Leiomyosarkom der Vena cava inferior: Resektion und Rekonstruktion

KAPITEL 1

Ich bin Parsia Vagefi. Ich bin einer der Lebertransplantations- und hepatobiliären Chirurgen am Massachusetts General Hospital. Und ich bin Alex Haynes von der Abteilung für chirurgische Onkologie. Ich bin Sarkom-chirurgischer Onkologe am Massachusetts General Hospital. Heute stellen wir den Fall einer Frau mit einem Leiomyosarkom der Vena cava inferior vor. Dies wurde diagnostiziert, als sie Rückenschmerzen hatte, und es wurde eine Biopsie durchgeführt, bei der festgestellt wurde, dass es sich um ein Leiomyosarkom handelte. Sie wurde präoperativ mit einem Protonenstrahl auf 63 Gray bestrahlt und stellt sich heute zur Resektion des Tumors vor. Der Tumor scheint sowohl die infrahepatische Hohlvene als auch den Ursprung der linken Nierenvene und des Hilums der rechten Niere zu betreffen, und heute werden wir ihn in einer En-bloc-Resektion mit Rekonstruktion der Hohlvene und Reimplantation der linken Nierenvene entfernen. Die Operation wird mit ihrer Vorbereitung fortgesetzt, bei der sie von unseren Anästhesiekollegen einen Epiduralkatheter zusammen mit zentralen und arteriellen Zugängen erhält, und dann werden wir einen Schnitt machen. Ich verwende gerne einen umgekehrten Schnitt im L-Makuuchi-Stil, um den rechten oberen Quadranten hervorragend zu sehen. Anschließend mobilisieren wir den Zwölffingerdarm und den rechten Dickdarm in einem Cattell-Braasch-Manöver, um die gesamte vordere Oberfläche der Hohlvene und den Tumor freizulegen. Sobald wir dies getan haben, werden wir die Hohlvene oberhalb und unterhalb des Tumors und die weichen, nicht beteiligten Teile sowie die linke Nierenvene umschließen. Wir mobilisieren die rechte Niere aus dem Retroperitoneum und teilen den rechten Harnleiter. Wir teilen die rechte Nierenarterie und geben die Niere und die Nebenniere zusammen mit dem Tumor vollständig frei, um sie als eine Probe zu entfernen. Sobald wir dies getan haben, platzieren wir Klammern an den drei Trennpunkten der Gefäßstrukturen und teilen sie scharf - teilen Sie die Hohlvene und die linke Nierenvene. An dieser Stelle wird Dr. Vagefi das Gefäßsystem rekonstruieren. Wir verwenden ein ringförmiges synthetisches Transplantat und um die Hohlvene zu rekonstruieren, führen wir zuerst die nebenrenale Anastomose mit einer kontinuierlichen Naht von Prolene durch und führen dann die infrarenale Anastomose durch. Dann lösen wir die Klammer und ermöglichen die Wiederherstellung des Hohlvenflusses. Zu diesem Zeitpunkt werden wir die linke Nierenvene entweder direkt in das Kavaltransplantat rekonstruieren, oder wir müssen möglicherweise eine kleine Verlängerung des Transplantats verwenden - ein Interpositionstransplantat, damit die linke Nierenvene das Kavaltransplantat erreichen kann. Und wenn das abgeschlossen ist, wird Dr. Haynes die Operation mit Abschluss abschließen. Typischerweise führe ich auch einen omentalen Pedikellappen für diese Art von Operationen durch, bei denen wir die linke gastroepiploische Arterie teilen, um das Omentum in einen Stiel zu verwandeln, der in das Retroperitoneum gelegt wird, um den Totraum zu füllen, der durch die Entfernung der Niere und des Tumors entstanden ist, und um einige biologische Weichteilabdeckungen für das synthetische Transplantat bereitzustellen.

KAPITEL 2

Messer, bitte. Im Gegensatz zu einem Adenokarzinom oder jemandem, der ein hohes Risiko für perineale Mets oder andere Dinge hat, werden wir das nicht tun - Sie müssen den Schnitt nicht in Teilen machen. Wir machen einfach das Ganze. Wenn es um Leber oder so etwas ginge, mache ich oft nur den vertikalen Mittellinienteil, erkunde ihn und beende ihn dann. Dies wird als Inzision vom Makuuchi-Typ bezeichnet. Sie können es bei - auf beiden Seiten verwenden. Es wurde von Makuuchi in Japan für die Magenchirurgie mit einer nach links schwingenden horizontalen Gliedmaße entwickelt und bietet einen hervorragenden Zugang für Leberoperationen oder rechtes Retroperitoneum.

Nicht ganz im Mittelfeld - mal sehen. Ich denke, das könnte deine Seite sein - schwer zu sagen. Lassen Sie uns noch ein bisschen aufräumen. Ich denke, das wird die Mittellinie sein. ja. Gut. Warum steigen Sie nicht ein? Manchmal enden sie durch die Bestrahlung mit einigen Verwachsungen - mehr, als man von jemandem mit einem jungfräulichen Bauch erwartet, aber... Erwischt. Das sollte drin sein, denke ich. Genau da, ja. Das wird tatsächlich genau hier sein. Wahrscheinlich müssen sie nicht höher sein - weiter oben - glaube ich nicht. Jetzt ist es soweit - ich schütze von innen. Genauso - öffnen Sie sub-q und gehen Sie dann Schicht für Schicht durch.

Gehen Sie also einfach durch - gehen Sie nicht auf einmal durch den Rektus - denn wir müssen - den Epigastrischen finden. Ich meine, es ist nicht das Ende der Welt, wenn man es erst im Nachhinein findet. Räumen Sie jetzt einfach den Rest seitlich nach oben ab. Sieht so aus, als wäre das dort der Rand des Rektus. Also nehmen wir bitte einen Schnidt. Wir gehen es einfach Schicht für Schicht durch und... Und genau da drin, also werden wir das durchgehen. Dies ist der Teil, in dem ich ein beidhändiger Chirurg sein kann. Sollte irgendwo da drin sein. Es ist genau da.

Nehmen wir hier drei Unentschieden. Danke. DeBakey. Das ist der Anfang. Genau da drüben. Noch ein Schnidt.

Wie Sie sehen können, kommen die verschiedenen Schichten zusammen. Es ist auch eine schöne Bauchdeckenanatomie. Es ist also - wir sind frei genug, um den Thompson zu holen, denke ich. Gut, Jungs. Das ist großartig, danke. Holen Sie sich nur ein kleines bisschen - Bovie. Ich nehme das hier immer gerne raus, weil es einen Griff macht, und wenn man wirklich verrückt werden will, kann man es lange nehmen, und man hat ein schönes - man kann es als Stütze für Nahtlinien und dergleichen verwenden. Gut, finde ich. Ja.</p?

Wie hoch wollen Sie das? Ja - genauso wie bei Ihnen? Ja, also eben auch mit meinem. Das oberste ist also die Querlatte. Kurbel. In Ordnung, wir nehmen die Seitenleisten. Also mal sehen. Beginnen wir mit - eigentlich fangen wir damit an - mit diesem. Wir nehmen eine Blasenklinge. Nach oben oder... Nach oben, ja. Die Konstruktion - der Grund, warum ich den Thompson für diese Art von Gehäusen mag, ist, dass man es macht - man macht es sich aus. Du weißt schon, also kannst du es so gestalten, wie du es brauchst. Okay, und machen Sie weiter. Drehen Sie das Bett bitte in meine Richtung. Jetzt fangen wir also mit unserem Kocher an.

KAPITEL 3

Also, warum nimmst du nicht das - ja - das hepatoduodenale Band auf. DeBakey und Bovie. Ich hab es. Und Schnidt zu mir. Und bringen Sie es einfach zurück, ja - nur um maximale Mobilität zu erhalten. Also kochen wir hier einfach den Zwölffingerdarm, um die Hohlvene und den Tumor dahinter freizulegen. Großartig. Schnidt zu mir. Das wird unsere Dissektionsebene hier sein, denn das ist die vordere Oberfläche der Cava, die wir hier sehen, die durch den Tumor aufgebläht ist, und ich denke, wir sind hier schon auf der linken Seite - ja. Okay. Ja, wir müssen das alles auch durchstehen, was manchmal leicht ist - besser nur mit dem Finger. Das ist ein bisschen anders als das für Whipple, weil wir den Zwölffingerdarm behalten werden, also müssen wir sanft damit umgehen. Ja.

Ich denke, wir fangen an, das Gonaden, das wir gesehen haben, so vergrößert zu sehen. Ich denke, das ist es, was wir hier sagen. Wahrscheinlich müssen wir den rechten Doppelpunkt mobilisieren, nur um ihn aus dem Weg zu räumen. Sicher. Aber wie Sie sehen können, klebt es in keiner Weise am Tumor, so dass wir definitiv nichts mit ihrem Dickdarm machen müssen. Manchmal ist es schwierig, anhand der Scans zu erkennen, ob die Dinge nur an den Tumor stoßen oder daran kleben, aber das ist eindeutig - es war ein Anstoßen. Wir werden ein Packtuch brauchen. Das ist jetzt mehr oder weniger ein vollwertiger Cattell-Braasch. Ich meine, ich denke, technisch gesehen war das nicht der Fall - man würde es bis zum Blinddarm hinunterbringen, aber ich glaube nicht, dass wir das tun müssen - ich denke, wir sind schon ziemlich weit draußen. Holen Sie sich das nur ein bisschen mehr. Hier den ganzen Weg über die Aorta. Lassen Sie uns das alles einfach hinter uns bringen. Mach das alles, weil wir wirklich nur alle Eingeweide auf der linken Seite haben wollen. Eigentlich bleibt es fast von alleine dort, oder? Hast du einen rechten Winkel zu mir? Bitte schön. ja.

