Léiomyosarcome de la veine cave inférieure : résection et reconstruction

CHAPITRE 1

Je m’appelle Parsia Vagefi. Je suis l’un des chirurgiens spécialisés dans la transplantation hépatique et l’hépatobiliaire au Massachusetts General Hospital. Et je m’appelle Alex Haynes, de la Division d’oncologie chirurgicale. Je suis oncologue chirurgical du sarcome également au Massachusetts General Hospital. Aujourd’hui, nous allons présenter le cas d’une femme atteinte d’un léiomyosarcome de la veine cave inférieure. Cela a été diagnostiqué alors qu’elle avait mal au dos et a été biopsié et s’est avéré compatible avec un léiomyosarcome. Elle a subi une radiothérapie préopératoire avec un rayonnement de faisceau de protons à 63 gris, et elle se présente aujourd’hui pour une résection de la tumeur. La tumeur semble impliquer la veine cave sous-hépatique ainsi que l’origine de la veine rénale gauche et du hile du rein droit, et aujourd’hui, nous allons l’enlever dans une résection en bloc avec reconstruction de la veine cave et réimplantation de la veine rénale gauche. L’opération se poursuivra avec sa préparation où elle recevra un cathéter épidural ainsi que des cathéters centraux et artériels par nos collègues anesthésistes, puis nous ferons une incision. J’aime utiliser une incision inversée de style L Makuuchi pour une excellente exposition au quadrant supérieur droit. Nous mobiliserons ensuite le duodénum et le côlon droit dans une manœuvre de Cattell-Braasch pour exposer toute la surface antérieure de la veine cave et de la tumeur. Une fois que nous aurons fait cela, nous encerclerons la veine cave au-dessus et en dessous de la tumeur et les parties molles et non impliquées ainsi que la veine rénale gauche. Nous mobiliserons le rein droit hors du rétropéritoine et diviserons l’uretère droit. Nous diviserons l’artère rénale droite et libérerons entièrement le rein et la surrénale avec la tumeur pour l’enlever en un seul échantillon. Une fois que nous avons fait cela, nous placerons des pinces au point de division trois vers les structures vasculaires et diviserons brusquement - diviserez la veine cave et la veine rénale gauche. À ce stade, le Dr Vagefi reconstruira le système vasculaire. Nous utiliserons un greffon synthétique annelé et pour reconstruire la veine cave, nous ferons d’abord l’anastomose surrénale, à l’aide d’une suture continue de Prolène, puis nous ferons l’anastomose infrarénale. Ensuite, nous déclamperons et permettrons de rétablir le flux de veine cave. À ce stade, nous reconstruirons la veine rénale gauche soit directement dans la greffe cavale, soit nous devrons peut-être utiliser une petite extension de greffe - greffe d’interposition afin de permettre à la veine rénale gauche d’atteindre la greffe cave. Et une fois que cela est terminé, le Dr Haynes terminera l’opération avec fermeture. J’effectue aussi généralement un lambeau pédiculaire omental pour ce genre d’opérations où nous divisons l’artère gastro-épiploïque gauche afin de permettre à l’épiploon d’être transformé en un pédicule à placer dans le rétropéritoine pour remplir l’espace mort laissé par l’ablation du rein et de la tumeur et pour fournir des couvertures de tissus mous biologiques pour le greffon synthétique.

CHAPITRE 2

Couteau, s’il vous plaît. Donc, contrairement à un adénocarcinome ou à quelqu’un qui présente un risque élevé de métastases périnéales ou d’autres choses, nous n’allons pas - vous n’avez pas besoin de faire l’incision par parties. Nous allons juste faire le truc. Maintenant, si c’était pour le foie ou quelque chose comme ça, je ferais souvent juste la partie médiane verticale, j’explorerais, puis je la terminerais. C’est ce qu’on appelle une incision de type Makuchi. Vous pouvez l’utiliser à - des deux côtés. Il a été développé par Makuuchi au Japon pour la chirurgie gastrique avec un membre horizontal oscillant vers la gauche, et il offre un excellent accès pour la chirurgie du foie ou le rétropéritoine droit.

Pas tout à fait sur la ligne médiane - voyons voir. Je pense que c’est peut-être votre point de vue, c’est difficile à dire. Clarifions un peu plus. Je pense que ce sera la ligne médiane. oui. Bon. Pourquoi ne pas aller de l’avant et entrer ? Parfois, à cause des radiations, ils se retrouvent avec des adhérences - plus que ce que l’on attend de quelqu’un avec un abdomen vierge, mais... J’ai compris. Cela devrait être dedans, je pense. Juste là, oui. Ce sera en fait juste ici. Probablement pas besoin d’être plus haut - plus haut - je ne pense pas. C’est maintenant - je protégerai de l’intérieur. De la même manière, ouvrez sub-q, puis passez en revue couche par couche.

Il suffit donc de passer par - ne passez pas par le droit d’un seul coup - parce que nous devrons - trouver l’épigastrique. Je veux dire, ce n’est pas la fin du monde si vous le trouvez a posteriori. Maintenant, nettoyez le reste latéralement. On dirait que c’est le bord du droit là-bas. Nous allons donc prendre un Schnidt, s’il vous plaît. Nous allons simplement le parcourir couche par couche et... Et juste là-dedans, nous allons passer en revue cela. C’est la partie où j’ai l’occasion d’être un chirurgien ambidextre. Devrait être là-dedans quelque part. C’est juste là.

Prenons trois cravates ici. Merci. DeBakey. C’est à cela de commencer. Juste là-bas. Un autre Schnidt.

Comme vous pouvez le voir, les différentes couches se rejoignent. C’est aussi une belle anatomie de la paroi abdominale. C’est donc - nous sommes assez libres pour faire entrer le Thompson, je pense. Bon les gars. C’est super, merci. Obtenez juste un peu - Bovie. J’aime toujours le prendre ici parce qu’il fait une poignée, et si vous voulez vraiment devenir fou, vous pouvez le prendre long, et vous avez un bon - vous pouvez l’utiliser comme un vous savez, un contrefort pour suturer les lignes et autres. Bien, je pense. oui.</p ?

À quelle hauteur voulez-vous cela ? Oui - le même que le vôtre ? Oui, donc juste avec le mien. Donc, le plus haut est la barre transversale. Manivelle. Très bien, nous allons prendre les barres latérales. Alors voyons voir. Commençons par - en fait, nous commencerons par - sur celui-ci. Nous prendrons une lame de vessie. Vers le sommet ou... Au sommet, oui. La construction - la raison pour laquelle j’aime le Thompson pour ce genre de cas, c’est parce que vous le faites - vous l’inventez. Vous savez, pour que vous puissiez l’adapter à ce dont vous avez besoin. D’accord, et allez-y. Faites pivoter le lit vers moi, s’il vous plaît. Nous allons maintenant commencer par notre Kocher.

CHAPITRE 3

Alors pourquoi ne pas vous attaquer au - oui - au ligament hépatoduodénal. DeBakey et Bovie. Je l’ai. Et Schnidt pour moi. Et il suffit de le ramener, oui, juste pour obtenir un maximum de mobilité. Nous ne faisons donc que Kocheriser largement le duodénum ici pour exposer la veine cave et la tumeur qui se cache derrière. Génial. Schnidt pour moi. Ce sera notre plan de dissection ici parce que c’est la surface antérieure du cava que nous voyons ici en quelque sorte gonflée par la tumeur, et je pense que nous sommes déjà sur le côté gauche ici - oui. D’accord. Oui, nous avons dû traverser tout cela aussi, ce qui est parfois facile - mieux fait avec juste le doigt. C’est un peu différent de faire cela pour Whipple parce que nous allons garder le duodénum, nous devons donc être doux avec lui. Oui.

Je pense donc que nous commençons à voir cette gonadique que nous avons vue qui était si élargie. Je pense que c’est ce que nous disons ici. Nous devons probablement mobiliser le côlon droit juste pour l’écarter de notre chemin. Sûr. Mais comme vous pouvez le voir, il n’est en aucun cas collé à la tumeur, nous n’aurons donc certainement pas besoin de faire quoi que ce soit à son côlon. Parfois, il est difficile de dire à partir des scanners si les choses sont simplement contiguës à la tumeur ou collées à celle-ci, mais c’est clairement - était une attenante. Nous allons avoir besoin d’une serviette d’emballage. C’est plus ou moins un Cattell-Braasch complet maintenant. Je veux dire, je suppose, techniquement, que ce n’est pas le cas - vous le prendriez jusqu’au caecum , mais je ne pense pas que nous ayons besoin de le faire - je pense que nous avons déjà dépassé le stade de la victoire. Terminez cela un peu plus. Tout le long de l’aorte ici. Finissons-en. Faites tout cela parce que nous voulons vraiment que tous les viscères soient sur la gauche. En fait, il reste presque là tout seul, n’est-ce pas ? Vous avez un angle droit par rapport à moi ? Voilà. oui.

