大丈夫です。準備はいい?引き下がろうか?カバはクランプで固定されています。縫合糸を見せてもらえますか?ピックアップ。PDに弱いやつ。針。ピーナッツ。

何だった?ジェラルドが欲しい?はい。腎静脈の方に乾かしましょう。デベーキー。ピックアップ。腎動脈ですか?はい。あるいはその隣の何か。ピックアップ。そうですね。左手にボービーを。大きなクリップ。ちょっと見せてくれないか?これを内側に持って。クリップ。そうですね。それでも持っていけ。ボービー。こちらがノードです。アレックスが望むなら、それは取っておいていいよ。その場所は分かっていますか?クリップ。大動脈周膜のような感じかもしれません。えっと。はい、大動脈周隔症です。アドレナリンより先に行ってる。腎臓に取ったのか?はい、ほとんどです。ラップで乾かす。了解致しました。さあ、ここに何があるか見てみよう。何かが滲んでる。デベーキーをお願いします。

ピックアップ。問題は、これが本当に届くかどうかです。ピーナッツ。かろうじて。大きすぎる。転がしていいよ。もっと長く?それに...いや、指輪はない。大丈夫です。必要なのは長さだけです。ハサミ。それはそこに置く。それで十分に届くと思います。では、これで終わりにします。腎静脈を1つのピックアップで広げることはできますか?どれくらい幅があるか見てみましょう。デベーキー。はい、それは良いことです。よし、5-0プロリーンを取る。これをただ見てみて。ええと、ちょっとだけ端に近い感じですね。吻合に何が欲しい?まず腎静脈に移植して腎静脈を伸ばすから、それから...小さい針で5-0針はありますか?もちろん。さて、何を...そして同じ5-0のグラフトでグラフト・トゥ・グラフトを行います。それは良いことですか?それとももっと欲しいですか?え?もう一つ欲しい?それともそれでいい?もう一つ何?結び目がない方がいいな。もしそうなら、RB2という小さな針を紹介できますが、30インチまで下がる予定です。いいです。大丈夫です。それ、もらうよ。5枚ください。RB2を2台用意して、それからまたこの話に戻ってきて。そしてまたRB1を2台も。実はRBを見せてくれ...2?小さい針を見せて。はい、引き受けます。5-0のうち4枚開けてみてはどうですか。空っぽだ。パチン。もう一本靴をくれ。ありがとうございます。ピックアップ。もっと遠くへ追いかけてください。腎静脈に少し裂けてる。最も薄くなっている。これが上質なブルーズですよね?はい。青くないやつ?スクワート。腎静脈への移植片は下から上へ行くことになります。大丈夫ですか。そうですね。リフトアップですか?はいどうぞ。すぐに露出を用意します。大丈夫です。それを持ってて。空っぽだ。もう一度スカート。薄い可塑性はありますか?はいお願いします。これ持っててくれない?ちょうどそこに。完ぺきですね。ありがとうございます。ハサミ。重いものを結びましょう。針を戻して。スクワート。それを変えなきゃ。何かを彼に切り替えたい?ハサミ。針だ。はいありがとうございます。シュニットを見せてくれないか。ジャハンへ重いハサミを。ここにいくつかの指輪があります。そんな話はやめて。よし、離して。はい、もっと小さい針が必要でした。そうですね。そうじゃありません。。。これらはすごく薄くなってる。カヴァは本当に薄くなった。ここがあなたの手がここにある終わりです。すみません、何て言いましたか?ただ、カバは本当に薄くなってるって言いたいんだ。移植片を回転させようか、それとも...?いいえ大丈夫です。だから、私たちがやることは――針穴か?んん。針穴かラインで作ってください。これを取っておいてくれ。スクワート。もう一度見せて。これがお前の吸盤を返すぞ。さて、サティンスキーを見せてもらえますか?ミディアムのようなもの。それが私たちのセリフだった。これはここで作るんだ。サティンスキー。いいえ。この部分を少しだけ遮断してみてください。移植片を少しクランプしてるんだ。