Leiomiosarcoma della vena inferiore della cava: resezione e ricostruzione

CAPITOLO 1

Sono Parsia Vagefi. Sono uno dei chirurghi che praticano trapianto di fegato ed epatobiliari presso il Massachusetts General Hospital. E io sono Alex Haynes della Divisione di Oncologia Chirurgica. Sono oncologo chirurgico specializzato in sarcoma, anch'io presso il Massachusetts General Hospital. Oggi presenteremo il caso di una donna con un leiomiosarcoma inferiore della vena cava. Questa diagnosi è stata diagnosticata quando aveva mal di schiena, le è stata sottoposta una biopsia risultando compatibile con un leiomiosarcoma. Ha subito radioterapia preoperatoria con radioterapia a fascio di protoni fino a 63 gray, e oggi si presenta per la resezione del tumore. Il tumore sembra coinvolgere la vena cava infraepatica così come l'origine della vena renale sinistra e dell'ilo del rene destro, e oggi lo rimuoveremo con una resezione en bloc con ricostruzione della vena cava e reimpianto della vena renale sinistra. L'operazione procederà con la preparazione, in cui riceverà un catetere epidurale insieme a linee centrali e arteriose dai nostri colleghi anestesi, e poi faremo un'incisione. Mi piace usare un'incisione in stile L Makuuchi invertita per un'ottima esposizione al quadrante superiore destro. Poi mobiliteremo il duodeno e il colon destro in una manovra Cattell–Braasch per esporre l'intera superficie anteriore della vena cava e il tumore. Una volta fatto ciò, circonderemo la vena cava sopra e sotto il tumore e le porzioni morbide e non coinvolte, oltre alla vena renale sinistra. Mobiliteremo il rene destro fuori dal retroperitoneo e divideremo l'uretere destro. Divideremo l'arteria renale destra e libereremo completamente il rene e le surrenali insieme al tumore per rimuoverli come un unico campione. Una volta fatto questo, posizionamo delle pinze nel punto di tre divisione delle strutture vascolari e dividiamo nettamente la vena cava e la vena renale sinistra. A questo punto, il dottor Vagefi ricostruirà la vascolatura. Useremo un innesto sintetico con anello e, per ricostruire la vena cava, faremo prima l'anastomosi suprarenale, usando una sutura continua di Prolene e poi l'anastomosi infrarenale. Poi toglieremo la pinza e permetteremo il ripristino del flusso della vena cava. A quel punto, ricostruiremo la vena renale sinistra direttamente nell'innesto cavallo, oppure potremmo dover usare una piccola estensione dell'innesto innesto - innesto di interposizione per permettere alla vena renale sinistra di raggiungere l'innesto cavalico. E poi, una volta completato questo, il dottor Haynes completerà l'operazione con la chiusura. Di solito eseguisco anche un lembo pedinale omentale per questo tipo di operazioni, in cui dividiamo l'arteria gastroepiploica sinistra per permettere all'omento di trasformare l'omento in un pedicolo da inserire nel retroperitoneo per riempire lo spazio morto lasciato dalla rimozione del rene e del tumore e per fornire alcune coperture biologiche dei tessuti molli per l'innesto sintetico.

CAPITOLO 2

Coltello, per favore. Quindi, a differenza di un adenocarcinoma o di chi ha un alto rischio di metastasi perineali o altre cose, non è necessario fare l'incisione in alcune parti. Faremo tutto il lavoro. Ora, se fosse per il fegato o qualcosa del genere, spesso faccio solo la parte verticale della linea mediana, esploro e poi la finisco. Questo si chiama incisione di tipo Makuuchi. Puoi usarlo su - su entrambi i lati. È stato sviluppato da Makuuchi in Giappone per la chirurgia gastrica con un arto orizzontale inclinato verso sinistra, e offre un ottimo accesso per chirurgia al fegato o retroperitoneo destro.

Non proprio sulla linea centrale - vediamo. Penso che questa possa essere la tua versione - difficile dirlo. Sgombiamo un po' di più. Penso che sarà la linea centrale lì. Sì. Buono. Perché non vai avanti e sali? A volte, a causa della radioterapia, si finiscono per avere delle aderenze - più di quanto ci si aspetti da qualcuno con un addome vergine, ma... Capito. Dovrebbe essere dentro, credo. Proprio lì, sì. Questo sarà proprio qui. Probabilmente non serve essere più in alto - più in alto - credo. È ora - proteggerò dall'interno. Allo stesso modo: apri il sotto-q e poi passa attraverso strato per strato.

Quindi basta passare - non passare tutto attraverso il retto in una volta - perché dovremo - trovare l'epigastrico. Voglio dire, non è la fine del mondo se lo trovi a posteriori. Ora, basta liberare il resto lateralmente. Sembra che quello sia il bordo del retto lì. Quindi prendiamo uno Schnidt, per favore. Lo passeremo strato dopo strato e... E proprio lì dentro, quindi vedremo questo. Questa è la parte in cui posso diventare un chirurgo ambidestro. Dovrebbe essere da qualche parte lì dentro. È proprio lì.

Facciamo qui tre parità. Grazie. DeBakey. Questo è l'inizio. Proprio lì. Un altro Schnidt.

Come puoi vedere, i diversi strati si uniscono a sé. È anche una bella anatomia della parete addominale. Quindi siamo abbastanza liberi da far entrare il Thompson, credo. Bella ragazzi. Ottimo, grazie. Fai solo un po' - Bovie. Mi piace sempre portarlo qui fuori perché crea un manico, e se vuoi davvero esagerare, puoi prenderlo lungo e hai un bel - puoi usarlo come contrafforte per suturare le linee e simili. Bene, credo. Sì. </p?

Quanto in alto vuoi questo? Sì - come il tuo? Sì, quindi alla pari con il mio. Quindi quello superiore è la traversa. Gira. Va bene, prendiamo le squadre laterali. Vediamo. Cominciamo con - in realtà, inizieremo con - su questo. Prendiamo una lama per la vescica. In cima o... Fino in cima, sì. La costruzione - il motivo per cui mi piace la Thompson per questo tipo di casi è perché la inventi - la inventi. Sai, così puoi farlo adattare a ciò che ti serve. Ok, vai pure. Ruota il letto verso di me, per favore. Ora inizieremo con il nostro Kocher.

CAPITOLO 3

Quindi perché non ti riferisci al - sì - sul legamento epatoduodenale. DeBakey e Bovie. Capito. E Schnidt per me. E semplicemente riportarlo indietro, sì - solo per ottenere la massima mobilità. Quindi stiamo semplicemente facendo un ampio Kocherizzazione del duodeno qui per esporre la vena cava e il tumore dietro di essa. Benissimo. Schnidt per me. Questo sarà il nostro piano di dissezione proprio qui perché questa è la superficie anteriore della cava che vediamo qui, un po' gonfiata dal tumore, e penso che siamo già sul lato sinistro qui - sì. Ok. Sì, abbiamo potuto superare tutto questo, cosa che a volte è facile - meglio farlo solo con il dito. Questo è un po' diverso rispetto a farlo per Whipple perché manterremo il duodeno, quindi dobbiamo essere delicati. Sì.

Quindi penso che stiamo iniziando a vedere quel gonade che abbiamo visto così ingrandito. Credo sia proprio quello che stiamo dicendo. Probabilmente dobbiamo mobilitare il colon destro solo per toglierci di mezzo. Certo. Ma come puoi vedere, non è in alcun modo attaccato al tumore, quindi sicuramente non dovremo fare nulla al suo colon. A volte è difficile capire dalle scansioni se qualcosa sia solo un tumore adiacente o attaccato a esso, ma questo è chiaramente - era un confinamento. Avremo bisogno di un asciugamano da imballaggio. Ora è più o meno un vero Cattell-Braasch. Cioè, tecnicamente, non - si arriverebbe fino al ceco, ma non credo sia necessario - penso che siamo già abbastanza oltre il tempo. Fai un po' più di questo. Tutto oltre l'aorta qui. Facciamo finta con tutto questo. Fai tutto questo perché vogliamo davvero solo tutte le viscere a sinistra. In realtà, quasi resta lì da solo, vero? Hai un angolo retto su di me? Ecco qui. Sì.