Donc, c’est un peu - j’ai probablement besoin de le nouer. Égalités 3-0, s’il vous plaît. Trois. Une autre égalité. Beaucoup d’entre eux ont tendance à être assez parasites. Donc, une chose dont nous n’avons pas parlé avec elle, Jahan, c’est qu’elle a reçu une radiothérapie préopératoire. Elle suit un protocole que nous appliquons actuellement en utilisant des protons dans le cadre de notre peinture de dose préopératoire de la marge à haut risque, et elle a donc obtenu - au lieu des 50,4 gris que nous donnons généralement aux sarcomes rétropéritonéaux, elle a obtenu 63 gris, en utilisant des protons qui fournissent un - vous savez, une sorte de - un coup de pouce préventif essentiellement aux marges à haut risque. C’est pourquoi nous ne le faisons pas dans la salle de radiothérapie intraopératoire. Nous utiliserons souvent l’IORT sur ces patients. Metz, s’il vous plaît. Vous l’avez ? Je l’ai, mais... Prêt? Succion. Il y a encore quelque chose d’autre qui se passe là-bas. Tour sec, s’il vous plaît. Metz. Un autre DeBakey. Succion. Oui. Un autre angle droit. Peux-tu aspirer là-dedans, Lauren ? Sais-tu? L’avez-vous compris ? Non. C’est juste antérieur à quelque chose de haut. Y mettre une maille peut-être ? Ouais, est-ce que je peux avoir un - vous savez, comme un Prolene 4-0 ? Allons-y et attachons ces autres. Sûr. Je vais le tenir. Commençons par des égalités de 3-0. Vous savez, normalement, il ne devrait pas y avoir un tas de branches antérieures de la cava ici, mais comme il y a une tumeur, tous les paris sont ouverts. Soyons simplement gentils et propres. Allez-y et prenez ça. Aiguille vers le bas. Gicle mes mains. Merci. Et voilà. D’accord, alors nettoyons un peu cela.

D’accord, alors allons-y et sortons la gonadique maintenant, je pense. Angle droit. D’accord, Schnidt, Schnidt. Nous voudrons probablement une cravate en soie 2-0, s’il vous plaît. Euh, en fait, je vais juste utiliser le bon angle pour la moitié supérieure ici. Metz. Metz. C’est donc la veine gonadique - assez élargie. Comme nous l’avons fait pour l’obstruction cavale, sauf... Suturez des ciseaux et puis je vais - ils vont couper. Un autre lien avec nous. En fait, une cravate. Nous allons donc retrouver l’uretère ici. C’est - c’est tout juste là. Nous le prenons. C’est - c’est une belle surface molle de cava là-bas, donc ce sera parfait dans notre - ce sera un bon point de transsection juste à l’endroit où nous avons mis ce point. Coupez l’aiguille, s’il vous plaît. L’aiguille vous revient. Je suis sûr qu’une cravate gratuite aurait été bien, mais juste parce qu’elle est si grande. Une petite giclée d’irrigation, s’il vous plaît. Et un tour sec. Génial. Merci.

Eh bien, cette structure porte, que nous voulons en quelque sorte décoller de la tumeur. Voyez ces collatéraux rétropéritonéaux - vous savez, c’est juste là. C’est beaucoup plus que ce que nous avons habituellement là-bas. Je suppose donc que nous pouvons mettre notre écarteur en dessous et commencer à ouvrir cet espace. Nous devrons déterminer si nous allons avoir besoin de mobiliser le foie ou non. Diffusons-le ici. Parfois, une fois que vous commencez à passer derrière le foie, vous commencez à trouver des branches directes du cava vers le - vers le foie, donc nous garderons un œil sur cela lorsque nous commencerons à nous diriger vers le nord. Et cela ressemble à un petit - une branche là-bas ? oui. Allez-y et ouvrez-le. Oui, ou l’égaliser. Vous voulez le nouer ? Ici. Pourquoi ne pas aller de l’avant et sentir ? Oui, le rein est là - tout le chemin jusqu’à là-bas, oui. Nous devons donc le faire, bien sûr. Pigeon. Il y a un endroit pour s’y déplacer juste là. D’accord. D’accord, alors revenons sans cesse - ouvrez le côté latéral ici. À angle droit par rapport à moi. Alors pourquoi ne prenez-vous pas la tumeur vers vous ? Il s’agit donc de tout ce tissu ganglionnaire aortocaval, mais ce sera notre gauche juste là - je pense que ce sera juste ici, et puis ce sera une veine, du cava. Angle droit, s’il vous plaît.

D’accord, alors maintenant - donc c’est - c’est la veine rénale gauche. C’est intéressant. Cela semble très, plus - je suppose qu’il y a une tumeur juste là. Derrière, oui. oui. Ça s’arrête en quelque sorte là. Vous voulez dire, juste là. C’est donc probablement, encore une fois, un très bon endroit. Gardons... De l’autre côté. Continuons à éclaircir cela un peu plus. Mais, vous savez... Il y a des choses que vous voulez saisir et brûler ou quelque chose comme ça - c’est juste, vous savez. DeBakey, s’il vous plaît. Juste ce tissu lymphatique qui peut être agaçant. Tour sec. Une autre petite branche ici, n’est-ce pas ? Égalités 3-0. Surtout, préférez ne pas mettre beaucoup de cl - vous savez, si possible, ne pas mettre beaucoup de clips dessus, vous savez. Une autre égalité. Eh bien, c’est tout - c’est tout - probablement tout ira ici, mais... En fait, un - juste un clip bleu pour moi. Succion. Bien, et debout. D’accord. Oui. Vous avez probablement un bon coup de la main droite. D’accord, puis-je avoir un angle droit ? Avez-vous une boucle de vaisseau, Lauren ? Avez-vous une pince ? La pince Vagefi. J’essaierais probablement de le faire passer avec un minimum d’étalement. Sûr. C’est un peu comme - c’est un peu comme faire le - tunnel sur un pancréas. Boucle du récipient. Boucle. Est-ce long ? C’est long. Fantastique.

D’accord, maintenant j’ai isolé la veine rénale gauche. Allons-y et faisons-nous la bordure inférieure ici. DeBakey. Bovie. C’est donc agréable et doux tout au long de la rencontre, alors je pense... On se déplace juste ici ? Oui, alors pourquoi ne pas prendre le bon angle ? Je vais prendre le DeBakey, donc - donc nous le faisons - je veux dire, nous avons beaucoup d’exposition ici, alors faisons-le sous vision. DeBakey pour moi. Tu veux que je fasse le tour maintenant ? Vous verrez, voyez-le. Vous voulez vous débarrasser de cet avantage ? Il suffit de le nettoyer un peu, oui - juste, je veux dire, parce que, vous savez, il n’y a aucune raison de passer par là à l’aveuglette - parce que nous l’avons tellement nettoyé. Bovie pour moi. Et nous avons déjà trouvé des branches antérieures auxquelles nous ne nous attendions pas, donc... Et les branches postérieures sont une plus grande douleur dans les fesses. Bovie. Bien, debout maintenant. Est-ce que ça se passe ? Oui, pourquoi ne voulez-vous pas - Prenons un peu de ce côté. Laissez-moi prendre l’aspiration et la nettoyer pour vous. Oui, alors voulez-vous d’abord contourner la cava ou la branche ? Ainsi, nous pouvons contourner le cava de manière proximale. Oui, et ensuite nous pouvons le soulever et décider ensuite quoi faire de cette branche. Je veux dire, si nous n’avons pas besoin de le prendre, nous pouvons le laisser. Oui. Il y a une autre petite branche de mon côté. Un peu, juste un peu plus profondément, oui. Et voilà. En fait, vous savez quoi ? Il y a une petite branche juste là où vous sortez - woah, boucle de récipient. Juste au sud de vous, il y a un autre de ces petits. D’accord, cava infrarénale. Y a-t-il une autre branche postérieure là-bas parce que j’ai cru voir une grande... Voyons. Oui, juste là-bas. Et puis la question est : avons-nous besoin de le prendre ou non ? Et je ne sais pas si c’est le cas. C’est probablement... C’est probablement notre pince, n’est-ce pas. Oui. Cela laisse suffisamment de place pour coudre. Laissons-le pour l’instant, et si Parsia veut le prendre pour se donner plus d’espace pour coudre, alors c’est très bien.

D’accord, alors maintenant, voyons - est-ce - pouvons-nous obtenir l’artère rénale ici ? Devrait être directement derrière cette veine à cause du scanner, donc... oui. Éliminez ce bord ici. oui. Alors voyons voir. Je me demande - voyons si nous pouvons obtenir - repositionnons cela maintenant comme vous l’avez partout, voyons si nous pouvons obtenir tout cela. Oui, donc il y a l’aorte. Débarrassons-nous en fait de la partie supérieure d’ici, je pense. Je ne pense pas que nous ayons très bien réglé cela, oui. Alors pourquoi ne prenez-vous pas la tumeur vers vous ? Bovie pour moi. Y a-t-il une succursale là-bas ? Ou est-ce juste - je ne vois encore rien. En fait, elle a moins d’œdème et de cicatrices que ce à quoi je suis habitué. Je pense que nous l’avons attendue un peu plus longtemps pour des raisons d’emploi du temps, et nous attendons généralement environ un mois après la fin de la radiothérapie pour commencer les chirurgies.