多分何も気づかないかもしれませんが、ただお知らせします。ありがとうございます。11番のブレードをください。あの5-0のチームだ。アマンダ、あと3つもらうよ。ナイフを下ろせ。ピックアップ。ヘパリン化。君が持っているものは何でもいい。ハサミ。スティーブンス。あるいはナイフを実際に持っていこうか――この角度の方が多分楽だろう。5-0だ。部分的なもので、もうすぐ出発するはずだ。わかった、教えてくれ。部屋にはたくさんあります。用意ができました。靴を履いて。また一人。じゃあ、上から縫ってほしいの?どこかで押さえてて。今はチャーチルにはいません。スクワート。だから、もし望むならバックハンドで打ってもいいですし、それが一番簡単かもしれませんし、フォアハンドで打つこともできます。私が返すよ。デベーキー。クランプに寄りかかるな。大動脈クランプのようなものではありません。ハサミをください。何か。そのやつを引き抜いていいよ。ドライバーの先端を掃除できるか?はい。これで良くなった?素晴らしいです、ありがとうございます。もし違うなら、このペアでもう一組試してみてもいいですよ。あまり血は出ていません。はい、その通りです。ハサミ。スクワート。もし長いものがあれば、取っておいていいよ。そこには4人いるはずだ。大丈夫です。カヴァは現在完全にオープンしています。針穴?はい、すべて針穴です。もしサージセルがあれば...4×4かラップパッドなどがいいですよ。またサージセルの一部だ。静脈フックはあるの?全部そこに置いて、そうだよ。さあ、出てきて。えっと、副腎のことだ。ピックアップ。よし、みんなもうすぐ準備できてるみたいだね。ほとんど。了解致しました。ただ乾きかけているだけだ。左向きに回転させてください。スクワート。ハサミ。針。満足ですか?かなり良さそうだと思います。私にはハサミを。それは大動脈だ、ジャハン。

第5章

もうすぐ閉店?もうすぐ閉店です。私たちは...私たちは...網膜ペディクルフラップをします。胆嚢を調べて、もし傷ついたら取り出します。もしそうでなければ、そのままにします。胆嚢を取り出すのか?たぶん無理だよ――つまり、見てみたらリトラクターでボロボロになってるけど...少し手を加えました。了解致しました。まぁ。。。私は小さな網膜ペディクルを作るのが好きです。なぜなら、そこには死んだ空間がたくさんあって、すべてがすぐに戻ってくるからです...ボービー。だから、もうそこに戻る必要はありません。あれは反対側だ。シュニットだ。彼女は――痩せすぎて網膜が多すぎるのは分かっています。言おうと思ってたんだ...でも、それでいい。手に入るものは何でも受け入れる。もうヘッドライトはつけてないけど...では、ここで問題を進めましょう。俺には直角だ。これはおそらくクランプとタイです。そうですね。どうぞ、ブザーを押してください。メス。2-0の引き分け。はい。それから3-0のヴィクリルと4-0のモノクリルを数台必要だ。鞍をつけるしかないな。そう、半インチのシリーズを3つに切って切っています。それで始めて。大丈夫です。シュニット。ここで縛り付けがあります。良い補助教材です。ここで、後腹膜から取り出した部分の空白を埋めるために、網状ペディクルフラップをしています。大丈夫です。メス。小腸が後ろに入れないようにして、移植片を少し守ろうとしていました。それで、大腸から卵膜を外して、今また白いタオルが必要だってことか?わかってる、本当に。小さくかじるのではなく。ちょっとだけ開けて、ちょっとだけ。そう、完璧です。ケリーをもらえる?次の作品では引き分けを0つも取れ。この後、またケリーが来る。テレビで見せてるんだ。はい。また穴を空けている?出てきてみないか?大丈夫です。とにかくクランプで固定してください。もう片方の方を取って、それをつけて。また別のケリー。目の前にある。だから、もう少しだけ深く開けておいたよ。そう、それでいい。了解致しました。メス。引き分け0。縫合ハサミをお願いします。それは大きな塊だから...