Quindi questa è una questione - probabilmente devo chiudere quella. Parità 3-0, per favore. Tre. Un altro pareggio. Molti di questi tendono ad essere piuttosto parassitari. Una cosa di cui non abbiamo parlato con lei, Jahan, è che ha fatto una radioterapia pre-operatoria. Sta seguendo un protocollo che stiamo seguendo ora, usando protoni attraverso la nostra dosaggio preoperatoria di margine ad alto rischio, e quindi ha ottenuto - invece dei 50,4 gray che di solito diamo ai sarcomi retroperitoneali, ha ottenuto 63 grigi, usando protoni che forniscono una sorta di - sai, una sorta di - un impulso preventivo essenzialmente ai margini ad alto rischio, Ecco perché non lo facciamo nella stanza delle radiazioni intraoperatorie. Spesso usiamo l'IORT su questi pazienti. Metz, per favore. Ce l'hai? Ce l'ho, ma... Pronto? Aspirazione. C'è qualcos'altro che va ancora lì. Lap a secco, per favore. Metz. Un altro DeBakey. Aspirazione. Sì. Un altro angolo retto. Puoi succhiare lì, Lauren? Lo sai? L'hai preso? No. È solo prima di qualcosa che non va bene. Magari ci metto un punto? Sì, posso avere un - sai, tipo un Prolene 4-0? Leghiamo anche quest'altra. Certo. Lo tengo io. Iniziamo con i pareggi 3-0. Sai, normalmente non dovrebbero esserci molti rami anteriori del cavo qui, ma visto che c'è il tumore, tutto è annullato. Stitch. Puliamoci bene. Vai pure e prendi quello. Ago giù. Spruzzo le mani. Grazie. Ecco. Bene, allora mettiamoci un po' in ordine questa cosa.

Bene, allora ora tiriamo fuori il gonadale penso. Angolo retto. Va bene, Schnidt, Schnidt. Probabilmente vorremo una cravatta di seta 2-0, per favore. Uh, in realtà userò l'angolo giusto per la metà superiore qui. Metz. Metz. Quindi quella è la vena gonadale - piuttosto ingrandita. Come abbiamo fatto con l'ostruzione del cavallo, tranne che... Sutura le forbici e poi - tagliano. Un altro legame per noi. In realtà, una cravatta. Quindi troveremo l'uretere qui dietro. Ecco - è proprio lì. Lo accettiamo. Quella è una bella superficie morbida di cava, quindi sarà perfetto nel nostro - sarà un buon punto di transezione proprio dove abbiamo messo quel punto. Taglia l'ago, per favore. Rispondo a te. Sono sicuro che una cravatta gratuita sarebbe andata bene, ma solo perché è così grande. Un po' di irrigazione, per favore. E una lap asciutta. Fantastico. Grazie.

Beh, quella struttura porta, che vogliamo in qualche modo staccare il tumore. Vedi quei collaterali retroperitoneali - sai, proprio questo lì. È molto più di quello che abbiamo di solito lì dietro. Quindi immagino che possiamo portare il nostro retrattore qui sotto e iniziare ad aprire quello spazio. Dovremo capire se dovremo ancora mobilitare il fegato o meno. Facciamo uscire questa cosa. A volte, una volta che inizi a spostarti dietro il fegato, si trovano rami diretti del cavo verso il fegato, quindi terremo d'occhio quelli mentre iniziamo a dirigerci verso nord. E sembra un piccolo - un ramo lì? Sì. Vai avanti e apri lì. Sì, o pareggialo. Vuoi legarlo? Proprio qui. Perché non vai a toccare tu? Sì, il rene è lì - fino a lì, sì. Quindi dobbiamo ovviamente alzare quello. Credulone. C'è un posto per aggirare la cosa proprio lì. Ok. Bene, continuiamo a tornare indietro: apriamo il lato laterale qui. Per me è un angolo retto. Allora perché non porti il tumore verso di te? Questo è tutto quel tessuto nodale aortocavo, ma questo sarà il nostro tessuto sinistro proprio lì - penso che sarà il sinistro qui, e poi quello sarà vena, cava. Angolo dritto, per favore.

Bene, ora - quindi quella è - quella è la vena renale sinistra. È interessante. Sembra molto, più - immagino ci sia un tumore proprio lì. Dietro di essa, sì. Sì. Finisce un po' lì. Vuoi dire, proprio lì. Quindi probabilmente, ancora una volta, questo è un posto piuttosto buono. Continuiamo... Dall'altra parte. Continuiamo a chiarire un po' di più. Ma, sai... Alcune cose che vuoi prendere e bruciare o qualcosa del genere - è solo, sai. DeBakey, per favore. Solo quel tessuto linfatico che può essere fastidiosamente morbido. Laparoscopia a secco. Un altro ramo qui, giusto? Pareggi 3-0. Soprattutto, preferisco non mettere troppo clivagno - sai, se possibile, non mettere troppe clip su questo, sai. Un altro pareggio. Beh, questo - questo - probabilmente andrà tutto qui, ma... In realtà, per me è solo una clip blu. Aspirazione. Bene, e su. Ok. Sì. Probabilmente hai un buon tiro con la mano destra. Va bene, posso avere un angolo dritto? Hai un anello per il recipiente, Lauren? Hai una pinza? La pinza Vagefi. Probabilmente proverei a farlo passare con il minimo di spalmamento. Certo. È un po' come - è un po' come fare il - tunnel su un pancreas. Anello del recipiente. Loop. È lungo? È lungo. Fantastico.

Bene, ora ho isolato la vena renale sinistra. Andiamo avanti e facciamo - facciamo il bordo inferiore qui. DeBakey. Bovie. Quindi qui è bello e morbido, quindi penso... Ci muoviamo proprio qui? Sì, allora perché non prendi l'angolazione giusta? Prendo il DeBakey, quindi - quindi facciamo - voglio dire, abbiamo molta esposizione qui, quindi facciamolo sotto visione. DeBakey per me. Vuoi che faccia il giro adesso? Vedrai - lo vedrai. Vuoi liberare questo bordo? Basta svuotare un po', sì - solo, cioè, perché, sai, non c'è motivo di passare lì alla cieca - perché siamo così puliti. Bovie per me. E abbiamo già trovato rami anteriori che non ci aspettavamo, quindi... E i rami posteriori sono una seccatura ancora più grande. Bovie. Bene, su ora. Vale per tutti? Sì, perché non vuoi venire - facciamo un po' di un po' da questo lato. Lascia che prenda l'aspirazione e la svuoto per te. Sì, quindi vuoi prima girare intorno al cava o al ramo? Così possiamo aggirare il cava in modo prossimale. Sì, e poi possiamo sollevarlo e decidere cosa fare con quel ramo. Voglio dire, se non dobbiamo prenderlo, possiamo lasciarlo. Sì. C'è un altro piccolo ramo dalla mia parte. Un po' - solo un po' più profondo, sì. Ecco. In realtà, sai una cosa? C'è un piccolo ramo proprio dove esci - wow, anello del vaso. Appena a sud di te, ce n'è un altro di quei piccoli. Bene, cava infrarenale. Abbiamo un altro ramo posteriore lì? Perché pensavo di aver visto un grande... Vediamo. Sì, proprio lì dietro. E poi la domanda è: dobbiamo farlo o no? E non so se lo facciamo. Probabilmente... Probabilmente questa è la nostra pinza, giusto? Sì. Lascia abbastanza spazio per cucire. Lasciamo perdere per ora, e se Parsia vuole prenderlo per darsi più spazio per cucire, va bene così.