Oui, une petite branche là-dedans. Égalités 3-0, s’il vous plaît. C’est juste - cependant, vous savez - que j’ai compris. Aussi pénible que cela puisse être de faire tout cela, c’est mieux que de simplement courir après de petites choses qui saignent encore et encore. Ce ne sont que des branches cavales directes vers le foie. Oui, je veux dire, parce que nous sommes - vous savez, nous sommes vraiment juste en dessous du foie, et une autre façon d’aborder cela serait de mobiliser totalement le lobe droit du foie et de l’atteindre latéralement. Mais - en fin de compte, je ne pense pas que cela va être très utile, et en faisant tout cela dans cette seule exposition, cela va rendre le reste beaucoup plus facile. Pourquoi ne pas aller de l’avant et nouer celui-ci ? Je peux mettre un autre écarteur là-dedans et obtenir - cela pourrait être utile. Faisons aussi un tour humide. Alors disons-le comme ça peut-être. Allez-y. Oui, c’est bien. D’accord. Oui, cela nous permettra de sortir le cava. Angle droit, s’il vous plaît. Réajustons cela. Toujours à égalité 3-0 ? Oui. Vous pouvez voir que nous sommes - il y a une tumeur. C’est du cava normal mou au-dessus. Voici du cava normal mou en dessous. Une autre égalité sur une passe. Il y a toutes ces petites branches minuscules. Bovie moi. DeBakey’s. Il y a un côté libre là-bas. Angle droit. Vous pouvez simplement aller de l’avant et séparer l’intérieur de la surrénale du dessous du foie. D’accord, lâchez prise. Succion. Pourquoi ne venez-vous pas doucement ar - je pense que nous pouvons venir par ici, je pense - Faites libérer suffisamment d’espace. D’accord. Maintenant, revenons à cette artère rénale maintenant que nous avons ces deux-là. Je pense que nous devrions être en mesure de le trouver soit en faisant ceci, soit dans l’autre. Voyez si vous pouvez le sentir et avoir une idée... Certainement sur l’aorte, évidemment, mais il est difficile de différencier s’il y a un pouls de l’artère rénale. oui. Donc, d’accord. Nous devons simplement nous mobiliser davantage de ce côté-là. Vous pouvez vous mobiliser un peu plus. Puis-je avoir une cacahuète ? Et un ramassage pour moi. Bovie pour moi. Vous savez, nettoyons un peu cela, puis nous obtiendrons cette branche. Je pense que j’ai quelque chose en main. Pourquoi ne me buzzez-vous pas ? Pouvez-vous le buzzer ? C’est juste, juste là. Dans votre main droite ? Attendez, ma main gauche. D’accord. Non, cela n’a pas aidé - cela a aggravé les choses. Succion. Oui. Tourne-aiguille long. Je ne sais pas si c’est une deuxième branche ou si on - on s’est déchiré l’entrejambe de... Assurez-vous que l’extrémité est droite. Puis-je avoir un tourne-aiguille plus fin de ce côté ? Lâchez cette fin, s’il vous plaît. Alex, peux-tu tirer ça pour moi ? Oui. Obtenez une aspiration. Je vais le tenir. Sûr. Coupez cette aiguille. Encore une égalité. Mouillez ma main. Mouillé, s’il vous plaît. Main droite. Puis-je avoir une pince bleue ? Il y a une petite déchirure dans le vaisseau - une petite déchirure proximale là-dedans. Très bien, maintenant, montons un peu plus haut ici. À angle droit par rapport à moi. Bovie. C’est la fin de la tumeur ici, je pense. oui. C’est l’artère juste là. Pourquoi ne pas continuer... Regarde? Oui. D’accord, est-ce que je peux avoir un DeBakey et du Metz ? Puis-je avoir le long Metz ? Et voilà, c’est là. Nous pouvons aller de l’avant et prendre cela bientôt. Puis-je avoir un long angle droit, s’il vous plaît ? Nous allons donc prendre l’artère rénale droite. C’est toujours plus agréable de prendre cela en premier, évidemment, ce n’est pas toujours possible, mais - nous pouvons aussi simplement l’égaliser et le terminer plus tard une fois que nous avons - une fois que nous avons - vous savez, mais nous verrons. Lorsque c’est possible, j’aime le faire avant de prendre l’uretère ou le... Vous en avez besoin d’un autre ? Euh, bien sûr. Nous avons peut-être assez d’espace pour vraiment nous en occuper maintenant. Succion. Rétractez cette tumeur. Rod à sec. Donnez-moi un gros clip, s’il vous plaît. L’artère rénale m’a toujours étonné parce qu’elle est si critique, mais elle n’est pas grande. Non. Ils sont déjà à l’écart. Un autre grand clip. Ou êtes-vous d’accord avec ça ? C’est bien du côté des spécimens. Je prendrai les Metz, les grands. L’artère rénale droite est sortie. Ou bien, le - le rétropéritoine latéral. Assurez-vous d’obtenir tous les - vous pouvez aller un peu - obtenir - obtenir le - tout le tour sous les doigts et la plupart - oui, parfait. C’est super. Alors maintenant, nous le séparons. C’est le ligament hépato-rénal ici. Alors maintenant, j’ai ma main tout derrière le rein. Alors ne le libérons pas par le bas. Un angle droit, s’il vous plaît. Nous sommes assez loin - loin de la tumeur ici, donc ce n’est pas - vous savez, je ne m’inquiète pas des marges ou de quoi que ce soit. C’est différent quand - vous savez, si c’est comme un liposarcome ou quelque chose où vous êtes... Et nous devrions aussi nous rappeler que nous pouvons trouver ici un peu plus de ces garanties élargies - plus que vous ne le feriez habituellement. Et il y a le tir assez gratuit. Ureter va être juste ici. Nous le disséquons et le trouvons. Obtenons ceci - l’intestin grêle est - veut sortir et jouer. Si vous faites cela pour un - je ne pense pas que ce soit raté, mais c’est peut-être le cas. C’est - juste Bovie, je pense. Je ne pense pas que ce soit là-dedans. C’est trop latéral. Et, vous savez, contrairement à l’autre processus pathologique, il n’y a aucune raison d’essayer de l’abattre bas. Sûr. Des cravates sur les passes, s’il vous plaît. Metz d’abord. Donc, l’uretère droit est sorti. D’ordinaire, c’est un coup assez gratuit, mais... Nous relions donc cela à cela. Que diriez-vous d’un Schnidt ? On prendra ensuite un Metz avec 0 égalité sur de longues passes. DeBakey. Alors maintenant, voyons si nous pouvons faire baisser cela un peu plus. Le buzz juste là. Gros ventouse. Les points de dissection devront revenir ici. Un Schnidt pour moi. Il peut y avoir quelques petites branches ici, alors ne le faites pas - juste parce que je vous le montre, ne le bourdonnez pas. Oui. Bien sûr, dites-lui simplement que tout se passe bien et que tout avance. Elle va très bien. D’accord, maintenant nous pouvons passer en revue certaines de ces choses. Ça a l’air bien. Revenons donc à la musculature rétropéritonéale ici, ce qui est parfait. C’est l’avion dans lequel nous voulions être. Oui. Nous sommes assez haut pour que nous n’ayons pas à nous soucier du nerf fémoral à ce sujet - il semble. Attaches surrénales. Oui, je pense que oui parce que nous sommes en fait très proches d’être prêts pour lui. Enlever. Alors, il suffit d’envahir par le haut ? C’est juste que nous avons le cava tout là-haut. Voulez-vous que je passe ? Oui. Peut-être y a-t-il quelques branches là-bas, donc. C’est donc en fait assez gratuit là-bas à gauche. Il y a donc probablement quelques éléments supplémentaires que nous devons améliorer. Voyons. Si vous venez ici, c’est - vous savez, ici, vous libérez les glandes surrénales. Oh, Schnidt, s’il vous plaît - pas le géant - le prochain en bas. Non, pas du tout, parce que cette tumeur est relativement postérieure, donc je pense qu’elle provient de la paroi postérieure, soit de la cave ou de la veine rénale droite. Donc, ce qui poussait le duo vers le haut, c’était la paroi antérieure du cava, donc elle s’est détachée tout de suite - même chose pour le côlon, oui. Oui. Arrêtez-vous ici. Cela doit venir. Je pense que c’est juste de la merde. oui. Angle droit, s’il vous plaît. D’accord, est-ce que c’est quelque chose sur lequel nous devrions mettre quelques clips bleus ?

CHAPITRE 4

D’accord, où est Jahan ? Jahan ? Vous voulez - vous voulez voir ce que nous faisons ? oui.