そう、それからネクタイ。そして、君が――君がそれを覚えたときにジャハンに伝えるんだ。だって、それは...君は...ローレン、重いハサミをもらえる?そうすれば...はい、あそこにいます。すでに退屈なメスをさらに鈍らせる。はい。まあ、君が良くする役目にはならないよ。了解致しました。さて、見てみましょう。だから、このスペースに入れるんだ。さあ、私の指にブザーを押してください。わかった、ケリーの。大きな直角をもらえますか?ちょっとだけ...俺より下に行ってみる?それとも―いや、いいよ。メス。ジャハンとの関係はゼロ。0。サイズは?パスで。これが最後の一本だ。傷口を結ぶところから立ち上がって出てきたとき。はい、カット。大丈夫です。大きな直角。メス。引き分け0。つまり、卵質は右胃の胃皮形成で生息しています。大きなカーブから外して、腹膜後部に下ろします。デベーキー。えっと。本当に――本当にお腹の近くまで行く必要があるのでしょうか?はい。それはまさにエピプロイクだと思います。はい、私も決めかねているところです。はい。はい、それは無料で使えるはずです。驚くべきことに、普通の大きさの、人間ほどの大きさの患者がいるんだ...正常な解剖学的特徴ですか?はい。だから、ジャハン、その大きな曲線からそれを分析してみてはどうですか?ジャハンはシュニットを手に入れられますか?シュニット、お願いだ。ここで注意すべきは、シュニットを胃に直接かけないことです。いいえ。そう、あっちに行くんだ。よし。開けておいて。大丈夫です。2-0の引き分け。2-0?そうですね。もう少し尾をつけて。クランプのすぐ下で結んでみてください。どこであれ関係ないけど、一般的には。また引き分けでパス。結んでいるときは引き上げないようにして、そのままにしておきましょう。さあ行こう。よし。繰り返しますが、今回はそれほど重要ではありませんが、毎回同じように感じます。今練習して、大事な時に...またシュニットだ。だから、さっきやっていた短い肝結びを結ぶとき、外せないのは...そうなるよ。もう一方の手。この先端が指している器具を手に持つ必要があります。右手を指しているなら、右手に置いてください。大丈夫です。そうですね。ここで私がやっているのは、網状葉蓋弁をすることです。放射線腫瘍医はこれを気に入っていました。追加の放射線治療や再発があった場合、小腸だけが後腹膜から離れるからです。では、今回はどの手に入るのでしょうか?右手。さあ行こう。よし。引っ張って。引っ張り始める前に、そこに十分な長さを設けて、切らないようにしてください。はい、その通りです。はい、特にこの編み込み縫合糸は本当にソーで通せます。ここでこれ以上やる必要はないと思う。おそらくこれを大腸から取り除き終えられそうだ。大腸を焼かないでください。このスタンドの一つを片付けてもらえますか?デベーキーを一つもらえますか?どこに行ったのか分からない...どこかでちょっと外れてるな。だからこれは、ボヴィーでやらなければならない。たぶん...なぜか網膜が彼女の中結腸にくっついているみたいです。なぜなら、ここが一箇所だからです。はい。これが飛行機だ。なぜなら――そうだからです。私はここ、裸地のエリアにいます。それを通ってみて。それでいいと思います。良い練習になります。さあ、どうぞ。ここを通るか、それとも向こうへ...ちょうど指の上だ。ここで切り続けて。デベイキーをもらえますか?デベーキーももらえますか?そして中くらいのクリップも。これ以上のものは必要ないかもしれません。今、何が後ろに入っているか見てみよう。すぐ戻るよ...クランプのすぐ下に、そうです。結ぶ必要のないものは結びたくないからです。では、見てみましょう。では、どこで伝えればいいのでしょうか?さあ、さあ、何が起きてるんだ?これが飛行機だ。そう、なんていうか...これを分けて。まだ持っているのか?さて、これがその器だ。だって、私たちは動けなくなってるから、これは網膜だ。これは横切中結腸です。