Bene, vediamo - possiamo prendere l'arteria renale qui? Dovrebbe essere proprio dietro quella vena a causa della scansione, quindi... Sì. Libera questo bordo qui. Sì. Vediamo. Mi chiedo - vediamo se riusciamo a riposizionare questo ora che hai tutto dappertutto, vediamo se riusciamo a prendere tutto. Sì, quindi c'è l'aorta. Sgombiamo davvero la parte superiore di qui, credo. Non credo che abbiamo risolto molto bene la questione, sì. Allora perché non porti il tumore verso di te? Bovie per me. C'è una filiale lì dentro? O è solo che - non vedo ancora nulla. In realtà ha meno edema radio-radiazione e cicatrici di quanto io sia abituato. Penso che abbiamo aspettato un po' di più per motivi di programmazione, e di solito aspettiamo circa un mese dopo la radioterapia per iniziare gli interventi.

Sì, un ramo lì dentro. Parità 3-0, per favore. È solo che - comunque, sai - ce la faccio. Per quanto sia una seccatura fare tutto questo, è meglio che inseguire sempre piccoli problemi sanguinanti. Questi sono semplicemente rami cavalli diretti al fegato. Sì, cioè, perché siamo - sai, siamo davvero proprio sotto il fegato, e un altro modo di affrontare la cosa sarebbe mobilitare completamente il lobo destro del fegato e affrontarlo lateralmente. Ma - alla fine, non credo che sarà molto utile, e facendo tutto in questa unica esposizione, il resto sarà molto più facile. Perché non leghi questo? Posso mettere un altro retractatore e prenderlo - potrebbe essere utile. Facciamo anche una ginocchia umida. Quindi forse mettiamola così. Vai lì. Sì, è una buona cosa. Ok. Sì, così possiamo togliere il cava. Angolo dritto, per favore. Riaggiustamo questo. Ancora 3-0 in parità? Sì. Puoi vedere che c'è un tumore. Questa è cava morbida e normale sopra. Ecco cava morbida normale sotto. Un altro pareggio su un passaggio. Ci sono tutti questi piccoli rametti. Mi bovie. DeBakey's. C'è un margine libero lì. Angolo retto. Puoi semplicemente separare l'interno della surrenale dalla parte inferiore del fegato. Ok, lascia andare. Aspirazione. Perché non vieni piano - penso che possiamo passare qui, penso - Liberare abbastanza spazio. Ok. Ora, torniamo a prendere quell'arteria renale ora che abbiamo questi due. Penso che dovremmo riuscire a trovarlo facendo così o nell'altro modo. Vedi se riesci a sentirlo e a percepirlo... Sicuramente sotto l'aorta, ovviamente, ma è difficile distinguere se c'è un polso dell'arteria renale. Sì. Allora, va bene. Dobbiamo solo mobilitare di più da quel lato. Puoi mobilitarti un po' di più. Posso avere una nocciolina? E un pickup per me. Bovie per me. Sai, liberiamo un po' di questo e poi prendiamo quel ramo. Credo di avere qualcosa in mano. Perché non mi chiami? Puoi chiamarlo? È proprio - proprio lì. Nella mano destra? Aspetta - la mia mano sinistra. Ok. No, non ha aiutato - ha peggiorato le cose. Aspirazione. Sì. Un lungo porta-ago. Non so se è un secondo ramo o se - abbiamo strappato l'inguine di... Assicurati che quell'estremità sia dritta. Posso avere un porta-ago più fine da questo lato? Lascia andare quell'estremità, per favore. Alex, puoi tirarmi quella mano? Sì. Procurati l'aspirazione. Lo tengo io. Certo. Taglia quell'ago. Un altro pareggio. Mi bagni la mano. Bagnato, per favore. Mano destra. Posso avere una clip blu? C'è un piccolo strappo nel vaso - uno prossimale lì dentro. Bene, ora saliamo un po' più in alto qui. Per me è un angolo retto. Bovie. Qui è la fine del tumore, credo. Sì. Quella è l'arteria proprio lì. Perché non vai avanti... Lo guarda? Sì. Ok, posso avere un DeBakey e un po' di Metz? Posso avere il lungo Metz? Ecco - eccolo lì. Possiamo andare avanti e prenderlo presto. Posso avere un angolo dritto lungo, per favore? Quindi prenderemo l'arteria renale destra. È sempre meglio prendere quella prima, ovviamente, non sempre possibile, ma - possiamo anche semplicemente legarla e poi finirla più tardi una volta che abbiamo - una volta che prendiamo - sai, ma vedremo. Quando possibile, mi piace farlo prima di prendere l'uretere o il... Ne vuoi un altro? Ehm, certo. Forse ora abbiamo abbastanza spazio per occuparci davvero. Aspirazione. Ritrae quel tumore. Lap a secco. Dammi un caricatore grande, per favore. L'arteria renale mi ha sempre stupito perché - sai, sono una cosa così critica, ma non sono grandi. No. Sono già fuori dai piedi. Un altro grande clip. O per te va bene così? Va bene dal lato del campione. Prendo i Metz - quelli grandi. L'arteria renale destra è fuori uso. O meglio, il retroperitoneo laterale. Assicurati di mettere tutto - puoi fare un po' - prendere - mettere - tutto il lecco sotto le dita e la maggior parte - sì, perfetto. Fantastico. Quindi ora li stiamo separando. Questo è il legamento epatorenale qui. Ora ho la mano tutta dietro il rene. Quindi liberiamolo inferiormente. Un angolo retto, per favore. Siamo abbastanza lontani - dal tumore qui, quindi non è - sai, non sono preoccupato per i margini o altro. È diverso quando - sai, se è come un liposarcoma o qualcosa del genere dove sei... E dobbiamo anche ricordare che potremmo trovare qui altri di quei collaterali ingranditi - più di quanto si possa fare normalmente. E c'è il tiro abbastanza libero. L'uretere sarà proprio qui dentro. Lo analizziamo e lo troviamo. Facciamo questo - l'intestino tenue - vuole uscire e giocare. Se lo fai per tipo un - non credo sia un errore, ma potrebbe esserlo. Questo è - solo Bovie, credo. Non credo sia lì dentro. È troppo laterale. E, sai, a differenza di come in altri processi di malattia, non c'è motivo di cercare di abbassare la situazione. Certo. Cravatte sui pass, per favore. Metz per primo. Quindi l'uretere destro è fuori. Di solito è un colpo abbastanza facile, ma... Quindi colleghiamo questo a questo. Che ne dici di un Schnidt? Facciamo un Metz prossimo con 0 pareggi sui passaggi lunghi. DeBakey. Ora, vediamo se riusciamo a far scendere un po' di più. Buzz proprio lì. Grande sfigato. I punti di dissezione dovranno tornare qui. Un Schnidt per me. Forse ci sono dei rami piccoli qui dentro, quindi non farlo - solo perché te lo mostro, non suonare con il buzz. Sì. Certo, digli solo che tutto va benissimo e che va avanti. Sta andando benissimo. Ok, ora possiamo affrontare alcune di queste cose. Buona idea. Quindi torniamo direttamente alla muscolatura retroperitoneale, che è perfetta. Quello è l'aereo su cui volevamo stare. Sì. Siamo abbastanza in alto da non doverci preoccupare del nervo femorale - a quanto pare. Attacchi surrenali. Sì, penso di sì perché siamo davvero vicini al pronto per lui. Togliendo questo. Quindi invadere direttamente dall'alto? È solo che abbiamo il cava tutto lassù. Vuoi che passi? Sì. Forse ci sono delle filiali laggiù, quindi. Quindi in realtà è abbastanza libero lì a sinistra. Quindi probabilmente ci sono ancora alcuni punti da superare. Vediamo. Se vieni qui, qui, liberi le surrenali. Oh, Schnidt, ti prego - non quello gigante - il prossimo giù. No, affatto, perché questo tumore è relativamente posteriore, quindi penso che stia scendendo dalla parete posteriore o dalla cava o dalla vena renale destra. Quindi ciò che spingeva il duo verso l'alto era la parete anteriore della cava, quindi si staccava facilmente - lo stesso vale per il colon, sì. Sì. Fermati qui dietro. Quello deve arrivare. Penso che sia solo una sciocchezza. Sì. Angolo dritto, per favore. Va bene, dovremmo mettere un paio di clip blu?

CAPITOLO 4

Va bene, dov'è Jahan? Jahan? Vuoi - vuoi vedere cosa stiamo facendo? Sì.