Donc, d’accord, donc nous voyons ici, nous avons du cava au-dessus de la tumeur - d’accord - veine rénale gauche - cava soufflez la tumeur. Nous avons mobilisé le rein droit, totalement. Nous avons abaissé l’uretère bas. Nous l’avons enlevé du rétropéritoine, et il y a le - le - le rétropéritoine droit. Nous l’avons eu gratuitement, et en fait, j’ai ma main ici complètement sous le cava. Voir? Et nous avons, vous savez, libéré tout un tas de petits affluents là-bas, donc en gros, nous sommes prêts à sortir la chose. Nous allons donc serrer le - où se trouvent les boucles du vaisseau, puis prendre une paire de ciseaux, les découper, puis la résection est terminée. Ensuite, nous mettrons une greffe tubulaire, puis nous implanterons - nous ferons une branche latérale pour implanter ceci, et donc...

Je pense que nous allons peut-être prendre un petit morceau de muscle de la paroi abdominale. Je pense que c’est - c’est totalement gratuit ici. Je ne sais pas. Y a-t-il quelque chose ? Et c’est vraiment à peu près juste du cava, je pense. Peut-être un peu de schmutz ici, mais d’accord, récupérons ce morceau de muscle pour le laboratoire. Oui, supprimons ça. Voyons - peut-être juste ce petit - petit bout de droit ici. Avez-vous un Allis ? Ce sera comme un centimètre carré en gros. Devrais-je avertir Michael que nous avons un spécimen qui sort ? Mat. Ouais, page - page Matt et dis-lui simplement que nous l’aurons - nous aurons son spécimen musculaire pour lui tout de suite. Il ne s’agit donc pas d’une pathologie. Donc, oui, nous l’appelons une portion du droit droit. Alors pourquoi ne pas prendre des ciseaux et le découper ? Je ne sais pas ce qu’ils en font, mais ça n’a aucun sens de leur envoyer quelque chose qui est cuit. En fait, puis-je avoir une grande - avez-vous une cravate en soie ? Vous voulez simplement le couper ? Bien sûr, oui. Des ciseaux pour moi. D’accord, voici votre muscle. Ça a l’air génial.

3-0 Prolène. Eh bien, 5-0 parce que c’est proche de là où il est - où nous allons serrer. Laisser - je pense que vous pouvez laisser - je pense que vous pouvez lâcher prise. Peut-être pas, peut-être pas. En fait, venez et récupérez... DeBakey’s. C’est en fait juste là. Près de chez vous ? Oui. Nous nous ennuyions à t’attendre, alors nous avons continué. C’est quelque chose qui sera beaucoup plus facile - vous savez, c’est le schmutz derrière qui une fois que le cava est coupé, il sortira, donc c’est à peu près totalement gratuit, sauf pour... Y a-t-il beaucoup de rénal gauche ? Eh, peut-être qu’à l’origine, il y a une tumeur là-bas, mais elle est très molle - assez proximale - ou distale si l’on veut être totalement pédant à ce sujet. Oui, vous ne trouvez pas ? Bien. Est-ce le - oui, bien sûr. Ciseaux. Mouillez les mains de Jahan. J’ai besoin d’un autre 5-0. Je pense que nous pouvons peut-être enlever cette préjudice. Prenez le - celui-là, oui. Je pense. Non. 3-0. Peut-on le mouiller un peu plus près de la pointe ? Alors cette fois, donc, alors, vous savez, faites-le revivre. N’enlevez pas l’aiguille. Nous allons enlever les saillies, et nous jetterons un coup d’œil et verrons si... Alors pourquoi ne pas prendre d’abord le proximal. À travers cela. Enlevez celui-ci. Ça a l’air plutôt bien, non ? Alors, enlevez celui-ci. Vous êtes content ? Je veux dire, tout va bien ici. Je vais le tenir. DeBakey. Je regardais ça pendant que nous le faisions et je me disais : « Hmm... Peut-être que je ne devrais pas être si désinvolte, mais... oui. Ciseaux. Bon. Un autre point pour moi. Nous avons donc eu un peu de saignement. D’accord. La veine surrénale accessoire dans laquelle nous sommes entrés. Je vais donc enlever le jute maintenant, n’est-ce pas ? Oui, vous pouvez y aller. Puis-je obtenir le - ce DeBakey, s’il vous plaît ? Peut-être que je peux vous montrer un peu mieux. À fond. Est-ce que c’est bien ? Oui, c’est bien. Bien. Gicle ma gauche. D’accord, donc je ne pense pas qu’il y ait de raison d’en prendre plus. Il y a - il y a comme un peu de schmutz ici. Ouais, son cava est bien plein, donc je ne sais pas... Donc, pour faire saigner quelque chose d’autre, nous allons le poursuivre. Et cela ne devrait être que de la merde lymphatique. D’accord, et la dernière petite chose. D’accord, donc. Je pense que nous sommes à peu près totalement gratuits. Vous avez donc pris le bon rein - oui, jamais - tout. Tout ce que vous avez à faire est de couper en trois pl - endroits et de le sortir. Arachide. Petit angle droit. 2-0 soies. Prenons quelques-uns de ces hépatiques courts pour obtenir un peu plus de longueur sur le dessus. Oui, nous en avons déjà pris un ou deux, mais nous devons vous laisser quelque chose. Oui, celui-ci - je veux dire, vous savez le - celui-ci est tellement postérieur que le - le Kocher était facile. C’était normal au lieu de la dernière où tout était - c’était tout simplement terrible. Puis-je reprendre l’arachide, s’il vous plaît ? J’ai compris - là-haut. Succion. Pick-up. Bien. Peut-on ouvrir la greffe ? Petit clip. Un autre extrait. De ce côté-ci. Oui, il suffit de le tremper dans de l’eau - saline. Pouvez-vous lui donner un millier d’héparine, s’il vous plaît ? Et je viens déjà de me boucher les doigts, et... Elle s’en est bien sortie ? N’a pas - n’a pas cligné des yeux.

1000 d’héparine est dedans. Hey Jahan, tu veux être ici ? Sûr. Oui, pourquoi ne venez-vous pas ici ? Vous avez des serviettes blanches ? Vous avez une solution saline héparinisée ?

Vous avez les trois ? D’accord, prêt, Jahan ? Prêt. Nous allons serrer le cava. D’accord. Arachide. Qu’à cela ne tienne, c’est trop tard. Repoussez cela. Ciseaux. Gros ventouse. Je l’ai. C’est juste. Et voilà. Voici la tumeur. Cela, je pense, n’est que de la pression. Oui, je pense que oui parce que c’est comme une veine normale là-bas. Quand c’était John, ils ont vraiment poussé le ballon jusqu’au bout, et ils se sont dit - pensent que c’est - tout est positif, donc... oui. Il s’agit donc d’un sarcome rétropéritonéal droit. Comment va-t-elle? Avec IVC, rein droit, rein, surrénale droite et partie de la veine rénale gauche.

Pouvons-nous obtenir la greffe, s’il vous plaît ? Rénal droit, vous avez dit ? Renal gauche. D’accord, je vais passer à la piste. Est-ce pour les surgelés ? Oui, et je vais le prendre, je vais le prendre, oui. Chaussé. Un autre point. Vous le plissez tout le chemin comme ça ou juste... Sur le mur du fond, essayez de le plier et de le rendre agréable et lisse. Chaussé. Vous voulez que je vous suive et que je tienne la greffe ? Vous allez me suivre dans une seconde. Lâchez la greffe. Il suffit de suivre le point. En fait, tenez la greffe dans l’autre main si vous le souhaitez. Oui, ce serait génial. Préparez-vous à gicler. Détendez-vous une seconde sur la greffe. Vous allez devoir tricher un peu plus sur la greffe. C’est un peu plus grand évidemment. Voyager un peu plus sur la greffe ? oui. Chargez. Vous pouvez l’enlever. Chargez-le. Giclez à nouveau. Alors je suis dehors. Vous êtes dehors. Il suffit de sortir par le haut, de l’extérieur vers l’intérieur, puis de l’intérieur vers l’extérieur sur la greffe. Donc, à l’extérieur sur le cava, à l’intérieur là-bas. Soit - eh bien, vous pouvez y aller... Peu m’importe. Tout ce qui est plus facile pour vous. Voulez-vous que je le viole aussi, ou... ? Non, il suffit d’entrer. Ça ira. Vous pouvez simplement le prendre, vous savez, tout droit. C’est bon. Relever. Tirez tout le chemin vers le haut. Oui. Nous allons avoir besoin d’une solution saline héparinisée, peut-être comme un Asepto si vous en avez. Sûr. Puis-je obtenir un autre Asepto ? Nous aurons besoin d’un marqueur. Je ne veux pas de cava. Juste là où se trouvait cette courte cravate hépatique. Une courte attache hépatique l’était, oui. Avez-vous une autre pince ? Ramassage, s’il vous plaît. Petit clip. Tenez la greffe. Stylo de marquage. Ciseaux lourds. Oh, donc vous ne voulez pas que ce soit trop long ? oui. Ciseaux lourds. Pouvez-vous sauver cette pièce que je vous ai rendue ? 5-0. Maintenant, nous allons faire l’infra. Alors je l’ai coupé, j’ai spatulé juste pour le rendre un peu plus large - compenser le - petit écart de taille. Chaussé. Point. Chaussé. Attachez celui-là. Giclez-les. À droite ou à gauche ? Droite. En fait, à gauche - à gauche. Giclez plus. Vide pour lui. Gicler. Voulez-vous greffer sur cava ou cava sur greffer ? Je peux faire l’un ou l’autre côté, donc ça n’a pas d’importance. Pourquoi ne pas passer de la greffe au cava ? D’accord. Chaussé. Pouvez-vous faire pivoter la table vers moi un peu, s’il vous plaît ? Connaissons-nous le temps de serrage par hasard ? Oui, vous avez serré à 19 passé. Ciseaux. Heavies? Oui, un peu plus. Voyagez davantage sur la greffe. Revenez sur le cava. Revenez de cette façon - pas seulement de cette façon, mais de retour vers votre dernière maille. Oui. Vous allez sortir de ce coin à nouveau. Juste ici sur celui-ci. Comment avez-vous sécurisé l’artère rénale droite pour qu’elle soit renforcée ou... ? Il se noue avec un - avec une cravate 0 et une grande pince. D’accord. Nous aurons besoin d’heparinized sur un Marks. Voulez-vous chausser l’autre côté de cela ? Non, tout va bien. Venez du cava à greffer. Préparez-vous à gicler. Je vais prendre l’hépariné. Je l’ai. Bon. Aiguille vers le bas. Squirt - beaucoup. Une seconde. Crochet nerveux. Ne le cassez pas. Ciseaux. Squirt est reparti. Deux aiguilles. D’accord. Prêt? Tu veux que je me retire vers toi ? Le cava est sur des pinces. Puis-je voir un point de suture ? Pick-up. Suceur de DP. Aiguille. Arachide.

