Pricing
Sign Up

PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Exposition
  • 3. Mobilisierung
  • 4. Tumorresektion
  • 5. Schließung
  • 6. Postoperatives Interview
  • 7. Analyse der Sarkommargen
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

Leiomyosarkom der Vena cava inferior: Resektion und Rekonstruktion

32800 views

Transcription

KAPITEL 1

Ich bin Parsia Vagefi. Ich bin einer der Lebertransplantations- und Hepatobiliarchirurgen am Massachusetts General Hospital. Und ich bin Alex Haynes von der Abteilung für Chirurgische Onkologie. Ich bin ein sarkomchirurgischer Onkologe auch am Massachusetts General Hospital. Heute werden wir den Fall einer Frau mit einem inferioren - minderwertigen Vena cava Leiomyosarkom vorstellen. Dies wurde diagnostiziert, als sie Rückenschmerzen hatte und biopsiert wurde und festgestellt wurde, dass es mit einem Leiomyosarkom übereinstimmte. Sie unterzog sich einer präoperativen Bestrahlung mit einer Protonenstrahlbestrahlung auf 63 Gray, und sie präsentiert sich heute zur Resektion des Tumors.

Der Tumor scheint die infrahepatische Vena cava sowie den Ursprung der linken Nierenvene und des Hilums der rechten Niere zu betreffen, und heute werden wir ihn in einer En-bloc-Resektion mit Rekonstruktion der Hohlvene und Reimplantation der linken Nierenvene entfernen. Die Operation wird mit ihrer Vorbereitung fortgesetzt, bei der sie von unseren Anästhesiekollegen einen Epiduralkatheter zusammen mit zentralen Linien und Arterienlinien erhält, und dann machen wir einen Einschnitt. Ich verwende gerne einen invertierten L-Makuuchi-Einschnitt für eine hervorragende Belichtung des rechten oberen Quadranten. Wir mobilisieren dann den Zwölffingerdarm und den rechten Dickdarm in einem Cattell-Braasch-Manöver, um die gesamte vordere Oberfläche der Hohlvene und des Tumors freizulegen.

Sobald wir dies getan haben, werden wir die Hohlvene oberhalb und unterhalb des Tumors und weiche, unbeteiligte Teile sowie die linke Nierenvene umkreisen. Wir werden die rechte Niere aus dem Retroperitoneum mobilisieren und den rechten Harnleiter teilen. Wir teilen die rechte Nierenarterie und geben die Niere und die Nebenniere vollständig zusammen mit dem Tumor frei, um sie als eine Probe zu entfernen. Sobald wir dies getan haben, platzieren wir Klemmen an der - die drei Teilungspunkte zeigen auf die Gefäßstrukturen und teilen uns scharf - teilen die Vena cava und die linke Nierenvene.

An diesem Punkt wird Doktor Vagefi das Gefäßsystem rekonstruieren. Wir werden ein ringförmiges synthetisches Transplantat verwenden und - um die Hohlvene zu rekonstruieren. Wir werden zuerst die suprarenale Anastomose mit einer kontinuierlichen Naht von Prolene durchführen und dann die infrarenale Anastomose durchführen. Dann lösen wir die Klemme und lassen den Vena Cava-Fluss wiederherstellen. An diesem Punkt werden wir dann die linke Nierenvene entweder direkt in das Cavaltransplantat rekonstruieren, oder wir müssen möglicherweise eine kleine Erweiterung des Transplantat-Interpositionstransplantats verwenden, damit die linke Nierenvene das Cavaltransplantat erreichen kann.

Und dann, wenn das abgeschlossen ist, wird Dr. Haynes die Operation mit Schließung abschließen. Ich führe auch typischerweise einen omentalen Stiekellappen für diese Art von Operationen durch, bei dem wir die linke gastroepiploische Arterie teilen, damit das Omentum in einen Stiel umgewandelt werden kann, der in das Retroperitoneum gelegt werden kann, um den toten Raum zu füllen, der durch die Entfernung der Niere und des Tumors zurückgelassen wurde, und um einige biologische Weichteilabdeckungen für das synthetische Transplantat bereitzustellen.

KAPITEL 2

Messer, bitte. Im Gegensatz zu einem Adenokarzinom oder jemandem, der ein hohes Risiko für perineale Mets oder andere Dinge hat, werden wir das nicht tun - Sie müssen den Schnitt nicht in Teilen machen. Wir machen einfach das Ganze. Nun, wenn das für Leber oder so etwas wäre, mache ich oft nur den vertikalen Mittellinienteil, erforsche und beende ihn dann, aber ... Dies wird als Makuuchi-Typ-Inzision bezeichnet. Sie verwenden es bei - auf beiden Seiten. Es wurde von Makuuchi in Japan für - für die Magenchirurgie mit einer nach links schwingenden horizontalen Extremität entwickelt, und es bietet einen guten Zugang für Leber-Leber-Operationen oder rechtes Retroperitoneum.

Nicht ganz auf der Mittellinie - mal sehen. Ich denke, das könnte Ihre Seite sein - schwer zu sagen. Lassen Sie uns ein wenig mehr klären. Denke, das wird dort Mittellinie sein. ja. Gut. Warum gehst du nicht weiter und steigst ein? Ich nehme bitte einen Richardson. Manchmal von der Strahlung enden sie mit einigen Adhäsionen - mehr, als Sie von jemandem mit einem jungfräulichen Bauch erwarten, aber - Gotcha. Das sollte drin sein, denke ich. Dieser hier in - genau dort, ja. Das wird hier tatsächlich richtig sein. Wahrscheinlich muss nicht höher sein - weiter oben - denke ich nicht. Es ist jetzt - ich werde von innen schützen. Auf die gleiche Weise - öffnen Sie Sub-Q und gehen Sie dann Schicht für Schicht durch.

Also gehen Sie einfach durch - gehen Sie nicht durch den Rektus - nein - einmal - denn wir werden den Trichter bekämpfen - finden Sie das in - das epigastrische . Ich meine, es ist nicht das Ende der Welt, wenn Sie es post hoc finden. Räumen Sie einfach den Rest seitlich ab. Wir nehmen diesen Kantenrektus dorthin. Wir werden es einfach Schicht für Schicht durchgehen. Dies ist der Teil, in dem ich ein beidhändiger Chirurg sein kann. Sollte irgendwo drin sein...

Nehmen wir hier drei Krawatten. Danke. DeBakey. Das ist der Anfang. Noch ein Schnidt. Noch ein Schnidt. Bovie.

Wenn es richtig gemacht wird - Rand der Hülle, können Sie sehen, wie die verschiedenen Schichten zusammenkommen. Es ist auch eine schöne Anatomie der Bauchwand. Es ist also - wir sind frei genug, um den Thompson hinein zu bekommen, denke ich. Gut, Jungs. Das ist großartig, danke. Holen Sie sich nur ein bisschen - Bovie. Ich - ich nehme das immer gerne hier raus, weil es einen Griff macht, und wenn - und wenn Sie wirklich verrückt werden wollen, können Sie es lange nehmen, und Sie haben ein schönes - Sie können es als - Metz - Sie wissen, Strebepfeiler zu Nahtlinien und dergleichen. Gut, finde ich. ja.

Wie hoch oben wollen Sie das? Ja - genauso wie Ihre? Ja, also eben auch mit meinem. Also die obere - obere ist die Querstange. Kurbel. Okay, wir nehmen die Seitenleisten. Also mal sehen. Beginnen wir mit - eigentlich fangen wir damit an - mit diesem. Wir nehmen eine Blasenklinge. Nach oben oder - nach oben, ja. Die Konstruktion - der - der Grund, warum ich den Thompson für diese Art von Fällen mag - ja, sehr brauchbar - ist, weil Sie - Sie machen - Sie machen es sich. Weißt du, also du - du kannst es passend machen, was du brauchst. Okay, und mach weiter - gut dort. Drehen Sie bitte das Bett zu mir. So, jetzt fangen wir mit unserem - unserem Kocher an.

KAPITEL 3

Also warum nimmst du nicht das - yep - am Ligamentum hepatoduodenalis auf. DeBakey und Bovie. Ich hab es. Und Schnidt zu mir. Und bringen Sie es einfach zurück, ja - nur um maximale Mobilität zu bekommen. Also kochen wir hier nur den Zwölffingerdarm, um die Hohlvene und den Tumor dahinter freizulegen. Großartig. Schnidt zu mir. Dies wird unsere Ebene der Dissektion hier sein, weil dies die vordere Oberfläche des Cavas ist, die wir hier sehen, wie sie vom Tumor aufgebläht wird, und ich denke, wir sind hier bereits auf der linken Seite - ja. Okay. Also ja, wir haben das alles auch durchgestanden, was manchmal leicht ist - besser nur mit dem Finger. Das ist ein bisschen anders als für Whipple, weil wir den Zwölffingerdarm behalten werden, also müssen wir sanft damit umgehen. Ja.

Ich denke, wir fangen an, diese Gonade zu sehen, die wir gesehen haben, die so vergrößert war. Ich denke, das ist es, was wir genau dort sagen. Wir müssen wahrscheinlich den richtigen Doppelpunkt mobilisieren, nur um ihn uns aus dem Weg zu räumen. Sicher. Aber wie Sie sehen können, ist es in keiner Weise am Tumor haftend, so dass wir definitiv nichts mit ihrem Dickdarm tun müssen. Manchmal ist es schwierig, aus den Scans zu erkennen, ob die Dinge nur an einen Tumor angrenzen oder daran haften, aber das ist eindeutig - war ein Anstoß. Wir brauchen ein Packtuch. Das ist jetzt mehr oder weniger ein kompletter Cattell-Braasch. Ich meine, ich denke, technisch gesehen nicht - Sie würden es bis zum Blinddarm nehmen, aber ich glaube nicht, dass wir das tun müssen - denken, dass wir schon ziemlich weit weg sind. Holen Sie sich das nur ein bisschen mehr. Dies brachte mich hierher in die Aorta. Lasst uns das alles einfach hinter uns bringen. Machen Sie das einfach alles, weil wir wirklich wollen, dass alle Eingeweide auf der linken Seite sind. Eigentlich bleibt es fast nur von selbst dort, nicht wahr? Rechts. Du hast einen rechten Winkel zu mir? Bitte schön. ja.

