Leiomiosarcoma de la vena cava inferior: resección y reconstrucción

CAPÍTULO 1

Soy Parsia Vagefi. Soy uno de los cirujanos de trasplante de hígado y hepatobiliares en el Hospital General de Massachusetts. Y soy Alex Haynes de la División de Oncología Quirúrgica. Soy oncólogo quirúrgico de sarcoma también en el Hospital General de Massachusetts. Hoy vamos a presentar el caso de una mujer con un inferido: leiomiosarcoma de vena cava inferior. Esto fue diagnosticado cuando tenía dolor de espalda y se le realizó una biopsia y se encontró que era consistente con un leiomiosarcoma. Se sometió a radiación preoperatoria con una radiación de haz de protones a 63 grises, y se presenta hoy para la resección del tumor.

El tumor parece estar afectando a la vena cava infrahepática, así como al origen de la vena renal izquierda y el hilio del riñón derecho, y hoy lo vamos a extirpar en una resección en bloque con reconstrucción de la vena cava y reimplantación de la vena renal izquierda. La operación continuará con su preparación donde recibirá un catéter epidural junto con líneas centrales y líneas arteriales por parte de nuestros colegas de anestesia, y luego haremos una incisión. Me gusta usar una incisión invertida estilo L Makuuchi para una excelente exposición al cuadrante superior derecho. Luego movilizaremos el duodeno y el colon derecho en una maniobra de Cattell-Braasch para exponer toda la superficie anterior de la vena cava y el tumor.

Una vez que hagamos esto, rodearemos la vena cava por encima y por debajo del tumor y las porciones blandas no afectadas, así como la vena renal izquierda. Movilizaremos el riñón derecho fuera del retroperitoneo y dividiremos el uréter derecho. Dividiremos la arteria renal derecha y liberaremos el riñón y la suprarrenal por completo junto con el tumor para extirparlo como una muestra. Una vez hecho esto, colocaremos pinzas en el - los tres puntos de división a las estructuras vasculares y dividiremos bruscamente - dividiremos la vena cava y la vena renal izquierda.

En este punto, el doctor Vagefi reconstruirá la vasculatura. Usaremos un injerto sintético anillado y - para reconstruir la vena cava. Primero haremos la anastomosis suprarrenal, usando una sutura continua de Prolene y luego haremos la anastomosis infrarrenal. Luego desengancharemos y permitiremos que se restablezca el flujo de la vena cava. En ese momento, entonces, reconstruiremos la vena renal izquierda directamente en el injerto caval, o podríamos tener que usar una pequeña extensión del injerto - injerto de interposición para permitir que la vena renal izquierda llegue al injerto caval.

Y luego, una vez que se complete, el Dr. Haynes completará la operación con el cierre. También normalmente realizo un colgajo pedicular omental para este tipo de operaciones en las que dividimos la arteria gastroepiploica izquierda para permitir que el epiplón se convierta en un pedículo para colocar en el retroperitoneo para llenar el espacio muerto dejado por la extirpación del riñón y el tumor y para proporcionar algunas cubiertas biológicas de tejido blando para el injerto sintético.

CAPÍTULO 2

Cuchillo, por favor. Entonces, a diferencia de un adenocarcinoma o alguien que tiene un alto riesgo de mets perineales u otras cosas, no lo vamos a hacer, no es necesario hacer la incisión en partes. Simplemente haremos todo el asunto. Ahora, si esto fuera para el hígado o algo así, a menudo hago solo la parte vertical de la línea media, la exploro y luego la termino, pero ... Esto se llama incisión tipo Makuuchi. Lo usas en - a cada lado. Fue desarrollado por Makuuchi en Japón para - para la cirugía gástrica con una extremidad horizontal oscilante hacia la izquierda, y proporciona un gran acceso para el hígado - cirugía hepática o retroperitoneo derecho.

No del todo en la línea media, veamos. Creo que ese podría ser su lado, difícil de decir. Vamos a despejar un poco más. Piensa que eso va a ser la línea media allí. Sí. Bien. ¿Por qué no sigues adelante y entras? Voy a tomar un Richardson, por favor. A veces, por la radiación, terminan con algunas adherencias, más de lo que esperas de alguien con un abdomen virgen pero, gotcha. Eso debería estar en, creo. Este en - ahí mismo, sí. Esto va a estar realmente aquí. Probablemente no necesito estar más arriba, más arriba, no creo. Es ahora, protegeré desde adentro. De la misma manera: abra sub-Q y luego pase capa por capa.

Así que simplemente pase por - no pase por el recto - no - una vez - porque vamos a luchar contra el embudo - encontrar el en - el epigástrico. Quiero decir, no es el fin del mundo si lo encuentras post hoc. Simplemente limpie el resto lateralmente. Llevaremos este recto de borde allí. Simplemente lo revisaremos capa por capa. Esta es la parte en la que llego a ser un cirujano ambidiestro. Debería estar allí en algún lugar ...

Tomemos tres empates aquí. Gracias. DeBakey. Eso es todo para empezar. Otro Schnidt. Otro Schnidt. Bovie.

Cuando se hace bien, borde de la vaina, puede ver que las diferentes capas se unen. Es una buena anatomía de la pared abdominal también. Así que es- somos lo suficientemente libres como para meter al Thompson, creo. Bueno uno chicos. Eso es genial, gracias. Obtén solo un poco - Bovie. Yo - Siempre me gusta sacar esto como aquí porque hace un mango, y si - y si realmente quieres volverte loco, puedes tomarlo largo, y tienes un bonito - puedes usarlo como un - Metz - ya sabes, contrafuerte para suturar líneas y similares. Bien, creo. Sí.

¿Qué tan alto quieres esto? Sí, ¿igual que el tuyo? Sí, así que incluso con el mío. Así que la parte superior - superior es la barra transversal. Manivela. Muy bien, tomaremos las barras laterales. Veamos. Comencemos con, en realidad, comenzaremos con, en este. Tomaremos una hoja de vejiga. A la cima o - a la cima, sí. La construcción - la - la razón por la que me gusta el Thompson para este tipo de casos - sí, muy utilizable - es porque usted - usted hace - lo inventa. Ya sabes, así que tú, puedes hacer que se ajuste a lo que necesitas. Está bien, y adelante, bien allí. Gire la cama hacia mí, por favor. Así que ahora comenzaremos con nuestro - nuestro Kocher.

CAPÍTULO 3

Entonces, ¿por qué no captas el - sí - en el ligamento hepatoduodenal. DeBakey y Bovie. Entiendo. Y Schnidt para mí. Y solo tráelo de vuelta, sí, solo para obtener la máxima movilidad. Así que estamos ampliamente Kocherizing el duodeno aquí para exponer la vena cava y el tumor detrás de ella. Bien. Schnidt para mí. Este va a ser nuestro plano de disección aquí mismo porque esta es la superficie anterior del cava que estamos viendo aquí como hinchada por el tumor, y creo que ya estamos en el lado izquierdo aquí, sí. Bien. Así que sí, también tenemos que superar todo eso, lo que a veces es fácil, mejor hacerlo con solo el dedo. Esto es un poco diferente a hacer esto para Whipple porque vamos a mantener el duodeno, así que tenemos que ser suaves con él. Sí.

Así que creo que estamos empezando a ver ese gonadal que vimos que estaba tan agrandado. Creo que eso es lo que estamos diciendo ahí mismo. Probablemente necesitemos movilizar el colon derecho solo para sacarlo de nuestro camino. Seguro. Pero como puede ver, no está de ninguna manera pegado al tumor, por lo que definitivamente no necesitaremos hacerle nada a su colon. A veces, es difícil saber a partir de las exploraciones si las cosas son solo un tumor contiguo o se adhieren a él, pero esto es claramente : fue un colindamiento. Vamos a necesitar una toalla de embalaje. Eso es más o menos un Cattell-Braasch completo ahora. Quiero decir, supongo, técnicamente, no lo hizo, lo llevaría hasta el ciego, pero no creo que tengamos que hacer eso, creo que ya estamos bastante lejos. Obtén esto un poco más. Esto trajo a la aorta aquí. Vamos a terminar con todo esto. Solo haz todo esto porque realmente queremos todas las vísceras a la izquierda. En realidad, casi se queda allí por sí solo, ¿no? Derecha. ¿Tienes un ángulo recto para mí? Aquí tienes. Sí.