Qu’est-ce que c’était ? Envie d’un Gerald ? oui. Séchons-le simplement vers la veine rénale. DeBakey. Pick-up. Artère rénale ceci ? oui. Ou quelque chose à côté. Pick-up. Oui. Bovie à ma gauche. Grand clip. Permettez-moi de voir cela une seconde ? Tenez-le médialement. Capture. Oui. Prenez-le quand même. Bovie. Voici un nœud. Vous pouvez le garder pour Alex s’il le veut. Avons-nous un emplacement de cela ? Capture. C’est comme le périaortique - peut-être. Voyons. Oui, périaortique. Je suis en avance sur les glandes surrénales. L’avez-vous pris - l’avez-vous gardé sur le rein ? Oui, la plupart du temps. Polissez, sec. Bien. Voyons ce qu’il y a derrière ici. Quelque chose suinte. Vous avez un DeBakey, s’il vous plaît ?

Pick-up. La question est de savoir si cela va atteindre. Arachide. À peine. Trop grand. Vous pouvez le lancer. Plus? A-t-il besoin d’avoir... Non, pas de bagues. D’accord. Vous avez juste besoin de longueur. Ciseaux. Ça va là. Je pense que cela ira bien. Nous allons donc clore ceci. Pouvez-vous simplement écarter la veine rénale avec un seul ramassage ? Voyons simplement quelle est sa largeur réelle. DeBakey. Oui, c’est bien. D’accord, il prendra un Prolene 5-0. Il suffit de surcoudre ceci. Eh, non - un peu plus près du bord, oui. Que voulez-vous pour cette anastomose ? Eh bien, nous allons d’abord faire une greffe à la veine rénale pour étendre la veine rénale, et nous utiliserons... Avez-vous 5-0 sur une aiguille plus petite ? Sûr. D’accord quoi... Et puis nous ferons greffe à greffe avec les mêmes 5-0. Est-ce bien ou en voulez-vous plus ? Hein? En voulez-vous un de plus, ou est-ce que c’est bien ? Encore un quoi ? Je le préférerais sans le nœud. Si - je peux vous donner une RB2, une aiguille plus petite, mais elle va descendre à 30 pouces. C’est très bien. D’accord. Je vais prendre ça. Je vais en avoir besoin de cinq, s’il vous plaît. Nous aurons besoin de deux RB2, puis - revenez à cela. Et puis deux des RB1 à nouveau. En fait, laissez-moi voir le RB... 2? Laissez-moi voir la plus petite aiguille. Oui, nous prendrons - pourquoi ne pas ouvrir 4 d’entre eux - des 5-0. Vide. Casser. Donnez-moi un autre chaussé. Merci. Pick-up. Suivez-le plus loin. Une petite déchirure dans la veine rénale à cet endroit. Le moins éclairci. Ce sont les beaux bleus, n’est-ce pas ? oui. Les non-bleus ? Gicler. Vous allez donc passer une greffe à la veine rénale de bas en haut. Est-ce que ça va? Oui. Est-ce que c’est soulever ? Voilà. Nous vous ferons connaître dans une seconde. D’accord. Tenez ça. Vide. Giclez à nouveau. Avez-vous une malléable mince ? Oui, s’il vous plaît. Pouvez-vous peut-être nous le dire ? Juste là. Parfait. Merci. Ciseaux. Attachez sur un épais. Aiguille en arrière. Gicler. Vous devez changer cela. Vous voulez - voulez lui céder quelque chose ? Ciseaux. Aiguilles. Oui, merci. Puis-je voir un Schnidt, s’il vous plaît. Des ciseaux lourds à Jahan. Voici quelques bagues. Arrêtez tout ça. D’accord, lâchez prise. Oui, j’avais besoin d’une aiguille plus petite. Oui. Ce n’est pas... Ceux-ci sont tellement clairsemés. Le cava s’est vraiment éclairci. C’est la fin où votre main est ici. Désolé, qu’avez-vous dit ? Je dis juste que le cava est vraiment éclairci là-bas. Voulez-vous que je fasse pivoter la greffe ou... ? Non, ça va. Et donc ce que nous faisons, c’est - trou d’aiguille ou ? Hmm? Faites-le avec un trou d’aiguille ou une ligne. Enregistrez ceci, s’il vous plaît. Gicler. Permettez-moi de voir cela à nouveau. Voici votre ventouse. D’accord, je peux voir un Satinsky, s’il vous plaît ? Comme un médium. C’était notre ligne juste là. Ce sera ici. Satinsky. Non. Essayez simplement d’occulter partiellement cela. Nous sommes - nous serrons un peu notre greffe. Vous ne remarquerez probablement rien, mais simplement vous le faire savoir. Merci. Donnez-moi une lame 11. Ces 5-0. Amanda, j’en prendrai trois de plus. Couteau à terre. Micros. Hépariné. Quoi que vous ayez, oui. Ciseaux. Stevens. Ou laissez-moi simplement prendre le couteau en fait - ce sera probablement plus facile, cet angle. 5-0. C’est juste partiel, et nous devrions être en congé assez bientôt. D’accord, faites-le nous savoir. Nous en avons beaucoup dans la salle. Nous sommes prêts. Chaussé. Un autre. D’accord, donc vous voulez que je coude de haut en bas ? Tenez-vous simplement là quelque part. Je ne suis pas à Churchill en ce moment. Gicler. Vous pouvez donc le revers si vous le souhaitez, comme ça - pourrait être le plus facile - ou le coup droit - tout ce que vous voulez. Je vais vous le rendre d’avance. DeBakey. Ne vous appuyez pas sur la pince. Pas comme si c’était une pince aortique ou quoi que ce soit. Des ciseaux, s’il vous plaît. Rien. Vous pouvez retirer cette ventouse. Pouvez-vous nettoyer la pointe de son driver ? oui. Est-ce mieux ? C’est génial, merci. Si ce n’est pas le cas, vous pouvez essayer l’autre paire sur celle-ci. Il n’y a pas eu beaucoup de sang. Exactement. Ciseaux. Gicler. S’il y en a un long ici, vous pouvez l’enregistrer. Il devrait y en avoir quatre. D’accord. Cava est maintenant entièrement ouvert. Trou d’aiguille ? Oui, c’est tout trou d’aiguille. Si vous avez un peu de Surgicel... 4 par 4 ou lap pad - quelque chose. Un autre morceau de Surgicel. Vous avez un crochet veiné ? Mettez tous les - juste là, oui. D’accord, sortez. Euh, le truc surrénal. Pick-up. D’accord, on dirait que vous êtes à peu près prêts pour moi. Presque. Bien. Juste en train de sécher. Tournez le côté gauche vers le bas. Gicler. Ciseaux. Aiguille. Êtes-vous satisfait ? Je pense que ça a l’air plutôt bien. Des ciseaux pour moi. C’est l’aorte, Jahan.