Das ist also etwas - ich muss das wahrscheinlich binden. Ja. 3:0-Unentschieden, bitte. Zwei? Drei. Noch ein Unentschieden. Viele von denen, die dazu neigen, hübsche Paras zu sein - ziemlich parasitär ... Eine Sache, über die wir mit ihrem Jahan nicht gesprochen haben, ist, dass sie vor der Operation Strahlung bekam. Sie ist auf einem Protokoll, das wir jetzt mit der Verwendung von Protonen durch unsere präoperative Dosismalerei der Hochrisikomarge machen, und so bekam sie - anstelle der 50,4 Grau, die wir normalerweise retroperitonealen Sarkomen geben, bekam sie 63 Grau, mit Protonen, die einen - wissen Sie, eine Art - einen präventiven Schub im Wesentlichen für die Hochrisikomargen bieten, Deshalb machen wir es nicht im intraop-Bestrahlungsraum. Wir werden IORT oft bei diesen Patienten anwenden. Metz, bitte. Sagen Sie es - Sie haben es? Ich habe es, aber... Fertig? Absaugung. Da ist noch etwas anderes los. Trocknen Sie es bitte aus. Metz. Ein weiterer DeBakey. Absaugung. Ziemlich klein. Ja. Ein weiterer rechter Winkel. Weißt du? Hast du es verstanden? Nein. Es ist nur vor etwas - vielleicht einen Stich hineinlegen? ja. Kann ich eine - wissen Sie, wie eine 4-0 Prolene bekommen? Lassen Sie uns fortfahren und diese anderen binden. Sicher. Ich werde es halten. Überspringen Sie zuerst 3-0 - 3-0 Unentschieden. Wissen Sie, normalerweise sollte es hier keinen Haufen vorderer Äste des Cavas geben, aber da es einen Tumor gibt, sind alle Wetten aus. Stich. Lass uns einfach schön und sauber werden. Jeder - ein Single ist in Ordnung. Okay, gib mir eine 30. Schneiden Sie diese 2 Zoll für meinen Finger, bitte. Nadel runter. Spritzen Sie meine Hände, bitte. Lassen Sie das ein wenig aufräumen.

Okay, also lasst uns weitermachen und sie - holt die Gonade jetzt raus, denke ich. Rechter Winkel. Bovie. In Ordnung, Schnidt, Schnidt. Wir werden wahrscheinlich eine 2-0 Seidenstiftkrawatte wollen, bitte. Äh, eigentlich werde ich hier nur den richtigen Winkel für die obere Hälfte verwenden. Metz - Metz. Das ist also die Gonadenvene - ziemlich vergrößert. Wie wir die Kavalsobstruktion gemacht haben, außer... Nahtschere und dann werde ich - sie werden schneiden. Eine weitere Krawatte für uns - eigentlich eine Stockkrawatte. Also finden wir den Harnleiter hier wieder. Das ist - das war's genau dort. Wir nehmen es. Das ist - das ist eine schöne weiche Oberfläche von Cava dort, also wird das ein perfektes in unserem sein - das wird ein guter Querschnittspunkt sein, genau dort, wo wir diesen Stich setzen. Schneiden Sie bitte die Nadel ab. Nadel zurück zu dir. Ich bin mir sicher, dass ein freies Unentschieden in Ordnung gewesen wäre - aber nur, weil es so groß ist. Okay, ein kleiner Spritzer Bewässerung, bitte. Und eine trockene Runde. Danke.

Nun, diese Portalstruktur, die wir irgendwie vom Tumor abziehen wollen - siehe diese retroperitonealen Kollateralen - wissen Sie, das genau dort. Es ist viel mehr als das, was wir normalerweise dort haben. Wo wir - also ich denke, wir können unseren Retraktor hier unten unter bekommen und anfangen, diesen Raum zu öffnen. Wir müssen herausfinden, ob wir die Leber noch mobilisieren müssen oder nicht. Lassen Sie uns das hier herausholen. Manchmal, sobald Sie anfangen, hinter die Leber zu kommen, finden Sie direkte Zweige des Cavas zur Leber, also werden wir danach Ausschau halten, wenn wir nach Norden gehen. Und das sieht aus wie ein wenig - ein Zweig dort? ja. Machen Sie weiter und öffnen Sie dort - Sie wollen es binden? Ja, oder binden Sie es. Das ist die Niere hier. Warum machst du nicht weiter und nimmst ein Gefühl? Ja, die Niere ist da - den ganzen Weg zurück dorthin, ja. Das müssen wir natürlich in den Griff bekommen. Trottel. Es gibt einen Ort, um es genau dort zu umgehen. Okay. Okay, also kommen wir immer wieder zurück - öffnen Sie hier die seitliche Seite. Rechtwinklig zu mir. Warum nimmst du also den Tumor nicht zu dir hin? Das ist also alles aortokavalale Knotengewebe, aber das wird unsere linke - Vene - genau dort sein - ich denke, es wird genau hier links sein, und dann wird das eine Vene sein, Cava. Rechter Winkel, bitte.

Okay, also jetzt - also das ist - das ist linke Nierenvene. Es ist interessant. Es scheint sehr, mehr - ich denke, da ist ein Tumor - dahinter, ja. Man merkt, dass das - ja - irgendwie genau dort endet. Du meinst, genau dort. Dies ist also wahrscheinlich wieder ein ziemlich guter Ort. Lass uns einfach weitermachen - auf der anderen Seite. Lassen Sie uns das ein wenig mehr klären. Aber wissen Sie... Einige Sachen, die du greifen und verbrennen willst oder so etwas - das ist nur, weißt du - DeBakey, bitte - nur dieses lymphatische Gewebe, das nervig oozy sein kann. Trockene Runde. Noch ein kleiner Zweig hier, oder? 3:0 - 3:0 Unentschieden. Ziehen Sie es vor allem vor, nicht viel cl zu setzen - Sie wissen, wenn möglich, setzen Sie nicht viele Clips darauf, wissen Sie - eine andere Krawatte. Nun, das - das ist alles - wird wahrscheinlich alles hierher gehen, aber ... Eigentlich ein - nur ein blauer Clip für mich. Absaugung. Gut und oben. Ja, das ist renal. Ja. Sie haben wahrscheinlich einen guten Schuss mit Ihrer rechten Hand. Okay, kann ich einen richtigen Winkel bekommen? Hast du eine Schiffsschleife, Lauren? Haben Sie eine - meine Klemme? Die Vagefi-Klemme. Ich würde wahrscheinlich versuchen, es mit einem Minimum an Verbreitung durchzubringen. Sicher. Es ist ein bisschen wie - es ist ein bisschen so, als würde man den - Vessel Loop - Tunnel auf einer Bauchspeicheldrüse machen. Schleife. Ist das lang? Es ist lang. Fantastisch. Okay, jetzt habe ich die linke Nierenvene isoliert.

Lass uns - lass uns weitermachen und tun - die unterlegene Grenze hier machen. DeBakey. Bovie. Das ist also schön und weich hier durch, also denke ich - wir kommen genau dort herum? Ja, warum nimmst du nicht den richtigen Winkel? Ich nehme den DeBakey, also - also tun wir es - ich meine, wir haben hier viel Belichtung, also lasst es uns unter - DeBakey für mich - unter Vision machen. Du willst, dass ich jetzt herumgehe? Sie werden sehen - sehen Sie es - vielleicht, Sie wollen das auf Jahan werfen. Klären Sie es einfach ein wenig ab, ja - nur, ich meine, weil, wissen Sie, es gibt keinen Grund, dort blind durchzugehen - sicher - weil wir es so aufgeräumt haben. Bovie zu mir. ja. Und wir haben bereits vordere Zweige gefunden, die wir nicht erwartet hatten. Und hintere Äste sind größere Schmerzen im Hintern. Gut, bis jetzt. Geht das herum? Ja, warum willst du nicht kommen - lass uns ein wenig auf dieser Seite nehmen. Lassen Sie mich den Sog holen und klären Sie ihn einfach für Sie. Okay. Du willst das umgehen? Pi - ja, also willst du dich fortbewegen - du willst zuerst um den Cava oder den Ast herumkommen? Wir können also den Cava in der Nähe umgehen - ja, und dann können wir ihn anheben und dann entscheiden, was mit diesem Zweig zu tun ist. Ich meine, wenn wir es nicht nehmen müssen, können wir es lassen. Ja. Es gibt noch einen kleinen Zweig auf meiner Seite. Ein Lil - nur ein bisschen tiefer, ja. Bitte schön. Weißt du was? Es gibt einen kleinen Ast genau dort, wo du rauskommst - woah, Gefäßschleife. Südlich von dir gibt es einen weiteren dieser Kleinen. In Ordnung, infrarenale Cava. Haben wir dort noch einen hinteren Zweig, weil ich dachte, ich hätte - mal sehen - nur einen großen - ja, genau dort hinten. Und dann ist die Frage - müssen wir es herausnehmen? Und ich weiß nicht, ob wir das tun. Es ist wahrscheinlich - das ist wahrscheinlich unsere Klemme richtig. Ja. Das lässt genug Platz zum Nähen. Lassen wir es vorerst, und wenn Parsia es nehmen will, um sich mehr Platz zum Nähen zu geben, dann ist das in Ordnung.