Quindi ok, vediamo qui che abbiamo cava sopra il tumore - ok - vena renale sinistra - cava ha fatto esplodere il tumore. Abbiamo mobilitato completamente il rene destro. Abbiamo abbassato l'uretere. L'abbiamo alzato dal retroperitoneo, ed ecco il - il - il - il retroperitoneo destro. L'abbiamo liberato, e in realtà ho la mano qui completamente sotto il cava. Vedi? E abbiamo, sai, liberato un sacco di piccoli affluenti lì, quindi siamo praticamente pronti a tirare fuori la cosa. Quindi stringiamo dove ci sono gli anelli del vaso e poi prendiamo un paio di forbici, li tagliamo, e la resezione è finita. Poi metteremo un innesto tubiare e poi impianteremo - facciamo un ramo laterale per impiantare questo, e così...

Penso che forse prenderemo un po' di muscolo della parete addominale. Penso che qui sia - questo sia totalmente gratuito. Non lo so. C'è qualcosa? E in realtà è praticamente solo cava, credo. Forse un po' di schifezza proprio qui, ma va bene, prendiamo quel pezzo di muscolo per il laboratorio. Sì, togliamola qui. Vediamo - magari solo questo piccolo - piccolo pezzo di retto qui. Hai un Allis? Sarà praticamente un centimetro quadrato. Devo chiamare Michael per avvisare che abbiamo un esemplare in uscita? Matt. Sì, chiama - chiama Matt e digli che lo avremo - avremo subito il suo campione muscolare. Quindi non si tratta di patologia. Quindi - sì, lo chiamiamo una porzione di retto destro destro. Allora perché non prendi delle forbici e le tagli? Non so cosa - non so cosa ci stiano facendo, ma non ha senso mandare loro qualcosa di cotto. In realtà, posso avere una grande cravatta di seta? Vuoi semplicemente tagliarla? Certo, sì. Forbici per me. Ecco il tuo muscolo. Sembra fantastico.

3-0 Prolene. Beh, 5-0 perché è vicino a dove - dove dobbiamo bloccare. Lascia - penso che tu possa lasciar andare - penso che tu possa lasciar andare. Forse no - forse no. In realtà, entra e prendi... DeBakey's. In realtà è proprio lì. Vicino a te? Sì. Ci annoiavamo ad aspettarti, quindi abbiamo continuato ad andare avanti. Queste sono cose molto più facili - sai, è la sporcizia dietro che, una volta tagliato il cava, uscirà, quindi è praticamente completamente libero tranne che... C'è molta pressione renale sinistra? Eh, forse proprio all'origine c'è un tumore lì, ma è molto morbido - abbastanza prossimalmente - o distalmente se si vuole essere totalmente pedanti. Sì, non credi? Va bene. È questo il - sì, certo. Forbici. Bagna le mani di Jahan. Mi serve un altro 5-0. Penso che possiamo toglierci questo pezzo. Prendi quello - quello, sì. Credo di sì. No. 3-0. Possiamo bagnarlo un po' più vicino alla punta? Quindi questa volta, quindi, sai, passala di nuovo. Non togliere l'ago. Togliamo i proiettili e diamo un'occhiata a vedere se... Allora perché non prendiamo prima quello prossimale. Attraverso questo. Togliti questo. Sembra piuttosto buono, vero? Allora togliti questo. Sei contento? Voglio dire, qui va ancora bene. Lo tengo su. DeBakey. Guardavo quello mentre lo facevamo e pensavo, "Hmm... Forse non dovrei essere così superficiale, ma -" dimostra tutto. Sì. Forbici. Buono. Un altro punto per me. Quindi abbiamo avuto solo un po' di sanguinamento. Ok. La vena surrenale accessoria in cui siamo entrati. Quindi ora tolgo la sporgenza, giusto? Sì, puoi andare. Posso avere quel - quel DeBakey, per favore? Forse posso mostrarti un po' meglio. Tutti fuori. Va bene? Sì, è una buona cosa. Va bene. Spruzzo la sinistra. Va bene, quindi non credo ci sia motivo di prenderne ancora. C'è - c'è un po' di schifezza qui dietro. Sì, il cavo le sembra abbastanza pieno, quindi non so... Quindi, per far sanguinare qualcos'altro, lo porteremo in borsa. E questo dovrebbe essere solo roba linfatica. Ok, e l'ultimo dettaglio. Va bene, allora. Penso che siamo praticamente completamente liberi. Quindi hai preso il rene destro - sì, mai - tutto. Tutto quello che devi fare è tagliare in tre punti e toglierli. Peanut. Angolo retto piccolo. 2-0 sete. Prendiamo un paio di questi epatici corti per aumentare un po' la lunghezza in superficie. Sì, ne abbiamo già preso uno o due, ma devo lasciarti qualcosa. Sì, questo - cioè, sai, questo - questo è così posteriore che il - il Kocher era facile. Era normale, invece dell'ultima volta che era tutto - quello era semplicemente terribile. Posso riprendere la nocciolina, per favore? Preso - qui sopra. Aspirazione. Ritiro. Bene. Possiamo aprire il trapianto? Clip piccolo. Un altro clip. Da questo lato. Sì, basta immergerlo in acqua - soluzione salina. Puoi darle mille di eparina, per favore? E ho già appena occluto le dita, e... Ha fatto bene? Non - non batté ciglio.

1000 di eparina è arrivata. Ehi Jahan, vuoi stare qui? Certo. Sì, perché non vieni qui? Hai degli asciugamani bianchi? Hai soluzione fisiologica eparinizzata?

Hai i tre? Ok, pronto, Jahan? Pronti. Stiamo per pinzare il cava. Ok. Peanut. Lascia perdere - troppo tardi. Spingilo indietro. Forbici. Grande sfigato. Capito. Giusto. Ecco. Ecco il tumore. Questo, credo, è solo andare avanti. Sì, penso di sì perché questa è una vena normale lì. Quando c'era John, loro tipo - totalmente lighi - hanno spinto tutto fino in fondo, e pensano che sia tutto positivo, quindi... Sì. Quindi questo sarà un sarcoma retroperitoneale giusto. Come sta? Con IVC, rene destro, rene, surrenale destro e una porzione della vena renale sinistra.

Possiamo avere il coraggio, per favore? Ha detto che è un rene destro? Renale sinistro. Va bene, lo porto al path. È per congelati? Sì, e lo prendo, lo prendo, sì. Ferrata. Un altro punto. La pieghi così o solo... Sulla parete di fondo, cerca di piegarla e renderla liscia. Ferrata. Vuoi che ti segua e trattenga il trapianto? Mi seguirai tra un attimo. Lascia andare il trapianto. Segui semplicemente il punto. In realtà, tieni l'innesto con l'altra mano se vuoi. Sì, sarebbe fantastico. Preparati a spruzzare. Rilassati un attimo sull'innesto. Dovrai barare un po' di più sull'innestio. Ovviamente è un po' più grande. Viaggia un po' di più con l'innesto? Sì. Caricatevi. Puoi toglierlo. Caricalo. Spruzza di nuovo. Quindi sono fuori. Sei fuori. Basta uscire dall'esterno sopra, dall'esterno dentro, poi al rovescio sull'innesto. Quindi fuori dentro sul cava, dentro fuori lì. O - beh, puoi andare... Non mi importa. Qualunque cosa sia più facile per te. Vuoi che lo svuoti anch'io, o...? No, entra pure. Andrà tutto bene. Questo puoi semplicemente portarlo dritto. Va bene. Tira su. Tira su del tutto. Sì. Avremo bisogno di soluzione salina eparinizzata, magari su un Asepto se ce l'hai. Certo. Posso avere un altro Asepto? Avremo bisogno di un pennino per la segnalazione. Non voglio cava. Proprio dove c'era quella breve cravatta epatica. Un breve legame epatico sì. Hai un'altra pinza? Ritiro, per favore. Clip piccolo. Ferma l'innesto. Penna di segnalazione. Forbici pesanti. Ah, quindi non vuoi che sia troppo lungo? Sì. Forbici pesanti. Puoi conservare quel pezzo che ti ho restituito? 5-0. Ora facciamo l'infra. Quindi ho tagliato questa spatola, solo per renderla un po' più larga - compensando la piccola differenza di dimensioni. Ferrata. Stitch. Ferrata. Lega quello. Spruzzali. Destra o sinistra? A destra. In realtà, a sinistra - a sinistra. Spruzza ancora. Vuoto per lui. Squirt. Vuoi innesto a cava o cava a innestare? Posso fare da entrambi i lati, quindi non importa. Perché non vai a innestare la cava? Ok. Ferrata. Puoi aereare un po' il tavolo verso di me, per favore? Per caso conosciamo il tempo di clamp? Sì, hai fatto clamp a 19 passati i 19. Forbici. Pesanti? Sì, un po' di più. Viaggia di più con il trapianto. Torna sul cava. Torna indietro da questa parte - non solo da questa parte, ma anche verso l'ultimo punto. Sì. Uscirai di nuovo da quell'angolo. Proprio qui su questo. Come hai fatto a fissare l'arteria renale destra per rinforzarla o...? È legato con un - con un punteggio a 0 e un clip grande. Ok. Avremo bisogno di eparinizzare su un Marks. Vuoi calpestare l'altra parte di tutto questo? No, stiamo bene. Vieni cava per innestare. Preparati a spruzzare. Prendo l'eparinizzato. Capito. Buono. Ago giù. Squirt - molto. Un secondo. Gancio nervoso. Non romperlo. Forbici. Squirt se ne andò di nuovo. Due aghi. Ok. Pronto? Vuoi che ti ritiri indietro? La cava è su pinze. Posso vedere un punto? Ritiro. Idiota di PD. Ago. Peanut.