Das sind also einige - das muss ich wahrscheinlich anbinden. 3:0-Unentschieden, bitte. Drei. Noch ein Unentschieden. Viele von ihnen neigen dazu, ziemlich parasitär zu sein. Eine Sache, über die wir mit ihr nicht gesprochen haben, Jahan, ist, dass sie vor der Operation bestrahlt wurde. Sie arbeitet an einem Protokoll, das wir jetzt mit Protonen durch unsere präoperative Dosisbemalung des Hochrisikobereichs durchführen, und so erhielt sie - anstelle der 50,4 Grau, die wir normalerweise retroperitonealen Sarkomen geben, 63 Grau, mit Protonen, die einen - Sie wissen schon, eine Art - einen präventiven Schub im Wesentlichen für die Hochrisikomargen bieten. Deshalb machen wir es nicht im intraop-Bestrahlungsraum. Bei diesen Patienten setzen wir häufig IORT ein. Metz, bitte. Hast du es? Ich habe es, aber... Fertig? Absaugung. Es gibt noch etwas anderes, das da passiert. Trockener Schoß, bitte. Metz. Ein weiterer DeBakey. Absaugung. Ja. Wieder ein rechter Winkel. Kannst du dich da reinschleichen, Lauren? Weißt du? Hast du es verstanden? Nein. Es ist nur der Vorläufer von etwas Oben. Vielleicht einen Stich hineinstecken? Ja, kann ich ein - du weißt schon, wie ein 4-0 Prolene bekommen? Lass uns weitermachen und die anderen verbinden. Sicher. Ich werde es halten. Beginnen wir mit einem 3:0-Unentschieden. Weißt du, normalerweise sollte es hier keinen Haufen vorderer Äste der Cava geben, aber da es einen Tumor gibt, sind alle Wetten verloren. Lasst uns einfach schön sauber werden. Mach weiter und nimm das. Nadel nach unten. Spritze meine Hände ab. Vielen Dank. Bitte schön. In Ordnung, also lassen Sie uns das ein wenig aufräumen.

In Ordnung, also lass uns jetzt weitermachen und das Gonadal herausholen, denke ich. Rechter Winkel. In Ordnung, Schnidt, Schnidt. Wahrscheinlich wollen wir eine 2:0-Krawatte mit Seidenstick, bitte. Äh, eigentlich werde ich hier nur den rechten Winkel für die obere Hälfte verwenden. Metz. Metz. Das ist also die Vena gonadal - ziemlich vergrößert. Wie wir es mit der Kavalobstruktion gemacht haben, außer... Nahtschere und dann werde ich - sie schneiden. Eine weitere Verbindung zu uns. Eigentlich eine Stockkrawatte. Also werden wir den Harnleiter hier wieder finden. Das ist - das war's genau hier. Wir nehmen sie. Das ist - das ist eine schöne weiche Oberfläche von Cava, also wird das perfekt in unserem sein - das wird ein guter Durchtrennungspunkt genau dort sein, wo wir diesen Stich setzen. Schneiden Sie bitte die Nadel ab. Nadel zurück zu Ihnen. Ich bin mir sicher, dass ein freies Unentschieden in Ordnung gewesen wäre, aber nur, weil es so groß ist. Ein kleiner Spritzer Spülung, bitte. Und eine trockene Runde. Prima. Danke.

Nun, diese Portalstruktur, die wir sozusagen vom Tumor ablösen wollen. Sehen Sie sich diese retroperitonealen Kollateralen an - wissen Sie, das ist genau hier. Es ist viel mehr als das, was wir normalerweise dort hinten haben. Ich denke, wir können unseren Retraktor hier nach Under bringen und anfangen, diesen Raum zu öffnen. Wir werden herausfinden müssen, ob wir die Leber noch mobilisieren müssen oder nicht. Lassen Sie uns das hier rausbringen. Manchmal, wenn man erst einmal hinter die Leber kommt, findet man direkte Äste des Cavas zur Leber, also halten wir Ausschau danach, wenn wir uns auf den Weg nach Norden machen. Und das sieht aus wie ein kleines - ein Ast da? ja. Machen Sie weiter und öffnen Sie dort. Ja, oder binden. Du möchtest es binden? Genau hier. Warum machst du nicht weiter und fühlst es? Ja, die Niere ist da - den ganzen Weg zurück dorthin, ja. Also müssen wir das natürlich nach oben bringen. Trottel. Es gibt einen Ort, an dem man sich darum kümmern kann. Okay. Okay, also kommen wir immer wieder zurück - öffnen Sie hier die seitliche Seite. Rechter Winkel zu mir. Warum nimmst du also nicht den Tumor zu dir rüber? Das ist also all das aortokakale Knotengewebe, aber das wird unsere linke Seite sein - ich denke, es wird hier links sein, und dann wird das die Vene sein, die Cava. Rechtwinkliger Winkel, bitte.

In Ordnung, also jetzt - das ist - das ist die linke Nierenvene. Das ist interessant. Es scheint sehr, sehr viel mehr zu sein - ich denke, da ist genau da ein Tumor. Dahinter, ja. ja. Irgendwie endet es genau dort. Du meinst, genau dort. Das ist also wahrscheinlich wieder ein ziemlich guter Ort. Lass uns einfach weitermachen... Auf der anderen Seite. Lassen Sie uns das noch ein bisschen klarer werden. Aber, weißt du... Irgendein Zeug, das man sich schnappen und verbrennen möchte oder so etwas - das ist einfach, weißt du. DeBakey, bitte. Genau dieses lymphatische Gewebe, das lästig schleimig sein kann. Trockener Schoß. Noch ein kleiner Ast genau hier, oder? 3:0-Unentschieden. Vor allem, ziehen Sie es vor, nicht viel Cl zu setzen - Sie wissen, wenn möglich, nicht viele Clips darauf zu setzen, wissen Sie. Noch ein Unentschieden. Nun, das - das ist alles - wird wahrscheinlich alles hier hinkommen, aber... Eigentlich ein - für mich nur ein blauer Clip. Absaugung. Gut, und aufwärts. Okay. Ja. Wahrscheinlich haben Sie einen guten Schuss mit der rechten Hand. Okay, kann ich einen rechten Winkel bekommen? Hast du eine Gefäßschlaufe, Lauren? Haben Sie eine - Klemme? Die Vagefi-Klemme. Ich würde wahrscheinlich versuchen, es mit einem Minimum an Spreizung durchzuziehen. Sicher. Es ist ein bisschen so, als würde man den Tunnel an einer Bauchspeicheldrüse machen. Schlaufe des Schiffes. Schleife. Ist das lang? Es ist lang. Fantastisch.

Okay, jetzt habe ich die linke Nierenvene isoliert. Lassen Sie uns - machen wir weiter - machen wir hier die untergeordnete Grenze. DeBakey. Bovie. Das ist also überall schön weich, also denke ich... Wir kommen genau hier herum? Ja, warum nimmst du also nicht den richtigen Blickwinkel ein? Ich nehme den DeBakey, also - also machen wir - ich meine, wir haben hier viel Aufmerksamkeit, also machen wir es unter Sicht. DeBakey für mich. Willst du, dass ich jetzt herumgehe? Sie werden es sehen - sehen. Sie wollen diese Schärfe abräumen? Räumen Sie es einfach ein bisschen auf, ja - nur, ich meine, weil, wissen Sie, es gibt keinen Grund, da blind durchzugehen - weil wir es so aufgeräumt haben. Bovie für mich. Und wir haben bereits vordere Äste gefunden, die wir nicht erwartet hatten, also... Und hintere Äste sind ein größerer Schmerz im Hintern. Bovie. Gut, bis jetzt. Geht das auch mal so weiter? Ja, warum willst du nicht kommen - lass uns ein bisschen auf diese Seite gehen. Lassen Sie mich den Sauger holen und ihn einfach für Sie reinigen. Ja, also möchten Sie zuerst um den Cava oder den Ast herumkommen? So können wir den Cava proximal umgehen. Ja, und dann können wir es anheben und dann entscheiden, was wir mit diesem Zweig tun wollen. Ich meine, wenn wir es nicht nehmen müssen, können wir es lassen. Ja. Da ist noch ein kleiner Ast auf meiner Seite. Ein bisschen - nur ein bisschen tiefer, ja. Bitte schön. Weißt du was? Da ist ein kleiner Ast genau dort, wo du rauskommst - woah, Gefäßschlaufe. Gleich südlich von dir gibt es wieder eines dieser Kleinen. In Ordnung, infrarenierender Cava. Haben wir dort noch einen hinteren Ast, weil ich dachte, ich hätte einen großen... Mal sehen. Ja, genau da hinten. Und dann stellt sich die Frage: Müssen wir es nehmen oder nicht? Und ich weiß nicht, ob wir das tun. Es ist wahrscheinlich... Das ist wahrscheinlich unsere Klemme, richtig. Ja. So bleibt genug Platz zum Nähen. Lassen wir es erstmal, und wenn Parsia es nehmen möchte, um sich mehr Platz zum Nähen zu verschaffen, dann ist das in Ordnung.

