Leiomiosarcoma de la vena cava inferior: resección y reconstrucción
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Procedure Outline
Table of Contents
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- Realizar la incisión de Makuuchi
- Se realizó una incisión en L invertida a través de la piel con un cuchillo y se llevó hacia abajo a través de la fascia de la línea media y luego la vaina del recto anterior.
- Divida la fascia de la caravana y la de Scarpa
- Dividir la vaina del recto
- Se utilizó una pinza de Kelly para elevar las fibras del recto y dividirlas, teniendo cuidado de controlar el haz epigástrico superior.
- Se dividió la vaina posterior y se ingresó lateralmente también por el abdomen.
- Amarre de los vasos epigástricos inferiores
- Entrar en la cavidad peritoneal
- Configuración de retractores Thompson
- Realizar la incisión de Makuuchi
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- Realizar la maniobra de Kocher
- La flexión hepática y el colon ascendente se movilizaron fuera de sus inserciones retroperitoneales a lo largo de la línea blanca de Toldt.
- Se realizó una maniobra de Kocher amplia que se extendía parcialmente por debajo de la raíz del mesenterio, completando así una maniobra de Cattell-Brash para exponer toda la vena cava infrahepática.
- Esta maniobra también reveló el tumor y el riñón.
- Movilizar el colon derecho
- Amarre los vasos alimentadores de tumores y hemorragias
- Varias ramas pequeñas en las superficies anterior y posterior de la vena cava se ligaron con lazos y se dividieron.
- Se utilizaba un asa vascular para rodear la vena cava.
- Exponga y ate la vena gonadal derecha
- Se identificó, ató y dividió una vena gonadal agrandada.
- Movilizar estructuras
- La cara medial de la vena cava se disecó libremente, eliminando el tejido linfoadiposo.
- Aislar la vena renal izquierda
- La vena renal izquierda fue identificada, cuidadosamente esqueletizada y rodeada con un asa vascular.
- Atar ramas de la Vena Cava
- La disección se centró en el segmento de la vena cava inferior superior al tumor, se dividieron varias otras venas hepáticas cortas y se diseccionó el lóbulo caudado de la VCI.
- Se identificaron, ligaron y dividieron la vena suprarrenal derecha principal, así como una vena suprarrenal derecha accesoria.
- Se colocó un asa de vaso adicional alrededor de la cara distal de la vena cava inferior (superior al tumor).
- Ligar la arteria renal derecha
- Se identificó la arteria renal derecha, que era inmediatamente posterior a la vena renal izquierda.
- Teniendo en cuenta las imágenes preoperatorias y la comprensión de que el riñón derecho necesitaría ser resecado en bloque, esta arteria fue ligada y dividida.
- Continuar Disección retroperitoneal
- Cambiando el foco a la disección retroperitoneal, se abrió el ligamento hepatorrenal y se ingresó al retroperitoneo con disección llevada hacia el diafragma, superior al tumor.
- La glándula suprarrenal derecha se liberó de las uniones circundantes, tomando algunos vasos entre pinzas según fuera necesario.
- La disección se extendió inferiormente y se identificó, ligó y dividió el uréter derecho.
- Realizar la maniobra de Kocher
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- Revisar el progreso
- En este punto, la suprarrenal derecha y el riñón derecho estaban totalmente movilizados en conjunción con el tumor, de modo que las únicas inserciones restantes del tumor eran la cava proximal y distal, así como la vena renal izquierda.
- Recolección de muestra de músculo para resección
- Controle las sucursales adicionales de IVC
- Administrar heparina y obtener control proximal y distal
- Se administraron 1000 unidades de heparina sistémica.
- Se colocaron pinzas en la vena cava infrarrenal, la vena renal izquierda y la vena cava suprarrenal.
- Resecar el tumor
- La vena cava por encima y por debajo del tumor y la vena renal izquierda se dividieron bruscamente, lo que permitió la extracción de la muestra en bloque.
- El espécimen se llevó a anatomía patológica y se observó que los márgenes estaban libres de tumor.
- Lugar de injerto de vena cava inferior
- Se introdujo en el campo operatorio un injerto de Gore-Tex anillado de 20 mm para reconstruir la vena cava.
- La anastomosis suprarrenal se realizó con un Prolene 5-0 en forma de carrera con suturas colocadas en las posiciones de las 3 y 9 en punto y luego a lo largo de las paredes posterior y frontal respectivamente. El injerto se rellenó con suero fisiológico heparinizado y la pinza se desplazó de la cava suprarrenal al injerto.
- La anastomosis infrarrenal se realizó con un Prolene 5-0 de forma corrida como antes, después de que el injerto se recortara a una longitud adecuada y se retiraran los anillos distales.
- Se liberaron las pinzas de la vena cava suprarrenal e infrarrenal.
- División de la vena IVC y la vena renal izquierda
- Lugar de injerto de vena renal
- Un pequeño manguito de Gortex se convirtió en un injerto de salto interposicional para permitir una anastomosis de la vena renal izquierda sin tensión.
- Este manguito se cosió a la vena renal izquierda.
- Se colocó una pinza de Satinsky de mordida lateral en el injerto cavo después de la extracción de los anillos en el lugar previsto para la inserción de la vena renal izquierda.
- Se creó una graftotomía en la cara medial del injerto y, utilizando 5-0 Prolene, se realizó una anastomosis de injerto a injerto en forma corrida, de nuevo similar a la anastomosis anterior.
- Se soltaron las pinzas y se evaluó el flujo.
- Revisar el progreso
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- Crear colgajo de pediculo omental
- Se creó un colgajo epiplónico pediculado al extraer el epiplón del colon transverso y la curvatura mayor del estómago y dividir el vaso gastroepiploico izquierdo.
- Este se colocó por encima del injerto en el retroperitoneo derecho.
- Eliminar retractores
- La hemostasia estaba asegurada.
- Se retiró el retractor Thompson y se inspeccionó el contenido abdominal.
- Cerrar Pared Abdominal
- Cerrar Fascia
- Piel cerrada
- Crear colgajo de pediculo omental