Che cosa è stato? Vuoi un Gerald? Sì. Asciugamola verso la vena renale. DeBakey. Ritiro. Arteria renale, questa? Sì. O qualcosa accanto. Ritiro. Sì. Bovie alla mano sinistra. Caricatore grande. Fammi vedere questo un attimo? Tieni questo in modo mediano. Clip. Sì. Prendilo comunque. Bovie. Ecco un nodo. Puoi tenerlo per Alex se lo vuole. Abbiamo una posizione di quello? Clip. È come il periaortico - forse. Vediamo. Sì, periaortico. Sono avanti rispetto alle surrenali. L'hai preso - l'hai tenuto sul rene? Sì, la maggior parte. Grembo, asciutto. Va bene. Vediamo cosa c'è dietro. Qualcosa è viscoso. Hai un DeBakey, per favore?

Ritiro. La domanda è se questo arriverà. Peanut. Appena. Troppo grande. Puoi farlo rotolare tu. Più a lungo? Deve avere... No, niente anelli. Ok. Ti serve solo la lunghezza. Forbici. Quello va lì. Penso che arriverà bene. Quindi chiudiamo questa questione. Si può semplicemente aprire la vena renale con un solo pickup? Vediamo quanto è davvero largo. DeBakey. Sì, è una buona cosa. Ok, prenderà un Prolene 5-0. Basta cucire questo. Eh, non - un po' più vicino al bordo, sì. Cosa vuoi per quell'anastomosi? Beh, prima faremo un innesto nella vena renale per estendere la vena renale, e useremo... Hai 5-0 su un ago più piccolo? Certo. Va bene, cosa... E poi faremo innesto a innesto con gli stessi 5-0. È una cosa buona o vuoi di più? Eh? Ne vuoi un'altra, o va bene così? Un altro cosa? Preferirei senza il nodo. Se - posso darti un RB2, un ago più piccolo, ma scende fino a 30 pollici. Va bene. Ok. Lo prendo io. Ne avrò bisogno di cinque, per favore. Avremo bisogno di due RB2 e poi - torneremo a questo. E poi di nuovo due RB1. In realtà, fammi vedere il RB... 2? Fammi vedere l'ago più piccolo. Sì, prendiamo - perché non apri 4 di quelle - delle 5-0. Vuoto. Scatto. Dammi un altro calzo. Grazie. Ritiro. Seguilo più lontano. Un piccolo strappo nella vena renale lì. Meno assottigliato. Questi sono i blu finiti, giusto? Sì. Quelle non blu? Squirt. Quindi passerai dall'innesto alla vena renale dal basso verso l'alto. Va bene? Sì. Sta sollevando sollievi? Ecco qui. Ti faremo conoscere tra poco. Ok. Tieni questo. Vuoto. Spruzza di nuovo. Hai una sottile malleabile? Sì, grazie. Puoi tenerlo per noi? Proprio lì. Perfetto. Grazie. Forbici. Lega un pesante. Con l'ago indietro. Squirt. Devi cambiare questo. Vuoi - vuoi cambiare qualcosa per lui? Forbici. Aghi. Sì, grazie. Posso vedere uno Schnidt, per favore. Forbici pesanti a Jahan. Ecco alcuni anelli. Basta con tutto questo. Ok, lascia andare. Sì, avevo bisogno di un ago più piccolo. Sì. Non lo è... Sono così diradati. La cava si è davvero assottigliata. Questa è la fine dove la tua mano è qui. Scusa, cosa hai detto? Sto solo dicendo che la cava è davvero assottiliata là fuori. Vuoi che faccia ruotare l'innesto o...? No, va bene. E quindi quello che facciamo è - foro dell'ago o? Hmm? Fallo con un foro per l'ago o una linea. Risparmia questo, per favore. Squirt. Fammi vedere di nuovo. Ecco il tuo indietro il succhione. Ok, posso vedere un Satinsky, per favore? Come un medium. Quella era la nostra battuta. Questo sarà qui. Satinsky. No. Cerca solo di occludere parzialmente questo. Stiamo - stiamo clampando un po' il nostro innesto. Probabilmente non noterai nulla, ma ti sto solo facendo sapere. Grazie. Dammi una lama da 11. Quei 5-0. Amanda, ne prendo altri tre. Coltello giù. Pickup. Eparinizzata. Qualunque cosa tu abbia, sì. Forbici. Stevens. Oppure lascia che prenda il coltello - probabilmente sarà più facile da questa angolazione. 5-0. È solo parziale, e dovremmo partire abbastanza presto. Ok, faccelo sapere. Abbiamo abbastanza in stanza. Siamo pronti. Ferrata. Un altro. Va bene, quindi vuoi che cuci la parte superiore verso il basso? Aspetta lì da qualche parte. Non sono a Churchill in questo momento. Squirt. Quindi puoi colpire con il rovescio se vuoi, così potrebbe essere la soluzione più semplice - o colpire con il dritto - quello che vuoi. Te la ripasso con il dritto con il dritto di testa. DeBakey. Non appoggiarti alla pinza. Non è che sia una pinza aortica o altro. Forbici, per favore. Qualsiasi cosa. Puoi tirarlo fuori. Puoi pulire la punta del suo driver? Sì. È meglio così? È fantastico, grazie. Se no, puoi provare l'altro paio su questo. Non c'è stato molto sangue. Sì, esatto. Forbici. Squirt. Se qui dentro ce n'è una lunga, puoi salvarla. Dovrebbero essercene quattro lì. Ok. Cava è completamente aperto ora. Foro per l'ago? Sì, è tutto un foro di ago. Se hai un po' di Surgicel... 4 per 4 o pad per le gambe - qualcosa del genere. Un altro pezzo di Surgicel. Hai un uncino venoso? Metti tutto - proprio lì, sì. Ok, vieni fuori. Uh, la cosa delle surrenali. Ritiro. Bene, sembra che siate quasi pronti per me. Quasi. Va bene. Sto semplicemente prosciugando. Ruota a sinistra verso il basso. Squirt. Forbici. Ago. Sei felice? Penso che sia abbastanza buono. Forbici per me. Quella è l'aorta, Jahan.