Okay, jetzt wollen wir sehen - können wir hier die Nierenarterie bekommen? Sollte wegen des Scans direkt hinter dieser Vene sein, also... ja. Räumen Sie diese Schärfe hier ab. ja. Also mal sehen. Ich frage mich - lasst uns sehen, ob wir es schaffen können - lasst uns das jetzt neu positionieren, so wie ihr das alles bekommen habt, sehen, ob wir das alles bekommen können. Ja, es gibt also die Aorta. Lassen Sie uns den oberen Teil von hier abräumen, denke ich. Ich glaube nicht, dass wir das sehr gut geklärt haben, ja. Warum nehmen Sie also nicht den Tumor zu sich? Bovie für mich. Gibt es da eine Filiale? Oder ist das einfach nur - ich sehe noch nichts. Sie hat tatsächlich weniger Strahlenödeme und Narben, als ich es gewohnt bin. Ich glaube, wir haben etwas länger auf sie gewartet, nur aus terminlichen Gründen, und normalerweise warten wir etwa einen Monat nach Abschluss der Bestrahlung, bevor wir mit der Operation beginnen.

Ja, da ist ein kleiner Ast drin. 3:0-Unentschieden, bitte. Es ist nur - aber, weißt du - ich habe das bekommen. So schmerzhaft es auch ist, all dies zu tun, es ist besser, als nur immer und immer wieder kleinen blutenden Dingen hinterherzujagen. Dies sind nur direkte Kavaläste zur Leber. Ja, ich meine, weil wir - wissen Sie, wir sind wirklich direkt unter der Leber, und eine andere Möglichkeit, uns dem zu nähern, wäre, den rechten Lappen der Leber vollständig zu mobilisieren und seitlich darauf zuzugehen. Aber - letztendlich glaube ich nicht, dass das so hilfreich sein wird, und indem wir alles in dieser einen Belichtung machen, wird es - der Rest wird viel einfacher. Warum bindest du nicht weiter? Ich kann einen weiteren Retraktor einsetzen und bekomme - er könnte hilfreich sein. Lass uns auch eine feuchte Runde drehen. Also sagen wir es vielleicht so. Hingehen. Ja, das ist gut. Okay. Ja, das wird es uns ermöglichen, den Cava herauszuholen. Rechtwinkliger Winkel, bitte. Lassen Sie uns das neu anpassen. Immer noch ein 3:0-Unentschieden? Ja. Sie können sehen, dass wir - da ist ein Tumor. Das ist weicher, normaler Cava darüber. Hier ist weicher normaler Cava darunter. Wieder ein Unentschieden bei einem Pass. Da sind all diese kleinen winzigen Äste. Bovie mich. DeBakey's. Da gibt es freie Kante. Rechter Winkel. Sie können einfach weitermachen und die Innenseite der Nebennieren von der Unterseite der Leber trennen. Okay, lass los. Absaugung. Warum kommst du nicht sanft - ich denke, wir können hier herumkommen, denke ich - mach genug Platz frei. Okay. Nun, gehen wir zurück zu dieser Nierenarterie, jetzt, wo wir diese beiden haben. Ich denke, wir sollten in der Lage sein, sie zu finden, indem wir dies oder den anderen Weg tun. Schau, ob du es fühlen und ein Gefühl bekommen kannst... Definitiv an der Aorta, natürlich, aber es ist schwer zu unterscheiden, ob es einen Nierenarterienpuls gibt. ja. Also, in Ordnung. Wir müssen nur mehr auf dieser Seite mobilisieren. Du kannst ein bisschen mehr mobilisieren. Kann ich eine Erdnuss haben? Und ein Pickup für mich. Bovie für mich. Weißt du, lass uns einfach ein bisschen davon wegräumen, und dann holen wir uns diesen Ast. Ich glaube, ich habe etwas in der Hand. Warum summst du mich nicht? Kannst du ihn buzzen? Es ist genau dort - genau dort. In der rechten Hand? Moment mal - meine linke Hand. Okay. Nein, das hat nicht geholfen - hat es noch schlimmer gemacht. Absaugung. Ja. Langer Nadeltreiber. Ich weiß nicht, ob es ein zweiter Ast ist oder ob wir - wir haben den Schritt abgerissen... Stellen Sie sicher, dass das Ende gerade ist. Kann ich auf dieser Seite einen feineren Nadeltreiber haben? Lassen Sie dieses Ende bitte los. Alex, kannst du das für mich ziehen? Ja. Holen Sie sich eine Absaugung. Ich werde es halten. Sicher. Schneide die Nadel ab. Noch ein Unentschieden. Befeuchte meine Hand. Nass, bitte. Rechte Hand. Kann ich einen blauen Clip haben? Da ist ein kleiner Riss im Gefäß - ein kleiner proximaler Riss da drin. Also gut, jetzt gehen wir ein bisschen höher hierher. Rechter Winkel zu mir. Bovie. Das ist das Ende des Tumors hier, denke ich. ja. Das ist die Arterie genau dort. Warum machen Sie nicht weiter... Probieren Sie es aus? Ja. Okay, kann ich einen DeBakey und etwas Metz haben? Kann ich die lange Metz haben? Und da - da ist es. Wir können das bald übernehmen. Kann ich bitte einen langen rechten Winkel haben? Wir nehmen also die rechte Nierenarterie. Es ist immer schöner, das zuerst zu nehmen, natürlich, nicht immer möglich, aber wir können es auch einfach binden und dann später fertigstellen, wenn wir es geschafft haben - einmal nehmen - weißt du, aber wir werden sehen. Wenn möglich, mache ich dies gerne, bevor ich entweder den Harnleiter oder die... Du brauchst noch einen? Ähm, sicher. Vielleicht haben wir jetzt genug Platz, um uns wirklich darum zu kümmern. Absaugung. Ziehen Sie diesen Tumor zurück. Trockener Schoß rein. Geben Sie mir bitte einen großen Clip. Die Nierenarterie hat mich immer erstaunt, weil sie - wissen Sie, dass sie so wichtig ist, aber sie ist nicht groß. Nein. Sie sind bereits aus dem Weg. Wieder ein großer Clip. Oder sind Sie damit einverstanden? Auf der Probenseite ist es in Ordnung. Ich nehme die Metz - große. Die rechte Nierenarterie ist raus. Oder naja, das - das laterale Retroperitoneum. Stellen Sie sicher, dass Sie all das - Sie können ein bisschen gehen - holen - holen Sie sich das - den ganzen Schoß unter die Finger und das meiste davon - ja, perfekt. Das ist geil. Also trennen wir es jetzt. Das ist hier das hepatorenale Band. Jetzt habe ich meine Hand ganz hinter der Niere. Also lasst es uns nicht - lasst es uns - lasst es uns minderwertig befreien. Ein rechter Winkel, bitte. Wir sind ziemlich weit weg - weg von dem Tumor hier, also ist das nicht - wissen Sie, ich mache mir keine Sorgen um die Margen oder so. Es ist anders, wenn - wissen Sie, wenn es wie ein Liposarkom ist oder so, wo Sie ... Und wir sollten auch daran denken, dass wir hier möglicherweise noch mehr dieser erweiterten Sicherheiten finden - mehr als Sie es normalerweise tun würden. Und dann ist da noch der ziemlich freie Schuss. Der Harnleiter wird genau hier drin sein. Wir sezieren es und finden es. Holen wir uns das - Dünndarm ist - will raus und spielen. Wenn Sie das für einen - ich glaube nicht, dass es ein Fehlschlag ist, aber es könnte sein. Das ist - einfach nur Bovie it, denke ich. Ich glaube nicht, dass es da drin ist. Das ist zu lateral. Und wissen Sie, im Gegensatz zu anderen Krankheitsprozessen gibt es keinen Grund, zu versuchen, es herunterzuspielen. Sicher. Krawatten auf Pässen, bitte. Metz zuerst. Der rechte Harnleiter ist also raus. Normalerweise ist das ein ziemlich freier Schuss, aber... Also verbinden wir das damit. Wie wäre es mit einem Schnidt? Als nächstes nehmen wir einen Metz mit 0 Unentschieden bei langen Pässen. DeBakey. Schauen wir mal, ob wir das noch ein bisschen runterkriegen können. Summen genau da. Großer Trottel. Sezierpunkte müssen hierher zurückgebracht werden. Ein Schnidt an mich. Vielleicht sind hier ein paar kleine Äste drin, also tun Sie es nicht - nur weil ich es Ihnen zeige, summen Sie es nicht. Ja. Klar, sag ihm einfach, dass alles großartig läuft und sich weiterentwickelt. Es geht ihr großartig. Okay, jetzt können wir also einige dieser Dinge durchgehen. Klingt gut. Also gleich wieder zur retroperitonealen Muskulatur hier, die perfekt ist. Das ist das Flugzeug, in dem wir sein wollten. Ja. Wir sind hoch genug, dass wir uns keine Sorgen um den Oberschenkelnerv machen müssen - so sieht es aus. Nebennieren-Ansätze. Ja, ich denke schon, denn wir sind tatsächlich sehr nah dran, für ihn bereit zu sein. Das abzunehmen. Also einfach von oben eindringen? Es ist nur so, dass wir den Cava ganz oben haben. Willst du, dass ich durchkomme? Ja. Vielleicht gibt es da hinten ein paar Zweige, also. Das ist also eigentlich ziemlich kostenlos da oben links. Es gibt also wahrscheinlich noch ein paar Teile, die wir überwinden müssen. Mal sehen. Wenn du hierher kommst, dann ist das - weißt du, genau hier setzt du die Nebenniere frei. Ach Schnidt, bitte - nicht der Riesen - der nächste runter. Nein, überhaupt nicht, denn dieser Tumor ist relativ posterior, also denke ich, dass er entweder von der hinteren Wand oder der Cava oder der rechten Nierenvene kommt. Was das Duo nach oben drückte, war die vordere Wand der Cava, so dass sie sich einfach löste - das Gleiche gilt für den Dickdarm, ja. Ja. Kehren Sie einfach hier zurück. Das muss kommen. Ich denke, das ist einfach Mist. ja. Rechtwinkliger Winkel, bitte. Okay, sollten wir ein paar blaue Clips darauf setzen?

