下腔静脉平滑肌肉瘤：切除和重建
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Procedure Outline
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- 进行幕内切口
- 用刀穿过皮肤做一个倒 L 形切口，然后向下穿过中线筋膜，然后穿过前直肌鞘。
- 划分 Camper's 和 Scarpa 筋膜
- 分割直肌鞘
- 使用凯利夹抬高直肌纤维并分开它们，注意控制上腹束。
- 后鞘分开，腹部也向外侧进入。
- 结扎下腹管
- 进入腹膜腔
- 设置 Thompson 牵开器
- 进行幕内切口
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- 执行 Kocher作
- 肝曲和升结肠沿 Toldt 白线从腹膜后附着物中移动。
- 进行了部分延伸到肠系膜根部下方的宽 Kocher 动作，从而完成了 Cattell-Brash 动作，暴露了整个肝下腔静脉。
- 这个动作还揭示了肿瘤和肾脏。
- 动员右冒号
- 系结肿瘤和出血的进料血管
- 腔静脉前表面和后表面的几个小分支用系带结扎并分开。
- 使用血管环环绕腔静脉。
- 暴露并系扎右侧性腺静脉
- 确定、结扎和分离扩大的性腺静脉。
- 移动结构
- 腔静脉的内侧被自由解剖，清除了淋巴脂肪组织。
- 隔离左肾静脉
- 确定左肾静脉，仔细骨架化，并用血管环包围。
- 系上 Vena Cava 的树枝
- 将解剖重点放在肿瘤上方的下腔静脉段，分离其他几条短肝静脉，并从 IVC 上解剖尾状叶。
- 识别、结扎和分离右肾上腺主静脉和副右肾上腺静脉。
- 在下腔静脉的远端（肿瘤上方）周围放置了一个额外的血管环。
- 结扎右肾动脉
- 确定了紧邻左肾静脉后方的右肾动脉。
- 鉴于术前影像学检查和了解右侧肾脏需要整块切除，该动脉被结扎并分裂。
- 继续腹膜后夹层
- 将重点转移到腹膜后夹层，肝肾韧带打开，腹膜后进入，夹层向下进入膈肌，位于肿瘤上方。
- 右肾上腺从周围的附件中解脱出来，必要时在夹子之间取一些血管。
- 夹层向下延伸，识别、结扎和分割右输尿管。
- 执行 Kocher作
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- 审核进度
- 此时，右肾上腺和右肾与肿瘤一起完全动员，因此肿瘤唯一剩下的附着点是近端和远端腔静脉，以及左肾静脉。
- 采集肌肉样本进行切除
- 控制其他 IVC 分支机构
- 给予肝素并获得近端和远端控制
- 给予 1000 单位全身性肝素。
- 夹子放置在肾下腔静脉、左肾静脉和肾上腔静脉上。
- 切除肿瘤
- 肿瘤上方和下方的腔静脉和左肾静脉急剧分裂，允许取出整块标本。
- 标本被带到病理学中，并注意到边缘没有肿瘤。
- 放置下腔静脉移植物
- 将 20 mm 环状 Gore-Tex 移植物带到手术区域以重建腔静脉。
- 肾上吻合术以 5-0 Prolene 以跑步方式进行，缝合线放置在 3 点钟和 9 点钟位置，然后分别沿后壁和前壁走线。移植物中装满肝素化盐水溶液，并将夹子从肾上腔静脉移到移植物上。
- 肾下吻合术像以前一样以 5-0 Prolene 的方式进行，在将移植物修剪到适当的长度并移除远端环后。
- 释放肾上和肾下腔静脉夹。
- 将 IVC 和左肾静脉分开
- 放置肾静脉移植物
- 将 Gortex 的小袖带制成插入跳跃移植物，以实现无张力的左肾静脉吻合术。
- 这个袖带缝在左肾静脉上。
- 在左肾静脉插入的预期位置移除环后，将侧咬 Satinsky 夹放置在腔静脉移植物上。
- 在移植物的内侧进行涂鸦切开术，并使用 5-0 Prolene，以跑步方式进行移植物到移植物吻合——再次类似于之前的吻合术。
- 松开夹子，并评估流量。
- 审核进度
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- 创建网膜蒂皮瓣
- 通过从横结肠和胃的较大弯曲处取出网膜并分开左侧胃肠上皮血管，形成带蒂的网膜瓣。
- 它被放置在移植物上，进入右腹膜后。
- 移除 Retractors
- 确保止血。
- Thompson 牵开器被取下，并检查了腹腔内容物。
- 关闭腹壁
- Close 筋膜
- Close Skin
- 创建网膜蒂皮瓣