In Ordnung, also jetzt, mal sehen - ist - können wir die Nierenarterie hier bekommen? Sollte wegen des Scans direkt hinter dieser Vene sein, also - ja. Räumen Sie diese Kante hier ab. ja. Also mal sehen. Ich frage mich - mal sehen, ob wir das bekommen können - lasst uns das jetzt neu positionieren, so wie ihr das alles bekommen habt, damit wir das alles bekommen können. Ja, es gibt also Aorta. Lassen Sie uns den oberen Teil von hier klären, denke ich. Ich glaube nicht, dass wir das sehr gut geklärt haben, ja. Warum nimmst du den Tumor nicht zu dir? Bovie zu mir. Ich sehe nicht - ich sehe noch nichts. Es ist nur auf Strecke. Sie hat tatsächlich weniger Strahlung - Strahlungsödeme und Narbenbildung, als ich es gewohnt bin. Ich denke, wir haben etwas länger auf sie gewartet, nur um - aus terminlichen Gründen, und wir warten normalerweise einen Monat oder so nach dem - nach Abschluss der Bestrahlung - um für Operationen zu beginnen. Ja, ein kleiner Zweig da drin.

3:0-Unentschieden, bitte. Es ist nur - aber, wissen Sie - ich habe das verstanden. So schmerzhaft es auch ist, all dies zu tun, es ist besser, als immer wieder kleinen blutenden Stoffen nachzujagen. Dies sind nur direkte Hohlzweige zur Leber. Ja, ich meine, weil wir - wissen Sie, wir sind wirklich direkt unter der Leber, und eine andere Möglichkeit, dies anzugehen, wäre, den rechten Leberlappen vollständig zu mobilisieren und seitlich darauf zu kommen. Aber - richtig - letztendlich glaube ich nicht, dass das so hilfreich sein wird, und indem ich alles in dieser einen Belichtung mache, wird es es machen - der Rest davon ist so viel einfacher. Warum machst du nicht weiter und bindest diesen? Ich kann einen anderen Retraktor dort hineinlegen und bekomme - es könnte hilfreich sein. Lass uns einen Mo bekommen - auch einen feuchten Schoß. Also sag es vielleicht so. Hingehen. Ja, das ist gut. Okay. Ja, das wird es uns ermöglichen, den Cava herauszuholen. Rechter Winkel, bitte.

Lassen Sie uns das noch einmal anpassen. Immer noch 3:0 unentschieden? Ja, Sie können sehen, wir sind - es gibt einen Tumor. Dies ist weicher normaler Cava darüber. Hier ist weicher normaler Cava darunter. Noch ein Unentschieden und ein Pass. Es gibt all diese kleinen winzigen Zweige. Bovie mich. DeBakey's. Rechter Winkel. Sie können einfach fortfahren und das Innere der Nebenniere - Nebenniere von der Unterseite der Leber trennen. Absaugung. Absaugung. Sanft kommen ar - ich denke, wir können hier herumkommen, denke ich - mit genügend Platz geräumt. Alles klar. Nun, gehen wir zurück für diese Nierenarterie, jetzt, da wir diese beiden haben. Ich denke, wir sollten in der Lage sein, es entweder auf diese oder andere Weise zu finden. Also, wenn Sie es fühlen und ein Gefühl bekommen können ... Definitiv auf der Aorta, offensichtlich, aber es ist schwer zu unterscheiden, ob es einen Nierenarterienpuls gibt. ja. Also, okay - wir müssen nur mehr auf dieser Seite mobilisieren. Sie können ein wenig mehr mobilisieren. Kann ich eine Erdnuss haben? Und ich nehme zu mir. Bovie zu mir.

Weißt du, lass uns einfach ein bisschen davon abräumen, und dann bekommen wir diesen Zweig. Ich glaube, ich habe etwas in der Hand. Warum summst du mich nicht? Kannst du Alex summen? Es ist richtig - genau dort. In der rechten Hand? Moment mal - meine linke Hand. Okay. Nein, das hat nicht geholfen - hat es noch schlimmer gemacht. Absaugung. Ja. Großer Sauger, bitte. Langer Nadeltreiber. Ich weiß nicht, ob es ein zweiter Zweig ist oder ob wir - wir haben den Schritt von... Stellen Sie sicher, dass das Ende gerade ist. Kann ich einen feineren Nadeltreiber auf dieser Seite haben? Lass dieses Ende bitte los. Alex, kannst du das für mich ziehen? Ja. Holen Sie sich Absaugung. Ich - ich werde es halten. Sicher. Schneiden Sie die Nadel ab. Noch ein Unentschieden. Willst du meine Hand? Nass, bitte. Rechte Hand. Kann ich einen blauen Clip haben? Es gibt einen kleinen Riss im Gefäß - ein kleiner proximaler da drin. Okay, jetzt lass uns hier oben etwas höher kommen. Rechtwinklig zu mir. Bovie. Das ist das Ende des Tumors hier, denke ich. ja. ja. Das ist die Arterie genau dort. Warum machst du nicht weiter - schau es dir an? Ja. Okay, kann ich einen DeBakey und etwas Metz haben? Kann ich den langen Metz haben? Und da - da ist es. Wir können weitermachen und das bald nehmen. Kann ich bitte einen langen rechten Winkel haben?

Also werden wir die richtige Nierenarterie nehmen. Es ist immer schöner, das zuerst zu nehmen - natürlich nicht immer möglich, aber. Wir können es auch einfach binden und es später beenden, sobald wir es haben - sobald wir nehmen - wissen Sie, aber wir werden sehen. Wenn möglich, mache ich dies gerne, bevor ich entweder den Harnleiter oder die... Ähm, sicher. Wir haben vielleicht genug Platz, um uns jetzt wirklich darum zu kümmern. Ziehen Sie diesen Tumor für Sie zurück. Dry Lap in. Geben Sie mir bitte einen großen Clip. Die Nierenarterie hat mich immer erstaunt, weil sie - wissen Sie, dass sie so eine kritische Sache sind, aber sie sind nicht groß. Nein. Ein weiterer großer Clip. Oder sind Sie damit einverstanden? Es ist in Ordnung auf der Probenseite. Ich nehme die Metz - große. Die rechte Nierenarterie ist raus. Oder gut, das - das laterale Retroperitoneum. Stellen Sie sicher, dass Sie alle bekommen - Sie können ein wenig gehen - bekommen - bekommen Sie die - alle Runden unter den Fingern und das meiste davon - ja, perfekt. Das ist geil.

Jetzt trennen wir es. Dies ist hier das Ligamentum hepatorenale. Jetzt habe ich meine Hand den ganzen Weg hinter der Niere. Also lasst es uns nicht - lasst uns - lasst es uns minderwertig befreien. Ein rechter Winkel, bitte. Wir sind ziemlich weit weg - weg vom Tumor hier, also ist das nicht - wissen Sie, ich mache mir keine Sorgen um Margen oder irgendetwas. Es ist anders, wenn - wissen Sie, wenn es wie ein Liposarkom oder etwas ist, wo Sie sind - und wir sollten uns auch daran erinnern, dass wir hier vielleicht mehr dieser vergrößerten Sicherheiten finden - mehr als Sie es normalerweise tun würden. Und da ist der ziemlich freie Schuss. Ureter wird genau hier drin sein. Wir sezieren es und finden es. Let's get - dieser Dünndarm ist - will rauskommen und spielen. DeBakey. Wenn Sie dies wie ein tun - ich glaube nicht, dass es ein Fehler ist, aber es könnte sein. Das ist - nur Bovie es, denke ich. Ich glaube nicht, dass es da drin ist. Das ist zu lateral. Und, wissen Sie, im Gegensatz zu dem anderen Krankheitsprozess, gibt es keinen Grund, zu versuchen, es niedrig zu nehmen. Sicher. Bindungen an Pässen. Metz zuerst.

Also rechts Harnleiter raus. Normalerweise ist das ein ziemlich freier Schuss, aber... Also verbinden wir das mit diesem. Wie wäre es mit einem Schnidt? Wir nehmen als nächstes einen Metz mit 0 Unentschieden bei langen Pässen. DeBakey. Also lasst uns jetzt sehen, ob wir das ein bisschen mehr runterbringen können. Buzz genau dort. Großer Trottel. Saugstellen müssen hierher zurückkommen. Ein Schnidt für mich. Vielleicht sind hier ein paar kleine Zweige, also nicht - nur weil ich es Ihnen zeige, summen Sie es nicht. Ja. Sicher, sagen Sie ihm einfach, dass alles großartig läuft und voranschreitet. Es geht ihr großartig.

Okay, jetzt können wir also einige dieser Dinge durchstehen. Klingt gut. Bis hin zur retroperitonealen Muskulatur hier, die perfekt ist. Das ist die Ebene, in der wir sein wollten. Willst du das? Ja. Wir sind hoch genug, dass wir uns hier keine Sorgen um den Oberschenkelnerv machen müssen - es sieht so aus. Nebennierenanhänge. Ja, ich denke schon, weil wir eigentlich sehr nahe dran sind, für ihn bereit zu sein. Wenn Sie dies abnehmen. Also einfach von oben einmarschieren? Es ist nur so, dass wir den Cava den ganzen Weg da oben haben. Möchten Sie, dass ich durchgehe? Ja. Vielleicht sind da hinten ein paar Zweige, also. Das ist also eigentlich ziemlich frei dort oben links. Es gibt also wahrscheinlich noch ein paar weitere Bits, die wir oben bekommen müssen. Mal sehen. Wenn du hierher kommst, dann ist das - weißt du, genau hier befreist du die Nebenniere. Oh, Schnidt, bitte - nicht der Riese - der nächste unten. Nein, überhaupt nicht, denn dieser Tumor ist relativ posterior, also denke ich, dass er von der - entweder der hinteren Wand oder dem Cava oder der rechten Nierenvene - kommt. Was das Duo also nach oben drückte, war die Vorderwand des Cava, also kam es einfach sofort - das gleiche gilt für den Doppelpunkt, ja. Genau hier ist der letzte Aufsatz für diesen Tumor. Ja. Hör einfach hier damit auf. Das muss kommen. Ich denke, das ist einfach Mist. ja. Rechter Winkel, bitte.