CHAPITRE 5

Sur le point de fermer ? Sur le point de fermer. Nous sommes - nous avons - nous allons faire un rabat pédiculaire omental. Nous allons peut-être prendre - nous allons jeter un coup d’œil à la vésicule biliaire, et si elle a été frappée, nous l’enlèverons. Si ce n’est pas le cas, nous le laisserons en place. Vous vous abtirez la vésicule biliaire ? Probablement pas - je veux dire, à moins que je ne le regarde et, vous savez, il est minable à cause des écarteurs, mais... Nous avons travaillé un peu dessus. Bien. Puits... J’aime faire un petit pédicule omental parce qu’il y a tout cet espace mort là-bas et tout retombe tout de suite et... Bovie. Vous n’avez donc pas besoin d’y retourner. C’est l’autre côté. Un Schnidt. Elle n’en a pas - elle est trop maigre pour avoir trop d’épiploon - je sais. J’allais dire... Mais ce n’est pas grave. Nous prendrons ce que nous pouvons obtenir. Je n’ai plus mon phare allumé, mais... Nous allons donc le reprendre ici. À angle droit par rapport à moi. Il s’agit probablement d’une pince et d’une attache. Oui. Allez-y et buzzez ça. Metz. Égalités 2-0. oui. Et puis nous aurons besoin de quelques Vicryls 3-0 et de quelques Monocryls 4-0. Nous allons la seller, je suppose. Oui, série d’un demi-pouce coupée en trois. Ouvre avec ça. D’accord. Schnidt. C’est la partie où nous avons la ligature. C’est un bon complément. Nous faisons donc un lambeau pédiculaire omental ici pour en quelque sorte remplir l’espace mort de tout ce que nous avons retiré du rétropéritonéal. D’accord. Metz. Essayer de garder son intestin grêle à l’extérieur de l’arrière et, vous savez, protéger un peu le greffon. Alors nous avons pris - enlevé l’épiploon du côlon, et maintenant nous le ramenons à la - besoin de serviettes blanches pour ça, hein ? Je sais, sérieusement. Ne pas prendre de petites bouchées. Ouvrons cela - juste - juste marquer juste - juste un peu là. Oui, parfait. Puis-je avoir un Kelly ? Prenez 0 cravate pour les suivantes. Un autre Kelly après ça. Nous le faisons bien paraître pour la télévision. oui. Laisser un autre trou ? Pourquoi ne venez-vous pas ? D’accord. Allez-y et sérez-le. Prenez l’autre et mettez-le. Un autre Kelly. C’est juste devant vous. J’ai donc - je l’ai ouvert pour vous - juste un peu plus profondément. Oui, voilà. Bien. Metz. 0 égalité. Ciseaux à suture, s’il vous plaît. C’est une grosse liasse géante, donc... Oui, puis une égalité. Et puis vous dites à Jahan quand vous êtes - vous l’avez noté parce que c’est un - vous devez... Puis-je avoir les gros ciseaux, Lauren, pour qu’on ne... Oui, ils sont là-haut. Ternir le Metz déjà terne. oui. D’accord, vous n’allez pas être celui qui le rend meilleur. Bien. Alors maintenant, voyons voir. Nous pouvons donc aller dans cet espace ici. Allez-y et bourdonnez sur mon doigt. D’accord, Kelly’s. Puis-je avoir un grand angle droit ? Juste être un peu... Voulez-vous essayer de passer en dessous de moi ou - non, vous l’avez. Metz. 0 liens avec Jahan. 0. Quelle taille ? Sur les passes. C’est le dernier que j’ai. Lorsque vous êtes debout et que vous sortez de la blessure en train de nouer. D’accord, coupez. D’accord. Grand angle droit. Metz. 0 égalité. Alors maintenant, nous avons l’épiploon qui vit du gastroépiploïque droit. Nous allons le libérer de la grande courbe pour - s’effondrer dans le rétropéritoine. DeBakey. Voyons. Voulons-nous vraiment - avons-nous besoin d’aller aussi près de l’estomac ? oui. Je pense que c’est épiploïque là. Ouais, j’essaie juste de décider - oui. Oui, cela pourrait - cela devrait être gratuit là-bas. Incroyable, ces patients avec comme des tailles normales - à taille humaine... Anatomie normale ? oui. Alors pourquoi ne pas vous - Jahan, pourquoi ne pas aller de l’avant et disséquer cela à partir de la grande courbe là-bas. Jahan peut-il obtenir un Schnidt ? Schnidt, s’il vous plaît. La chose à laquelle vous devez faire attention ici est de ne pas mettre le Schnidt sur le ventre lui-même. Non. Oui, vous allez aller dans cette direction. Bon. Gardez-le ouvert pour moi. D’accord. Égalités 2-0. 2-0 ? Oui. Donnez-vous un peu plus de queue. Essayez de l’attacher juste sous la pince. Peu importe où, vous savez, mais juste en général. Une autre égalité et une passe. Essayez de ne pas tirer vers le haut lorsque vous attachez, alors laissez-le reposer. Et voilà. Bon. Encore une fois, cela n’a pas autant d’importance pour cela, mais - de la même manière à chaque fois. Pratiquez-le maintenant pour que lorsque cela compte... Un autre Schnidt. Donc, lorsque vous attachez ces hépatiques courts que nous faisions plus tôt, vous ne les retirez pas parce que... Ils le feront. Revanche. Vous voulez que l’instrument soit dans la main de la pointe vers laquelle il pointe. S’il pointe vers votre main droite, mettez-le dans votre main droite. D’accord. Oui. Donc, ce que je fais ici, c’est que nous faisons un rabat pédiculaire omental. Le radio-oncologue a adoré cela parce que, vous savez, si nous devions administrer une radiothérapie supplémentaire ou si elle avait une récidive, cela éloigne seulement l’intestin grêle du rétropéritoine. Alors, dans quelle main va-t-il entrer cette fois-ci ? Main droite. Et voilà. Bon. Tirer. Maintenant, avant de commencer à tirer dessus, donnez-vous suffisamment de longueur pour ne pas scier. Exactement. Oui, surtout avec ces sutures tressées - vous pouvez vraiment scier à travers les choses. Je ne sais pas si nous avons besoin d’en faire plus ici. Je pense que nous pouvons probablement finir d’enlever cela du côlon. Ne brûlez pas le côlon. Pourriez-vous emporter l’un de ces supports ? Puis-je avoir un DeBakey, s’il vous plaît ? Je ne sais pas où... Nous sommes un peu à côté de l’avion ici quelque part. Donc, cela doit venir - Bovie cela. Je pense que nous sommes - je pense que l’épiploon est collé à son mésocôlon ici pour une raison quelconque parce que c’est un endroit. oui. Voici donc l’avion. Parce que - oui. Je suis ici dans la zone nue. Passez par là. Je pense que ce n’est pas grave. C’est une bonne pratique. Allez-y. Par ici ou au-dessus... Directement sur mon doigt. Continuez à le couper ici. Puis-je avoir un DeBakey ? Puis-je aussi avoir un DeBakey ? Et un clip moyen. Nous n’avons peut-être besoin de rien de plus que cela. Nous allons jeter un coup d’œil et voir ce qui y retourne maintenant. Je vais avoir raison... Juste sous la pince, oui, parce que vous ne voulez pas attacher quoi que ce soit qui n’a pas besoin d’être attaché. Alors voyons voir. Alors, où le savons-nous ? Que se passe-t-il ? C’est donc l’avion ici. Ouais, quelque chose comme... Séparez ceci. Avons-nous toujours - alors voici ce récipient. Parce que nous sommes coincés, c’est de l’épiploon. Il s’agit d’un mésocôlon transverse. Oui. DeBakey, s’il vous plaît. D’accord, ouvrez simplement là. Oui, donc ça devrait être juste ici. Schnidt, s’il vous plaît. Vous voyez en quoi la graisse est différente ? Graisse lisse - entre l’épiploon et le mésocôlon transverse. Oui, il y a de la graisse lisse ici. Il y a comme ça... C’est probablement à cause des radiations. C’est pourquoi il est bloqué. Bon choix. C’était l’étape la plus importante aujourd’hui. Ciseaux de suture. Bien. Alors, jusqu’à là. Ce truc ici, oui. Vous voyez juste là ? D’accord - oui, juste là. D’accord. DeBakey pour moi. Oh, je le vois. Il commence à se séparer. Oui - oui. Vous voulez que la partie bosselée et bosselée aille vers vous. Exactement. D’accord, arrêtez-vous là. C’est vraiment de l’épiploon là-bas, mais ici - attendez, vous voyez cet espace libre juste là ? Oui. Probablement - Schnidt. Metz. Matchs nuls 2-0 à Jahan. Donc, mon côté d’abord. Vous avez commencé en plein milieu, mais ce n’est pas grave. Allez-y et prenez-le. Maintenant, débarrassez-vous de vos forceps. Tirez vers le haut aux deux extrémités. Donnez-vous suffisamment de mou. Bon. Venez maintenant vers vous. Oui. Oui. D’accord, enlevez l’aiguille pour vous-même. Vous pouvez lâcher la boucle. Oui. Aiguille vers le bas. Tirez les deux extrémités vers le haut. Bon. D’accord. Alors maintenant, nettoyons ici. Une grosse ventouse - j’ai compris. Maintenant, nous pouvons prendre ceci. Dites ceci... Sur la greffe. Le maïs retombe avec lui. Nous sommes heureux. Woah, c’est trop cool. C’est bizarre. D’où cela vient-il ? Eh bien, je ne sais pas, mais peut-être en fait l’approvisionnement en sang. C’est en fait comme ça. oui. C’est très bien comme ça. Et voilà. Oui, laissez-la telle que nous l’avons trouvée plus ou moins - moins une tumeur. D’accord, nous avons - c’est pour vous. Merci. D’accord, super. Jetons un coup d’œil à la vésicule biliaire. Je pense que ça a l’air bien. Oui, ça a l’air bien. Y a-t-il des pierres dedans ? Non. Je pense que je vais le laisser. Je ne peux pas justifier de sortir. Ouais, non - pas vraiment de raison de le retirer, hein ?