Así que esto es algo, probablemente necesite vincular eso. Sí. Empates 3-0, por favor. ¿Dos? Tres. Otro empate. Muchos de estos que tienden a ser bastante paras - bastante parásitos ... Así que una cosa de la que no hablamos con su Jahan es que recibió radiación preoperatoria. Ella está en un protocolo que estamos haciendo ahora con el uso de protones a través de nuestra pintura de dosis preoperatoria del margen de alto riesgo, y así obtuvo, en lugar del gris 50.4 que normalmente le damos a los sarcomas retroperitoneales, obtuvo 63 grises, usando protones que proporcionan una especie de impulso preventivo esencialmente a los márgenes de alto riesgo, así que es por eso que no lo estamos haciendo en la sala de radiación intraop. A menudo usaremos IORT en estos pacientes. Metz, por favor. Poniéndolo, ¿lo tienes? Lo tengo, pero... ¿Listo? Succión. Todavía hay algo más allí. Sécalo, por favor. Metz. Otro DeBakey. Succión. Bastante pequeño. Sí. Otro ángulo recto. ¿Sabes? ¿Lo entendiste? No. Es simplemente anterior a algo arriba, ¿ponerle una puntada tal vez? Sí. ¿Puedo obtener un - ya sabes, como un 4-0 Prolene? Sigamos adelante y atemos estos otros. Seguro. Lo sostendré. Salta primero los empates 3-0 - 3-0. Ya sabes, normalmente, no debería haber un montón de ramas anteriores del cava aquí, pero como hay tumor, todas las apuestas están desactivadas. Puntada. Pongámonos agradables y limpios. Todos, un solo está bien. Está bien, dame un 30. Corta esto 2 pulgadas para mi dedo, por favor. Aguja hacia abajo. Chorrea mis manos, por favor. Limpie eso un poco.

Muy bien, así que sigamos adelante y ellos - sacar el gonadal ahora creo. Ángulo recto. Bovie. Muy bien, Schnidt, Schnidt. Probablemente querremos una corbata de palo de seda 2-0, por favor. Uh, en realidad, solo usaré el ángulo correcto para la mitad superior aquí. Metz - Metz. Así que esa es la vena gonadal, bastante agrandada. Como hicimos la obstrucción caval excepto... Sutura las tijeras y luego lo haré, cortarán. Otra corbata para nosotros, en realidad, una corbata de palo. Así que encontraremos el uréter aquí. Eso es, eso es todo ahí mismo. Lo tomamos. Eso es, esa es una buena superficie suave de cava allí, por lo que será perfecta en nuestro, ese será un buen punto de transección justo donde ponemos esa puntada. Corta la aguja, por favor. Aguja de vuelta a usted. Estoy seguro de que una eliminatoria libre habría estado bien, pero solo porque es tan grande. Muy bien, un chorrito de riego, por favor. Y una vuelta seca. Gracias.

Bueno, esa estructura portal, que queremos pelar el tumor, ver esas colaterales retroperitoneales, ya sabes, esto ahí mismo. Es mucho más de lo que solemos tener allí. Donde nosotros, así que supongo que podemos bajar nuestro retractor aquí abajo y comenzar a abrir ese espacio. Tendremos que averiguar si vamos a necesitar movilizar más el hígado o no. Vamos a sacar esto aquí. A veces, una vez que comienzas a ponerte detrás del hígado, comienzas a encontrar ramas directas del cava al hígado, así que estaremos atentos a eso cuando comencemos a dirigirnos hacia el norte. Y eso parece un poco, ¿una rama allí? Sí. Sigue adelante y abre allí, ¿quieres atarlo? Sí, o atarlo. Eso es riñón aquí mismo. ¿Por qué no sigues adelante y tomas una sensación? Sí, el riñón está allí, todo el camino de regreso a allí, sí. Tenemos que conseguir eso, por supuesto. Crédulo. Hay un lugar para moverse por él allí mismo. Bien. Muy bien, así que sigamos regresando, abra el lado lateral aquí. Ángulo recto para mí. Entonces, ¿por qué no llevas el tumor hacia ti? Así que este es todo ese tejido ganglionar aortocaval, pero este va a ser nuestro izquierdo - vena - justo ahí - creo que va a quedar aquí mismo, y luego eso va a ser vena, cava. Ángulo recto, por favor.

Muy bien, así que ahora, así que eso es, esa es la vena renal izquierda. Es interesante. Parece muy, más, supongo que hay un tumor ahí mismo, detrás de él, sí. Se nota que eso, sí, termina ahí mismo. Quiere decir, ahí mismo. Así que este es probablemente, de nuevo, un lugar bastante bueno. Sigamos, del otro lado. Sigamos aclarando esto un poco más. Pero, ya sabes... Algunas cosas que quieres agarrar y quemar o algo así, eso es solo, ya sabes, DeBakey, por favor, solo ese tejido linfático que puede ser molesto. Vuelta seca. Otra pequeña rama aquí mismo, ¿verdad? Empates 3-0 - 3-0. Especialmente, prefiero no poner mucho cl - ya sabes, si es posible, no poner muchos clips en esto, ya sabes - otra corbata. Bueno, esto, esto es todo, probablemente todos van a ir aquí, pero ... En realidad, un - sólo un clip azul para mí. Succión. Bien, y arriba. Sí, eso es renal. Sí. Probablemente tengas un buen tiro con la mano derecha. Muy bien, ¿puedo obtener un ángulo correcto? ¿Tienes un bucle de vasija, Lauren? ¿Tienen una abrazadera - mi? La abrazadera Vagefi. Probablemente trataría de llevarlo a cabo con un mínimo de propagación. Seguro. Es algo así como, es como hacer el túnel - bucle de vasos - en un páncreas. Bucle. ¿Es esto largo? Es largo. Fantástico. Muy bien, así que ahora tengo la vena renal izquierda aislada.

Hagamos - sigamos adelante y hagamos - la frontera inferior aquí. DeBakey. Bovie. Así que esto es agradable y suave por todo aquí, así que creo: ¿nos movemos por ahí? Sí, entonces, ¿por qué no tomas el ángulo correcto? Tomaré el DeBakey, así que, así que lo hacemos, quiero decir, tenemos mucha exposición aquí, así que hagámoslo bajo - DeBakey para mí - bajo visión. ¿Quieres que vaya por ahí ahora? Verás, lo verás, tal vez, quieras arrojar esto a Jahan. Solo límpielo un poco, sí, simplemente, quiero decir, porque, ya sabes, no hay razón para pasar por allí a ciegas, seguro, porque lo tenemos tan limpio. Bovie para mí. Sí. Y ya hemos encontrado ramas anteriores que no esperábamos, entonces. Y las ramas posteriores son un dolor más grande en el glúteo. Bien, hasta ahora. ¿Eso va por ahí? Sí, ¿por qué no quieres venir? Déjame obtener la succión y simplemente despejarla para ti. Bien. ¿Quieres evitar eso? Pi - sí, así que ¿quieres moverte - quieres moverte por el cava o la rama primero? Así que podemos sortear el cava proximalmente, sí, y luego podemos levantarlo y luego decidir qué hacer con esa rama. Quiero decir, si no necesitamos tomarlo, podemos dejarlo. Sí. Hay otra pequeña rama de mi lado. Un lil - sólo un poco más profundo, sí. Aquí tienes. En realidad, ¿sabes qué? Hay una pequeña rama justo donde estás saliendo: woah, bucle de vasija. Justo al sur de ti, hay otro de esos pequeños. Muy bien, cava infrarrenal. ¿Tenemos otra rama posterior allí porque pensé que vi, veamos, solo una grande, sí, justo allí? Y entonces la pregunta es: ¿necesitamos sacarlo? Y no sé si lo hacemos. Probablemente lo sea, esta es probablemente nuestra pinza correcta. Sí. Eso deja suficiente espacio para coser. Dejémoslo por ahora, y si Parsia quiere tomarlo para darse más espacio para coser, entonces está bien.

Muy bien, así que ahora, veamos, ¿podemos obtener la arteria renal aquí? Debe estar directamente detrás de esa vena debido a la exploración, así que sí. Despeja esta ventaja aquí. Sí. Veamos. Me pregunto, vamos a ver si podemos conseguirlo, reposicionemos esto ahora como lo tienes todo, para que podamos conseguir todo esto. Sí, así que hay aorta. Vamos a despejar en realidad la parte superior de aquí, creo. No creo que hayamos aclarado esto muy bien, sí. Entonces, ¿por qué no llevas el tumor hacia ti? Bovie para mí. No veo, todavía no veo nada. Está en estiramiento. En realidad, tiene menos tipo de radi - edema por radiación y cicatrices de lo que estoy acostumbrado. Creo que esperamos un poco más en ella solo por razones de programación, y generalmente esperamos un mes más o menos después de la finalización de la radiación para comenzar las cirugías. Sí, una pequeña rama allí.