KAPITEL 4

Okay, wo ist Jahan? Jahan? Sie wollen - Sie wollen sehen, was wir tun? ja. Dort. Also in Ordnung, also sehen wir hier, wir haben Cava über dem Tumor - okay - linke Nierenvene - mein Gott - Cava bläst den Tumor. Wir haben die richtige Niere total mobilisiert. Wir haben den Harnleiter tief heruntergenommen. Wir haben es vom Retroperitoneum bekommen, und es gibt das - das - das - das richtige Retroperitoneum. Wir haben es kostenlos bekommen, und tatsächlich habe ich meine - wow - Hand hier komplett unter dem Cava. Siehe? Und wir haben, wissen Sie, eine ganze Reihe von kleinen Nebenflüssen dort befreit, also sind wir im Grunde bereit, das Ding herauszuholen. Also klemmen wir die - wo die Gefäßschlaufen sind - okay - und nehmen dann eine Schere, schneiden diese aus, und dann ist die Resektion fertig. Und dann setzen wir ein Röhrentransplantat ein - ja - und dann implantieren - machen Sie einen Seitenast, um dies zu implantieren, und so ... Ich denke.

Vielleicht nehmen wir ein kleines Stück Bauchwandmuskel. Ich denke, das ist - das ist hier völlig kostenlos. Ich weiß es nicht. Gibt es etwas? Und es ist wirklich so ziemlich nur Cava, denke ich. Vielleicht ein paar - ein bisschen Schmutz hier oben, aber - okay, lass uns dieses Stück Muskel für das Labor bekommen. Ja, lassen Sie uns das herausnehmen. Hier lass uns - mal sehen - vielleicht nur dieses kleine - bisschen Rektus genau hier. Haben Sie eine Allis? Dies wird im Grunde wie ein Quadratzentimeter sein. Soll ich Michael sagen, dass wir ein Exemplar herauskommen? Matt. Ja, Seite - Seite Matt und sag ihm einfach, dass wir es haben werden - wir werden jetzt sein Muskelexemplar für ihn haben. Das geht also nicht zur Pathologie. Also - ja, wir nennen es einen Teil des rechten - rechten Rektus. Warum also nimmst du nicht eine Schere und schneidest sie aus? Ich weiß nicht was - ich weiß nicht, was sie damit machen, aber wir werden ihnen etwas geben, das gekocht ist. Kann ich eigentlich eine große haben - Ihre Seidenkrawatte? Du willst es einfach abschneiden? Klar, ja. Schere für mich. Okay, hier ist dein Muskel.

3:0 Prolene - naja, 5:0, weil es nah dran ist, wo er ist - wo wir klemmen werden. Lass - ich denke, du kannst lassen - ich denke, du kannst loslassen. Vielleicht nicht - vielleicht auch nicht. Tatsächlich, komm rein und hol ab - DeBakey's - es ist tatsächlich genau dort. In Ihrer Nähe? Ja. Es war uns langweilig, auf dich zu warten, also machten wir einfach weiter. Das ist Zeug, das ea sein wird - viel einfacher - weißt du, es ist der Schmutz dahinter, dass, sobald der Cava geschnitten hat, es herauskommen wird, also ist es nicht - total - ziemlich völlig frei, außer - gibt es eine Menge linker Nebennieren? Eh, vielleicht gibt es direkt am Ursprung einen Tumor, aber er ist sehr weich - ganz in der Nähe - oder distal, wenn man total pedantisch sein will. Okay - ist das das - ja, sicher. Nein, noth - nichts ist los. Schere. Befeuchten Sie Jahans Hände. Ich denke, wir können vielleicht diesen Jut abnehmen - den nehmen - den einen, ja. Ich denke schon. Nein. 3:0. Können wir ihn etwas näher an der Spitze nass machen? Also dieses Mal, so - also, weißt du, mach es wieder durch. Nehmen Sie die Nadel nicht ab. Wir werden die Juts abnehmen, und wir werden einen Blick darauf werfen und sehen, ob... Warum nehmen wir also nicht zuerst den proximalen durch? Nimm diesen ab. Das sieht ziemlich gut aus, oder? Also dann nimm diesen ab. Du bist glücklich? Wir bekamen Blutungen. Ich meine, es ist immer noch in Ordnung hier. Ich werde es hochhalten. DeBakey. Ich schaute mir das an, während wir es taten, und dachte: "Hmm... Vielleicht sollte ich nicht so umgedreht sein, aber -" zeigt sich. Ist das in Ordnung? Es sprang einmal ab. Ist es dort eng genug, oder? ja. Schere. Gut. Stich zu mir.

Also hatten wir nur ein bisschen Blutung. Okay. Die akzessorische Nebennierenvene, in die wir geraten sind. Also werde ich jetzt den Jut abnehmen, oder? Ja, du kannst gehen. Kann ich das bekommen - das DeBakey, bitte? Vielleicht kann ich es Ihnen etwas besser zeigen. Alles raus. Ist das gut? Ja, das ist gut. In Ordnung. Zu meiner Linken. Das ist der Fall. Okay, also ich - ich glaube nicht, dass es einen Grund gibt, mehr zu nehmen. Es gibt - es gibt ein bisschen Schmutz hier hinten. Ja, sie - ihr Cava fühlt sich voll an, also weiß ich nicht... Um also etwas anderes bluten zu lassen, werden wir das nachtragen. Und das sollte nur Lymphmist sein. Okay, und das letzte bisschen da. In Ordnung, so. Ich denke, wir sind viel völlig frei. Sie haben also die richtige Nieren genommen - ja, immer - alles. Alles, was Sie tun müssen, ist, in drei pl - Plätze zu schneiden und es herauszuholen. Kleiner rechter Winkel. 2-0 Seide. Jene? Ja bitte. Zwei davon. Nehmen wir ein paar dieser kurzen Hepatics, um ein bisschen mehr Länge auf der Oberseite zu bekommen. Ja, wir haben schon ein oder zwei genommen, aber - ein anderer - muss etwas für Sie hinterlassen. Ja, dieser hier - ich meine, Sie kennen den - dieser ist so hinterher, dass der Kocher einfach war. Es war normal statt des letzten, wo alles war - das war einfach schrecklich. Kann ich die Erdnuss bitte zurücknehmen? Verstanden: hier oben. Absaugung. Schalldose. Fein. Können wir das Transplantat öffnen? Kleiner Clip. Noch ein Clip. Bovie. Ja, tauchen Sie es einfach in Wasser - Kochsalzlösung. Kannst du ihr bitte tausend Heparin geben? Und ich habe schon meine Finger verstopft, und - sie hat es okay gemacht? Hat nicht - hat nicht geblinzelt. Das ist okay. Mal sehen.

Haben Sie das Heparin? Bitte, ja. Hey Jahan, du willst hier drüben sein? Sicher. Ja, warum kommst du nicht hierher? Sie haben weiße Handtücher? Sie haben Kochsalzlösung heparinisiert?

Sie haben die drei? Okay, fertig, Jahan? Fertig. Wir werden den Cava klemmen. Okay. Erdnuss. Macht nichts - zu spät. Schieben Sie das zurück. Schere. Großer Trottel. Ich hab es. Das stimmt. Bitte schön. Hier ist der Tumor. Das, denke ich, drückt sich nur durch - ja, ich denke schon, weil das wie eine normale Vene dort ist. Es war Jahan, den er mag - total wie - sie haben es den ganzen Weg durchgedrückt, und sie sind wie - denken Sie, es ist - es ist alles nur positiv - also ja. Das wird also das richtige retroperitoneale Sarkom sein. Wie geht es ihr? Bei IVC, rechte Niere - rechts - Niere, rechte Nebenniere, am - und Teil der linken Nierenvene.

Können wir das Transplantat bitte bekommen? Rechte Niere, sagten Sie? Linke Niere. Okay, ich werde das auf den Weg bringen. Das ist Ihre Schere? Schwer, 5-0 Prolene's. Beschlagen. Zange. Beschlagen. Anderer Stich. Sie knittern es den ganzen Weg so oder einfach - an der Rückwand, versuchen Sie, es zu falten und es schön und glatt zu machen. Beschlagen. Du willst, dass ich dir folge und das Transplantat halte? Du wirst mir in einer Sekunde folgen. Lassen Sie das Transplantat los. Folgen Sie einfach dem Stich. Halten Sie das Transplantat in der anderen Hand, wenn Sie möchten. Ja, das wäre toll. Machen Sie sich bereit zu spritzen. Entspannen Sie sich eine Sekunde auf dem Transplantat. Sie müssen ein bisschen mehr auf dem Transplantat betrügen. Es ist offensichtlich ein bisschen größer - versuchen Sie ein wenig mehr auf dem Transplantat. ja. Laden. Sie können es abnehmen und aufladen. Spritzen Sie wieder. Also bin ich draußen. Du bist draußen. Kommen Sie einfach nach draußen auf die Spitze, nach außen hinein, dann von innen nach außen auf das Transplantat. Also draußen drin auf Cava, drinnen da draußen. Entweder - nun, du kannst gehen - spielt für mich keine Rolle - was auch immer für dich einfacher ist. Willst du, dass ich c - erreiche es auch oder - nein, komm einfach rein. Es wird in Ordnung sein. Das kannst du einfach nehmen, weißt du, geradeaus. Es ist in Ordnung. Anhalten. Ziehen Sie den ganzen Weg nach oben. Ja. Wir werden heparinisierte Kochsalzlösung brauchen, vielleicht wie ein Asepto, wenn Sie es haben. Sicher. Kann ich einen weiteren Asepto bekommen? Wir benötigen einen Markierungsstift. Will nicht Cava. Genau dort, wo diese kurze hepatische Bindung war, ja. Haben Sie eine andere Klemme? Abholung, bitte. Kleiner Clip. Halten Sie das Transplantat. Textmarker. Schwere Schere. Oh, du willst also nicht, dass es zu lang ist? ja. Schwere Schere. Kannst du das Stück retten, das ich dir zurückgegeben habe? 5-0.