そうですね。デベーキー、お願いだ。そうだ、そこを開けて。はい、ここにあるはずです。シュニット、お願いだ。脂肪の違いがわかりますか?滑らかな脂肪 - 網膜と横中結腸の間にあります。はい、ここには滑らかな脂肪があります。こんな感じだ...おそらく放射線によるものだ。だから詰まっているんだ。いい選択だ。それが今日最も重要なステップだった。縫合はさみ。了解致しました。というわけで、そこまで。この物、そうだ。ほら、ここだろ?そう、そう、まさにそこだ。大丈夫です。デベーキーは私に。ああ、見えたよ。分離し始めている。はい、そうです。でこぼこした部分が自分の方に向かってくるようにしたいです。その通り。よし、そこで止まれ。あれは本当に網質ですが、ここで――待って、この空きスペースが見えますか?そうですね。たぶん―シュニット。メス。ジャハンに2-0で引き分け。まずは私の側から。あなたはちょうど真ん中から始めましたが、それでいいんです。どうぞ、取っていって。さあ、鉗子を捨てて。両端で引き上げろ。自分に十分な余裕を持たせてください。よし。さあ、こちらに来て。そうですね。そうですね。じゃあ、自分で針を外してみて。ループを手放してもいいですよ。そうですね。針を下ろして。両端を引き上げろ。よし。大丈夫です。さあ、ここを片付けましょう。大きな騙し屋、わかった。これでこれを取れる。これを...移植片について。トウモロコシも一緒に落ちてしまいます。私たちは幸せです。わあ、それはすごいですね。これは変だ。それは何の出典?うーん、わからないけど、もしかしたら血流の問題かも。実はこんな感じです。はい。それでいいんだよ。さあ行こう。はい、ほぼ最初に見つけたままにしておきますが、腫瘍は一つだけ残しておきます。よし、これで...君のためだ。ありがとうございます。よし、いいね。胆嚢を見てみよう。私は大丈夫そうだと思います。はい、問題なさそうです。石は入ってる?いいえ。私はこのままにしておくことにします。外に出す理由はない。そう、いや、特に取り出す理由はないよね?

よし、じゃあ...本当にNGチューブが必要ですか?いいえ。これはどんなリトラクターですか?これがトンプソンリトラクターだ。あなたはインターン時代にこれを見たので、私よりずっと先を行っています。これを見たのは初めてです。

0 ヴィクリル。私たちは0PDSを使うつもりですが、まずは0のVicrilを使うつもりです。つまり、コーナーをまとめようとする試みです。そう、まさにその通りです。なので、0のビクリルを選びます。そしてボニーも。ボニー、そこにいるよ。すごい。繰り返しますが、これはここに行きます。大丈夫です。ちょうど角のところだ。ちょうどそこに。だから、次の一口はすぐそこまで来るでしょう。大丈夫です。それから次の一口を角を曲がって私の方に向かってやる。これは、切開部の中でもヘルニアが最も脆弱な部分であるため、位置を合わせるため、また補強するための場所です。下の部分が見えるか、適当に刺さないようにしてください。次に、最後の一つは直筋鞘の外側縁です。リッチを一杯いただけますか?何。ここからここまで。大丈夫です。ヴィクリルをください。おそらくご自身で購入できるでしょう。角を見つけたいんだ。あそこがその角だ。実は彼女にはあまり横方向の情報はありません。時には、かなり横方向のポジションがかなりあります。じゃあ、あの隅を探して...これを取ってくる。ここには力があるってわかってるだろ。はい。パチン。だから今やろうとするのは、閉じることです。残りの部分を2層に分けて閉じます。第1層は外斜肌以外のすべてを担当します。コーチャーは持っていますか?降りてきてるんだ、見て、これを通って。はい、これは直筋筋です。それが筋肉だ。そうだ、そうだ。そうですね。だから、あとは0のヴィクリルを起動するだけだ。これが君の...君のチャンスだ、ジャハン、君の0-0PDS。数回噛むだけで、その後は後直筋鞘に移ります。ジャハン、このバイトは後部だけを取ると思います。