Empates 3-0, por favor. Es solo - sin embargo, ya sabes - tengo esto. Por mucho dolor que sea hacer todo esto, es mejor que simplemente perseguir pequeñas cosas sangrantes una y otra vez. Estas son solo ramas cavales directas al hígado. Sí, quiero decir, porque estamos, ya sabes, realmente estamos justo debajo del hígado, y otra forma de abordar esto sería movilizar totalmente el lóbulo derecho del hígado y llegar a él lateralmente. Pero, correcto, en última instancia, no creo que eso vaya a ser tan útil, y al hacerlo todo en esta exposición, lo hará, el resto, mucho más fácil. ¿Por qué no sigues adelante y atas este? Puedo poner otro retractor allí y obtener, podría ser útil. Vamos a conseguir un mo - una vuelta húmeda también. Así que ponlo así tal vez. Ve allí. Sí, eso es bueno. Bien. Sí, eso nos permitirá sacar el cava. Ángulo recto, por favor.

Reajustemos esto. ¿Sigues empatando 3-0? Sí, puedes ver que estamos, hay un tumor. Este es un cava normal suave por encima de él. Aquí hay cava normal suave debajo de él. Otro empate y un pase. Hay todas estas pequeñas ramas diminutas. Bovie me. La de DeBakey. Ángulo recto. Puede seguir adelante y separar el interior de las glándulas suprarrenales de la parte inferior del hígado. Succión. Succión. Ven suavemente ar -creo que podemos venir por aquí, creo- con suficiente espacio despejado. De acuerdo. Ahora, volvamos por esa arteria renal ahora que tenemos estas dos. Creo que deberíamos ser capaces de encontrarlo haciendo esto o de otra manera. Entonces, si puedes sentirlo y tener una idea ... Definitivamente en la aorta, obviamente, pero es difícil diferenciar si hay un pulso de la arteria renal. Sí. Así que, muy bien, solo tenemos que movilizarnos más de ese lado. Puedes movilizarte un poco más. ¿Puedo comer un cacahuete? Y me retomo. Bovie para mí.

Ya sabes, vamos a limpiar un poco de esto, y luego obtendremos esa rama. Creo que tengo algo en la mano. ¿Por qué no me zumbas? ¿Puedes zumbar Alex? Es correcto, ahí mismo. ¿En tu mano derecha? Espera, mi mano izquierda. Bien. No, eso no ayudó, lo empeoró. Succión. Sí. Gran chupón, por favor. Conductor de aguja larga. No sé si es una segunda rama o si nosotros, nos rasgamos la entrepierna de... Asegúrate de que ese extremo esté recto. ¿Puedo tener un conductor de aguja más fino en este lado? Deja ir ese fin, por favor. Alex, ¿puedes sacar eso por mí? Sí. Obtener succión. Yo - Lo sostendré. Seguro. Corta esa aguja. Una corbata más. ¿Quieres mi mano? Mojado, por favor. Derecha. ¿Puedo tener un clip azul? Hay un pequeño desgarro en el vaso, pequeño proximal allí. Muy bien, así que ahora, vamos a llegar un poco más arriba aquí. Ángulo recto para mí. Bovie. Este es el final del tumor aquí, creo. Sí. Sí. Esa es la arteria ahí mismo. ¿Por qué no sigues adelante, échale un vistazo? Sí. Bien, ¿puedo tener un DeBakey y un poco de Metz? ¿Puedo tener el Metz largo? Y ahí está. Podemos seguir adelante y tomar eso pronto. ¿Puedo tener un ángulo recto largo, por favor?

Así que vamos a tomar la arteria renal derecha. Siempre es mejor tomar eso primero, obviamente, no siempre es posible, pero. También podemos atarlo y luego terminarlo más tarde una vez que tengamos, una vez que tomemos, ya sabes, pero ya veremos. Cuando es posible, me gusta hacer esto antes de tomar el uréter o el... um, claro. Es posible que tengamos suficiente espacio para cuidarlo realmente ahora Succión. Retraiga ese tumor por usted. Vuelta seca. Dame un clip grande, por favor. La arteria renal siempre me ha sorprendido porque es algo tan crítico, pero no son grandes. No. Otro clip grande. ¿O estás de acuerdo con eso? Está bien en el lado del espécimen. Tomaré los Metz, los grandes. La arteria renal derecha está fuera. O bueno, el - el retroperitoneo lateral. Asegúrate de obtener todo el - Puedes ir un poco - conseguir - obtener el - toda la vuelta debajo de los dedos y la mayor parte - sí, perfecto. Genial.

Así que ahora lo estamos separando. Este es el ligamento hepatorrenal aquí. Así que ahora tengo mi mano todo el camino detrás del riñón. Así que vamos a - vamos a liberarlo inferiormente. Un ángulo recto, por favor. Estamos bastante lejos, lejos del tumor aquí, así que esto no es, ya sabes, no me preocupan los márgenes ni nada. Es diferente cuando, ya sabes, si es como un liposarcoma o algo donde estás, y también debemos recordar que podemos encontrar algunas más de esas colaterales ampliadas aquí, más de lo que lo harías normalmente. Y ahí está el tiro bastante libre. El uréter va a estar justo aquí. Lo diseccionamos y lo encontramos. Vamos a conseguir - este intestino delgado es - quiere salir y jugar. DeBakey. Si estás haciendo esto por ejemplo, no creo que sea una falta, pero podría serlo. Esto es, solo Bovie, creo. No creo que esté ahí. Eso es demasiado lateral. Y, ya sabes, a diferencia del otro proceso de la enfermedad, no hay razón para tratar de reducirlo. Seguro. Empates en pases. Metz primero.

Así que el uréter correcto está fuera. Normalmente, ese es un tiro bastante libre, pero ... Así que conectamos esto con esto. ¿Qué tal un Schnidt? Tomaremos un Metz a continuación con 0 empates en pases largos. DeBakey. Así que ahora, vamos a ver si podemos conseguir que esto baje un poco más. Zumbido allí mismo. Gran chupón. Los puntos de succión tendrán que volver aquí. Un Schnidt para mí. Puede haber algunas ramas pequeñas aquí, así que no lo hagas, solo porque te lo estoy mostrando, no lo zumbes. Sí. Claro, solo dile que todo va muy bien y sigue adelante. Ella lo está haciendo muy bien.

Bien, así que ahora podemos pasar por algunas de estas cosas. Suena bien. Hasta la musculatura retroperitoneal aquí, que es perfecta. Ese es el avión en el que queríamos estar. ¿Quieres allí? Sí. Estamos lo suficientemente arriba como para no tener que preocuparnos por el nervio femoral en esto, se ve. Apegos suprarrenales. Sí, creo que sí, porque en realidad estamos muy cerca de estar listos para él. Quitando esto. Entonces, ¿solo invadir desde arriba? Es solo que tenemos el cava hasta allí. ¿Quieres que pase? Sí. Puede haber algunas ramas allí, entonces. Así que eso es en realidad bastante libre allí a la izquierda. Así que probablemente hay algunos bits más que necesitamos para superar. Veamos. Si vienes aquí, eso es, ya sabes, aquí mismo, liberas la glándula suprarrenal. Oh, Schnidt, por favor, no el gigante, el siguiente abajo. No, en absoluto, porque este tumor es relativamente posterior, así que creo que está saliendo de la pared posterior o de la cava o de la vena renal derecha. Así que lo que estaba empujando al dúo hacia arriba era la pared anterior del cava, así que simplemente salió de inmediato, lo mismo con el colon, sí. Aquí está el accesorio final para ese tumor. Sí. Solo deténgalo aquí. Eso tiene que llegar. Creo que esto es una mierda. Sí. Ángulo recto, por favor.

CAPÍTULO 4

Muy bien, entonces, ¿dónde está Jahan? ¿Jahan? ¿Quieres, quieres ver lo que estamos haciendo? Sí. Allí. Así que está bien, así que vemos aquí tenemos cava por encima del tumor - está bien - vena renal izquierda - Dios mío - cava sopla el tumor. Conseguimos que el riñón derecho se movilizara totalmente. Hemos bajado el uréter. Lo sacamos del retroperitoneo, y ahí está el retroperitoneo correcto. Lo conseguimos gratis, y en realidad tengo mi mano - wow - aquí completamente debajo del cava. ¿Ver? Y hemos liberado un montón de pequeños afluentes allí, así que básicamente estamos listos para sacar la cosa. Así que sujetaremos el - donde están los bucles del vaso - bien - y luego tomaremos un par de tijeras, las cortaremos y luego la resección está hecha. Y luego pondremos un injerto de tubo, sí, y luego implantaremos, haremos una rama lateral para implantar esto, y así ... Creo.