Jetzt machen wir die Infra. Also schneide ich das aus, ich spritze nur, um es ein bisschen breiter zu machen - machen Sie die - ein bisschen der Größendiskrepanz wett. Beschlagen. Stich. Beschlagen. Binden Sie das zusammen. Spritzen Sie sie. Rechts. Eigentlich links - nach links. Spritzen Sie mehr. Leer für ihn. Spritzen. Möchten Sie, dass Transplantat zu Cava oder Cava zu Pfropfen wird? Ich kann beide Seiten machen, also spielt es keine Rolle. Warum pfropfst du nicht nach Cava? Okay. Beschlagen. Können Sie mir bitte den Tisch ein wenig entgegenschleudern? Kennen wir die Klemmzeit zufällig? Ja, Sie haben bei 19 vorbei geklemmt. Schere. Heavies. Ja, ein bisschen mehr. Das ist geil. Reisen Sie mehr auf dem Transplantat. Komm zurück auf den Cava. Komm auf diese Weise zurück - nicht nur auf diesem Weg zurück, sondern auch zurück zu deinem letzten Stich. Du wirst wieder aus dieser Ecke kommen. Genau hier auf diesem. Wie haben Sie die richtige Nierenarterie gesichert, damit sie Verstärker wird? Es ist mit einem gebunden - mit einer 0-Krawatte und einem großen Clip. Okay. Wir müssen auf einer Note heparinisiert werden. Willst du die andere Seite davon beschlagen? Nein, es geht uns gut. Komm Cava zum Transplantieren. Machen Sie sich bereit zu spritzen. Ich nehme das Heparinisierte. Ich hab es. Gut. Nadel runter. Squirt - eine Menge. Eine Sekunde. Nervenhaken. Mach es nicht kaputt. Schere. Squirt wieder weg. Zwei Nadeln. Okay. Fertig? Willst du, dass ich mich zu dir zurückziehe? Cava ist auf Klemmen. Kann ich einen Stich sehen? Schalldose. PD-Sauger. Nadel. Erdnuss.

Was war es? Einer von Gerald's? ja. Trocknen wir es einfach in Richtung der Nierenvene aus. DeBakey. Schalldose. Nierenarterie dies? ja. Oder etwas daneben. Schalldose. Ja. Bovie zu meiner linken Hand. Großer Clip. Sehen Sie das für eine Sekunde? Halten Sie dies medial. Scheren. Ja. Nimm es trotzdem. Bovie. Hier ist ein Knoten. Du kannst das für Alex aufheben, wenn er es will. Haben wir einen Standort dafür? Scheren. Es ist wie Periaortus - vielleicht. Mal sehen. Ich bin der Nebenniere voraus. Haben Sie es genommen - auf der Niere gehalten? Ja, das meiste davon. Schoß, trocken. In Ordnung. Mal sehen, was hier zurück ist. Irgendetwas ist oozy. Sie haben einen DeBakey, bitte? Schalldose.

Die Frage ist, ob dies erreichen wird. Erdnuss. Kaum. Zu groß. Sie können es rollen. Länger? Muss es haben - nein, keine Ringe. Okay. Sie brauchen nur Länge. Schere. Das geht dorthin. Ich denke, das wird gut gehen. Also schließen wir das ab. Können Sie die Nierenvene einfach mit einem Tonabnehmer ausspreizen? Mal sehen, wie breit es wirklich ist. DeBakey. Ja, das ist gut. Okay, er wird eine 5-0 Prolene nehmen. Einfach übernähen. Eh, nicht - ein bisschen näher am Rand, ja.

Was willst du für diese Anastomose? Nun, wir werden zuerst eine Transplantation auf die Nierenvene durchführen, um die Nierenvene zu verlängern, und wir werden verwenden - haben Sie 5-0 auf einer kleineren Nadel? Sicher. Okay, was - und dann werden wir mit den gleichen 5-0's transplantieren, um zu pfropfen. Ist das gut oder willst du mehr? Hä? Willst du noch einen, oder ist das gut? Noch was? Ich würde es ohne den Knoten bevorzugen. Wenn - ich kann Ihnen eine RB2 geben, eine kleinere Nadel, aber es wird auf 30 Zoll sinken. Das ist in Ordnung. Okay. Ich nehme das. Ich werde fünf brauchen, bitte. Wir brauchen zwei der RB2 und dann - komm zurück - und dann wieder zwei der RB1's. Eigentlich lass mich die RB sehen... 2? Lassen Sie mich die kleinere Nadel sehen. Ja, wir nehmen - warum öffnest du nicht 4 davon - der 5-0's. Leer. Schnappen. Gib mir noch einen Schwindel. Danke. Schalldose. Folgen Sie ihm weiter weg. Ein kleiner Riss in der Nierenvene dort. Am wenigsten Ende. Das sind die feinen Blues, oder? ja. Die nicht-blauen? Spritzen. Sie werden also von unten nach oben auf Nierenvene transplantieren. Ist das in Ordnung? Ja. Hebt es sich? Bitte schön. Wir werden in einer Sekunde für Sie bekannt werden. Okay. Halten Sie das. Leer. Spritzen Sie wieder. Haben Sie ein dünnes Formbares? Ja bitte. Können Sie das vielleicht für uns halten? Genau da. Perfekt. Danke. Schere. Krawatte und ihre schwere. Nadel zurück. Spritzen. Das muss man ändern. Du willst - willst du etwas auf ihn umstellen? Schere. Nadeln. Ja, danke. Kann ich bitte einen Schnidt sehen. Schwere Schere zu Jahan. Hier sind einige Ringe. Schneiden Sie das alles ab. 5:0. Ja, das ist möglich. Du willst es wieder anziehen, oder? Ja, ich brauchte eine kleinere Nadel. Ja. Es ist nicht...

Diese sind so ausgedünnt. Cava ist wirklich ausgedünnt. Dies ist das Ende, an dem deine Hand hier ist. Entschuldigung, was haben Sie gesagt? Ich sage nur, dass Cava da draußen wirklich ausgedünnt ist. Möchten Sie, dass ich das Transplantat drehe oder - nein, es ist in Ordnung. Und was wir also tun, ist - Nadelloch oder? Hmm? Machen Sie das mit einem Nadelloch oder einer Linie. Speichern Sie dies bitte. Spritzen. Lassen Sie mich das noch einmal sehen. Hier ist dein Trottel zurück. Okay, kann ich bitte einen Satinsky sehen? Wie ein Medium. Das war unsere Linie genau dort. Das wird hier sein. Satinsky. Nein. Versuchen Sie einfach, dies teilweise auszuschließen. Wir sind - wir klemmen unser Transplantat ein wenig. Sie werden wahrscheinlich nichts bemerken, sondern Sie nur wissen lassen. Danke. Gib mir eine 11 Klinge. Diese 5-0's. Amanda, ich nehme drei weitere. Messer runter. Pickups. Heparinisiert. Was auch immer Sie haben, ja. Schere. Stevens - oder lassen Sie mich einfach das Messer nehmen - wird wahrscheinlich einfacher sein. Hoffnung ist in Ordnung. Messer runter. 5-0. Es ist nur ein Teil, und wir sollten ziemlich bald weg sein. Okay, lass es uns einfach wissen. Wir haben viel im Raum. Wir sind gut. Beschlagen. Noch einer. Okay, du willst also, dass ich von oben nach unten nähe? Einfach irgendwo dort festhalten. Ich bin gerade nicht in Churchill. Spritzen. Sie können es also zurückgeben, wenn Sie möchten, so - vielleicht ist es am einfachsten - oder vorab - was auch immer Sie wollen. Ich werde es Ihnen zurückgeben. DeBakey. Lehnen Sie sich nicht an die Klemme. Nicht, als wäre es eine Aortenklemme oder so. Schere, bitte. Irgendetwas. Sie können diesen Trottel herausziehen. Können Sie die Spitze seines Fahrers reinigen? ja. Ist das besser? Es ist großartig, danke. Wenn nicht, können Sie das andere Paar auf diesem versuchen. Es gab nicht viel Blut. Ja, genau. Schere. Spritzen. Wenn es hier einen langen gibt, können Sie ihn speichern. Es sollten vier dort sein. Okay.

Cava ist jetzt vollständig geöffnet. Nadelloch? Ja, es ist alles Nadelloch. Wenn Sie etwas Surgicel haben... 4 mal 4 oder Lap Pat - irgendwas. Ein weiteres Stück Surgicel. Sie haben einen Venenhaken? Setzen Sie alle - genau dort, yep. Okay, komm raus. Äh, die Nebennierensache. Schalldose. Okay, es sieht so aus, als seid ihr bereit für mich. Fast. In Ordnung. Trocknen Sie gerade aus. Drehen Sie die linke Seite nach unten. Spritzen. Schere. Nadel. Sind Sie glücklich? Ich denke, es sieht ziemlich gut aus. Schere für mich. Ich bleibe Aorta, Jahan. Schöne Werke. Danke.

KAPITEL 5

Kurz vor der Schließung? Kurz vor der Schließung. Wir sind - wir haben - wir werden eine omentale Stiekelklappe machen. Wir werden vielleicht - wir werden einen Blick auf die Gallenblase werfen, und wenn sie aufgeknallt ist, werden wir sie herausnehmen. Wenn nicht, lassen wir es drin. Sie nehmen die Gallenblase heraus? Wahrscheinlich nicht - ich meine, es sei denn, ich schaue es mir an und, wissen Sie, es ist ratty von Retraktoren, aber wir haben ein wenig daran gearbeitet. In Ordnung. Brunnen... Zu mögen - ich mag es, ein wenig omentalen Pedikel zu machen, weil es all diesen toten Raum dort hinten gibt und alles direkt zurückfällt und - Bovie. Sie müssen also nicht dorthin zurückkehren. Das ist die andere Seite. Ein Schnidt. Sie tut es nicht - sie ist zu dünn, um zu viel Omentum zu haben - ich weiß. Ich wollte sagen - aber das ist in Ordnung. Wir nehmen das, was wir bekommen können. Ich habe meinen Scheinwerfer nicht mehr, aber... Also nehmen wir es hier auf. Rechtwinklig zu mir. Dies ist wahrscheinlich eine Klemme und Krawatte. Ja. Machen Sie weiter und summen Sie das. Metz. 2:0-Unentschieden. ja. Also werden wir brauchen - und dann brauchen wir einige 3-0 Vicryls und ein paar 4-0 Monocryls. Wir werden sie satteln, denke ich. Ja, halbe Zoll Serie in Dritteln geschnitten. Öffnen Sie damit. Okay. Schnidt. Dies ist der Teil, in dem wir die Ligatur haben. Es ist eine nette Ergänzung.