KAPITEL 4

Okay, wo ist Jahan? Jahan? Du willst - du willst sehen, was wir machen? ja.

Also in Ordnung, wir sehen hier, wir haben Cava über dem Tumor - okay - linke Nierenvene - Cava blast den Tumor. Wir haben die richtige Niere vollständig mobilisiert. Wir haben den Harnleiter tief nach unten gebracht. Wir haben es aus dem Retroperitoneum herausgeholt, und da ist das - das - das rechte Retroperitoneum. Wir haben es frei, und tatsächlich habe ich meine Hand hier ganz unter dem Cava. Siehe? Und wir haben, wissen Sie, einen ganzen Haufen kleiner Nebenflüsse dort freigemacht, also sind wir im Grunde bereit, das Ding herauszuholen. Also klemmen wir die - wo die Gefäßschlaufen sind, und nehmen dann eine Schere, schneiden sie heraus und dann ist die Resektion fertig. Und dann setzen wir ein Röhrentransplantat ein und implantieren es dann - machen einen Seitenast, um das zu implantieren, und so ...

Ich denke, vielleicht nehmen wir ein kleines Stück Bauchwandmuskulatur. Ich denke, das ist - das ist hier völlig kostenlos. Ich weiß es nicht. Gibt es etwas? Und es ist wirklich so ziemlich nur Cava, glaube ich. Vielleicht ein bisschen Dreck hier oben, aber okay, holen wir uns das Stück Muskel für das Labor. Ja, nehmen wir das raus. Mal sehen - vielleicht nur dieses kleine - kleine Stück Rectus genau hier. Hast du einen Allis? Das wird im Grunde wie ein Quadratzentimeter sein. Soll ich Michael anrufen, dass wir ein Exemplar herausbringen? Matt. Ja, Seite - Seite Matt und sag ihm einfach, wir haben es - wir haben jetzt seine Muskelprobe für ihn. Das geht also nicht zur Pathologie. Also - ja, wir nennen es einen Teil von rechts - rechts rectus. Also, warum nimmst du nicht eine Schere und schneidest sie raus? Ich weiß nicht was - ich weiß nicht, was sie damit machen, aber es macht keinen Sinn, ihnen etwas Gekochtes zu schicken. Kann ich eigentlich eine große - haben Sie eine Seidenkrawatte? Du willst es einfach abschneiden? Sicher, ja. Für mich ist es eine Schere. In Ordnung, hier ist dein Muskel. Klingt gut.

3:0 für Prolene. Nun, 5:0, weil es genau dort ist, wo er ist - wo wir festhalten werden. Lass - ich denke, du kannst lassen - ich denke, du kannst loslassen. Vielleicht nicht - vielleicht auch nicht. Tatsächlich, kommen Sie rein und holen Sie ab... DeBakey's. Es ist tatsächlich genau da. In Ihrer Nähe? Ja. Wir haben uns gelangweilt, auf dich zu warten, also sind wir einfach weitergegangen. Das sind Dinge, die viel einfacher sein werden - weißt du, es ist der Schmutz dahinter, dass der Cava, sobald er geschnitten ist, herauskommt, also ist er ziemlich völlig kostenlos, außer für... Gibt es viel linke Nieren? Äh, vielleicht gibt es dort einen Tumor, aber er ist sehr weich - ziemlich proximal - oder distal, wenn man ganz pedantisch sein will. Ja, finden Sie nicht? In Ordnung. Ist das der - ja, sicher. Schere. Nasse Jahans Hände. Ich brauche noch ein 5:0. Ich denke, wir können das vielleicht abnehmen. Nimm das - das, ja. Ich denke schon. Nein. 3-0. Können wir ihn etwas näher an der Spitze nass machen? Also dieses Mal, so - so, weißt du, zieh es noch einmal durch. Nehmen Sie die Nadel nicht ab. Wir nehmen die Vorsprünge ab und schauen uns an, ob... Warum nehmen wir also nicht zuerst den proximalen? Hierdurch. Nimm diesen hier ab. Das sieht doch ganz gut aus, oder? Also dann zieh diesen hier aus. Bist du glücklich? Ich meine, hier ist es immer noch in Ordnung. Ich halte es hoch. DeBakey. Ich habe mir das angeschaut, während wir es gemacht haben, und gedacht: "Hmm... Vielleicht sollte ich nicht so flippig sein, aber -" zeigt sich. ja. Schere. Gut. Noch ein Stich für mich. Wir hatten also nur ein bisschen Blutung. Okay. Die akzessorische Nebennierenvene, in die wir geraten sind. Also nehme ich jetzt die Waffe ab, oder? Ja, Sie können gehen. Kann ich bitte den - diesen DeBakey bekommen? Vielleicht kann ich es dir ein bisschen besser zeigen. Alles raus. Ist das gut? Ja, das ist gut. In Ordnung. Spritze meine Linke. In Ordnung, ich glaube nicht, dass es einen Grund gibt, noch mehr zu nehmen. Da ist - da hinten ist ein bisschen Schmutz. Ja, ihr Cava fühlt sich sehr voll an, also weiß ich es nicht... Um also etwas anderes bluten zu lassen, werden wir das hier einbehalten. Und das sollte nur lymphatischer Mist sein. Okay, und das letzte bisschen da. In Ordnung, also. Ich denke, wir sind so ziemlich völlig frei. Also hast du die richtige Niere - ja, überhaupt - alles genommen. Alles, was Sie tun müssen, ist, in drei pl - Stellen zu schneiden und es herauszuholen. Erdnuss. Kleiner rechter Winkel. 2-0 Seide. Nehmen wir ein paar dieser kurzen Leberproben, um ein bisschen mehr Länge auf das Oberteil zu bekommen. Ja, wir haben schon ein oder zwei genommen, aber wir müssen etwas für euch übrig lassen. Ja, dieser hier - ich meine, Sie wissen schon, der - der ist so hinterher, dass der - der Kocher war einfach. Es war normal statt wie das letzte, wo alles war - das war einfach schrecklich. Kann ich die Erdnuss bitte zurücknehmen? Verstanden's - hier oben. Absaugung. Schalldose. Fein. Können wir das Transplantat öffnen? Kleiner Clip. Noch ein Clip. Auf dieser Seite. Ja, tauchen Sie es einfach in Wasser - Kochsalzlösung. Können Sie ihr bitte tausend Heparin geben? Und ich habe mir schon die Finger verschlossen und... Sie hat es gut gemacht? Habe nicht geblinzelt.

1000 Heparin sind drin. Hey Jahan, willst du hier sein? Sicher. Ja, warum kommst du nicht hierher? Sie haben weiße Handtücher? Sie haben heparinisierte Kochsalzlösung?

Du hast die drei? Okay, bereit, Jahan? Fertig. Wir werden den Cava festklemmen. Okay. Erdnuss. Macht nichts - zu spät. Schieben Sie das zurück. Schere. Großer Trottel. Ich hab es. Das stimmt. Bitte schön. Hier ist der Tumor. Das, denke ich, drückt sich einfach durch. Ja, ich denke schon, denn das ist dort wie eine normale Vene. Als es John war, haben sie es bis zum Schluss durchgezogen, und sie sagen - ich denke, es ist alles nur positiv, also... ja. Das wird also das richtige retroperitoneale Sarkom sein. Wie geht es ihr? Mit IVC, rechter Niere, Niere, rechter Nebenniere und einem Teil der linken Nierenvene.