Así que tal vez tomemos un pequeño trozo de músculo de la pared abdominal. Creo que esto es - esto es totalmente gratis aquí. No sé. ¿Hay algo? Y en realidad es más o menos cava, creo. Tal vez unos pocos, un poco de schmutz aquí, pero, está bien, consigamos ese pedazo de músculo para el laboratorio. Sí, vamos a sacar esto. Aquí vamos a ver, tal vez sólo este poco - un poco de recto aquí mismo. ¿Tienes un Allis? Esto será como un centímetro cuadrado básicamente. ¿Debería page Michael que tenemos un espécimen saliendo? Mate. Sí, página - página Matt y solo dígale que lo tendremos - tendremos su espécimen muscular para él en este momento. Así que esto no va a la patología. Entonces, sí, lo llamamos una porción del recto derecho- derecho. Entonces, ¿por qué no consigues tijeras y las cortas? No sé qué, no sé qué es lo que están haciendo con él, pero les entregaremos algo que esté cocinado. En realidad, ¿puedo tener una corbata de seda grande? ¿Quieres cortarlo? Claro, sí. Tijeras para mí. Muy bien, aquí está tu músculo.

3-0 Prolene - bueno, 5-0 porque está cerca de donde está - donde vamos a sujetar. Deja - creo que puedes dejar - creo que puedes dejarlo ir. Tal vez no, tal vez no. En realidad, entra y recoge , de DeBakey, en realidad está allí mismo. ¿Cerca de ti? Sí. Estábamos aburridos esperándote, así que seguimos adelante. Esto es algo que será ea - mucho más fácil - ya sabes, es el schmutz detrás de él que una vez cortado el cava, saldrá, por lo que no es - totalmente - casi totalmente gratis excepto por - ¿hay un montón de suprarrenales izquierdas? Eh, tal vez como justo en el origen hay algún tumor allí, pero es muy suave, bastante proximalmente, o distalmente si uno quiere ser totalmente pedante al respecto. Muy bien, ¿es este el - sí, claro. No, no, no pasa nada. Tijeras. Moja las manos de Jahan. Creo que tal vez podamos quitarnos este jut , tomar el - ese, sí. Eso creo. No. 3-0. ¿Podemos mojarlo un poco más cerca de la punta? Así que esta vez, así que, ya sabes, ponlo a través de nuevo. No se quite la aguja. Nos quitaremos los juts, y echaremos un vistazo y veremos si... Entonces, ¿por qué no tomamos primero el proximal a través de esto? Quítate este. Eso se ve bastante bien, ¿verdad? Así que entonces quítate este. ¿Estás feliz? Nos sangramos. Quiero decir, todavía está bien aquí. Lo sostendré. DeBakey. Estaba mirando eso mientras lo hacíamos y pensando: "Hmm... Tal vez no debería estar tan volteado, pero -" va a mostrar. ¿Está bien? Apareció una vez. ¿Está lo suficientemente apretado allí, o? Sí. Tijeras. Bien. Cose a mí.

Así que tuvimos un poco de sangrado. Bien. La vena suprarrenal accesoria en la que nos metimos. Así que voy a quitarme el jut ahora, ¿verdad? Sí, puedes ir. ¿Puedo conseguir el - ese DeBakey, por favor? Quizás pueda mostrarte un poco mejor. Todo. ¿Es eso bueno? Sí, eso es bueno. De acuerdo. A mi izquierda. Ese es el caso. Muy bien, así que yo, no creo que haya ninguna razón para aguantar más. Hay, hay como un poco de schmutz aquí. Sí, ella, su cava se siente muy lleno, así que no sé... Así que para hacer sangrar algo más, vamos a perseguir esto. Y esto debería ser solo una mierda linfática. De acuerdo, y el último pedacito allí. Muy bien, entonces. Piensa que somos totalmente libres. Así que tomaste el riñón correcto, sí, nunca, todo. Todo lo que necesita hacer es cortar en tres pl - lugares y sacarlo. Pequeño ángulo recto. 2-0 sedas. ¿Aquellos? Sí, por favor. Dos de ellos. Tomemos un par de estos hepáticos cortos para obtener un poco más de longitud en la parte superior. Sí, ya tomamos uno o dos, pero - otro - tenemos que dejarte algo. Sí, este - quiero decir, ya sabes el - este es tan posterior que el - el - el Kocher fue fácil. Era normal en lugar de la última donde estaba todo, eso era simplemente terrible. ¿Puedo recuperar el maní, por favor? Lo tengo - aquí arriba. Succión. Recogida. Multa. ¿Podemos abrir el injerto? Clip pequeño. Otro clip. Bovie. Sí, simplemente sumérjalo en agua - solución salina. ¿Puedes darle mil de heparina, por favor? Y ya acabo de ocluir mis dedos, y - ¿ella lo hizo bien? No lo hizo, no parpadeó. Está bien. Veamos.

¿Tienes la heparina? Por favor, sí. Hola Jahan, ¿quieres estar aquí? Seguro. Sí, ¿por qué no vienes aquí? ¿Tienes toallas blancas? ¿Tiene solución salina heparinizada?

¿Tienes los tres? ¿Muy bien, listo, Jahan? Listo. Vamos a sujetar el cava. Bien. Cacahuete. No importa, demasiado tarde. Empuja eso hacia atrás. Tijeras. Gran chupón. Entiendo. Así es. Aquí tienes. Aquí está el tumor. Eso, creo, es simplemente empujar a través - sí, creo que sí, porque esto es como la vena normal allí. Fue Jahan lo que le gustó, totalmente como, lo empujaron todo el camino, y son como, creo que es, todo es positivo, así que sí. Así que esto va a ser correcto sarcoma retroperitoneal. ¿Cómo está? Con IVC, riñón derecho - derecho - riñón, suprarrenal derecho, am - y porción de vena renal izquierda.

¿Podemos conseguir el injerto, por favor? ¿Derecho renal, dijiste? Renal izquierdo. Muy bien, lo llevaré al camino. ¿Estas tus tijeras? Pesado, 5-0 Prolene's. Calzado. Fórceps. Calzado. Otra puntada. Lo arrugas todo el camino de esa manera o simplemente- en la pared posterior, trata de doblarlo y hacerlo agradable y suave. Calzado. ¿Quieres que te siga y sostenga el injerto? Me vas a seguir en un segundo. Suelta el injerto. Simplemente siga la puntada. En realidad, sostenga el injerto en la otra mano si lo desea. Sí, eso sería genial. Prepárate para chorrear. Relájese un segundo en el injerto. Vas a tener que hacer trampa un poco más en el injerto. Es un poco más grande, obviamente, intente un poco más en el injerto. Sí. Carga. Puedes quitártelo y cargarlo. Chorro de nuevo. Así que estoy afuera. Estás afuera. Simplemente salga afuera en la parte superior, afuera hacia adentro, luego de adentro hacia afuera en el injerto. Así que afuera en el cava, adentro hacia afuera. O bien, bueno, puedes ir, no me importa, lo que sea más fácil para ti. ¿Quieres que lo alcance también o no, solo entra? Estará bien. Esto lo puedes tomar, ya sabes, directamente. Está bien. Arrancar. Tira hasta el final. Sí. Vamos a necesitar solución salina heparinizada en tal vez como un Asepto si lo tiene. Seguro. ¿Puedo conseguir otro Asepto? Necesitaremos un rotulador. No quiero cava. Justo donde estaba esa corta corbata hepática, sí. ¿Tienes otra pinza? Recogida, por favor. Clip pequeño. Sostenga el injerto. Pluma de marcado. Tijeras pesadas. Oh, ¿así que no quieres que sea demasiado largo? Sí. Tijeras pesadas. ¿Puedes guardar esa pieza que te devolví? 5-0.