Also machen wir hier eine omentale Pedikelklappe, um den toten Raum von allem, was wir aus dem Retroperitoneal herausgenommen haben, zu füllen. Okay. Metz. Ich versuche, ihren Dünndarm dort draußen zu halten und, weißt du, das Transplantat ein wenig zu schützen. Also nahmen wir - nahmen das Omentum vom Dickdarm, und jetzt nehmen wir es zurück zum - brauchen weiße Handtücher dafür, oder? Ich weiß, im Ernst. Ich versuche, keine kleinen winzigen Bissen zu nehmen. Lass uns das einfach öffnen - nur - einfach nur punkten - nur ein bisschen da. Ja, perfekt. Kann ich einen Kelly haben? Nehmen Sie 0 Krawatten für die nächsten. Ein weiterer Kelly danach. Wir sorgen dafür, dass es gut für das Fernsehen aussieht. ja. Hinterlassen Sie ein weiteres Loch. Warum kommst du nicht raus? Okay. Machen Sie einfach weiter und klemmen Sie es fest. Holen Sie sich den anderen und ziehen Sie ihn an. Ein weiterer Kelly. Es ist direkt vor Ihnen. Also habe ich - ich habe es offen für Sie - nur ein bisschen tiefer. Ja, da gehst du hin. In Ordnung. Metz. 0 Unentschieden. Nahtschere, bitte. Das ist ein Gi - großes Riesenwad, also. Ja, und dann ein Unentschieden. Und dann sagst du Jahan, wenn du es bist - du hast es runter, weil es ein - du musst ... Kann ich die schwere Schere haben, Lauren, also haben wir nicht - ja, sie sind da oben - ich - ich habe sie, ja. Okay, nun, du wirst nicht derjenige sein, der es besser macht. In Ordnung. Also jetzt, mal sehen. Wir können also genau hier in diesen Raum gehen. Geh voran und summe an meinem Finger. Okay, Kelly's. Kann ich einen großen rechten Winkel haben? Nur ein bisschen ... Willst du versuchen, unter mich zu gehen oder - nein, du hast es verstanden. Metz. 0 Verbindungen zu Jahan. Welche Größe? 0. Ich werde das weitergeben. Es ist das letzte, das ich habe. Es ist, dass du auf und aus der Wundbinde heraus bist. Okay, Schnitt. Okay. Großer rechter Winkel. Metz. 0 Unentschieden.

Jetzt haben wir also das Omentum, das vom richtigen Gastroepiploikum lebt. Wir werden es von der größeren Kurve befreien, um in das Retroperitoneum zu fallen. DeBakey. Mal sehen. Wollen wir wirklich - müssen wir so nah an den Magen gehen? Ich denke, das ist genau dort epiplotisch. ja. Ja, ich versuche nur zu entscheiden - ja. Ja, das könnte - das sollte fre sein - dort frei sein. Erstaunlich, diese Patienten mit normaler Anatomie - menschlicher Größe? ja. Also warum machst du nicht Gentleman - Jahan, warum machst du nicht weiter und sezierst es - das? Abnehmen? Davon weg - abseits der größeren Kurve dort, ja. Kann Jahan einen Schnidt bekommen? Schnidt, bitte. Worauf Sie hier achten sollten, ist, den Schnidt nicht auf den Bauch selbst zu legen. Nein. Ja, du wirst diesen Weg gehen. Gut. Halte es für mich offen. Okay. 2:0-Unentschieden. 2:0? Ja. Etwas mehr Schwanz. Versuchen Sie, direkt unter der Klemme zu binden. Es spielt keine Rolle, wo, wissen Sie, sondern nur im Allgemeinen. Noch ein Unentschieden und ein Pass. Versuchen Sie, nicht hochzuziehen, wenn Sie binden, also lassen Sie das sitzen. Bitte schön. Gut. Auch hier ist es nicht so wichtig, aber - jedes Mal auf die gleiche Weise. Üben Sie es jetzt, wenn es darauf ankommt ... Noch ein Schnidt. Wenn Sie also diese kurzen Hepatics abbinden, die wir zuvor gemacht haben, ziehen Sie sie nicht ab, weil - sie werden es tun. So sagte die halbe Zoll-Serie, Sir? ja. Vielen Dank.

Andere Hand. Sie möchten das Instrument in der Hand der Spitze haben, auf die dies zeigt. Wenn es auf Ihre rechte Hand zeigt, legen Sie es in Ihre rechte Hand. Okay? Ja. Was ich hier mache, ist, dass wir eine omentale Pedikelklappe machen. Der Radioonkologe liebte das, weil, wissen Sie, wenn wir zusätzliche Strahlung geben mussten oder wenn sie ein Wiederauftreten hatte, hält dies nur den Dünndarm vom Retroperitoneum fern. Also, welche Hand wird es in dieser Zeit gehen? Rechte Hand. Bitte schön. Gut. Ziehen. Nun, bevor Sie anfangen, daran zu knabbern, geben Sie sich dort genug Länge, damit Sie nicht sägen. Ja, genau. Ja, vor allem mit diesen geflochtenen Nähten - man kann wirklich durchschauen. Ich weiß nicht - ich weiß nicht, ob wir hier oben noch mehr tun müssen. Ich denke, wir können pr - wahrscheinlich beenden, dies vom Dickdarm zu nehmen. Verbrennen Sie den Doppelpunkt nicht. Könnten Sie einen dieser Stände wegnehmen? Kann ich bitte einen DeBakey haben?

Ich weiß nicht wo. Wir sind hier irgendwo ein wenig außerhalb des Flugzeugs. Das muss also kommen. Bovie das. Ich denke, wir sind - ich denke, das Omentum klebt an ihrem Mesokolon hier hinten, weil wir nicht in diese eine Stelle kommen können. ja. Also hier ist das Flugzeug - weil, ja. Ich bin hier unten in der kahlen Gegend. Mach das durch. Ich denke, das ist in Ordnung. Es ist eine gute Praxis. Nur zu. Durch hier oder vorbei - direkt an meinem Finger. Schneiden Sie es hier weiter ab. Kann ich einen DeBakey haben? Kann ich auch einen DeBakey haben? Und ein mittlerer Clip. Ja, mach so. Mehr brauchen wir vielleicht nicht. Wir werden einen Blick darauf werfen und sehen, was jetzt dort zurückgeht. Ich werde Recht haben - direkt unter der Klemme, ja, weil Sie nichts abbinden wollen, was nicht abgebunden werden muss. Also mal sehen. Wo sagen wir es also? Lass uns - lass uns - wahrscheinlich einfach so gehen. Das ist also das Flugzeug hier. Ja, so etwas wie - trennen Sie das. Haben wir noch - ja, also hier ist ve - Gefäß. Weil wir feststecken, ist das omentum. Dies ist ein transverses Mesokolon. Ja. DeBakey, bitte. Richtig, öffnen Sie einfach genau dort. Ja, also sollte es genau hier sein. Schnidt, bitte. Sehen Sie, wie sich das Fett unterscheidet? Glattes Fett - zwischen dem Omentum und dem Mesokolon - ja, hier gibt es glattes Fett. Es gibt so etwas - wahrscheinlich von ra - wahrscheinlich von Strahlung. Deshalb steckt es fest. Normalerweise sollte dies - es sollte - eine anatomische Ebene sein, aber sie ist zusammengeklebt. Gute Wahl. Das war heute der wichtigste Schritt. Nahtschere.

In Ordnung. Also, runter - dieses Zeug hier, ja. Sehen Sie genau dort? Richtig - ja, genau dort. Okay. DeBakey für mich. Oh, ich sehe es. Es beginnt sich zu trennen. Ja - ja. Sie möchten, dass der klumpige, holprige Teil auf Sie zugeht. Genau. Okay, hör auf damit. Das ist wirklich omentum dort, aber hier - warte, du siehst diesen freien Platz genau dort? Ja. Wahrscheinlich - Schnidt. Metz. 2:0 Unentschieden gegen Jahan. Also meine Seite zuerst. Du stellst es genau in die Mitte, aber das ist in Ordnung. Jetzt nimm es. Jetzt werden Sie Ihre Pinzette los. Komm auf dich zu. Ziehen Sie an zwei Enden nach oben. Gönnen Sie sich etwas von innen. Gut. Jetzt komm auf dich zu. Ja. Sie können die Schleife loslassen. Ja. Mach weiter, Nadel runter. Ziehen Sie die beiden Enden hoch. Beobachte, was du tust. Springen Sie für eine Sekunde von der Nadel. Sie können die Schleife loslassen, ja. Nadel runter. Ziehen Sie nun die beiden Enden hoch. Du hast es? Gut. Gut. Okay. Also lassen Sie uns jetzt hier aufräumen. Ein großer Trottel - verstanden. Jetzt können wir das nehmen. Legen Sie dies auf das Transplantat. Der Mais fällt mit ihm zurück. Wir sind glücklich. Woah, das ist so cool. Das ist seltsam. Woher kommt das? Nun, ich weiß es nicht, aber vielleicht tatsächlich Blutversorgung. Es ist tatsächlich so. ja. Das - das ist in Ordnung. Na bitte. Ja, lassen Sie sie so, wie wir sie mehr oder weniger gefunden haben - minus einen Tumor. Okay, wir haben - das ist für Sie. Vielen Dank. Okay, großartig. Werfen wir einen Blick auf die Gallenblase. Ich denke, es sieht okay aus. Ja, es sieht gut aus. Irgendwelche Steine darin? Nein, ich denke, ich werde es lassen. Kann das Herausnehmen nicht rechtfertigen. Ja, nein - kein wirklicher Grund, es herauszunehmen, oder?