Très bien, allons... Alors, avez-vous vraiment besoin d’un tube NG ? Non. De quel type d’écarteur s’agit-il ? Il s’agit de l’écarteur Thompson. Vous êtes bien en avance sur moi parce que vous l’avez vu en tant que stagiaire. C’est la première fois que je vois ça.

0 Vicryls. Nous allons utiliser le 0 PDS, mais nous allons d’abord utiliser le 0 Vicryls. Il en va de même pour essayer de rassembler les coins. Oui, c’est tout à fait exact. Je vais donc prendre un Vicryl 0. Et une Bonnie. Bonnie juste là. Génial. Encore une fois, cela va aller ici. D’accord. Juste au coin. Juste là. Ce sera donc la prochaine bouchée juste au coin de la rue de cette façon. D’accord. Ensuite, nous allons faire la prochaine bouchée au coin de la rue vers moi. C’est le - à la fois pour aligner les choses et pour renforcer parce que c’est le genre de partie la plus vulnérable de l’incision pour les hernies. Assurez-vous de voir ce qu’il y a en dessous et de ne pas poignarder des choses au hasard. Alors, le prochain - dernier ici va être le bord latéral de la gaine du droit. Puis-je avoir un Rich, s’il vous plaît ? Un quoi? C’est-à-dire ici à ici. D’accord. Je vais prendre un Vicryl, s’il vous plaît. Vous pouvez probablement le choisir par vous-même. Vous voulez trouver le coin - est-ce que ce coin est juste là. En fait, nous n’avons pas beaucoup de latéral à cela sur elle. Parfois, vous avez un peu plus de latéral. D’accord, alors trouve ce coin que j’ai... Je les attrape là-bas. Donc, vous savez qu’il y a du muscle ici. oui. Casser. Donc, ce que nous voulons faire maintenant, c’est que nous voulons - fermer - nous allons fermer le - le reste de cela en deux couches. La première couche sera tout sauf l’oblique externe ici. Avez-vous un Kocher ? Ça descend, voyez-vous, à travers ça. Oui, c’est le droit. C’est le muscle. C’est le - oui. Oui. Il nous suffit donc de commencer notre 0 Vicryl, et c’est votre - votre tir, Jahan - votre 0 - 0 PDS. Il ne s’agira que de quelques bouchées, puis vous passerez à la gaine postérieure du droit. Je ne prendrais probablement que le postérieur avec cette morsure, Jahan, parce qu’il commence déjà à se séparer et nous voulons garder le postérieur pour la couche suivante. Tu veux que je noue ce Vicryl maintenant ? Oui, il prendra ce Vicryl et va derrière. C’est-à-dire - je vais essentiellement au premier Vicryl auquel vous arrivez, puis vous en coupez un, vous l’emmenez de l’autre côté et vous l’attachez à lui-même, Jahan. D’accord. Oui, alors voyez-vous, nous sommes - nous sommes un peu - vous avez - besoin de très petites bouchées en haut et de plus grosses bouchées en bas - ou de petits voyages et de plus grands voyages. Et puis, chaque fois que vous attachez une boucle, vous voulez toujours vous assurer de serrer les deux bras de la boucle parce que vous pouvez avoir du mou là-dedans que vous ne sauriez pas si vous ne serriez pas des deux côtés. D’accord. C’est juste pour le premier lancer ? Eh bien, je veux dire, vraiment avec n’importe quel lancer, mais une fois que vous le faites avec le premier lancer, cela devrait être égal pour le reste. D’accord, alors la gaine antérieure ici, la ligne médiane ici - attachez ces deux-là dans le coin et... Attachons-nous ces Vicryls maintenant ? Donc, d’habitude, je n’attache pas - en fait, je les attache en dernier généralement parce que - vous êtes heureux ? Oui. D’accord, merci. Merci, Jahan. Beau travail.

Bien. Accrochez-les de ce côté. Maintenant, vous pouvez réellement voir le bord fascial là-bas. Oui. Vous voulez revenir en arrière. Oui. Sautillant à travers le muscle, perpendiculairement sur le fascia. De ce côté, ascenseur pour moi. Alors voilà, juste là. Parfois, cela ressemble à un muscle, et parfois, cela ressemble à quelque chose d’unique - vous savez, comme - c’est vrai - distinct du muscle. Alors ici, laissez-moi vous montrer quelque chose. Oui. Laissez-moi vous montrer quelque chose. Si vous attrapez - sortez. Si vous prenez juste... Pouvez-vous m’appeler quand le patient est réveillé ? Oui, bien sûr, ça ira. Juste ça - vous voyez que vous avez juste le fascia là-bas, d’accord ? oui. Attends. J’ai fait un tour sec ici - voyez ce que nous faisons. Juste le fascia - voilà. Bon. Prenez juste le fascia. Bon. Oui. Bon. D’accord. Nous ne devrions plus avoir besoin de la lumière, donc tant que tout le monde s’en souvient - d’accord, tant mieux. Alors maintenant, voyez-vous comment cela referme le fascia autour du muscle ? D’accord, bien. Maintenant, trouvez le fascia de ce côté. Permettez-moi de vous aider. Alors maintenant, vous êtes de retour à la ligne médiane, donc vous - vous n’avez plus d’antérieur ou de postérieur ici, n’est-ce pas ? C’est juste - oui. Oui, ce n’est qu’un seul morceau, alors allez-y. Traversez-le. Juste là? Oui. Tirez-le vers le haut. Attends. D’accord, boucle PDS. Alors maintenant, nous allons fermer... Gaine antérieure. Gaine antérieure et la faire revenir jusqu’à la ligne médiane, tout le long de la boucle. Tirez-le vers le haut. Alors, sortez d’ici - sans me piquer. C’est à vous de revoir. D’accord, Jahan, arrête-toi là-dessus avec moi. D’accord. Attends. D’accord. Bon. Bien. Maintenant... Mousqueton et ciseaux. Oui. Coupez-les ici. Puis-je avoir des ciseaux, s’il vous plaît ? D’accord, queue. Très bien, relevons ces Vicryls et attachons-les. Couper. Ne coupez pas votre bouton-pression. D’accord, ça fait du bien. Je ne ressens aucune hernie. Celui-ci est fermé sur tout le chemin. Puis-je faire quelques tours sur le sec ? D’accord, le fascia est fermé.

Donc Jahan, un peu plus bas que deep dermal. Je ne veux pas qu’ils se voient. D’accord. Je vais donc mettre celui-ci dans un coin. Vous pouvez voyager davantage. Je ferais - mettez le suivant ici. Merci. Prenez un autre point, s’il vous plaît. Jahan, garde ça ouvert pour moi. Un petit rabat. oui. Où se trouve - j’ai besoin de deux autres ici. Ciseaux. Merci. D’accord. J’ai juste besoin d’un de plus. Qu’avez-vous pour faire fonctionner la peau, Monocryls ? Vous avez des tonnes de Steri-Strips ? oui. Avez-vous du benjoin ? Je peux l’obtenir. Merci. Aiguille vers le bas.

CHAPITRE 6

Nous avons donc pu mener à bien l’opération de manière relativement fluide. Nous avons pu obtenir des marges claires sur les structures de division vasculaire, et nous les testons avec la pathologie peropératoire. La tumeur s’est libérée du côlon et du pancréas assez facilement, ce qui n’est pas toujours le cas. Nous avons pu réaliser cette opération avec des perturbations physiologiques relativement limitées, et le patient se rend aujourd’hui dans un lit d’hôpital ordinaire. Nous n’avons pas fait de transfusions sanguines. Elle est extubée et respire toute seule.