CAPITOLO 5

Sta per chiudere? Sta per chiudere. Facciamo - facciamo un lembo pedicolare omentale. Magari diamo un'occhiata alla cistifellea, e se si è danneggiata, la toglieremo. Se no, lo lasceremo dentro. Stai togliendo la cistifellea? Probabilmente no - cioè, a meno che non lo guardi e, sai, sia logoro per via dei retrattori, ma... Ci abbiamo lavorato un po'. Va bene. Beh... Mi piace fare un piccolo pediculo omentale perché c'è tutto quello spazio morto là dietro e tutto ricade e... Bovie. Quindi non devi tornare lì. Quello è l'altro lato. Uno Schnidt. Non lo fa - è troppo magra per avere troppo omentum - lo so. Stavo per dire... Ma va bene così. Prenderemo quello che possiamo avere. Non ho più il faro acceso, ma... Quindi lo prendiamo qui. Per me è un angolo retto. Probabilmente è una pinza e un legotto. Sì. Vai avanti e suona il buzzer. Metz. Parità 2-0. Sì. E poi ci serviranno alcuni Vicryl 3-0 e un paio di Monocryl 4-0. La selleremo, immagino. Sì, serie da mezzo pollice tagliata in terzi. Inizia con questo. Ok. Schnidt. Questa è la parte in cui abbiamo la legatura. È un bel insegnante a complemento. Quindi stiamo facendo un lembo pediculare omentale per colmare lo spazio morto di tutto ciò che abbiamo preso dal retroperitoneale. Ok. Metz. Cercava di tenere il suo intestino tenue lontano da quella parte posteriore e, sai, proteggere un po' l'innesto. Quindi abbiamo tolto - tolto l'omento dal colon, e ora lo stiamo riportando fino a - servono asciugamani bianchi per quello, eh? Lo so, davvero. Non prendere piccoli morsi. Apriamo questo - solo - solo un po' - solo un po' di punteggio. Sì, perfetto. Posso avere una Kelly? Non prendere parità per i prossimi. Un'altra Kelly dopo questa. Lo stiamo facendo sembrare interessante per la TV. Sì. Lasciare un altro buco? Perché non esci? Ok. Vai avanti e stringilo con una serratura. Prendi l'altro e mettilo. Un altro Kelly. È proprio davanti a te. Quindi ho - ho aperto per te - solo un po' più in profondità. Sì, ecco fatto. Va bene. Metz. 0 pareggi. Forbici per sutura, per favore. È un grosso mazzetto, quindi... Sì, e poi un pareggio. E poi lo dici a Jahan quando hai imparato perché è un... devi... Posso avere le forbici pesanti, Lauren, così non... Sì, sono lassù. Smussare la già noiosa Metz. Sì. Ok, beh, non sarai tu a rendere tutto meglio. Va bene. Ora, vediamo. Quindi possiamo entrare in questo spazio proprio qui. Vai avanti, buzza sul mio dito. Ok, Kelly's. Posso avere un angolo retto grande? Sono solo un po'... Vuoi provare a scendere sotto di me o - no, ce l'hai. Metz. 0 legami con Jahan. 0. Che taglia? Sui passaggi. È l'ultima che ho. Mentre sei in piedi e fuori dalla fasciatura della ferita. Ok, taglio. Ok. Grande angolo retto. Metz. 0 pareggi. Quindi ora abbiamo l'omento che vive sul gastroepiploico giusto. Lo libereremo dalla curva maggiore per - cadere nel retroperitoneo. DeBakey. Vediamo. Vogliamo davvero - dobbiamo andare così vicino allo stomaco? Sì. Penso che sia epiploico proprio qui. Sì, sto solo cercando di decidere - sì. Sì, potrebbe - dovrebbe essere gratuito lì. Incredibile, questi pazienti con dimensioni normali - umane... Anatomia normale? Sì. Quindi perché non - Jahan, perché non vai a analizzare tutto questo nella curva più ampia. Jahan può prendere uno Schnidt? Schnidt, per favore. La cosa di cui devi stare attento qui è di non mettere lo Schnidt direttamente sullo stomaco. No. Sì, andrai da quella parte. Buono. Tienilo aperto per me. Ok. Parità 2-0. 2-0? Sì. Dai un po' più di coda. Cerca di legare proprio sotto la pinza. Non importa dove, sai, ma in generale. Un altro pareggio e un passaggio. Cerca di non tirare su quando stai legando, quindi lascia che resti così. Ecco. Buono. Di nuovo, non conta così tanto per questo, ma - sempre allo stesso modo. Esercitati ora così quando conta... Un altro Schnidt. Quindi quando leghi quei brevi epatici che stavamo facendo prima, non li stai togliendo perché... Lo faranno. Dall'altra mano. Vuoi che lo strumento sia nella mano della punta a cui punta. Se indica la mano destra, mettila nella destra. Ok. Sì. Quindi quello che sto facendo qui è un lembo pedicolare omentale. L'oncologo radioterapista adorava questo perché, sai, se dovevamo fare ulteriori radioterapie o se avesse una recidiva, questo teneva lontano solo l'intestino tenue dal retroperitoneo. Quindi, in quale mano andrà questa volta? Mano destra. Ecco. Buono. Tira. Ora, prima di iniziare a tirare questo, mettiti abbastanza lunghezza da non segare. Sì, esatto. Sì, soprattutto con questi punti intrecciati - si possono davvero segare le cose. Non so se dobbiamo fare altro qui sopra. Penso che possiamo finire di togliere questo dal colon. Non bruciare il colon. Puoi portare via uno di questi supporti? Posso avere un DeBakey, per favore? Non so dove... Siamo un po' fuori dall'aereo da qualche parte. Quindi questo deve arrivare - Bovie quello. Penso che - credo che l'omento sia attaccato al mesocolon qui dietro per qualche motivo perché è un punto unico. Sì. Ecco l'aereo. Perché - sì. Sono qui giù nella zona nuda. Ripeti quello. Penso che vada bene. È un buon allenamento. Continua. Da qui o oltre... Proprio sul mio dito. Continua a tagliarla qui. Posso avere un DeBakey? Posso avere anche un DeBakey? E un clip medio. Potremmo non aver bisogno di altro di questo. Diamo un'occhiata e vedremo cosa c'è lì dietro ora. Sto per stare bene... Proprio sotto la pinza, sì, perché non vuoi legare nulla che non abbia bisogno di essere legato. Vediamo. Allora dove lo diciamo? Facciamo - facciamo - cosa sta succedendo? Quindi questo è l'aereo qui. Sì, qualcosa come... Separati questo. Abbiamo ancora - ecco quella nave. Perché siamo bloccati, questo è omentum. Questo è mesocolon trasverso. Sì. DeBakey, per favore. Giusto, apri proprio lì. Sì, quindi dovrebbe essere proprio qui. Schnidt, per favore. Vedi come il grasso è diverso? Grasso liscio - tra l'omento e il mesocolon trasverso. Sì, qui c'è grasso liscio. C'è qualcosa come questo... Probabilmente è dovuto alle radiazioni. Ecco perché è bloccato. Ottima scelta. Quello era il passo più importante oggi. Forbici per sutura. Va bene. Quindi, arriviamo a questo punto. Questa roba qui, sì. Vedi proprio lì? Esatto - sì, proprio lì. Ok. DeBakey per me. Oh, lo vedo. Sta iniziando a separarsi. Sì - sì. Vuoi che la parte irregolare e irregolare vada verso di te. Esatto. Ok, fermati qui. Quello è davvero un omentum, ma qui - aspetta, vedi questo spazio libero proprio lì? Sì. Probabilmente - Schnidt. Metz. Parità 2-0 con Jahan. Quindi prima la mia parte. Hai iniziato proprio a metà, ma va bene così. Vai avanti e prendilo. Ora liberati delle pinze. Tira su due estremità. Concediti abbastanza margine. Buono. Ora vieni verso di te. Sì. Sì. Ok, spegni l'ago per te stesso. Puoi lasciar andare il loop. Sì. Ago giù. Alza le due estremità. Buono. Ok. Ora, puliamo qui dietro. Un grande ingenuo - capito. Ora possiamo prenderla. Metti questo... Sul trapianto. Il mais ricade con esso. Siamo felici. Wow, è davvero fantastico. È strano. Da dove viene? Beh, non lo so, ma forse in realtà l'apporto di sangue. In realtà è così. Sì. Va bene così. Ecco fatto. Sì, lasciarla più o meno come l'abbiamo trovata - tranne un tumore. Ok, abbiamo - questo è per te. Grazie. Va bene, perfetto. Diamo un'occhiata alla cistifellea. Penso che sembri a posto. Sì, sembra a posto. Ci sono pietre dentro? No. Penso che lo lascerò. Non si può giustificare di eliminare. Sì, no - nessun vero motivo per toglierlo, eh?