Okay, lass uns ... Also braucht ihr Jungs wirklich eine NG Tube in? Nein. Was ist das für ein Retraktor? Dies ist der Thompson-Retraktor. Du bist mir weit voraus, weil du das als Praktikant gesehen hast. Das erste Mal, dass ich das gemacht habe...

0 Vicryls. Wir werden die 0 PDS verwenden, aber wir werden zuerst die 0 Vicryls verwenden. So ist es, um zu versuchen, die Ecken zusammenzubringen - ja, genau richtig. Also nehme ich eine 0 Vicryl. Und eine Bonnie. Kann ich eine Bonnie haben? Bonnie genau dort. Großartig. Auch dies wird hierher gehen - okay - wissen Sie, richtig - direkt an der Ecke, genau dort. Das wird also der nächste Bissen gleich um die Ecke sein. Okay. Dann machen wir den nächsten Bissen um die Ecke auf mich zu. Dies ist das - sowohl um die Dinge in Einklang zu bringen als auch um zu verstärken, weil dies der anfälligste Teil der Inzision für Hernien ist. Stellen Sie sicher, dass Sie sehen, was darunter ist, und nicht zufällige Dinge stechen. Also dann der nächste - der letzte hier wird der seitliche Rand der Rektusscheide sein - kann ich bitte einen Rich haben? Ein was? Das ist hier bis rechts hier. Okay. Ich nehme bitte eine Vicryl. Sicher, ich werde es nehmen. Sie können dies wahrscheinlich für sich selbst abholen. Sie wollen die Ecke finden - ist diese Ecke genau dort. Wir haben eigentlich nicht sehr viel Laterales an ihr. Manchmal hat man ein bisschen mehr seitlich. Okay, also finden Sie es später heraus. Ich habe - schnappte mir diese da unten. Sie wissen also, dass es hier Muskeln gibt. Senkrecht, ja. Bitte schön. Schnappen.

Was wir jetzt tun wollen, ist, dass wir wollen - schließen Sie es - wir werden das schließen - der Rest davon in zwei Schichten. Schicht eins wird hier die sein - alles außer der äußeren Schräglage. Haben Sie einen Kocher? Es kommt runter, sehen Sie, durch das. Ja, das ist Rectus. Das ist der Muskel. Das ist das - ja - ja. Also müssen wir nur unsere 0 Vicryl starten, und das ist dein - dein Shod, Jahan - dein 0 - 0 PDS. Es wird nur ein paar Bisse sein, und dann werden Sie auf die hintere Rektusscheide übergehen. Ich - ich würde wahrscheinlich nur das Hinterteil mit diesem Biss nehmen, Jahan, weil es bereits anfängt sich zu trennen und wir wollen das Vordere für die nächste Schicht aufheben. Du willst, dass ich diese Vicryl jetzt binde? Ja, er wird diesen Vicryl nehmen und hinterhergehen. Das ist - ich gehe im Grunde nur zum ersten Vicryl, zu dem du kommst, und dann schneidest du einen, nimmst ihn auf die andere Seite und bindest ihn an sich selbst, Jahan. Okay. Ja, also sehen Sie, wir sind - wir sind ein bisschen - Sie haben - brauchen einige sehr kleine Bisse oben und größere Bisse unten - oder kleine Reisen und größere Reisen. Und dann, wenn Sie eine Schlaufe binden, möchten Sie immer sicherstellen, dass Sie beide Arme der Schlaufe anziehen, da Sie dort einen Durchhang haben können, den Sie nicht wissen würden, wenn Sie nicht beide Seiten festziehen würden. Okay. Das ist nur für den ersten Wurf? Nun, ich meine, wirklich mit jedem Wurf, aber sobald Sie es mit dem ersten Wurf tun, sollte es sogar für den Rest sein. Okay, also dann vordere Hülle hier, Mittellinie hier - binden Sie diese beiden in der Ecke und - binden wir diese Vicryls jetzt? Also - ich binde normalerweise nicht - ich binde die letzten normalerweise, weil - Sie glücklich? Ja. Okay, danke. Danke, Jahan. Schöne Arbeit.

Das ist gut. Hängen Sie sie auf diese Seite. Jetzt kann man dort tatsächlich den Faszienrand sehen. Sie möchten den ganzen Weg zurück gehen - ja - durch den Muskel, senkrecht auf der Faszie. Drüben auf dieser Seite, heben Sie für mich. Da ist es also, genau dort. Manchmal sieht es aus wie Muskeln, und manchmal sieht es aus wie Juckreiz - wie etwas Einzigartiges - wissen Sie, wie - richtig - getrennt vom Muskel. Lassen Sie mich Ihnen hier etwas zeigen. Ja. Lassen Sie mich Ihnen etwas zeigen. Wenn Sie greifen - kommen Sie heraus - wenn Sie nur greifen - können Sie mir Seite geben, wenn der Patient aufwacht? Sicher, wird reichen. Genau das - sehen Sie, Sie haben nur die Faszie dort, okay? ja. Bleiben Sie dran. Ich habe hier eine trockene Runde gemacht - sehen Sie, was wir tun. Nur die Faszie - los geht's. Gut. Nehmen Sie nur die Faszie. Gut. Du hast ein wenig Muskeln genommen - das ist in Ordnung. Sehen Sie nun, ob Sie die hintere Scheide finden können. Wir sollten das Licht nicht mehr brauchen, also solange sich jeder daran erinnert, es nicht zu tun - okay, gut. Sehen Sie jetzt, wie das die Faszie um den Muskel herum schließt? Okay, gut. Finden Sie nun die Faszie auf dieser Seite. Lassen Sie mich Ihnen helfen. Jetzt bist du also wieder in der Mittellinie, also hast du - du hast hier keinen Vorder- oder Hintern mehr, oder? Es ist nur - ja. Ja, es ist nur ein Stück, also mach weiter. Gehen Sie es durch. Genau da? Ja. Ziehen Sie es hoch. Bleiben Sie dran. Es macht keinen Sinn, dass wir neue Löcher machen müssen. Okay, Schleife PDS. Jetzt werden wir also die vordere Hülle schließen - vordere Hülle - und sie zurück zur Mittellinie führen, den ganzen Weg dort durch die Schleife. Ziehen Sie es hoch. Beschlagen. Also, hol das hier raus - ohne mich selbst zu spießen. Das ist zurück zu Ihnen. Okay, Jahan, zieh das mit mir an. Okay. Bleiben Sie dran. Okay. Gut. In Ordnung. Jetzt - Schnappen und Scheren. Ja. Schneiden Sie diese hier ab. Kann ich bitte eine Schere haben? Okay, Schwanz. Okay, lasst uns diese Vicryls hochziehen und binden. Schneiden. Schneiden Sie Ihren Snap nicht ab. Okay, das fühlt sich gut an. Ich spüre keine Hernien. Dies ist den ganzen Weg zurück geschlossen. Kann ich ein paar trockene Runden drehen? Okay, die Faszie ist geschlossen.

Also Jahan, etwas niedriger als tiefe Haut. Ich möchte nicht, dass sie sich zeigen. Okay. Also werde ich diese Ecke einfügen. Sie können mehr reisen. Ich würde tun - setzen Sie den nächsten hier. Vielen Dank. Nehmen Sie bitte noch einen Stich. Jahan, halte das für mich offen. Eine kleine Klappe. ja. Wo ist - ich brauche noch zwei weitere hier. Schere. Danke. Okay. Ich brauche nur noch einen. Was haben Sie, um die Skin-Monocryl laufen zu lassen? Du hast Tonnen von Steri-Strips? ja. Haben Sie Benzoe? Ich kann es bekommen. Danke. Nadel runter.

KAPITEL 6

So konnten wir die Operation relativ reibungslos abschließen. Wir konnten klare Margen auf den Gefäßteilungsstrukturen erhalten, und wir testen diese mit der intraoperativen Pathologie. Der Tumor löste sich leicht vom Dickdarm und der Bauchspeicheldrüse, was nicht immer der Fall ist. Wir konnten diese Operation mit relativ begrenzten physiologischen Störungen durchführen, und der Patient geht Ende heute in ein reguläres Krankenhaus. Wir taten es nicht - wir gaben keine Bluttransfusionen. Sie ist extubiert und atmet alleine.

KAPITEL 7

Hallöchen. Ich habe ein Einfrieren für BST bekommen. Hallo. Willkommen bei Frozen Lab. Wir haben also ein Kavalsarkom mit einer Ki - oh, wow - Niere und ein paar anderen Dingen. Süß. Der Patient hat eine Geschichte von IVC-Sarkom oder - ja - ja, es ist ein primäres IVC-Leiomyosarkom. Super, jetzt kann ich noch ein paar Chucks bekommen? Wir sind aus. Sicher.