CHAPITRE 7

Hé. J’ai eu un congelé pour BST. Salut. Bienvenue chez Frozen Lab. Nous avons donc un sarcome cave avec un rein et quelques autres choses. Oh, wow. Sucré. Le patient a-t-il des antécédents de sarcome IVC ou... ? Oui - oui, il s’agit d’un léiomyosarcome primitif de VCI. Super, maintenant puis-je avoir plus de Chucks ? Nous sommes sortis. Sûr. Wow, regardez ça. C’est un beau sarcome. Oui, donc en gros, nous cherchons - je veux - il y a deux ou trois choses que je veux examiner ici. Vous voulez de la marge, hein ? Il y a quelques marges que je veux vérifier. Il y a donc une marge cavalière. oui. La marge inférieure semblait à des kilomètres. Oui, donc je pense que c’est - ce sera la marge cavale supérieure ici, qui semble assez libre, et puis c’est la marge rénale gauche, qui semble également libre bien qu’elle puisse être un peu plus proche. Donc, cela a juste été un peu perturbé ici, ou... ? Eh bien - eh bien, c’est - c’est le - c’est la gauche... Oh, c’est en fait le vaisseau. Il s’agit de l’orifice de la veine rénale gauche ici, de sorte que la tumeur va en fait dans le rein gauche. Wow, c’est - c’est magnifique et terrible pour le patient. Oui, et donc, vous savez, j’aimerais beaucoup vérifier cette marge. oui. oui. Je pense que c’est celui qui m’inquiète le plus. D’accord. Et nous pourrions certainement en prendre plus si nous en avons besoin là-bas, mais... Eh bien, nous sommes heureux d’enlever tout ce que vous voulez, alors vous voulez simplement faire la veine pour commencer ? Voulez-vous prendre la marge IVC ? Autant faire la marge IVC tout s - maintenant, mais c’est - c’est joli - c’est assez loin tout autour. Je veux dire, je serais assez surpris, mais... Ouais, bien sûr - on ne sait jamais - autant - je suppose, non ? Oui. Je vais vérifier. Alors laissez-moi faire la veine premier. Je vais m’en occuper, puis nous partirons de là. Et puis - bien que peut-être - peut-être vous - vous pourriez prendre une photo avant de le faire si cela ne vous dérange pas. Bien sûr, j’adorerais faire ça. Je vais donc essayer de le soutenir avec cette argile afin que vous puissiez bien voir les marges du Dr Haynes. Bien sûr, c’est un peu glissant et on n’a pas vraiment envie de rester, donc ça ne prend qu’une seconde. Vérifiez simplement que la photo est correcte. Ça a l’air plutôt bien. Je peux voir la marge rénale. Alors. La marge rénale est un peu brillante, mais elle est probablement à peu près aussi bonne que nous allons nous appuyer. Alex, voici ce que j’ai pris. Voyez si cela vous suffit. Nous avons donc - voici les marges d’en haut. Oui, oui, magnifique. Et puis nous avons l’arrière et l’avant. oui. Belle. C’est super. Ce que nous recherchons ici, c’est - nous regardons les - les marges des veines. Vous voyez, la tumeur gonfle en quelque sorte à travers l’orifice veineux, mais ce n’est pas une marge positive parce que la tumeur est en fait - la marge est ceci. Ce n’est pas ça. Et donc nous voulons regarder le bord de la veine pour voir si c’est impliqué, et vous pouvez dire - en le sentant, il semble peu probable qu’il - qu’il soit impliqué parce qu’il y a une belle lèvre là-bas - mais encore une fois, il faut toujours jeter un coup d’œil et comprendre - surtout dans ce cas où il y a beaucoup de place pour en prendre plus. Parfois, nous avons eu des cas où nous les avons retirés de l’IVC essentiellement au péricarde, et même si la marge est positive, nous n’allons pas en prendre plus, mais... Maintenant, on peut supposer que nous n’avons pas besoin d’une congélation du sarcome, n’est-ce pas ? Non, diagnostiqué - il a déjà été diagnostiqué, donc... Donc, une partie de la raison pour laquelle je viens ici pour cela, c’est que nous pouvons avoir une discussion sur ce que nous recherchons. De plus, l’orientation n’est pas toujours simple. C’est extrêmement utile quand ils arrivent. Lorsque les chirurgiens viennent nous aider à nous orienter, en particulier les plus complexes comme celui-ci. Il y a une petite branche, hein ? Oui, il y a beaucoup de petites branches là-bas. Ce sont les hépatiques courts. Vous savez, en gros, ce que nous faisons, c’est que nous sommes tous les deux disponibles et que tout est prêt. Et puis, comme je l’ai fait aujourd’hui, idéalement, libérez tout ce qui n’est pas les attaches vasculaires, puis nous clamperons et couperons. Et cela fonctionne parfaitement parce que c’est à peu près le bon laps de temps pendant que je suis ici pour examiner le spécimen pour qu’ils reconstruisent le cava. C’est donc un peu comme à la volée si vous tournez immédiatement, tout ce que vous faites. oui. oui. Alors je dois juste couper les sutures parce que... Oui bien sûr. Une lame. Il peut parfois être difficile de coordonner la journée d’opération parce que nous devons tous les deux être disponibles et faire preuve de suffisamment de souplesse pour le faire. D’habitude, je bloque, vous savez, toute la journée ou la majeure partie de la journée pour quelque chose comme ça. Ensuite, le Dr Vagefi - quand il se joint à moi, il fait généralement quelques petits cas le matin, et ensuite - il est prêt pour quand j’ai besoin de lui, c’est-à-dire - aujourd’hui a été relativement rapide. Ce n’est souvent que plus tard dans l’après-midi que la tumeur est sortie - cela dépend un peu si nous enlevons d’autres organes ou d’autres choses avec elle. Alors, que fait-il lorsque vous vous occupez de l’une de ces affaires ? Dr Vagefi. Il reconstruit donc le cava. C’est logique. Il fait beaucoup de cela quand il retire des foies. Exactement ce qu’il faut. Et, vous savez, supposons que nous puissions avoir quelqu’un de vasculaire qui aide aussi, mais beaucoup de ces cas - si nous - vous savez, surtout si nous augmentons, vous savez, en mettant notre pince suprahépatique ou rétrohépatique, avoir quelqu’un qui passe beaucoup de temps avec le foie, c’est bien. Aussi, il fait beaucoup de réimplantation rénale et autres, donc - vous savez, le... Oui, il fait ce genre de choses. Il doit donc réimplanter la veine rénale gauche dans le greffon. Qui de mieux pour cela que le chirurgien transplanteur ? Exactement. Deux marges ici. Il s’agit de la veine rénale. Il s’agit de l’IVC. J’ai dû en quelque sorte le plier un peu juste pour tout mettre. Mais vous pouvez voir que nous avons essentiellement une coupe transversale du navire ici. Ensuite, nous les mettrons et y jetterons un coup d’œil. L’assistance arrive. Je suis un résident modeste, donc je ferai ce que je peux ici. Plutôt bien ici, hein ? Il est là. Il voulait que nous jetions un coup d’œil aux marges vasculaires - qui, toutes deux, proximalement, semblent vraiment très libres. Il s’agit de la veine rénale gauche et de l’autre... C’est bien ça. Le rein qui est toujours dans son corps. Alors, comment cette marge a-t-elle été prise ? Donc, ce que j’ai fait, c’est que si c’était le tube, j’ai coupé sur le côté comme ça et puis j’ai fait tout le tour, et j’ai mis la marge de l’anneau vers le haut - tout droit vers le bas, donc... Peint? Non, non peint. C’est juste une véritable marge. Même chose avec l’IVC, j’ai coupé par le côté, j’ai fait tout le tour. C’est - ce n’est pas grave. Tout cela semble clair. C’est tout à fait normal. C’est juste le sujet de préoccupation ici. Oui, parce que la tumeur semble provenir de la face postérieure de tout. D’accord, oui, parce qu’on dirait que cette paroi antérieure est tout là. C’est bien ça. Mais vous en avez déjà pris. Vraiment... Oui, désolé, il est en fait gelé assis sur le microscope en ce moment. D’accord. Et puis je - je me demande si nous devrions - devrions-nous - c’est - c’est intéressant. Je veux dire, c’est un peu plus épais que la paroi veineuse habituellement. C’est loin de la tumeur, mais... Avez-vous une sonde ? Il y a la lumière. C’est probablement comme une obstruction. Peut-être, oui. Je veux dire, c’était - c’était assez obstrué et avait de gros collatéraux. Très bien, jetons un coup d’œil à cela. D’accord, eh bien, on dirait une paroi de vaisseau normale. Je ne vois pas de sarcome ici. En règle générale, nous - nous regardons les marges pour le sarcome parce que nous voulons nous assurer que nous n’avons pas besoin d’en prendre plus. Et j’aime regarder les marges moi-même avec le pathologiste. Ici, nous avons des pathologistes experts en sarcome comme le Dr Chebib, qui - tout ce qu’il fait, c’est examiner les sarcomes, parce que parfois un diagnostic peut être peu clair. Nous voulons savoir si nous devons ou non prélever plus de tissus, mais parfois, nous utilisons l’option de la radiothérapie peropératoire. Nous l’utilisons - nous prenons cette décision en fonction des marges et de l’apparence au microscope. Pour cette patiente, elle suit un protocole qui utilise le rayonnement protonique où nous lui avons déjà donné essentiellement un coup de pouce à ses marges à haut risque, de sorte que nous n’utiliserions de toute façon pas de rayonnement peropératoire pour elle. Mais pour d’autres patients atteints de tumeurs similaires, nous utilisons parfois la radiothérapie peropératoire. Nous pouvons en fait administrer un rayonnement focalisé aux marges à risque pendant que le patient dort et ouvert dans la salle d’opération. Faites-lui savoir que les marges sont claires et assurez-vous qu’il est satisfait.