Ahora haremos el infra. Así que corto esto, espatulado solo para hacerlo un poco más ancho, compensando el poco de la discrepancia de tamaño. Calzado. Puntada. Calzado. Ata esa. Chorrearlos. Derecha. En realidad, a la izquierda, a la izquierda. Chorro más. Vacío para él. Chorro. ¿Quieres injertar a cava o cava a injerto? Puedo hacer cualquier lado, así que no importa. ¿Por qué no vas a injertar cava? Bien. Calzado. ¿Puedes volar la mesa hacia mí un poco, por favor? ¿Conocemos el tiempo de la pinza por casualidad? Sí, te sujetaste a las 19 pasadas. Tijeras. Heavies. Sí, un poco más. Genial. Viaja más sobre el injerto. Vuelve sobre el cava. Vuelve de esta manera, no solo de esta manera, sino también hacia tu última puntada. Vas a salir de esa esquina otra vez. Aquí mismo en este. ¿Cómo aseguraste la arteria renal derecha para que fuera reforzadora? Está empatado con un - con un lazo 0 y un clip grande. Bien. Necesitaremos heparinizar en un Marks. ¿Quieres calzar el otro lado de eso? No, estamos bien. Ven cava a injerto. Prepárate para chorrear. Tomaré el heparinizado. Entiendo. Bien. Aguja hacia abajo. Chorro - mucho. Un segundo. Gancho nervioso. No lo rompas. Tijeras. Squirt se fue de nuevo. Dos agujas. Bien. ¿Listo? ¿Quieres que te devuelva? El cava está en pinzas. ¿Puedo ver una puntada? Recogida. CHUPADOR DE PD. Aguja. Cacahuete.

¿Qué fue? ¿Uno de gerald? Sí. Vamos a secarlo hacia la vena renal. DeBakey. Recogida. ¿Arteria renal esto? Sí. O algo al lado. Recogida. Sí. Bovie a mi mano izquierda. Clip grande. ¿Ves esto por un segundo? Sostenga esto medialmente. Pinza. Sí. Tómalo de todos modos. Bovie. Aquí hay un nodo. Puedes guardar eso para Alex si lo desea. ¿Tenemos una ubicación de eso? Pinza. Es como la periaortic, tal vez. Veamos. Estoy por delante de las suprarrenales. ¿Lo tomaste, lo mantuviste en el riñón? Sí, la mayor parte. Vuelta, seco. De acuerdo. Veamos qué hay aquí. Algo es malo. ¿Tienes un DeBakey, por favor? Recogida.

La pregunta es si esto va a llegar. Cacahuete. Apenas. Demasiado grande. Puedes enrollarlo. ¿Más tiempo? ¿Necesita tener - no, no anillos. Bien. Solo necesitas longitud. Tijeras. Eso va ahí. Creo que eso va a llegar bien. Así que vamos a cerrar esto. ¿Puedes simplemente jugar la vena renal con una pastilla? Veamos qué tan ancho es realmente. DeBakey. Sí, eso es bueno. De acuerdo, se llevará un Prolene de 5-0. Simplemente sobrepasar esto. Eh, no, un poco más cerca del borde, sí.

¿Qué quieres para esa anastomosis? Bueno, primero vamos a hacer un injerto en la vena renal para extender la vena renal hacia afuera, y usaremos: ¿tiene 5-0 en una aguja más pequeña? Seguro. Muy bien qué, y luego haremos injerto a injerto con los mismos 5-0. ¿Eso es bueno o quieres más? ¿Eh? ¿Quieres uno más, o es bueno? ¿Uno más qué? Lo preferiría sin el nudo. Si - Puedo darle un RB2, una aguja más pequeña, pero va a bajar a 30 pulgadas. Está bien. Bien. Voy a tomar eso. Voy a necesitar cinco, por favor. Necesitaremos dos de los RB2 y luego, volvamos a esto, y luego dos de los RB1 nuevamente. En realidad, déjame ver el RB ... 2? Déjame ver la aguja más pequeña. Sí, tomaremos , por qué no abres 4 de esos - de los 5-0. Vacío. Chasquear. Dame otro zapato. Gracias. Recogida. Síguelo más lejos. Un pequeño desgarro en la vena renal allí. Menos final. Estos son los azules finos, ¿verdad? Sí. ¿Los no azules? Chorro. Así que vas a ir injertando a la vena renal de abajo hacia arriba. ¿Está bien? Sí. ¿Es lifting? Aquí tienes. Obtendremos exposición para usted en un segundo. Bien. Sostenlo. Vacío. Chorro de nuevo. ¿Tienes un maleable delgado? Sí, por favor. ¿Puedes sostener esto tal vez para nosotros? Justo ahí. Perfecto. Gracias. Tijeras. Corbata y su pesado. Aguja hacia atrás. Chorro. Tienes que cambiar eso. ¿Quieres, quieres cambiar algo a él? Tijeras. Agujas. Sí, gracias. ¿Puedo ver un Schnidt, por favor? Tijeras pesadas a Jahan. Aquí hay algunos anillos. Corta todo eso. 5-0. Sí. ¿Quieres volver a ponértelo, o? Sí, necesitaba una aguja más pequeña. Sí. No lo es...

Estos están tan adelgazados. El cava está realmente adelgazado. Este es el final donde tu mano está aquí. Lo siento, ¿qué dijiste? Solo estoy diciendo que el cava está realmente adelgazado por ahí. ¿Quieres que gire el injerto o - no, está bien. Y entonces, lo que hacemos es: ¿agujero de aguja o? ¿Hmm? Hágalo con un orificio de aguja o una línea. Guarde esto, por favor. Chorro. Permítanme verlo de nuevo. Aquí está tu retoño. Bien, ¿puedo ver un Satinsky, por favor? Como un médium. Esa era nuestra línea allí mismo. Esto va a estar aquí. Satinsky. No. Solo trata de ocluir parcialmente esto. Estamos, estamos sujetando un poco nuestro injerto. Probablemente no notarás nada, pero solo te lo harás saber. Gracias. Dame una cuchilla 11. Esos 5-0. Amanda, tomaré tres más. Cuchillo hacia abajo. Pastillas. Heparinizada. Lo que sea que tengas, sí. Tijeras. Stevens, o permítanme tomar el cuchillo en realidad, probablemente será más fácil. La esperanza está bien. Cuchillo hacia abajo. 5-0. Es solo parcial, y deberíamos estar fuera bastante pronto. Está bien, solo háganoslo saber. Tenemos mucho en la habitación. Somos buenos. Calzado. Otro. Muy bien, ¿así que quieres que cose de arriba hacia abajo? Solo quédate allí en algún lugar. No estoy en Churchill en este momento. Chorro. Así que puedes darle la espalda si quieres, así, podría ser lo más fácil, o de antemano, lo que quieras. Te lo devolveré. DeBakey. No se apoye en la abrazadera. No como si fuera una pinza aórtica ni nada. Tijeras, por favor. Cualquier cosa. Puedes sacar esa ventosa. ¿Puedes limpiar la punta de su conductor? Sí. ¿Es eso mejor? Es genial, gracias. Si no, puedes probar el otro par en este. No ha habido mucha sangre. Sí, exactamente. Tijeras. Chorro. Si hay uno largo aquí, puedes guardarlo. Debería haber cuatro allí. Bien.

El cava ya está totalmente abierto. ¿Agujero de aguja? Sí, todo es un agujero de aguja. Si tienes un poco de Surgicel... 4 por 4 o lap pat - algo. Otra pieza de Surgicel. ¿Tienes un gancho de vena? Pon todo el - ahí mismo, sí. Está bien, sal. Uh, lo suprarrenal. Recogida. Muy bien, parece que ustedes están listos para mí. Casi. De acuerdo. Simplemente secándose. Gire el lado izquierdo hacia abajo. Chorro. Tijeras. Aguja. ¿Eres feliz? Creo que se ve bastante bien. Tijeras para mí. Me quedaré aorta, Jahan. Buenas obras. Gracias.

CAPÍTULO 5

¿A punto de cerrar? A punto de cerrar. Estamos, tenemos, haremos un colgajo pedicular omental. Tal vez tomaremos, echaremos un vistazo a la vesícula biliar, y si se golpeó, la sacaremos. Si no, lo dejaremos adentro. ¿Sacas la vesícula biliar? Probablemente no, quiero decir, a menos que lo mire y, ya sabes, es una tontería de retractores, pero trabajamos un poco en ello. De acuerdo. Pozo... Me gusta - Me gusta hacer un pequeño pedículo omental porque hay todo ese espacio muerto allí y todo cae hacia atrás y - Bovie. Así que no necesitas volver allí. Ese es el otro lado. Un Schnidt. Ella no lo hace, es demasiado flaca para tener demasiado epiplón, lo sé. Iba a decir, pero está bien. Tomaremos lo que pueda obtener. Ya no tengo el faro encendido, pero... Así que lo retomaremos aquí. Ángulo recto para mí. Esto es probablemente una abrazadera y corbata. Sí. Anímate y zumba eso. Metz. Empates 2-0. Sí. Así que vamos a necesitar, y luego necesitaremos algunos Vicryls 3-0 y un par de Monocriles 4-0. La ensillaremos, supongo. Sí, serie de media pulgada cortada en tercios. Abre con eso. Bien. Schnidt. Esta es la parte donde tenemos la ligadura. Es un buen complemento.

