Leiomiosarcoma de la vena cava inferior: resección y reconstrucción
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Procedure Outline
- Introducción
- Exposición
- Realizar la incisión de Makuuchi
- Se hizo una incisión en L invertida a través de la piel con un cuchillo y se llevó hacia abajo a través de la fascia de la línea media y luego la vaina del recto anterior.
- Divide la fascia del camper y scarpa
- Dividir la vaina del recto
- Se utilizó una abrazadera Kelly para elevar las fibras del recto y dividirlas teniendo cuidado de controlar el haz epigástrico superior.
- La vaina posterior se dividió y el abdomen también entró lateralmente.
- Atar los vasos epigástricos inferiores
- Entrar en la cavidad peritoneal
- Configurar retractores Thompson
- Movilización
- Realizar la maniobra de Kocher
- La flexión hepática y el colon ascendente se movilizaron de sus uniones retroperitoneales a lo largo de la línea blanca de Toldt.
- Se realizó una amplia maniobra de Kocher que se extendía parcialmente por debajo de la raíz del mesenterio completando así una maniobra de Cattell-Brash para exponer toda la vena cava infrahepática.
- Esta maniobra también reveló el tumor y el riñón.
- Movilizar el colon derecho
- Atar los vasos alimentadores del tumor y los sangrados
- Varias ramas pequeñas en las superficies anterior y posterior de la vena cava fueron ligadas con lazos y divididas.
- Se utilizó un bucle de recipiente para rodear la vena cava.
- Exponer y atar la vena gonadal derecha
- Se identificó, ató y dividió una vena gonadal agrandada.
- Movilizar estructuras
- El aspecto medial de la vena cava se diseccionó libremente, eliminando el tejido linfo-adiposo.
- Aislar la vena renal izquierda
- La vena renal izquierda fue identificada, cuidadosamente esqueletizada y rodeada con un asa de vaso.
- Atar ramas de la Vena Cava
- Centrándose en la disección en el segmento de la vena cava inferior superior al tumor, se dividieron varias otras venas hepáticas cortas y se diseccionó el lóbulo caudado de la IVC.
- Se identificaron, ligaron y dividieron la vena suprarrenal derecha principal, así como una vena suprarrenal derecha accesoria.
- Se colocó un asa de vaso adicional alrededor del aspecto distal de la vena cava inferior (superior al tumor).
- Ligar la arteria renal derecha
- Se identificó la arteria renal derecha, que era inmediatamente posterior a la vena renal izquierda.
- Dadas las imágenes preoperatorias y la comprensión de que el riñón derecho necesitaría ser resecado en bloque, esta arteria se abrió y dividió.
- Continuar disección retroperitoneal
- Cambiando el foco a la disección retroperitoneal, se abrió el ligamento hepatorrenal y el retroperitoneo entró con disección llevada hacia el diafragma, superior al tumor.
- La glándula suprarrenal derecha se liberó de las uniones circundantes tomando algunos vasos entre las abrazaderas según fuera necesario.
- La disección se extendió inferiormente y se identificó, abrió y dividió el uréter derecho.
- Resección tumoral
- Revisar el progreso
- En este punto, la suprarrenal derecha y el riñón derecho se movilizaron totalmente junto con el tumor, de modo que las únicas uniones restantes del tumor fueron la cava proximal y distal, así como la vena renal izquierda.
- Muestra de músculo de cosecha para resección
- Controlar sucursales IVC adicionales
- Administrar heparina y obtener control proximal y distal
- Se administraron 1000 unidades de heparina sistémica.
- Se colocaron pinzas en la vena cava infrarrenal, la vena renal izquierda y la vena cava suprarrenal.
- Tumor de resección
- La vena cava por encima y por debajo del tumor y la vena renal izquierda se dividieron bruscamente, lo que permitió la extracción de la muestra en bloque .
- La muestra se llevó a patología y se observó que los márgenes estaban libres de tumor.
- Colocar Injerto de Vena Cava Inferior
- Se llevó al campo operatorio un injerto de Gore-Tex anillado de 20 mm para reconstruir la vena cava.
- La anastomosis suprarrenal se realizó con un Prolene 5-0 en forma de carrera con suturas colocadas en las posiciones de las 3 y 9 en punto y luego correr a lo largo de las paredes posterior y frontal respectivamente. El injerto se llenó con solución salina heparinizada y la pinza se movió fuera del cava suprarrenal y hacia el injerto.
- La anastomosis infrarrenal se realizó con un Prolene 5-0 en forma de carrera como antes, después de que el injerto se recortó a una longitud adecuada y se retiraron los anillos distales.
- Se liberaron las abrazaderas de vena cava suprarrenal e infrarrenal.
- Dividir la CIV y la vena renal izquierda
- Coloque el injerto de vena renal
- Se formó un pequeño manguito de gortex en un injerto de salto interposicional para permitir una anastomosis de la vena renal izquierda libre de tensión.
- Este manguito fue cosido a la vena renal izquierda.
- Se colocó una pinza Satinsky mordedora lateral en el injerto caval después de la extracción de los anillos en la ubicación anticipada de la inserción de la vena renal izquierda.
- Se creó una injertotomía en el aspecto medial del injerto y utilizando 5-0 Prolene se realizó un injerto para injertar anastomosis de manera continua, nuevamente similar a la anastomosis anterior.
- Se soltaron abrazaderas y se evaluó el flujo.
- Clausura
- Crear colgajo pedicular omental
- Se creó un colgajo omental pediculado al extraer el epiplón del colon transverso y la mayor curvatura del estómago y dividir el vaso gastroepiploico izquierdo.
- Esto se colocó sobre el injerto en el retroperitoneo derecho.
- Quitar retractores
- Se aseguró la hemostasia.
- Se retiró el retractor Thompson y se inspeccionó el contenido abdominal.
- Cerrar la pared abdominal
- Cerrar fascia
- Cerrar la piel
- Entrevista postoperatoria
- Análisis de los márgenes del sarcoma