Können wir bitte das Transplantat bekommen? Richtig Nieren, sagten Sie? Linke Niere. In Ordnung, ich übernehme das auf den Pfad. Ist das für gefroren? Ja, und ich nehme es, ich nehme es, ja. Beschlagen. Noch ein Stich. Du knickst es ganz so oder einfach... Versuchen Sie an der Rückwand, es zu falten und schön glatt zu machen. Beschlagen. Du willst, dass ich dir folge und das Transplantat halte? Du wirst mir gleich folgen. Lassen Sie das Transplantat los. Folgen Sie einfach dem Stich. Halten Sie das Transplantat in der anderen Hand, wenn Sie möchten. Ja, das wäre toll. Mach dich bereit zum Spritzen. Entspannen Sie sich eine Sekunde lang auf dem Transplantat. Du wirst ein bisschen mehr bei der Transplantation schummeln müssen. Es ist natürlich ein bisschen größer. Reisen Sie ein bisschen mehr auf dem Transplantat? ja. Laden. Sie können es abnehmen. Laden Sie es auf. Wieder spritzen. Also bin ich draußen. Du bist draußen. Komm einfach nach draußen auf die Spitze, von außen nach innen, dann von innen nach außen auf das Transplantat. Also von außen nach innen auf den Cava, von innen nach außen. Entweder - naja, Sie können gehen... Das ist mir egal. Was auch immer für Sie einfacher ist. Willst du, dass ich es auch verletze, oder...? Nein, kommen Sie einfach herein. Es wird schon gut. Das kann man einfach direkt hinübernehmen. Es ist in Ordnung. Anhalten. Ziehen Sie es ganz nach oben. Ja. Wir werden heparinisierte Kochsalzlösung brauchen, vielleicht wie ein Asepto, wenn Sie es haben. Sicher. Kann ich ein weiteres Asepto bekommen? Wir brauchen einen Markierungsstift. Ich will keinen Cava. Genau dort, wo die kurze Leberkrawatte war. Eine kurze Leberkrawatte war, ja. Haben Sie noch eine Klemme? Abholung, bitte. Kleiner Clip. Halten Sie das Transplantat. Textmarker. Schwere Schere. Ach, du willst also nicht, dass es zu lang wird? ja. Schwere Schere. Kannst du das Stück retten, das ich dir zurückgegeben habe? 5-0. Jetzt machen wir die Infra. Also schneide ich das aus, ich spatele, nur um es ein bisschen breiter zu machen - um den kleinen Größenunterschied auszugleichen. Beschlagen. Stich. Beschlagen. Binden Sie das fest. Spritzen Sie sie. Rechts oder links? Rechts. Eigentlich links - nach links. Spritzen Sie mehr. Leer für ihn. Spritzen. Möchten Sie von Cava zu Cava oder von Cava zu Transplantat? Ich kann beide Seiten machen, also spielt es keine Rolle. Warum gehst du nicht von Transplantat zu Cava? Okay. Beschlagen. Können Sie bitte den Tisch ein wenig in meine Richtung fliegen? Kennen wir die Klemmzeit zufällig? Ja, du hast mit 19 nach geklemmt. Schere. Heavies? Ja, ein bisschen mehr. Reisen Sie mehr auf das Transplantat. Kommen Sie mit dem Cava zurück. Komm auf diese Weise zurück - nicht nur hierhin, sondern zurück zu deinem letzten Stich. Ja. Du wirst wieder aus dieser Ecke herauskommen. Genau hier auf diesem hier. Wie haben Sie die richtige Nierenarterie gesichert, um sie zu verstärken oder...? Es wird mit einem - mit einer 0-Krawatte und einer großen Klammer gebunden. Okay. Wir werden heparinisiert auf einem Marks brauchen. Willst du die andere Seite davon beschuhen? Nein, wir sind in Ordnung. Kommen Sie Cava zum Pfropfen. Mach dich bereit zum Spritzen. Ich nehme die heparinisierte. Ich hab es. Gut. Nadel nach unten. Squirt - viel. Eine Sekunde. Nervenhaken. Mach es nicht kaputt. Schere. Squirt wieder nach links. Zwei Nadeln. Okay. Fertig? Soll ich mich zu dir zurückziehen? Cava befindet sich auf Klammern. Kann ich einen Stich sehen? Schalldose. PD-Sauger. Nadel. Erdnuss.

Was war es? Willst du einen Gerald? ja. Trocknen wir es einfach in Richtung der Nierenvene. DeBakey. Schalldose. Nierenarterie das? ja. Oder etwas daneben. Schalldose. Ja. Bovie zu meiner linken Hand. Großer Clip. Lass mich das für eine Sekunde sehen? Halten Sie dies medial. Scheren. Ja. Nimm es trotzdem. Bovie. Hier ist ein Knoten. Das kannst du für Alex aufheben, wenn er es will. Haben wir einen Standort dafür? Scheren. Es ist wie bei der periaortalen - vielleicht. Mal sehen. Ja, periaortal. Ich bin der Nebenniere voraus. Haben Sie es auf der Niere behalten? Ja, das meiste. Schoß, trocknen. In Ordnung. Mal sehen, was es hier wieder gibt. Irgendetwas ist schlammig. Hast du bitte einen DeBakey?

Schalldose. Die Frage ist, ob dies erreichen wird. Erdnuss. Kaum. Zu groß. Du kannst es rollen. Länger? Muss es sein... Nein, keine Ringe. Okay. Sie brauchen nur Länge. Schere. Das gehört dorthin. Ich denke, das wird gut ankommen. Also schließen wir das. Kann man die Nierenvene einfach mit einem Tonabnehmer spreizen? Schauen wir uns einfach an, wie breit es wirklich ist. DeBakey. Ja, das ist gut. Okay, er wird ein 5:0 Prolene nehmen. Übernähen Sie das einfach. Äh, nicht - ein bisschen näher am Rand, ja. Was wünschen Sie sich für diese Anastomose? Nun, wir werden zuerst eine Transplantation in die Nierenvene durchführen, um die Nierenvene zu verlängern, und wir werden verwenden ... Haben Sie 5-0 auf einer kleineren Nadel? Sicher. Okay was... Und dann machen wir Transplantat zu Transplantat mit den gleichen 5-0s. Ist das gut oder willst du mehr? Hä? Willst du noch einen, oder ist das gut? Noch was? Ich würde es lieber ohne Knoten haben. Wenn - ich kann Ihnen einen RB2 geben, eine kleinere Nadel, aber sie wird auf 30 Zoll runtergehen. Das ist in Ordnung. Okay. Das nehme ich. Ich brauche fünf, bitte. Wir brauchen zwei von den RB2 und dann - kommen wir zurück zu diesem. Und dann wieder zwei der RB1. Eigentlich lass mich den RB sehen... 2? Lassen Sie mich die kleinere Nadel sehen. Ja, wir nehmen - warum öffnen Sie nicht 4 davon - von den 5-0ern. Leer. Schnappen. Gib mir noch einen Beschlag. Danke. Schalldose. Folgen Sie ihm weiter weg. Da ein kleiner Riss in der Nierenvene. Am wenigsten ausgedünnt. Das sind die feinen Blautöne, oder? ja. Die Nicht-Blauen? Spritzen. Sie werden also von unten nach oben von der Nierenvene transplantieren. Ist das in Ordnung? Ja. Hebt es? Bitte schön. Wir werden Sie in einer Sekunde bekannt machen. Okay. Halten Sie das. Leer. Wieder spritzen. Haben Sie eine dünne Formbar? Ja bitte. Können Sie das vielleicht für uns halten? Genau da. Perfekt. Danke. Schere. Binden Sie an einem schweren. Nadel zurück. Spritzen. Das muss man ändern. Du willst - willst ihm etwas umstellen? Schere. Nadeln. Ja, danke. Kann ich bitte einen Schnidt sehen? Schwere Schere zu Jahan. Hier sind einige Ringe. Schneiden Sie das alles ab. Okay, lass los. Ja, ich brauchte eine kleinere Nadel. Ja. Es ist nicht... Diese sind so ausgedünnt. Cava ist wirklich ausgedünnt. Das ist das Ende, wo deine Hand hier ist. Entschuldigung, was haben Sie gesagt? Ich sage nur, dass Cava da draußen wirklich ausgedünnt ist. Soll ich das Transplantat rotieren lassen oder...? Nein, das ist in Ordnung. Und was wir also tun, ist - Nadelloch oder? Hmm? Machen Sie das mit einem Nadelloch oder einer Linie. Speichern Sie das, bitte. Spritzen. Lassen Sie mich das noch einmal sehen. Hier ist dein Trottel zurück. Okay, kann ich bitte einen Satinsky sehen? Wie ein Medium. Das war genau unsere Linie. Das wird hier sein. Satinski. Nein. Versuchen Sie einfach, dies teilweise zu verdecken. Wir - wir spannen unser Transplantat ein wenig an. Sie werden wahrscheinlich nichts bemerken, aber ich lasse es Sie nur wissen. Danke. Gib mir eine 11er Klinge. Diese 5:0-Situationen. Amanda, ich nehme noch drei. Messer runter. Pickups. Heparinisiert. Was auch immer Sie haben, ja. Schere. Stevens. Oder lass mich einfach das Messer nehmen - wird wahrscheinlich einfacher, dieser Winkel. 5:0. Es ist nur teilweise, und wir sollten ziemlich bald losfahren. Okay, lassen Sie es uns einfach wissen. Wir haben viel im Zimmer. Wir sind bereit. Beschlagen. Noch eine. Okay, du willst also, dass ich von oben nach unten nähe? Einfach irgendwo festhalten. Ich bin gerade nicht in Churchill. Spritzen. Du kannst es also mit der Rückhand machen, wenn du willst, so - vielleicht am einfachsten - oder mit der Vorhand - was auch immer du willst. Ich übergebe es Ihnen zurück. DeBakey. Stützen Sie sich nicht auf die Klemme. Nicht, als wäre es eine Aortenklemme oder so. Eine Schere, bitte. Irgendetwas. Du kannst diesen Saugnapf herausziehen. Kannst du das Trinkgeld seines Fahrers reinigen? ja. Ist das besser? Es ist großartig, danke. Wenn nicht, können Sie das andere Paar an diesem ausprobieren. Es ist nicht viel Blut geflossen. Ja, genau. Schere. Spritzen. Wenn es hier eine lange gibt, können Sie sie speichern. Es sollten vier sein. Okay. Cava ist jetzt vollständig geöffnet. Nadelloch? Ja, es ist alles ein Nadelloch. Wenn Sie etwas Surgicel haben... 4 x 4 oder Schoßpolster - irgendwas. Noch ein Stück Surgicel. Sie haben einen Venenhaken? Setze alles - genau dorthin, ja. Okay, komm raus. Äh, die Sache mit den Nebennieren. Schalldose. Okay, es sieht so aus, als ob ihr gleich bereit für mich seid. Fast. In Ordnung. Einfach nur austrocknen. Mit der linken Seite nach unten drehen. Spritzen. Schere. Nadel. Bist du glücklich? Ich finde, es sieht ziemlich gut aus. Für mich ist es eine Schere. Das ist die Aorta, Jahan.