Así que estamos haciendo una solapa pedicular omental aquí para rellenar el espacio muerto de todo lo que sacamos del retroperitoneal. Bien. Metz. Tratando de mantener su intestino delgado fuera de la espalda y, ya sabes, proteger un poco el injerto. Así que tomamos, quitamos el epiplón del colon, y ahora lo estamos llevando de vuelta a la - necesito toallas blancas para eso, ¿eh? Lo sé, en serio. Tratando de no tomar pequeños bocados. Vamos a abrir esto - sólo - sólo anotar sólo - sólo un poco allí. Sí, perfecto. ¿Puedo tener un Kelly? Toma 0 empates para los siguientes. Otra Kelly después de esto. Estamos haciendo que se vea bien para la televisión. Sí. Deja otro agujero. ¿Por qué no sales? Bien. Simplemente sigue adelante y reprime. Consigue el otro y póntelo. Otra Kelly. Está justo frente a ti. Así que tengo, lo tengo abierto para ti, solo un poco más profundo. Sí, ahí lo tienes. De acuerdo. Metz. 0 empates. Tijeras de sutura, por favor. Eso es un gi - gran fajo gigante, entonces. Sí, y luego un empate. Y luego le dices a Jahan cuando estás - lo tienes abajo porque es un - tienes que ... ¿Puedo tener las tijeras pesadas, Lauren, para que no, sí, están ahí arriba, yo, las tengo, sí? Bueno, bueno, no vas a ser tú quien lo mejore. De acuerdo. Así que ahora, veamos. Así que podemos ir en este espacio aquí mismo. Sigue adelante y zumba en mi dedo. Está bien, kelly. ¿Puedo tener un gran ángulo recto? Solo siendo un poco ... ¿Quieres intentar ir por debajo de mí o - no, lo tienes. Metz. 0 empates con Jahan. ¿De qué tamaño? 0. Voy a pasar esto. Es el último que tengo. Es que estás arriba y fuera de la herida atando. De acuerdo, corte. Bien. Gran ángulo recto. Metz. 0 empates.

Así que ahora tenemos el epiplón viviendo del gastroepiploico derecho. Lo liberaremos de la curva mayor para caer hacia el retroperitoneo. DeBakey. Veamos. ¿Realmente queremos, necesitamos acercarnos tanto al estómago? Creo que eso es epiploico ahí mismo. Sí. Sí, solo estoy tratando de decidir, sí. Sí, eso podría -eso debería ser fre- libre allí. ¿Sorprendente, estos pacientes con una anatomía normal de tamaño normal - tamaño humano - normal? Sí. Entonces, ¿por qué no lo haces caballero - Jahan, por qué no sigues adelante y lo diseccionas - esto? ¿Quitárselo? Fuera de esto, fuera de la curva mayor allí, sí. ¿Puede Jahan conseguir un Schnidt? Schnidt, por favor. Lo que debe tener cuidado aquí es no poner el Schnidt en el estómago mismo. No. Sí, vas a ir por ese camino. Bien. Mantenlo abierto para mí. Bien. Empates 2-0. ¿2-0? Sí. Un poco más de cola. Trate de atar justo debajo de la abrazadera. No importa dónde, ya sabes, pero solo en general. Otro empate y un pase. Trate de no levantarse cuando esté atando, así que déjelo reposar. Aquí tienes. Bien. Una vez más, no importa tanto para esto, pero - de la misma manera cada vez. Practícalo ahora para que cuando importe... Otro Schnidt. Entonces, cuando estás atando esos hepáticos cortos que estábamos haciendo antes, no los estás sacando porque, lo harán. ¿Entonces dijo la serie de media pulgada, señor? Sí. Gracias.

Otra mano. Quieres el instrumento en la mano de la punta a la que apunta. Si está apuntando a su mano derecha, póngala en su mano derecha. ¿Bien? Sí. Así que lo que estoy haciendo aquí es que estamos haciendo un colgajo pedicular omental. A la oncóloga radioterápica le encantó esto porque, ya sabes, si tuviéramos que administrar radiación adicional o si tuviera una recurrencia, esto mantiene solo el intestino delgado lejos del retroperitoneo. Entonces, ¿de qué mano va a ir en este tiempo? Derecha. Aquí tienes. Bien. Tirar. Ahora, antes de comenzar a tirar de esto, date suficiente longitud allí para que no estés aserrando. Sí, exactamente. Sí, especialmente con estas suturas trenzadas, realmente puedes ver a través de las cosas. No lo sé, no sé si tenemos que hacer más aquí. Creo que podemos pr - probablemente terminar de quitar esto del colon. No queme el colon. ¿Podrías quitarte uno de estos stands? ¿Puedo tener un DeBakey, por favor?

No sé dónde. Estamos un poco fuera de plano aquí en algún lugar. Así que esto tiene que llegar. Bovie eso. Creo que estamos, creo que el epiplón está pegado a su mesocolon aquí porque no podemos entrar en este lugar. Sí. Así que aquí está el avión, porque sí. Estoy aquí abajo en el área desnuda. Pasa por eso. Creo que está bien. Es una buena práctica. Adelante. Por aquí o por encima, justo en mi dedo. Sigue reduciéndolo aquí. ¿Puedo tener un DeBakey? ¿Puedo tener un DeBakey también? Y un clip mediano. Sí, haz así. Puede que no necesitemos nada más que esto. Echaremos un vistazo y veremos qué hay ahora. Voy a tener razón, justo debajo de la abrazadera, sí, porque no quieres atar nada que no necesite atarse. Veamos. Entonces, ¿dónde lo decimos? Vamos a - vamos - probablemente simplemente ir así. Así que este es el avión aquí. Sí, algo así como - separar esto. ¿Todavía tenemos, sí, así que aquí está ve- buque. Debido a que estamos atascados, esto es epiplón. Esto es mesocolon transversal. Sí. DeBakey, por favor. Correcto, solo ábrete allí mismo. Sí, así que debería estar aquí mismo. Schnidt, por favor. ¿Ves en qué se diferencia la grasa? Grasa lisa, entre el epiplón y el mesocolon, sí, aquí hay grasa suave. Hay algo así, probablemente de ra, probablemente de radiación. Por eso está atascado. Normalmente, esto, debería haber, debería ser un plano anatómico, pero está pegado. Buena elección. Ese fue el paso más importante hoy. Tijeras de sutura.

De acuerdo. Entonces, hasta allá, estas cosas aquí, sí. ¿Ves ahí mismo? Correcto, sí, ahí mismo. Bien. DeBakey para mí. Oh, lo veo. Está empezando a separarse. Sí, sí. Quieres que la parte grumosa y llena de baches vaya hacia ti. Exactamente. Está bien, detente allí. Eso es realmente epiplum allí, pero aquí, espera, ¿ves este espacio libre allí mismo? Sí. Probablemente - Schnidt. Metz. Empate 2-0 con Jahan. Así que mi lado primero. Lo pones justo en el medio, pero está bien. Ahora tómalo. Ahora deshazte de tus fórceps. Ven hacia ti. Tira hacia arriba en dos extremos. Date un poco de por dentro. Bien. Ahora ven hacia ti. Sí. Puedes soltar el bucle. Sí. Adelante, aguja hacia abajo. Levanta los dos extremos. Observa lo que estás haciendo. Retire la aguja por un segundo. Puedes soltar el bucle, sí. Aguja hacia abajo. Ahora levanta los dos extremos. ¿Lo tienes? Bien. Bien. Bien. así que ahora vamos a limpiar de nuevo aquí. Un gran chupón - lo consiguió. Ahora podemos tomar esto. Ponga esto en el injerto. El maíz vuelve a caer con él. Estamos contentos. Woah, eso es genial. Esto es extraño. ¿De qué es eso? Bueno, no lo sé, pero tal vez en realidad el suministro de sangre. En realidad es así. Sí. Eso, eso está bien así. Aquí vamos. Sí, déjala como la encontramos más o menos, menos un tumor. De acuerdo, tenemos, eso es para ti. Gracias. Muy bien, genial. Echemos un vistazo a la vesícula biliar. Creo que se ve bien. Sí, se ve bien. ¿Alguna piedra en él? No. Creo que lo dejaré. No puedo justificar la eliminación. Sí, no, no hay una razón real para sacarlo, ¿eh?