Wow, schau dir das an. Das ist ein schön aussehendes Sarkom. Ja, also im Grunde schauen wir - ich will - es gibt ein paar Dinge, die ich mir hier ansehen möchte. Du willst eine Marge, oder? Es gibt ein paar Margen, die ich überprüfen möchte. Es gibt also einen kavalen Rand. ja. Der - der unterlegene Rand schien meilenweit entfernt zu sein. Ja, also denke ich, das ist - das wird der obere Cavalrand hier sein, der ziemlich frei erscheint, und dann ist dies der linke Nierenrand, der auch frei zu sein scheint, obwohl er ein bisschen näher sein kann. Also lassen Sie uns hier nur ein wenig gestört werden oder - na ja - nun, das ist - das ist das - das ist das linke - oh, das ist eigentlich das Gefäß - das ist die linke Nierenvenenöffnung hier, also geht der Tumor tatsächlich in die linke Niere. Wow, das ist - das ist wunderschön und schrecklich für den Patienten. Ja, und so, wissen Sie, ich würde das - ja - diese Marge gerne überprüfen. Ich denke - ja - das ist derjenige, über den ich mir am meisten Sorgen mache. Okay. Und wir könnten sicherlich mehr nehmen, wenn wir es brauchen, aber - wir sind glücklich, alles abzunehmen, was Sie wollen, also wollen Sie einfach die Ader machen, um zu beginnen? Möchten Sie die IVC-Marge nehmen? Könnte genauso gut die IVC-Marge alle s - jetzt, aber das ist - das ist hübsch - das ist ziemlich weit weg rundherum. Ich meine, ich wäre ziemlich überrascht, aber - ja, sicher - man weiß ja nie - könnte genauso gut - ich denke, oder? Ja. Ich werde das überprüfen. Lassen Sie mich also zuerst die Ader machen. Ich werde das in Gang bringen, und dann werden wir von dort aus weitermachen.

Und dann - obwohl vielleicht - vielleicht du - du könntest ein Foto machen, bevor du das getan hast - sicher - wenn es dir nichts ausmacht - würde ich das gerne tun. Nein, das bin ich gerne. ja. Also werde ich nur versuchen, es mit diesem Ton abzustützen, damit Sie die Ränder von Dr. Haynes gut sehen können. Natürlich ist es ein wenig rutschig und will nicht wirklich bleiben, also dauert es nur eine Sekunde. Überprüfen Sie einfach, ob das Foto in Ordnung war. Sieht ziemlich gut aus. Ich kann den Ringrand sehen. Mal sehen. Der Nierenrand ist ein wenig richtig, aber es ist wahrscheinlich ungefähr so gut, wie wir gestützt werden. Alex, hier ist, was ich genommen habe. Sehen Sie, ob dies gut genug für Sie ist. Wir haben also - hier sind die Ränder - ja, ja - von oben. Schön. Und dann haben wir die Rückseite - ja - und die Vorderseite. Schön. Das ist geil.

Ja, also was wir hier suchen, ist - wir schauen uns die Venenränder an. Sie sehen, der Tumor wölbt sich durch die Venenöffnung, aber die meisten - das ist kein positiver Rand, weil der Tumor tatsächlich ist - der Rand ist dieser. Das ist es nicht. Und so wollen wir uns den Rand der Vene ansehen, um zu sehen, ob das involviert ist, und Sie können sagen - indem Sie es fühlen, fühlt es sich unwahrscheinlich an, dass es beteiligt ist - beteiligt zu sein, weil es dort eine schöne Lippe gibt - aber auch hier ist es immer zu gehen, um einen Blick darauf zu werfen und herauszufinden - besonders in diesem Fall, in dem es viel Platz gibt, um mehr zu nehmen. Manchmal hatten wir, wo wir sie vom - wissen Sie, die IVC im Grunde genommen am Perikard aufgenommen haben, und selbst wenn die Marge positiv ist, werden wir nicht mehr davon nehmen. Jetzt brauchen wir vermutlich kein Einfrieren des Sarkoms, oder? Nein, diagnostiziert - es wurde bereits diagnostiziert, also.

Ein Teil des Grundes, warum ich hierher komme, ist, dass wir eine Diskussion darüber führen können, wonach wir suchen. Darüber hinaus ist die Ausrichtung nicht immer einfach. Es ist äußerst hilfreich, wenn sie hereinkommen - wenn Chirurgen hereinkommen und uns helfen, uns zu orientieren - besonders komplex. Es gibt einen kleinen Zweig, oder? Ja, es gibt viele kleine Äste dort. Das sind die kurzen Hepatics. Wissen Sie, im Grunde genommen ist das, was wir tun, dass wir beide verfügbar sind und alles in Ordnung bringen. Und dann - einer - wissen Sie, wie ich es heute getan habe, befreien Sie idealerweise alles andere als die Gefäßansätze, und dann klemmen und schneiden wir. Und es funktioniert tatsächlich perfekt, weil es ungefähr die richtige Zeit ist, während ich hier bin, um das Exemplar für sie zu rekonstruieren, um die Cava zu rekonstruieren. Es ist also ein bisschen wie on the fly, wenn ihr euch sofort dreht - ja - alles, was ihr tut - also wir - ihr nehmt alles auf, was ihr abschneidet. Genau. Okay. Also muss ich nur die Nähte abschneiden. Ja natürlich. Eine Klinge.

Es kann manchmal eine Herausforderung sein, den Betriebstag zu koordinieren, weil wir beide verfügbar sein müssen und flexibel genug sein müssen, um das zu tun. Normalerweise blockiere ich, wissen Sie, den ganzen oder den größten Teil des Tages für so etwas. Dann Dr. Vagefi - wenn er zu mir kommt, wird er normalerweise morgens ein paar kleine Fälle machen, und dann - also ist er bereit, wenn ich ihn brauche, was ist - heute war relativ schnell. Es ist oft erst später am Nachmittag, wenn der Tumor draußen ist - hängt ein wenig davon ab, ob wir andere Organe oder andere Dinge mitnehmen. Was macht er also, wenn Sie einen dieser Fälle machen? Dr. Vagefi - also er - er rekonstruiert die Cava. Das macht Sinn, denn vieles davon - wenn er Leber herausnimmt - genau richtig. Und, wissen Sie - nehmen wir an, wir könnten auch jemanden aus dem Gefäßbereich haben, der hilft, aber viele dieser Fälle - wenn wir - wissen Sie, besonders wenn wir nach oben gehen, wissen Sie, unsere Klemme suprahepatisch oder retrohepatisch zu setzen, jemanden zu haben, der viel Zeit mit der Leber verbringt, ist gut. Außerdem macht er eine Menge Nierenreimplantation und dergleichen, also - wissen Sie, das - ja, er macht all diese Sachen. Also muss er die linke Nierenvene wieder in das Transplantat implantieren. Wer macht das besser in der Transplantationschirurgie? Ja, genau.

Sie haben hier zwei Margen. Dies ist die Nierenvene. Das ist die IVC. Ich musste es ein wenig umfalten, nur um alles anzuziehen. Sie können sehen, dass wir hier im Wesentlichen einen Querschnitt des Schiffes haben. Und dann werfen wir sie an und schauen sie uns an. Die Anwesenden kommen. Ich bin ein bescheidener Bewohner, also werde ich hier tun, was ich kann. Nimm es hier, oder? Da ist er. Dr. Chebib! Er wollte, dass wir einen Blick auf die Gefäßränder werfen - beide sehen in der Nähe wirklich recht frei aus.

Dies ist die linke Nierenvene - richtig - und andere - die - die Niere, die sich noch in ihrem Körper befindet. Wie wurde dieser Spielraum damals genommen? Also ich - was ich tat, war - wenn dies die Röhre war, schnippte ich seitwärts so und ging dann den ganzen Weg herum, und ich legte den Ringrand nach oben - gerade nach unten, also. Abgeschrägt? Nein, nicht geneigt. Es ist nur eine echte Marge nach oben. Dasselbe mit dem IVC, ich schnappte mich von der Seite, ging den ganzen Weg - das ist - das ist in Ordnung. Das sieht alles klar aus. Das ist völlig in Ordnung. Das ist genau der Bereich, um den es mich hier geht. Ja, weil der Tumor zu sein scheint - komme aus dem hinteren Aspekt von allem. Okay, ja, denn es sieht so aus, als wäre diese vordere Wand alles da. Richtig. Aber Sie haben bereits einige genommen. Haben Sie - ja, sorry, es ist tatsächlich gefroren, wenn Sie gerade auf dem Mikroskop sitzen. Okay. Und dann - ich frage mich, sollten wir - sollten wir - das ist - es ist interessant. Ich meine, es ist ein wenig dicker als die Venenwand normalerweise ist. Es ist weit weg vom Tumor, aber... Haben Sie eine Sonde? Es gibt Lumen. Es ist wahrscheinlich wie Obstruktion. Vielleicht, ja. Ich meine, es war - es war ziemlich behindert und hatte große Sicherheiten. Okay, lassen Sie uns einen Blick darauf werfen. In Ordnung, nun, es sieht aus wie normale ves - Gefäßwand. Ich sehe hier kein Sarkom. Großartig.

Also typischerweise schauen wir uns die Ränder für Sarkome an, weil wir sicherstellen wollen, dass wir nicht mehr nehmen müssen, und ich schaue mir die Ränder gerne selbst mit dem Pathologen an. Hier haben wir erfahrene Sarkompathologen wie Dr. Chebib, der - alles, was er tut, Sarkome betrachtet, weil manchmal eine Diagnose unklar sein kann. Wir wollen wissen, ob wir mehr Gewebe aufnehmen müssen oder nicht, aber manchmal nutzen wir auch die Möglichkeit der intraoperativen Strahlentherapie. Wir verwenden das - treffen Sie diese Entscheidung auf der Grundlage der Ränder und des Aussehens unter dem Mikroskop. Für diese Patientin ist sie auf einem Protokoll, das Protonenstrahlung verwendet, wo wir ihr bereits im Wesentlichen einen Schub für Hochrisikomargen gegeben haben, so dass wir auf keinen Fall intraoperative Strahlung für sie verwenden würden. Aber für andere - andere Patienten mit ähnlichen Tumoren verwenden wir manchmal eine intraoperative Strahlentherapie. Wir können tatsächlich fokussierte Strahlung an gefährdete Margen liefern, während der Patient im Operationssaal schläft und sich öffnet. Ich werde ihn wissen lassen, dass die Margen klar sind und sicherstellen, dass sie glücklich sind.