Va bene, andiamo... Quindi avete davvero bisogno di un sondino nasogastrico? No. Che tipo di retrattore è questo? Questo è il retrattore Thompson. Sei molto avanti a me perché l'hai visto come stagista. È la prima volta che vedo questo.

0 Vicryls. Useremo il PDS 0, ma useremo prima i Vicryl 0. Quindi questo è per cercare di unire gli angoli? Esatto, esattamente. Quindi prendo un Vicryl 0. E una Bonnie. Bonnie proprio lì. Benissimo. Di nuovo, questo andrò qui a termine. Ok. Proprio all'angolo. Proprio lì. Quindi questo sarà il prossimo boccone appena dietro l'angolo da questa parte. Ok. Poi faremo il prossimo boccone dietro l'angolo verso di me. Questo è sia per allineare le cose che per rinforzare, perché questa è la parte più vulnerabile dell'incisione per le ernie. Assicurati di vedere cosa c'è sotto e non di pungere cose a caso. Quindi l'ultimo - l'ultimo qui sarà il bordo laterale della guaina del retto. Posso avere un Rich, per favore? Un cosa? Che è proprio da qui a qui. Ok. Prendo un Vicryl, per favore. Probabilmente puoi imparare tu stesso questo libro. Vuoi trovare l'angolo - è quell'angolo proprio lì. In realtà non abbiamo molte differenze laterali su di lei. A volte hai un laterale decisamente più intenso. Ok, allora trova quell'angolo che ho... Prendo questi laggiù. Quindi sai che qui c'è muscolo. Sì. Scatto. Quindi quello che vogliamo fare ora è - chiudere - chiudere il resto in due strati. Il primo livello sarà - tutto tranne l'obliquo esterno qui. Hai un Kocher? Sta cadendo, vedi, attraverso questo. Sì, questo è il rectus. Quello è il muscolo. Questo è il - sì. Sì. Quindi dobbiamo solo iniziare il nostro 0 Vicryl, e questa è la tua - la tua occasione, Jahan - il tuo 0 - 0 PDS. Saranno solo un paio di morsi, poi passerai alla guaina posteriore del retto. Probabilmente prenderei solo la parte posteriore con questo morso, Jahan, perché sta già iniziando a separarsi e vogliamo riservare la parte anteriore per lo strato successivo. Vuoi che leghi quel Vicryl adesso? Sì, prenderà questo Vicryl e andrà dietro. Questo è: vado praticamente solo al primo Vicryl che incontri, poi ne tagli uno, lo porti dall'altra parte e lo leghi a sé, Jahan. Ok. Sì, vedi, abbiamo - abbiamo bisogno di qualche morso molto piccolo in alto e più grandi in basso - o corse piccole e più grandi. E poi, ogni volta che leghi un asolo, devi sempre assicurarti di stringere entrambi i bracci dell'anello perché ci si può avere un gioco che non sapresti se non stringessi entrambi i lati. Ok. È solo per il primo lancio? Beh, intendo, davvero con qualsiasi lancio, ma una volta fatto con il primo lancio, dovrebbe essere uniforme per il resto. Ok, quindi la guaina anteriore qui, la linea centrale qui - lega quei due nell'angolo e... Leghiamo questi Vicryl adesso? Quindi - di solito non lego - in realtà lego quelle per ultime, di solito perché - sei contento? Sì. Va bene, grazie. Grazie, Jahan. Bel lavoro.

Va bene. Appendili da questo lato. Ora si può effettivamente vedere il bordo fasciale lì. Sì. Vuoi tornare fino indietro. Sì. Scorre attraverso il muscolo, perpendicolare alla fascia. Da questa parte, solleva per me. Eccolo lì, proprio lì. A volte sembra muscolo, a volte sembra qualcosa di unico - sai, come - giusto - distinto dal muscolo. Ecco, lascia che ti mostri una cosa. Sì. Lascia che ti mostri una cosa. Se afferri - esci. Se prendi solo... Potete chiamarmi quando il paziente è sveglio? Sì, certo, lo farò. Solo che - vedi, hai solo la fascia lì, ok? Sì. Aspetta. Abbiamo un dry lap qui dentro - vediamo cosa stiamo facendo. Solo la fascia - ecco fatto. Buono. Basta con la fascia. Buono. Sì. Buono. Ok. Non dovremmo più aver bisogno della luce, quindi finché tutti si ricordano di non farlo - ok, bene. Ora vedi come questo chiude la fascia attorno al muscolo? Ok, bene. Ora, trova la fascia da quel lato. Lascia che ti aiuti. Quindi ora sei tornato alla linea mediana, quindi non hai più né un anteriore né posteriore qui, giusto? È solo che - sì. Sì, è solo un pezzo, quindi vai pure. Passalo in rassegna. Proprio lì? Sì. Tiralo su. Aspetta. Bene, loop PDS. Quindi ora chiuderemo... Guaina anteriore. Guaina anteriore e riportarla fino alla linea mediana, tutto lì attraverso l'anello. Tiralo su. Quindi, portate via questo - senza trafiggermi con la lancia. Questo torna a te. Ok, Jahan, avvicinati con me. Ok. Aspetta. Ok. Buono. Va bene. Ora... Schiocco e forbici. Sì. Taglia queste qui. Posso avere delle forbici, per favore? Ok, coda. Bene, tiriamo su questi Vicryl e legami. Stop. Non tagliare il bottone di bottone. Va bene, questa sensazione è piacevole. Non sento ernie. Questo è chiuso tutto indietro. Posso avere qualche dry lap (dry lap)? Va bene, la fascia è chiusa.

Quindi Jahan, un po' più basso di deep dermal. Non voglio che si vedano. Ok. Quindi metterò questo angolo dentro. Puoi viaggiare di più. Io farei - metterei il prossimo qui. Grazie. Prendi un altro punto, per favore. Jahan, tienilo aperto per me. Un piccolo battito. Sì. Dov'è - mi servono tipo altri due qui. Forbici. Grazie. Ok. Ne ho solo bisogno di un altro. Cosa hai per far passare la pelle, Monocryls? Hai tipo un sacco di Steri-Strip? Sì. Hai il benzoin? Posso prenderlo. Grazie. Ago giù.

CAPITOLO 6

Così siamo riusciti a completare l'operazione in modo relativamente fluido. Siamo riusciti a ottenere margini chiari sulle strutture della divisione vascolare e li testiamo con la patologia intraoperatoria. Il tumore si è liberato facilmente dal colon e dal pancreas, cosa che non è sempre così. Siamo riusciti a eseguire questa operazione con disturbi fisiologici relativamente limitati, e oggi il paziente andrà in un normale letto ospedaliero. Non abbiamo fatto trasfusioni di sangue. È stata intubata e respira da sola.