Muy bien, vamos a... Entonces, ¿realmente necesitan un tubo NG? No. ¿Qué tipo de retractor es este? Este es el retractor Thompson. Estás muy por delante de mí porque viste esto como pasante. La primera vez que estaba haciendo esto...

0 Vicryls. Vamos a usar el 0 PDS, pero primero vamos a usar el 0 Vicryls. Así es esto para tratar de unir las esquinas, sí, exactamente correcto. Así que tomaré un 0 Vicryl. Y una Bonnie. ¿Puedo tener una Bonnie? Bonnie ahí mismo. Bien. Una vez más, esto va a ir a aquí, está bien, ya sabes, justo en la esquina, justo allí. Así que este va a ser el próximo bocado a la vuelta de la esquina de esta manera. Bien. Luego vamos a hacer el siguiente bocado a la vuelta de la esquina hacia mí. Este es el - tanto para alinear las cosas como para reforzar porque este es el tipo de parte más vulnerable de la incisión para las hernias. Asegúrate de ver lo que hay debajo y no apuñalar cosas al azar. Entonces, el siguiente, el último aquí va a ser el borde lateral de la vaina del recto, ¿puedo tener un Rich, por favor? ¿Un qué? Lo cual es aquí para aquí. Bien. Voy a tomar un Vicryl, por favor. Seguro que lo tomaré. Probablemente puedas recoger esto por ti mismo. Quieres encontrar la esquina, es esa esquina allí mismo. En realidad, no tenemos mucho lateral a eso en ella. A veces, tienes un poco más lateral. Está bien, así que descúbrelo más tarde. Tengo - agarrando estos allá abajo. Así que sabes que hay músculo aquí. Perpendicular, sí. Aquí tienes. Chasquear.

Así que lo que queremos hacer ahora es que queremos, cerrarlo, vamos a cerrar el resto de esto en dos capas. La capa uno va a ser el - todo menos el oblicuo externo aquí. ¿Tienes un Kocher? Está bajando, mira, a través de esto. Sí, esto es recto. Ese es el músculo. Ese es el - sí - sí. Así que solo necesitamos comenzar nuestro 0 Vicryl, y este es su - su zapato, Jahan - su 0 - 0 PDS. Solo van a ser un par de mordeduras, y luego vas a hacer la transición a la vaina del recto posterior. I - Probablemente tomaría solo la parte posterior con esta mordida, Jahan, porque ya está comenzando a separarse y queremos guardar la anterior para la siguiente capa. ¿Quieres que ate a esa Vicryl ahora? Sí, tomará este Vicryl y se irá detrás. Esto es: básicamente voy solo a la primera Vicryl a la que llegas, y luego cortas una, la llevas al otro lado y la atas a sí misma, Jahan. Bien. Sí, así que mira que somos, somos un poco, tienes, necesitas algunos bocados muy pequeños en la parte superior y bocados más grandes en la parte inferior, o viajes pequeños y viajes más grandes. Y luego, cada vez que estás atando un bucle, siempre debes asegurarte de apretar ambos brazos del lazo porque puedes tener holgura allí que no sabrías si no apretaras ambos lados. Bien. ¿Eso es solo para el primer lanzamiento? Bueno, quiero decir, realmente con cualquier lanzamiento, pero una vez que lo haces con el primer lanzamiento, debería ser incluso para el resto. Muy bien, entonces la vaina anterior aquí, la línea media aquí, ata esos dos en la esquina y, ¿atamos estos Vicryls ahora? Entonces, por lo general, no ato, en realidad ato esos últimos generalmente porque, ¿estás feliz? Sí. Muy bien, gracias. Gracias, Jahan. Buen trabajo.

Está bien. Cuélgalos de este lado. Ahora puedes ver el borde fascial allí. Quieres ir todo el camino hacia atrás, sí, escabulléndote a través del músculo, perpendicular a la fascia. De este lado, levanta para mí. Así que ahí está, ahí mismo. A veces, se parece al músculo, y a veces, se parece a itsel, como algo único, ya sabes, como, correcto, distinto del músculo. Así que aquí, déjame mostrarte algo. Sí. Déjame mostrarte algo. Si agarras , sal - si agarras solo - ¿pueden ustedes page me cuando el paciente está despierto? Claro, lo hará. Solo eso: mira que solo tienes la fascia allí, ¿de acuerdo? Sí. Espera. Tengo una vuelta seca aquí, mira lo que estamos haciendo. Solo la fascia, ahí lo tienes. Bien. Tome solo la fascia. Bien. Tomaste un poco de músculo, está bien. Ahora vea si puede encontrar la vaina posterior. Ya no deberíamos necesitar la luz, así que siempre y cuando todos recuerden no hacerlo, está bien, bien. Entonces, ¿ahora ves cómo eso cierra la fascia alrededor del músculo? De acuerdo, bien. Ahora, encuentra la fascia en ese lado. Déjame ayudarte. Así que ahora estás de vuelta a la línea media, así que tú, ya no tienes una anterior o posterior aquí, ¿verdad? Es solo - sí. Sí, es solo una pieza, así que adelante. Ve a través de él. ¿Justo ahí? Sí. Levántalo hacia arriba. Espera. No tiene ningún sentido que necesitemos hacer nuevos agujeros. Muy bien, bucle PDS. Así que ahora vamos a cerrar - vaina anterior - vaina anterior y correr de vuelta a la línea media, todo el camino hasta allí a través del bucle. Levántalo hacia arriba. Calzado. Entonces, saca esto de aquí, sin lanzarme. Eso es de vuelta a ti. Está bien, Jahan, tira de eso conmigo. Bien. Espera. Bien. Bien. De acuerdo. Ahora - chasquido y tijeras. Sí. Córtelos por aquí. ¿Puedo tener tijeras, por favor? De acuerdo, cola. Muy bien, levantemos estos Vicryls y átelos. Cortar. No corte su chasquido. Muy bien, esto se siente bien. No siento ninguna hernia. Esto está cerrado todo el camino de regreso. ¿Puedo tener algunas vueltas secas? Muy bien, la fascia está cerrada.

Así que Jahan, un poco más bajo que el dérmico profundo. No quiero que se muestren. Bien. Así que voy a poner esta esquina. Puedes viajar más. Yo lo haría, poner el siguiente aquí. Gracias. Toma otra puntada, por favor. Jahan, tenlo abierto para mí. Un poco de solapa. Sí. Dónde está, necesito como dos más por aquí. Tijeras. Gracias. Bien. Solo necesito uno más. ¿Qué tienes para ejecutar la piel Monocryls? ¿Tienes como toneladas de Steri-Strips? Sí. ¿Tienes benzoína? Puedo conseguirlo. Gracias. Aguja hacia abajo.

CAPÍTULO 6

Así que pudimos completar la operación relativamente sin problemas. Pudimos obtener márgenes claros en las estructuras de división vascular, y probamos aquellas con la patología intraoperatoria. El tumor se liberó del colon y el páncreas con bastante facilidad, lo que no siempre es el caso. Pudimos realizar esta operación con una alteración fisiológica relativamente limitada, y el paciente irá a un hospital regular al final de hoy. No lo hicimos, no dimos ninguna transfusión de sangre. Está extubada y respira por su cuenta.

CAPÍTULO 7

Eh. Me congelaron para BST. Hola. Bienvenido a Frozen Lab. Así que tenemos un sarcoma caval con un ki - oh, wow - riñón y un par de otras cosas. Dulce. El paciente tiene antecedentes de sarcoma IVC o, sí, sí, es un leiomiosarcoma IVC primario. Genial, ¿ahora puedo conseguir algunos Chucks más? Somos fuera. Seguro.