すでに分離し始めているので、前方は次の層のために取っておきたいからです。今すぐそのヴィクリルを縛ってほしいのか?そう、彼はこのヴィクリルを連れて後ろに回る。これは――私は基本的に最初に見つけたヴィクリルのところに行き、それを切り取って反対側に持って行き、それを自分で結びつけるんだ、ジャハン。大丈夫です。そうですね、つまり、私たちは少しだけ――上はとても小さなバイト、下は大きなバイトが必要です。あるいは小さなトラベルで大きなトラベルが必要です。そしてループを結ぶときは、両方のアームをしっかりと締めることが大切です。両側を締めなければ気づかないほどのたるみが残ることがあります。大丈夫です。それは最初の投げだけの話?まあ、どの投げでもいいけど、一度投げれば、その後は均等に投げられるはずだ。では、前鞘はここに、中央線はこちらです。角で2つを結んで...今、このヴィクリルを縛るのか?だから――普段は結ばないんだ。実は最後に結ぶんだよ。だって――君は満足してる?そうですね。わかりました、ありがとうございます。ありがとう、ジャハン。よくやった。

それはいいですね。こっち側に吊るして。今では筋膜の端が実際に見えます。そうですね。さっきまで遡りたいんだな。そうですね。筋膜の上で垂直に筋肉をかすめて。こっち側、持ち上げて。だから、そこにあります。時には筋肉のように見え、時には筋肉とは違う独特な何かに見えることもあります。だから、ちょっと見せてあげるよ。そうですね。ちょっと見せてあげるよ。もし掴むなら、出てきて。もし君がちょっと...患者が起きたら呼び出してくれる?はい、もちろん、そうします。ただそれだけだよ――ほら、そこにはただのファーシアがあるんだ、わかった?はい。待つ。ここに乾いたラップがある、何をしているか見てみろ。ただのフェイシアだけです。はい、どうぞ。よし。筋膜だけを取ってください。よし。そうですね。よし。大丈夫です。もう明かりは必要ないはずだから、みんながやめておけばいい。よし、いいね。では、これで筋肉の周りの筋膜が閉じるのがわかりますか?ええいいです。さあ、その辺のファーシアを見つけてください。手伝わせて。だから今は正中線に戻ったので、ここに前方や後方はもうないということですよね?ただ...そうだね。はい、一つのパーツだけなので、どうぞご自由に。それを通れ。ちょうどそこに。そうですね。引き上げて。待つ。よし、PDSをループさせろ。では、これから閉店します...前鞘。前鞘を使い、中央線まで戻し、ループを通ってその部分まで通します。引き上げて。だから、これをここから出してくれ―自分で刺さずに。それは君の番だ。よし、ジャハン、一緒にそこを止めてくれ。大丈夫です。待つ。大丈夫です。よし。了解致しました。今。。。スナップとハサミ。そうですね。こっちを切って。ハサミをいただけますか?よし、尻尾だ。よし、このヴィクリルを引き上げて縛ろう。カット。スナップを切らないで。さて、これは気持ちいいですね。ヘルニアは感じません。ここはずっと閉まってる。ドライラップをもらえますか?よし、筋膜が閉じた。

ジャハンは深層皮膚より少し下の方です。彼らに現れてほしくない。大丈夫です。だからこの角のものを入れます。もっと旅行できる。私は次の作品をここに置くのが良いと思います。ありがとうございます。もう一針縫ってください。ジャハン、それを開けてくれ。ちょっとしたフラップ。はい。どこだ?こっちにあと二人くらい必要だ。ハサミ。ありがとうございます。大丈夫です。あと一つだけ。皮膚を動かすには何があるんだ、モノクリル?ステリストリップがたくさんあるの?はい。ベンゾインは使っていますか?私が取ってくる。ありがとうございます。針を下ろして。

第6章

そのため、比較的スムーズに作業を完了できました。血管分裂構造のマージンをクリアに得ることができ、術中の病理でそれらを検査しました。腫瘍は大腸と膵臓から比較的簡単に剥がれましたが、必ずしもそうとは限りません。この手術は比較的少ない生理的障害で完了し、患者は通常の病院のベッドに移ります。輸血は一切行いませんでした。彼女は気管挿管を抜かれ、自力で呼吸しています。