CAPITOLO 7

Ehi. Ho preso un congelato per BST. Ciao. Benvenuti al Frozen Lab. Abbiamo un sarcoma cavalico con un rene e un paio di altre cose. Oh, wow. Dolce. Il paziente ha una storia di sarcoma IVC o...? Sì - sì, è un leiomiosarcoma IVC primario. Perfetto, ora posso avere altri Chucks? Siamo fuori. Certo. Wow, guarda lì. È un bel sarcoma. Sì, quindi fondamentalmente stiamo cercando di - voglio - ci sono un paio di cose che voglio esaminare qui. Vuoi margine, eh? Ci sono un paio di margini che voglio controllare. Quindi c'è un margine di cavallo. Sì. Il margine inferiore sembrava lontano. Sì, quindi penso che questo sia - questo sarà il margine cavaliare superiore qui, che sembra abbastanza libero, e poi questo è il margine renale sinistro, che sembra anch'esso libero anche se potrebbe essere un po' più vicino. Quindi qui è stato un po' sconvolto, o...? Beh - beh, questo è - questo è - questo è il sinistro... Oh, in realtà è il recipiente. Questo è l'orifizio della vena renale sinistra qui, quindi il tumore in realtà va nel rene sinistro. Wow, è bellissimo e terribile per il paziente. Sì, quindi, sai, mi piacerebbe controllare quel margine. Sì. Sì. Penso che sia proprio quello che mi preoccupa di più. Ok. E sicuramente potremmo prenderne di più se necessario, ma... Beh, siamo felici di togliere quello che vuoi, quindi vuoi iniziare solo la vena? Vuoi prendere il margine IVC? Tanto vale fare il margine IVC tutto ora, ma è - è abbastanza lontano per tutto il resto. Voglio dire, sarei piuttosto sorpresa, ma... Sì, certo - non si sa mai - tanto vale - immagino, no? Sì. Controllerò. Quindi lascia che faccia la vena Prima. Lo farò andare avanti, e poi vedremo da lì. E poi - anche se forse - forse tu - potresti scattare una foto prima di farlo, se non ti dispiace. Certo, mi piacerebbe farlo. Quindi cercherò di sostenerla con questa argilla così si vedono bene i margini del dottor Haynes. Ovviamente, è un po' scivoloso e non vuole restare, quindi ci vuole solo un attimo. Controlla solo che la foto sia venuta bene. Sembra abbastanza buono. Riesco a vedere il margine renale. Fammi vedere. Il margine renale è un po' lucido, ma probabilmente è il massimo che riusciremo a sostenere. Alex, ecco cosa ho preso. Vedi se questo è abbastanza per te. Quindi abbiamo - ecco i margini sopra. Sì, sì, bellissimo. E poi abbiamo il retro e il davanti. Sì. Bellissimo. Fantastico. Quello che cerchiamo qui è - stiamo osservando i margini delle vene. Vedi, il tumore sporge un po' attraverso l'orifizio della vena, ma non è un margine positivo perché il tumore è effettivamente - il margine è questo. Non è questo. Quindi vogliamo guardare il bordo della vena per vedere se è coinvolto, e si può capire - toccandola che sembra improbabile che - sia coinvolta perché c'è un bel bordo - ma ancora, bisogna sempre dare un'occhiata e capire - soprattutto in questo caso dove c'è molto spazio per prendere di più. A volte abbiamo avuto momenti in cui li abbiamo alzati dal - sai, la vicina endomedica praticamente al pericardio, e anche se il margine è positivo, non ne prendiamo di più, ma... Ora, presumibilmente, non serve un congelamento del sarcoma, giusto? No, diagnosticato - è già stato diagnosticato, quindi... Quindi parte del motivo per cui sono qui per questo è che possiamo discutere di ciò che stiamo cercando. Inoltre, l'orientamento non è sempre semplice. È estremamente utile quando arrivano. Quando arrivano i chirurghi ad aiutarci a orientarci - soprattutto quelli complessi come questo. C'è un ramo, eh? Sì, ci sono molti piccoli rami lì. Questi sono gli epatici brevi. Sai, fondamentalmente, quello che facciamo è che siamo entrambi disponibili e abbiamo tutto pronto. E poi, come ho fatto oggi, idealmente liberare tutto tranne gli attacchi vascolari, e poi clamperemo e taglieremo. E in realtà funziona perfettamente perché è il tempo giusto mentre sono qui a esaminare il campione per ricostruire il cava. Quindi è un po' come se ruotate subito, tutto quello che fate. Sì. Sì. Quindi devo solo tagliare i punti perché... Sì certo. Una lama. A volte può essere difficile coordinare la giornata operativa perché dobbiamo essere sia disponibili che abbastanza flessibili per farlo. Di solito blocco tutto o quasi tutto il giorno per cose del genere. Poi il dottor Vagefi - quando si unisce a me, di solito fa qualche piccolo caso la mattina, e poi - quindi è pronto per quando avrò bisogno di lui, che è - oggi è stato relativamente veloce. Spesso non succede fino a tardi nel pomeriggio quando il tumore viene tolto - dipende un po' se stiamo portando via altri organi o altre cose insieme a esso. Cosa fa quando stai lavorando su uno di questi casi? Dottor Vagefi. Così ricostruisce la cava. Ha senso. Fa molto di questo quando si toglie fegato. Esatto. E, sai, supponiamo che qualcuno dal vascolo possa aiutare, ma molti di questi casi - se - sai, soprattutto se stiamo mettendo la pinza sopraepatica o retroepatica, avere qualcuno che passa molto tempo con il fegato è positivo. Inoltre, fa molte reimpianti renali e simili, quindi - sai, il... Sì, fa tutte queste cose. Quindi deve reimpiantare la vena renale sinistra nell'innesto. Chi meglio di questo chirurgo del trapianto? Sì, esatto. Due margini qui. Questa è la vena renale. Questa è la IVC. Ho dovuto piegarla un po' per farla montare tutta. Ma puoi vedere che abbiamo essenzialmente una sezione trasversale della nave qui. E poi li indossiamo e diamo un'occhiata. Il medico responsabile sta arrivando. Sono un umile residente, quindi farò quello che posso qui. Abbastanza bene qui, vero? Eccolo. Voleva che dassimo un'occhiata ai margini vascolari - entrambi, prossimalmente, sembrano davvero molto liberi. Questa è la vena renale sinistra e l'altra... Corretto. Il rene che è ancora nel suo corpo. Quindi, come è stato preso questo margine? Quindi quello che ho fatto è stato - se questo era il tubo, ho tagliato di lato così e poi ho girato tutto intorno, e ho messo il margine dell'anello verso l'alto - dritto giù, quindi... Dipinto? No, non dipinto. È solo un vero margine di aumento. Stessa cosa con la IVC, ho tagliato da lato, ho fatto tutto il giro. Va bene così. Tutto sembra chiaro. Va benissimo. Questa è solo l'area di preoccupazione qui. Sì, perché il tumore sembra - provenire dalla parte posteriore di tutto. Ok, sì, perché sembra che questa parete anteriore sia tutta lì. Corretto. Ma ne hai già presi alcuni. Davvero... Sì, scusa, in realtà è congelato sul microscopio in questo momento. Ok. E poi mi chiedo se dovremmo - dovremmo - questo è - è interessante. Voglio dire, è un po' più spessa di quanto di solito sia la parete della vena. È lontano dal tumore, ma... Hai una sonda? C'è il lume. Probabilmente è come un'ostruzione. Forse, sì. Voglio dire, era - era piuttosto ostruito e aveva grandi collaterali. Bene, diamo un'occhiata a questo. Va bene, sembra una normale parete di vasi. Non vedo alcun sarcoma qui. Di solito guardiamo i margini per il sarcoma perché vogliamo assicurarci di non dover prendere altro. E mi piace guardare i margini con il patologo. Qui abbiamo esperti patologi del sarcoma come il dottor Chebib, che - tutto quello che fa è guardare i sarcomi, perché a volte una diagnosi può essere poco chiara. Vogliamo sapere se è necessario o meno prelevare più tessuto, ma a volte utilizziamo anche l'opzione della radioterapia intraoperatoria. Noi usiamo questa decisione: prendiamo quella decisione in base ai margini e all'aspetto sotto la lente d'incrocio. Per questo paziente, segue un protocollo che utilizza la radiazione protonica dove le abbiamo già dato un aumento dei suoi margini di rischio elevati, quindi non useremmo radioterapia intraoperatoria per lei in ogni caso. Ma per altri pazienti con tumori simili, a volte usiamo la radioterapia intraoperatoria. Possiamo effettivamente somministrare radiazioni focalizzate ai margini a rischio mentre il paziente dorme e è aperto in sala operatoria. Fagli sapere che i margini sono liberi e assicurati che siano soddisfatti.