Wow, mira eso. Ese es un sarcoma de buen aspecto. Sí, así que básicamente estamos buscando, quiero, hay un par de cosas que quiero ver aquí. Quieres margen, ¿eh? Hay un par de márgenes que quiero comprobar. Así que hay un margen caval. Sí. El margen inferior parecía estar a kilómetros de distancia. Sí, así que creo que esto es - este va a ser el margen caval superior aquí, que parece bastante libre, y luego este es el margen renal izquierdo, que también parece libre aunque puede estar un poco más cerca. Así que vamos a interrumpirnos un poco aquí o, bueno, bueno, esto es, esto es, esto es lo izquierdo, oh, ese es en realidad el vaso, este es el orificio de la vena renal izquierda aquí, por lo que el tumor en realidad va al riñón izquierdo. Wow, eso es, eso es hermoso y terrible para el paciente. Sí, y entonces, ya sabes, me encantaría comprobar que, sí, ese margen. Creo que sí, ese es el que más me preocupa. Bien. Y ciertamente podríamos tomar más si lo necesitamos allí, pero- estamos felices de quitar lo que quieras, así que ¿quieres simplemente hacer la vena para comenzar? ¿Quieres tomar el margen IVC? También podría hacer el margen IVC todo s - ahora, pero eso es - eso es bonito - eso está bastante lejos por todas partes. Quiero decir, me sorprendería bastante, pero - sí, claro - nunca se sabe - también podría - supongo, ¿verdad? Sí. Lo comprobaré. Así que permítanme hacer la vena primero. Lo pondré en marcha, y luego iremos a partir de ahí.

Y luego, aunque tal vez, tal vez tú, podrías tomar una fotografía antes de hacer eso, claro, si no te importa, me encantaría hacer eso. No, estoy feliz de hacerlo. Sí. Así que solo voy a tratar de apuntalarlo con esta arcilla para que puedan ver bien los márgenes del Dr. Haynes. Por supuesto, es un poco resbaladizo y realmente no quiere quedarse, por lo que solo toma un segundo. Solo revisa que la foto salió bien. Se ve bastante bien. Puedo ver el margen del anillo. Déjame ver. El margen renal es un poco correcto, pero probablemente sea tan bueno como vamos a ser apuntalados. Alex, esto es lo que tomé. Vea si esto es lo suficientemente bueno para usted. Así que tenemos, aquí están los márgenes, sí, sí, desde arriba. Hermoso. Y luego tenemos la parte trasera -sí- y la delantera. Hermoso. Genial.

Sí, así que lo que estamos buscando aquí es, estamos viendo los márgenes de las venas. Verá, el tumor sobresale a través del orificio de la vena, pero la mayoría, ese no es un margen positivo porque el tumor es en realidad, el margen es este. No es esto. Y entonces queremos mirar el borde de la vena para ver si eso está involucrado, y se puede decir, al sentirlo, se siente poco probable que lo haga, estar involucrado porque hay un buen labio allí, pero nuevamente, siempre es ir a echar un vistazo y averiguarlo, especialmente en este caso donde hay mucho espacio para tomar más. A veces, hemos tenido donde los hemos sacado del - ya sabes, el IVC básicamente en el pericardio, e incluso si el margen es positivo, no vamos a tomar más de él. Ahora, presumiblemente, no necesitamos una congelación del sarcoma, ¿verdad? No, diagnosticado, ya ha sido diagnosticado, entonces.

Entonces, parte de la razón por la que vengo aquí para esto es que podemos tener una discusión sobre lo que estamos buscando. Además, la orientación no siempre es sencilla. Es extremadamente útil cuando entran, cuando los cirujanos entran y nos ayudan a orientarnos, especialmente el complejo. Hay una pequeña rama, ¿eh? Sí, hay muchas pequeñas ramas allí. Esos son los hepáticos cortos. Sabes, básicamente, lo que hacemos es que ambos estamos disponibles y tenemos todo listo. Y luego, uno, ya sabes, como lo hice hoy, idealmente liberar todo lo que no sean los accesorios vasculares, y luego sujetaremos y cortaremos. Y en realidad funciona perfectamente porque es casi la cantidad correcta de tiempo mientras estoy aquí revisando el espécimen para que reconstruyan el cava. Así que es como sobre la marcha si ustedes están rotando de inmediato, sí, todo lo que están haciendo, así que nosotros, están recogiendo todo lo que están cortando. Sí. Bien. Así que solo tengo que cortar las suturas de esto. Por supuesto que sí. Una cuchilla.

A veces puede ser difícil coordinar el día de funcionamiento porque ambos tenemos que estar disponibles y tenemos que ser lo suficientemente flexibles para hacerlo. Por lo general, bloqueo, ya sabes, todo o la mayor parte del día por algo como esto. Luego, el Dr. Vagefi, cuando se une a mí, generalmente hace algunos casos pequeños por la mañana, y luego, para que esté listo para cuando lo necesite, que es, hoy fue relativamente rápido. A menudo no es hasta más tarde en la tarde cuando el tumor está fuera, depende un poco de si estamos sacando otros órganos u otras cosas junto con él. Entonces, ¿qué hace cuando estás haciendo uno de estos casos? El Dr. Vagefi - así que él - reconstruye el cava. Eso tiene sentido porque mucho de eso, cuando saca el hígado, es exactamente correcto. Y, ya sabes, supongamos que podríamos tener a alguien de vascular ayudando también, pero muchos de estos casos, si nosotros, ya sabes, particularmente si estamos subiendo, ya sabes, poniendo nuestra pinza suprahepática o retrohepática, tener a alguien que pasa mucho tiempo con el hígado es bueno. Además, hace una gran cantidad de reimplantación de riñones y cosas por el estilo, así que, ya sabes, sí, hace todo este tipo de cosas. Así que tiene que reimplantar la vena renal izquierda en el injerto. ¿Quién mejor que haga eso en la cirugía de trasplante? Sí, exactamente.

Aquí tienes dos márgenes. Esta es la vena renal. Este es el IVC. Tuve que doblarlo un poco solo para ponerlo todo. Puede ver que tenemos esencialmente una sección transversal de la embarcación aquí. Y luego los lanzaremos y echaremos un vistazo. La asistencia está llegando. Soy un residente humilde, así que haré lo que pueda aquí. Tómalo aquí, ¿eh? Ahí está. ¡Dr. Chebib! Quería que echáramos un vistazo a los márgenes vasculares, los cuales, proximalmente, se ven realmente bastante libres.

Esta es la vena renal izquierda - correcta - y otra - el - el - el riñón que todavía está en su cuerpo. Entonces, ¿cómo se tomó este margen entonces? Así que yo, lo que hice fue, si este era el tubo, corté hacia los lados así y luego fui todo el camino, y puse el margen del anillo hacia arriba, hacia abajo, entonces. ¿Inclinado? No, no cantado. Es solo un verdadero margen hacia arriba. Lo mismo con el IVC, corté desde un lado, fui hasta el final, eso es, esto está bien. Todo esto parece claro. Eso está perfectamente bien. Esta es solo el área que me preocupa aquí. Sí, porque el tumor parece ser, proviene del aspecto posterior de todo. Está bien, sí, porque parece que esta pared anterior está ahí. Correcto. Pero ya has tomado algunos. Sí, lo siento, en realidad está congelado sentado en el microscopio en este momento. Bien. Y luego yo, me pregunto si deberíamos, deberíamos, esto es, es interesante. Quiero decir, es un poco más grueso de lo que suele ser la pared de la vena. Está lejos del tumor, pero... ¿Tiene una sonda? Hay lumen. Probablemente sea como una obstrucción. Tal vez, sí. Quiero decir, lo era, estaba bastante obstruido y tenía grandes garantías. Muy bien, echemos un vistazo a esto. Muy bien, bueno, se ve como ves normal - pared del vaso. No veo ningún sarcoma aquí. Bien.

Por lo general, miramos los márgenes del sarcoma porque queremos asegurarnos de que no necesitamos tomar más, y me gusta mirar los márgenes yo mismo con el patólogo. Aquí tenemos patólogos expertos en sarcomas como el Dr. Chebib, quien, todo lo que hace es mirar los sarcomas, porque a veces un diagnóstico puede ser poco claro. Queremos saber si necesitamos o no tomar más tejido, pero también a veces, utilizamos la opción de la radioterapia intraoperatoria. Usamos eso: tomamos esa decisión en función de los márgenes y la apariencia bajo el microscopio. Para esta paciente, está en un protocolo que utiliza radiación de protones en el que ya le hemos dado esencialmente un impulso a los márgenes de alto riesgo, por lo que no usaríamos radiación intraoperatoria para ella en ningún caso. Pero para otros, otros pacientes con tumores similares, a veces usamos radioterapia intraoperatoria. En realidad, podemos administrar radiación enfocada a los márgenes en riesgo mientras el paciente está dormido y abierto en la sala de operaciones. Iré a hacerle saber que los márgenes están claros y me aseguraré de que estén contentos.