KAPITEL 5

Steht die Schließung kurz bevor? Kurz vor der Schließung. Wir sind - wir haben - wir werden einen omentalen Pedikellappen machen. Wir nehmen vielleicht - wir werfen einen Blick auf die Gallenblase, und wenn sie angeschlagen ist, nehmen wir sie heraus. Wenn nicht, lassen wir es drin. Du nimmst die Gallenblase raus? Wahrscheinlich nicht - ich meine, es sei denn, ich schaue es mir an und, wissen Sie, es ist klapprig von den Retraktoren, aber... Wir haben ein bisschen daran gearbeitet. In Ordnung. Brunnen... Ich mache gerne einen kleinen omentalen Pedikel, weil da hinten all dieser tote Raum ist und alles sofort zurückfällt und... Bovie. Sie müssen also nicht dorthin zurückkehren. Das ist die andere Seite. Ein Schnidt. Das tut sie nicht - sie ist zu dünn, um zu viel Omentum zu haben - ich weiß. Ich wollte sagen... Aber das ist in Ordnung. Wir nehmen, was kriegen kann. Ich habe meinen Scheinwerfer nicht mehr an, aber... Also nehmen wir es hier auf. Rechter Winkel zu mir. Dies ist wahrscheinlich eine Klemme und ein Kabelbinder. Ja. Mach weiter und summe das. Metz. 2:0-Unentschieden. ja. Und dann brauchen wir ein paar 3-0 Vicryls und ein paar 4-0 Monocryls. Ich denke, wir werden sie satteln. Ja, eine halbe Zoll-Serie wird in Drittel geschnitten. Öffne dich damit. Okay. Schnidt. Dies ist der Teil, in dem wir die Ligatur haben. Es ist eine nette Ergänzung. Also machen wir hier einen omentalen Pedikellappen, um den Totraum von allem, was wir aus dem Retroperitoneal herausgenommen haben, zu füllen. Okay. Metz. Ich versuche, ihren Dünndarm da hinten fernzuhalten und, wissen Sie, das Transplantat ein wenig zu schützen. Also haben wir das Omentum aus dem Dickdarm genommen, und jetzt bringen wir es zurück zum Dickdarm - dafür brauchen wir weiße Handtücher, oder? Ich weiß, im Ernst. Nehmen Sie keine kleinen Bissen zu sich. Lassen Sie uns das einfach öffnen - nur - nur ein Tor schießen - nur ein kleines bisschen da. Ja, perfekt. Kann ich einen Kelly haben? Nehmen Sie 0 Unentschieden für die nächsten. Ein weiterer Kelly danach. Wir lassen es gut für das Fernsehen aussehen. ja. Bleibt noch ein Loch übrig? Warum kommst du nicht raus? Okay. Mach einfach weiter und klemme es fest. Holen Sie sich den anderen und ziehen Sie ihn an. Noch ein Kelly. Es liegt direkt vor Ihnen. Also habe ich - ich habe es für dich offen - nur ein kleines bisschen tiefer. Ja, da haben Sie es. In Ordnung. Metz. 0 Unentschieden. Eine Nahtschere bitte. Das ist ein großes, riesiges Bündel, also... Ja, und dann eine Krawatte. Und dann sagst du Jahan, wenn du - du hast es drauf, weil es ein - du musst... Kann ich die schwere Schere haben, Lauren, damit wir nicht... Ja, sie sind da oben. Abstumpfe das ohnehin schon langweilige Metz auf. ja. Okay, nun, du wirst nicht derjenige sein, der es besser macht. In Ordnung. Also, mal sehen. Wir können also genau hier in diesen Bereich gehen. Los, und summen Sie an meinem Finger. Okay, Kelly's. Kann ich einen großen rechten Winkel haben? Nur ein bisschen... Willst du versuchen, unter mich zu gehen oder - nein, du hast es. Metz. 0 Verbindungen zu Jahan. 0. Welche Größe? Auf Pässe. Es ist das letzte, das ich habe. Wenn du aufstehst und aus dem Wundbinden heraus bist. Okay, schneiden. Okay. Großer rechter Winkel. Metz. 0 Unentschieden. Jetzt haben wir also das Omentum, das von der richtigen Gastroepiploik lebt. Wir befreien es von der größeren Kurve, um in das Retroperitoneum hinabzufallen. DeBakey. Mal sehen. Wollen wir wirklich - müssen wir so nah an den Bauch gehen? ja. Ich denke, das ist genau hier epiploisch. Ja, ich versuche mich nur zu entscheiden - ja. Ja, das könnte - das sollte dort frei sein. Erstaunlich, diese Patienten mit normal großen - menschengroßen... Normale Anatomie? ja. Also, warum machst du nicht - Jahan, warum sezierst du das nicht von der größeren Kurve dort. Kann Jahan einen Schnidt bekommen? Schnidt, bitte. Worauf du hier achten solltest, ist, den Schnidt nicht selbst auf den Magen zu legen. Nein. Ja, du wirst diesen Weg gehen. Gut. Halte es mir offen. Okay. 2:0-Unentschieden. 2:0? Ja. Gönnen Sie sich ein bisschen mehr Schwanz. Versuchen Sie, direkt unter der Klemme zu binden. Es spielt keine Rolle, wo, weißt du, aber einfach im Allgemeinen. Noch ein Unentschieden und ein Pass. Versuchen Sie, sich beim Binden nicht hochzuziehen, also lassen Sie das sitzen. Bitte schön. Gut. Auch hier ist es nicht so wichtig, aber - jedes Mal auf die gleiche Weise. Übe es jetzt, damit es darauf ankommt, wenn es darauf ankommt... Noch ein Schnidt. Wenn du also die kurzen Leberübungen abbindest, die wir vorhin gemacht haben, ziehst du sie nicht ab, weil... Das werden sie. Auf der anderen Seite. Sie möchten das Instrument in der Hand der Spitze haben, auf die dies zeigt. Wenn es auf deine rechte Hand zeigt, lege es in deine rechte Hand. Okay. Ja. Was ich hier also mache, ist, dass wir einen omentalen Pedikellappen machen. Der Radioonkologe liebte das, denn wenn wir zusätzliche Bestrahlung verabreichen mussten oder wenn sie ein Rezidiv hatte, hielt dies nur den Dünndarm vom Retroperitoneum fern. Welche Hand wird es also in dieser Zeit geben? Rechte Hand. Bitte schön. Gut. Ziehen. Bevor Sie jetzt anfangen, daran zu ziehen, geben Sie sich dort genügend Länge, damit Sie nicht sägen. Ja, genau. Ja, vor allem mit diesen geflochtenen Nähten – da kann man wirklich Dinge durchsägen. Ich weiß nicht, ob wir hier oben noch mehr tun müssen. Ich denke, wir können das wahrscheinlich vom Dickdarm entfernen. Verbrennen Sie nicht den Doppelpunkt. Könnten Sie einen dieser Ständer mitnehmen? Kann ich bitte einen DeBakey haben? Ich weiß nicht wo... Wir sind hier irgendwo ein bisschen aus dem Flugzeug gefallen. Also muss das kommen - Bovie das. Ich glaube, wir sind - ich glaube, das Omentum klebt aus irgendeinem Grund an ihrem Mesokolon hier hinten, weil es nur eine Stelle ist. ja. Hier ist also das Flugzeug. Denn - ja. Ich bin hier unten in der kahlen Gegend. Gehen Sie das durch. Ich denke, das ist in Ordnung. Das ist eine gute Übung. Nur zu. Hier durch, oder rüber... Direkt an meinem Finger. Reduzieren Sie es hier weiter. Kann ich einen DeBakey haben? Kann ich auch einen DeBakey haben? Und ein mittlerer Clip. Mehr brauchen wir vielleicht nicht. Wir schauen uns das mal an und schauen, was jetzt wieder da hinkommt. Ich werde Recht behalten... Direkt unter der Klemme, ja, denn Sie wollen nichts abbinden, was nicht abgebunden werden muss. Also mal sehen. Wo können wir also sagen? Mal - mal - was ist los? Das ist also das Flugzeug hier. Ja, so etwas wie... Trennen Sie dies. Haben wir noch - also hier ist das Schiff. Weil wir nicht weiterkommen, ist das omentum. Dies ist das transversale Mesokolon. Ja. DeBakey, bitte. Richtig, öffnen Sie einfach genau dort. Ja, also sollte es genau hier sein. Schnidt, bitte. Sehen Sie, wie das Fett anders ist? Glatter Fett - zwischen dem Omentum und dem transversalen Mesokolon. Ja, hier gibt es glattes Fett. Da ist so... Wahrscheinlich kommt es von der Strahlung. Deshalb steckt es fest. Gute Wahl. Das war heute der wichtigste Schritt. Nahtschere. In Ordnung. Also, runter zu dorthin. Dieses Zeug hier, ja. Siehst du das richtig? Richtig - ja, genau da. Okay. DeBakey für mich. Oh, ich sehe es. Es beginnt sich zu trennen. Ja - Ja. Du willst, dass der klumpige, holprige Teil auf dich zukommt. Genau. Okay, hören Sie hier auf. Das ist wirklich omentum dort, aber hier - Moment, siehst du diesen freien Raum genau dort? Ja. Wahrscheinlich - Schnidt. Metz. 2:0-Unentschieden gegen Jahan. Also meine Seite zuerst. Du hast genau in der Mitte angefangen, aber das ist in Ordnung. Mach weiter und nimm es. Werden Sie jetzt Ihre Pinzette los. An zwei Enden nach oben ziehen. Gönnen Sie sich genügend Spielraum. Gut. Nun komm auf dich zu. Ja. Ja. Okay, nehmen Sie die Nadel selbst ab. Du kannst die Schleife loslassen. Ja. Nadel nach unten. Ziehe die beiden Enden nach oben. Gut. Okay. Also, lasst uns jetzt wieder hier aufräumen. Ein großer Trottel - verstanden. Jetzt können wir das nehmen. Setzen Sie das... Auf das Transplantat. Das Korn fällt mit ihm zurück. Wir sind zufrieden. Woah, das ist so cool. Das ist seltsam. Woher kommt das? Naja, ich weiß es nicht, aber vielleicht tatsächlich Blutversorgung. Es ist tatsächlich so. ja. Das - das ist in Ordnung so. Na bitte. Ja, lass sie so, wie wir sie mehr oder weniger vorgefunden haben - abzüglich eines Tumors. Okay, wir haben - das ist für Sie. Vielen Dank. In Ordnung, großartig. Werfen wir einen Blick auf die Gallenblase. Ich finde, es sieht okay aus. Ja, es sieht gut aus. Sind Steine drin? Nein. Ich denke, ich werde es lassen. Kann es nicht rechtfertigen, es herauszunehmen. Ja, nein - kein wirklicher Grund, es herauszunehmen, oder?

