하대정맥의 평활근육종: 절제술 및 재건
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Procedure Outline
Table of Contents
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- 마쿠우치 절개 시술
- 거꾸로 된 L자 절개는 칼로 피부를 뚫고 정중선 근막과 전직근초를 통해 내려갔습니다.
- Camper's와 Scarpa's Fascia를 나눕니다.
- Rectus Sheath를 나눕니다.
- 켈리 클램프(Kelly clamp)를 사용하여 직근 섬유를 들어 올리고 분리하여 상복부 다발을 제어하도록 주의를 기울였습니다.
- 후피(元聖)를 나누고 복부(胃胹)도 측면으로 들어갔다.
- 하복부 혈관을 묶습니다.
- 복막강(Peritoneal Cavity)에 진입
- Thompson 리트렉터 설정
- 마쿠우치 절개 시술
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- Kocher Maneuver 수행
- 간 굴곡과 상행 결장은 Toldt의 흰색 선을 따라 후복막 부착물에서 동원되었습니다.
- 장간막의 뿌리 아래로 부분적으로 확장되는 넓은 Kocher 기동을 수행하여 전체 근간막 정맥을 노출시키는 Cattell-Brash 기동을 완료했습니다.
- 이 수술로 종양과 신장도 밝혀졌다.
- 오른쪽 결장 동원
- 종양과 출혈의 공급 혈관을 묶습니다.
- 대정맥의 전방과 후방에 있는 여러 개의 작은 가지를 넥타이로 결찰하고 나누었습니다.
- 정맥(vena cava)을 둘러싸기 위해 혈관 고리(vessel loop)가 사용되었습니다.
- 오른쪽 생식선 정맥을 노출시키고 묶습니다.
- 확대된 생식선 정맥을 확인하고, 묶고, 나누었다.
- 구조물 동원
- 대정맥의 내측 부분을 자유롭게 절제하여 림프 지방 조직을 제거했습니다.
- 왼쪽 신장 정맥 격리
- 왼쪽 신장 정맥을 확인하고 조심스럽게 골격을 분석한 다음 혈관 고리로 둘러쌌습니다.
- Vena Cava의 가지를 묶습니다.
- 종양보다 상부에 있는 하대정맥 분절에 절개를 집중하여 여러 개의 다른 짧은 간정맥을 나누고 미상엽을 IVC에서 절제했습니다.
- 주요 우측 부신 정맥과 부속 우측 부신 정맥을 식별하고, 결찰하고, 나누었습니다.
- 추가 혈관 고리는 하대정맥(inferior vena cava)의 원위부(종양보다 상위)에 배치되었습니다.
- 우측 신장 동맥 결찰
- 좌측 신장 정맥 바로 뒤에 있는 우측 신장 동맥이 확인되었습니다.
- 수술 전 영상과 오른쪽 신장을 일괄적으로 절제해야 한다는 이해를 바탕으로 이 동맥을 결찰하고 분할했습니다.
- 후복막 절개 계속하기
- 후복막 박리로 초점을 옮겨 간신인대를 열고 후복막에 박리를 넣고 종양보다 위쪽인 횡격막으로 박리를 수행했습니다.
- 우측 부신은 주변 부착물로부터 분리되어 필요에 따라 클램프 사이에 일부 혈관을 넣었습니다.
- 절개는 하부로 확장되었고 오른쪽 요관을 식별하고 결찰하고 분리했습니다.
- Kocher Maneuver 수행
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- 진행 상황 검토
- 이 시점에서, 우측 부신과 우측 신장은 종양과 함께 완전히 동원되어 종양의 유일한 남은 부착물은 근위부 및 원위부 동골과 좌측 신장 정맥뿐이었습니다.
- 절제술을 위한 근육 샘플 채취
- 추가 IVC 브랜치 제어
- 헤파린을 투여하고 근위 및 원위 조절을 얻습니다.
- 1000 단위의 전신 헤파린이 투여되었습니다.
- 클램프는 infrarenal vena cava, left renal vein 및 suprarenal vena cava에 배치되었습니다.
- 종양 절제
- 종양 위와 아래의 대정맥과 왼쪽 신장 정맥이 날카롭게 나뉘어 엉 블록 표본을 제거할 수 있었습니다.
- 검체를 병리학으로 가져갔고 가장자리에 종양이 없는 것으로 나타났습니다.
- 장소 하대정맥 카바 이식편
- 20mm 고리가 있는 Gore-Tex 이식편을 수술 현장에 가져와 대정맥을 재건했습니다.
- 상부 문합술은 5-0 Prolene으로 3시 및 9시 위치에 봉합사를 배치한 다음 각각 뒷벽과 앞벽을 따라 달리는 방식으로 수행되었습니다. 이식편을 헤파린화 식염수로 채우고 클램프를 상부 용액에서 이식편으로 이동시켰습니다.
- 골판지 문합술은 이식편을 적절한 길이로 자르고 원위 고리를 제거한 후 이전과 같이 5-0 Prolene으로 실행 방식으로 수행되었습니다.
- suprarenal 및 infrarenal vena cava 클램프가 출시되었습니다.
- IVC와 좌측 신장 정맥 나누기
- 장소 신장 정맥 이식
- Gortex의 작은 커프는 긴장이 없는 좌측 신장 정맥 문합을 허용하기 위해 삽입 점프 이식편으로 만들어졌습니다.
- 이 커프는 왼쪽 신장 정맥에 꿰매어졌습니다.
- 왼쪽 신장 정맥 삽입의 예상 위치에서 고리를 제거한 후 옆구리를 무는 Satinsky 클램프를 기골 이식편에 놓았습니다.
- 이식편의 내측 부분에 그래프토토미를 만들고 5-0 Prolene을 사용하여 이식편에서 이식편으로의 문합을 이전의 문합과 유사한 실행 방식으로 수행했습니다.
- 클램프를 해제하고 유량을 평가했습니다.
- 진행 상황 검토
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- Omental Pedicle Flap 만들기
- 척추경이 있는 omental flap은 횡결장과 위의 더 큰 곡률에서 omentum을 제거하고 왼쪽 위상피관을 나누어 만들었습니다.
- 이것은 이식편 위에 우측 후복막에 배치되었습니다.
- 견인기 제거
- 지혈이 보장되었습니다.
- Thompson 견인기를 내리고 복부 내용물을 검사했습니다.
- 복벽 닫기
- 근막 닫기
- 스킨 닫기
- Omental Pedicle Flap 만들기