第7章

ねえ。BST用の冷凍薬をもらいました。こんにちは。フローズンラボへようこそ。腎臓といくつかの他の疾患を伴う空洞肉腫が見つかっています。おお、すごい。いいね。患者さんは下腔肉腫の既往があるのか、それとも...?はい、はい、原発性下腔硬骨肉腫です。よし、じゃあチャックをもっともらえる?もう出た。もちろん。わあ、見てごらん。それは見た目がいい肉腫だね。はい、基本的には私たちが注目しているのは――ここでいくつか見たいことがあるんです。マージンが欲しいのか?いくつか余白を確認したいところがあります。つまり、空洞の縁が存在します。はい。劣ったマージンはまるで何マイルも遠くに感じられた。はい、ここが上腔弁縁でかなり自由に見えます。そして左腎縁で、こちらも自由に見えますが、少し近いかもしれません。ちょっと乱れただけ?ええと、これは...これは...これは左の...ああ、実はそれが器なんだ。ここは左腎静脈の開口部で、腫瘍は実際には左腎臓に入っています。わあ、それは...それは本当に素敵で、患者にとってはひどいことですね。そうですね、だから、そのマージンを確認したいんです。はい。はい。それが一番心配な点だと思います。大丈夫です。必要ならもっと持っていけるけど...ええと、好きなものは何でも取っていいので、まずは静脈だけを取ってほしいのですか?IVCマージンを取るつもりですか?今すぐにでもIVCマージンをやってみようか、でもそれはかなり遠い。正直、かなり驚くだろうけど...そうだね、そうだね。わからないから、まあ、そうだね?そうですね。確認してみます。では、静脈を描きますまずは。それを始めてから、そこから進めましょう。それから――もしかしたら――もしかしたらあなたが――もしよければ、その前に写真を撮ってもいいですか?もちろん、ぜひやりたいです。だから、この粘土で支えて、ヘインズ医師の縁がよく見えるようにしようと思います。もちろん、少し滑りやすくてあまり留まらないので、すぐに終わります。写真がちゃんと撮れたか確認してください。なかなか良さそうだ。腎縁が見えます。ちょっと待ってください。腎縁は少し明るいですが、おそらくこれが私たちが支えられる限りの良い状態でしょう。アレックス、これが私が持ってきたものだ。これで十分かどうか確かめてみて。これが上の余白です。そう、そう、美しい。そして、裏と前面があります。はい。美しい。素晴らしい。ここで探しているのは、静脈の縁辺です。腫瘍は静脈の開口部を少し膨らませていますが、それは陽の縁ではありません。なぜなら腫瘍は実際にはこういう縁だからです。これじゃない。そこで、静脈の縁を見て、それが関与しているかどうかを確認したいのですが、触ってみると、そこにきれいな縁があるので関与している可能性は低いと感じます。しかし、特に今回はもっと取り込める余裕があるので、必ず見て確かめる必要があります。時には、基本的に心膜の下IVCから取り上げることがあり、マージンが陽性でもそれ以上は取らないことがありますが...さて、肉腫の凍結は必要ないはずですよね?いや、診断されたんだ。もう診断は済んでいるから...だからこそ、私がここに来た理由の一つは、私たちが何を求めているのかについて話し合いたいからです。さらに、オリエンテーションは必ずしも簡単ではありません。彼らが来たときの助けになるのは非常に助かります。外科医が来て、特にこのような複雑な手術で方向感覚を教えてくれるとき。小さな枝があるんだな?はい、そこにはたくさんの小さな枝があります。それが短い肝です。基本的には、お互いに空いていて、すべてを準備しておくことだ。そして、今日のように理想的には血管付着部以外の部分を解放し、その後クランプして切開します。そして実際、標本のレビュー中にカバを再構築するのにちょうど良い時間がかかるので、完璧にうまくいっています。