In Ordnung, lass uns ... Braucht ihr wirklich einen NG-Schlauch? Nein. Um was für einen Retraktor handelt es sich? Dies ist der Thompson-Retraktor. Du bist mir weit voraus, weil du das als Praktikant gesehen hast. Das ist das erste Mal, dass ich das sehe.

0 Vicryls. Wir werden die 0 PDS verwenden, aber wir werden zuerst die 0 Vicryls verwenden. So ist es auch, zu versuchen, die Ecken zusammenzubringen. Ja, genau richtig. Also nehme ich ein 0 Vicryl. Und eine Bonnie. Bonnie genau da. Großartig. Nochmals, das geht hierher. Okay. Direkt an der Ecke. Genau da. Das wird also der nächste Bissen gleich um die Ecke sein. Okay. Dann machen wir den nächsten Bissen um die Ecke zu mir. Dies ist sowohl zum Ausrichten als auch zum Verstärken, denn dies ist der anfälligste Teil des Schnitts für Hernien. Stellen Sie sicher, dass Sie sehen, was sich darunter befindet, und nicht auf zufällige Dinge einstechen. Also dann wird der nächste - letzte hier der seitliche Rand der Rektusscheide sein. Kann ich bitte einen Rich haben? Ein was? Das ist genau hier nach genau hier. Okay. Ich nehme ein Vicryl, bitte. Sie können dies wahrscheinlich selbst in die Hand nehmen. Du willst die Ecke finden - ist diese Ecke genau dort? Wir haben eigentlich nicht sehr viel Seitliches an ihr. Manchmal hat man etwas mehr Quereinander. Okay, also finde die Ecke, die ich habe... Er schnappte sich die da unten. Du weißt also, dass hier Muskeln stecken. ja. Schnappen. Was wir jetzt also tun wollen, ist, dass wir es schließen wollen - wir werden den - den Rest davon in zwei Schichten schließen. Schicht eins wird hier alles sein, nur nicht das äußere Schräge. Haben Sie einen Kocher? Es kommt runter, seht ihr, durch das. Ja, das ist Rectus. Das ist der Muskel. Das ist das - ja. Ja. Wir müssen also nur unser 0 Vicryl starten, und das ist dein - dein Schuss, Jahan - dein 0 - 0 PDS. Es werden nur ein paar Bisse sein, und dann werden Sie in die hintere Rektusscheide übergehen. Ich würde wahrscheinlich nur den hinteren Teil mit diesem Biss nehmen, Jahan, weil er bereits anfängt, sich zu trennen und wir den vorderen für die nächste Schicht aufheben wollen. Willst du, dass ich jetzt das Vicryl binde? Ja, er wird dieses Vicryl nehmen und geht hinterher. Das ist - ich gehe im Grunde nur zum ersten Vicryl, zu dem du kommst, und dann schneidest du eines, bringst es auf die andere Seite und bindest es an sich selbst, Jahan. Okay. Ja, also sehen Sie, wir sind - wir sind ein kleines bisschen - Sie haben - brauchen ein paar sehr kleine Bissen oben und größere Bissen unten - oder kleine Reisen und größere Reisen. Und wenn du dann eine Schlaufe bindest, solltest du immer sicherstellen, dass du beide Arme der Schlaufe festziehst, denn du kannst einen Spielraum haben, den du nicht erkennen würdest, wenn du nicht beide Seiten festziehen würdest. Okay. Das ist nur für den ersten Wurf? Nun, ich meine, wirklich mit jedem Wurf, aber wenn man es mit dem ersten Wurf macht, sollte es für den Rest ausgeglichen sein. In Ordnung, also dann vordere Scheide hier, Mittellinie hier - binden Sie die beiden in die Ecke und... Binden wir jetzt diese Vicryls? Also - ich binde normalerweise nicht - ich binde die letzten meistens, weil - bist du glücklich? Ja. In Ordnung, danke. Danke, Jahan. Gute Arbeit.

Das ist gut. Hängen Sie sie auf diese Seite. Jetzt kannst du dort tatsächlich den Faszienrand sehen. Ja. Du willst den ganzen Weg zurück. Ja. Durch den Muskel gleitend, senkrecht auf der Faszie. Drüben auf dieser Seite, hebe für mich. Da ist es also, genau dort. Manchmal sieht es aus wie ein Muskel, und manchmal sieht es aus wie ein Muskel - wie etwas Einzigartiges - du weißt schon, wie - richtig - verschieden vom Muskel. Also, hier möchte ich Ihnen etwas zeigen. Ja. Lassen Sie mich Ihnen etwas zeigen. Wenn du zugreifst - komm raus. Wenn Sie nur... Könnt ihr mir einen Anruf geben, wenn der Patient wach ist? Ja, sicher, wird reichen. Genau das - siehst du, du hast einfach die Faszie da, okay? ja. Bleiben Sie dran. Wir haben eine trockene Runde hier drin - sehen Sie, was wir tun. Nur die Faszie - los geht's. Gut. Nehmen Sie nur die Blende. Gut. Ja. Gut. Okay. Wir sollten das Licht nicht mehr brauchen, also solange sich jeder daran erinnert, es nicht zu tun - okay, gut. Sehen Sie jetzt, wie sich dadurch die Faszien um den Muskel schließen? Okay, gut. Finde nun die Faszie auf dieser Seite. Lassen Sie mich Ihnen helfen. Jetzt sind Sie also wieder in der Mittellinie, also haben Sie hier keinen Front- oder Posterior mehr, oder? Es ist einfach - ja. Ja, es ist nur ein Teil, also mach weiter. Gehen Sie es durch. Genau da? Ja. Zieh es hoch. Bleiben Sie dran. In Ordnung, Schleife PDS. Jetzt werden wir also schließen... Vordere Scheide. Vordere Hülle und führe sie zurück zur Mittellinie, den ganzen Weg dort durch die Schlaufe. Zieh es hoch. Also, raus damit - ohne mich selbst aufzuspießen. Das ist wieder an Ihnen. Okay, Jahan, mach das mit mir klar. Okay. Bleiben Sie dran. Okay. Gut. In Ordnung. Jetzt... Snap und Schere. Ja. Schneiden Sie diese hier drüben ab. Kann ich bitte eine Schere haben? Okay, Schwanz. Okay, ziehen wir diese Vicryls hoch und binden sie fest. Schneiden. Schneiden Sie Ihren Snap nicht ab. Okay, das fühlt sich gut an. Ich spüre keine Hernien. Dieser ist den ganzen Weg zurück geschlossen. Kann ich ein paar trockene Runden drehen? Okay, die Blende ist geschlossen.

Also Jahan, etwas tiefer als tief dermal. Ich möchte nicht, dass sie sich zeigen. Okay. Also werde ich diese Ecke eins reinstecken. Sie können mehr reisen. Ich würde es tun - stelle den nächsten hierher. Vielen Dank. Nimm bitte noch einen Stich. Jahan, halte das für mich offen. Eine kleine Klappe. ja. Wo ist - ich brauche noch zwei hier drüben. Schere. Danke. Okay. Ich brauche nur noch einen. Was hast du, um die Haut laufen zu lassen, Monocryls? Ihr habt Unmengen an Steri-Strips? ja. Hast du Benzoe? Ich kann es bekommen. Danke. Nadel nach unten.

KAPITEL 6

So konnten wir die Operation relativ reibungslos abschließen. Wir konnten klare Ränder an den Gefäßteilungsstrukturen erhalten, die wir mit der intraoperativen Pathologie testen. Der Tumor löste sich recht leicht aus dem Dickdarm und der Bauchspeicheldrüse, was nicht immer der Fall ist. Wir waren in der Lage, diese Operation mit relativ geringen physiologischen Störungen durchzuführen, und der Patient geht heute in ein normales Krankenhausbett. Wir gaben keine Bluttransfusionen. Sie wird extubiert und atmet selbstständig.

KAPITEL 7

Hallöchen. Ich habe einen Frozen für BST bekommen. Hallo. Willkommen bei Frozen Lab. Wir haben also ein Kavalsarkom mit einer Niere und ein paar anderen Dingen. Oh wow. Süß. Der Patient hat eine Vorgeschichte von IVC-Sarkom oder...? Ja - Ja, es handelt sich um ein primäres IVC-Leiomyosarkom. Super, kann ich jetzt noch ein paar Chucks bekommen? Wir sind raus. Sicher. Wow, schau dir das an. Das ist ein gut aussehendes Sarkom. Ja, also im Grunde genommen schauen wir uns an - ich möchte - es gibt ein paar Dinge, die ich mir hier ansehen möchte. Du willst Marge, oder? Es gibt ein paar Ränder, die ich überprüfen möchte. Es gibt also einen Kavalrand. ja. Der unterlegene Vorsprung schien meilenweit entfernt zu sein. Ja, also ich denke, das ist - das wird hier der obere Kavalrand sein, der ziemlich frei zu sein scheint, und dann ist das der linke Nierenrand, der auch frei zu sein scheint, obwohl er vielleicht ein bisschen näher ist. Das ist hier also nur ein wenig gestört worden, oder...? Nun - nun, das ist - das ist die - das ist die Linke... Oh, das ist tatsächlich das Schiff. Dies ist hier die linke Nierenvenenöffnung, so dass der Tumor tatsächlich in die linke Niere gelangt. Wow, das ist - das ist wunderschön und schrecklich für den Patienten. Ja, und so, wissen Sie, würde ich diese Marge gerne überprüfen. ja. ja. Ich glaube, das ist das, worüber ich mir am meisten Sorgen mache. Okay. Und wir könnten sicherlich mehr nehmen, wenn wir dort müssten, aber... Nun, wir nehmen gerne ab, was immer Sie wollen, also möchten Sie einfach nur die Vene machen, um anzufangen? Möchten Sie die IVC-Marge nehmen? Könnte genauso gut die IVC-Marge all s - jetzt machen, aber das ist - das ist hübsch - das ist rundum ziemlich weit weg. Ich meine, ich wäre ziemlich überrascht, aber... Ja, sicher - man weiß ja nie - könnte genauso gut - denke ich, oder? Ja. Das werde ich überprüfen. Also lass mich die Ader machen erste. Ich werde das in Gang bringen, und dann werden wir von dort aus weitermachen. Und dann - obwohl vielleicht - vielleicht du - könntest du vorher ein Foto machen, wenn es dir nichts ausmacht. Klar, das würde ich gerne machen. Also werde ich einfach versuchen, es mit dieser Tonerde abzustützen, damit Sie die Ränder von Dr. Haynes gut sehen können. Natürlich ist es ein wenig rutschig und will eigentlich nicht bleiben, also dauert es nur eine Sekunde. Überprüfen Sie einfach, ob das Foto in Ordnung ist. Sieht ziemlich gut aus. Ich kann den Nierenrand sehen. Mal sehen. Der Nierenrand ist ein wenig hell, aber er ist wahrscheinlich so gut, wie wir gestützt werden. Alex, hier ist, was ich mitgenommen habe. Schauen Sie, ob das gut genug für Sie ist. Wir haben also - hier sind die Ränder von oben. Ja, ja, schön. Und dann haben wir die Vorder- und Rückseite. ja. Schön. Das ist geil. Was wir hier suchen, sind - wir schauen uns die - die Venenränder an. Sehen Sie, der Tumor wölbt sich irgendwie durch die Venenöffnung, aber das ist kein positiver Rand, denn der Tumor ist tatsächlich - der Rand ist dieser. Das ist es nicht. Und so wollen wir uns den Rand der Vene ansehen, um zu sehen, ob das beteiligt ist, und man kann sagen - wenn man es fühlt, fühlt es sich unwahrscheinlich an, dass es beteiligt ist - weil dort eine schöne Lippe ist - aber noch einmal, es geht immer darum, einen Blick darauf zu werfen und es herauszufinden - besonders in diesem Fall, wo es viel Raum gibt, mehr aufzunehmen. Manchmal hatten wir Situationen, in denen wir sie aus dem - wissen Sie, dem IVC im Grunde genommen am Perikard abgezogen haben, und selbst wenn die Marge positiv ist, werden wir nicht mehr nehmen, aber... Vermutlich brauchen wir kein Einfrieren des Sarkoms, oder? Nein, diagnostiziert - es wurde bereits diagnostiziert, also... Ein Grund, warum ich hierher komme, ist, dass wir eine Diskussion darüber führen können, wonach wir suchen. Hinzu kommt, dass die Orientierung nicht immer einfach ist. Es ist äußerst hilfreich, wenn sie hereinkommen. Wenn Chirurgen kommen und uns bei der Orientierung helfen - vor allem bei komplexen wie diesen. Da ist ein kleiner Ast, was? Ja, da gibt es viele kleine Äste. Das sind die kurzen Lebern. Weißt du, im Grunde genommen ist das, was wir tun, dass wir beide verfügbar sind und alles vorbereiten. Und dann, wie ich es heute getan habe, im Idealfall alles außer den Gefäßansätzen freimachen, und dann klemmen und schneiden. Und es funktioniert eigentlich perfekt, weil es genau die richtige Zeit ist, während ich hier bin, um das Exemplar zu überprüfen, damit sie den Cava rekonstruieren können. Es ist also ein bisschen wie im Flug, wenn ihr Jungs sofort rotiert, alles, was ihr tut. ja. ja. Also muss ich nur die Nähte abschneiden, weil... Ja natürlich. Eine Klinge. Es kann manchmal eine Herausforderung sein, den Arbeitstag zu koordinieren, weil wir beide verfügbar und flexibel genug sein müssen, um das zu tun. Normalerweise blockiere ich den ganzen oder den größten Teil des Tages für so etwas. Dann Dr. Vagefi - wenn er zu mir kommt, erledigt er normalerweise morgens einige kleine Fälle, und dann - damit er bereit ist, wenn ich ihn brauche, was ist - heute ging es relativ schnell. Oft ist der Tumor erst am späten Nachmittag draußen - hängt ein wenig davon ab, ob wir andere Organe oder andere Dinge mit ihm entfernen. Was macht er also, wenn Sie einen dieser Fälle bearbeiten? Dr. Vagefi. Also rekonstruiert er den Cava. Das macht Sinn. Er macht viel davon, wenn er Lebern herausnimmt. Genau richtig. Und nehmen wir an, wir könnten auch jemanden aus dem Gefäßbereich haben, der uns hilft, aber in vielen dieser Fälle - wenn wir - wissen Sie, besonders wenn wir hochgehen, wissen Sie, unsere Klemme suprahepatisch oder retrohepatisch einsetzen, ist es gut, jemanden zu haben, der viel Zeit mit der Leber verbringt. Außerdem macht er eine Menge Nierenreimplantationen und dergleichen, also - wissen Sie, die... Ja, er macht all diese Sachen. Also muss er die linke Nierenvene wieder in das Transplantat implantieren. Wer könnte das besser als der Transplantationschirurg? Ja, genau. Hier gibt es zwei Margen. Dies ist die Nierenvene. Das ist das IVC. Ich musste es ein bisschen umklappen, nur um alles anzuziehen. Aber Sie können sehen, dass wir hier im Wesentlichen einen Querschnitt des Schiffes haben. Und dann werfen wir sie an und schauen sie uns an. Der Anwesende kommt. Ich bin ein einfacher Einwohner, also werde ich hier tun, was ich kann. Ziemlich gut hier, oder? Da ist er. Er wollte, dass wir einen Blick auf die Gefäßränder werfen – die beide proximal wirklich recht frei aussehen. Dies ist die linke Nierenvene und die andere... Richtig. Die Niere, die noch in ihrem Körper ist. Wie wurde also dieser Spielraum genutzt? Also ich - was ich tat - wenn das die Röhre war, ich schnitt seitlich so ab und ging dann ganz herum, und ich legte den Ringrand nach oben - gerade nach unten, also... Gemalt? Nein, nicht bemalt. Es ist einfach ein echter Vorsprung. Das Gleiche gilt für die IVC, ich habe von der Seite eingeschnitten und bin den ganzen Weg herumgegangen. Das ist - das ist in Ordnung. Das sieht alles klar aus. Das ist völlig in Ordnung. Das ist genau der Bereich, der hier Anlass zur Sorge gibt. Ja, denn der Tumor scheint aus dem hinteren Aspekt von allem zu kommen. Okay, ja, denn es sieht so aus, als wäre diese Vorderwand ganz da. Richtig. Aber Sie haben schon welche genommen. Hast du... Ja, tut mir leid, aber es sitzt gerade eingefroren auf dem Mikroskop. Okay. Und dann frage ich mich, sollten wir - sollten wir - das ist - es ist interessant. Ich meine, es ist ein bisschen dicker als die Venenwand normalerweise ist. Es ist weit weg vom Tumor, aber... Haben Sie eine Sonde? Es gibt Lumen. Es ist wahrscheinlich wie ein Hindernis. Vielleicht, ja. Ich meine, es war - es war ziemlich behindert und hatte große Sicherheiten. Okay, schauen wir uns das mal an. Okay, es sieht aus wie eine normale Gefäßwand. Ich sehe hier kein Sarkom. In der Regel schauen wir uns die Ränder für Sarkome an, weil wir sicherstellen wollen, dass wir nicht mehr einnehmen müssen. Und ich schaue mir selbst gerne mit dem Pathologen die Ränder an. Hier haben wir erfahrene Sarkompathologen wie Dr. Chebib, der sich nur Sarkome ansieht, weil eine Diagnose manchmal unklar sein kann. Wir wollen wissen, ob wir mehr Gewebe entnehmen müssen oder nicht, aber manchmal nutzen wir auch die Möglichkeit der intraoperativen Strahlentherapie. Wir nutzen das - treffen diese Entscheidung auf der Grundlage der Ränder und des Aussehens unter dem Mikroskop. Für diese Patientin ist sie auf einem Protokoll, das Protonenbestrahlung verwendet, bei dem wir ihr bereits einen Schub für ihre Hochrisikomargen gegeben haben, so dass wir auf jeden Fall keine intraoperative Bestrahlung für sie verwenden würden. Aber bei anderen Patienten mit ähnlichen Tumoren wenden wir manchmal eine intraoperative Strahlentherapie an. Wir können tatsächlich fokussierte Strahlung an gefährdete Ränder abgeben, während der Patient schläft und im Operationssaal geöffnet ist. Lassen Sie ihn wissen, dass die Margen klar sind, und stellen Sie sicher, dass sie zufrieden sind.