つまり、すぐにローテーションしているなら、やっていることはすべて即興でやる感じです。はい。はい。だから縫合糸を切らなきゃいけないんだ、だって...はい、もちろん。一枚の刃。運営日の調整が時に難しいこともあります。なぜなら、私たちは双方が対応可能で、柔軟に対応しなければならないからです。こういう時は普段、一日中、あるいはほとんど時間を空けてるんだ。それからヴァゲフィ医師が来て、たいてい朝に小さな症例をやってくれて、必要なときにすぐに対応できるよう準備が整っています。腫瘍が取り出されるのは午後遅くになることが多いです。他の臓器や他のものを一緒に取り出すかどうかによって少し異なります。では、あなたがこういった事件を担当しているとき、彼は何をするのですか?ヴァゲフィ医師。そこで彼はカヴァを再構築します。それならわかります。肝臓を取るときによくそういうのをやるんだ。まさにその通りです。そして、血管内科のスタッフも手伝ってもらうこともできますが、こうしたケースの多くは、特に肝上や後肝にクランプを置く場合、肝臓と多くの時間を過ごす人がいるのは良いことです。それに、腎臓の再移植などもたくさんやってるから、まあ...そう、彼はこういうことを全部やっている。だから左腎静脈を移植片に再移植しなければなりません。移植外科医ほどふさわしい人はいないだろう?はい、その通りです。ここに余白を二つ。これが腎静脈です。こちらはIVCです。全部着けるために少し折りたたみました。しかし、ここには基本的に船の断面が見えます。それから着て、見てみましょう。担当医が来る。私は下級の住民なので、ここでできることをします。ここはなかなかいいだろ?彼がそこにいました。彼は血管の縁を見てほしいと言いましたが、どちらも近位部はかなり自由に見えました。これは左腎静脈で、もう一方は...そうです。まだ彼女の体内にある腎臓だ。では、この差はどのように評価されたのでしょうか?だから、もしこれがチューブなら、横に切り、それからぐるりと回って、リングの縁を真下に置いたんだ。塗装?いいえ、塗装はしていません。これは本当のマージンアップです。下腔内腔も同じで、横から切り込み、周りを一周しました。それは...大丈夫だよ。すべてはっきり見えます。それで全く問題ありません。ここが問題点です。はい、腫瘍はすべての後方から来ているように見えます。はい、この前壁はちゃんとあるように見えます。そうです。でももういくつかは取ったじゃないか。しましたか。。。はい、すみません、実は今顕微鏡の上で凍ったままです。大丈夫です。それで、私は...私たちは...これは...これは...面白いんです。つまり、静脈壁より少し厚いんだ。腫瘍からはかなり離れているけど...プローブはあるか?ルーメンがある。おそらく詰まりのようなものです。たぶん、そうかもしれません。つまり、かなり詰まっていて、大きな付随的な影響もありました。よし、これを見てみよう。なるほど、普通の血管壁のように見えます。肉腫は見当たりません。通常、肉腫の縁を見ます。これは、これ以上検査をしなくて済むようにするためです。そして病理医と一緒に自分で余縁を見るのが好きです。ここには、シェビブ博士のような肉腫病理学者の専門家がいますが、彼は肉腫の検査だけを行い、診断が不明確になることもあります。組織をもっと採取する必要があるかどうか知りたいですが、時には術中放射線治療の選択肢も利用します。私たちはそれを使い、顕微鏡下でのマージンや見た目に基づいて判断を下します。この患者さんは陽子線を使うプロトコルを使っており、すでに高リスクマージンを実質的に強化しているので、術中放射線は使いません。しかし、似たような腫瘍を持つ他の患者さんには、時々術中放射線療法を用います。患者が手術室で眠っている間に、リスクのあるマージンに集中放射線を照射することができます。マージンが明確であることを伝え、彼らが満足しているか確認してください。