Leiomyosarkom der Vena cava inferior: Resektion und Rekonstruktion

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Procedure Outline

Ein umgekehrter L-Schnitt wurde mit einem Messer durch die Haut gemacht und durch die Mittellinienfaszie und dann die vordere Rektusscheide nach unten getragen.

Eine Kelly-Klemme wurde verwendet, um die Rektusfasern anzuheben und sie zu teilen, wobei darauf geachtet wurde, das überlegene epigastrische Bündel zu kontrollieren.
Die hintere Scheide wurde geteilt und der Bauch trat auch seitlich ein.

Die hepatische Biegung und der aufsteigende Dickdarm wurden von ihren retroperitonealen Anhaftungen entlang der weißen Linie von Toldt mobilisiert.
Ein breites Kocher-Manöver, das sich teilweise unter die Wurzel des Mesenteriums erstreckte, wurde durchgeführt, wodurch ein Cattell-Bash-Manöver durchgeführt wurde, um die gesamte infrahepatische Hohlvene freizulegen.
Dieses Manöver enthüllte auch den Tumor und die Niere.

Mehrere kleine Äste an der vorderen und hinteren Oberfläche der Hohlvene wurden mit Bindungen ligiert und geteilt.
Eine Gefäßschlaufe wurde verwendet, um die Hohlvene zu umzingeln.

Der mediale Aspekt der Hohlvene wurde frei seziert und das lympho-adipöse Gewebe entfernt.

Die linke Nierenvene wurde identifiziert, sorgfältig skelettiert und mit einer Gefäßschleife umgeben.

Durch die Fokussierung der Dissektion auf das Segment der unteren Hohlvene, das dem Tumor überlegen ist, wurden mehrere andere kurze Lebervenen geteilt und der Caudatappen wurde vom IVC abgeseziert.
Die Hauptvene der rechten Nebenniere sowie eine akzessorische rechte Nebennierenvene wurden identifiziert, ligiert und geteilt.
Eine zusätzliche Gefäßschleife wurde um den distalen Aspekt der unteren Hohlvene (dem Tumor überlegen) gelegt.

Die rechte Nierenarterie, die unmittelbar nach der linken Nierenvene lag, wurde identifiziert.
Angesichts der präoperativen Bildgebung und des Verständnisses, dass die rechte Niere en bloc reseziert werden müsste, wurde diese Arterie ligiert und geteilt.

Durch die Verlagerung des Fokus auf die retroperitoneale Dissektion wurde das Leberband geöffnet und das Retroperitoneum trat mit einer Dissektion ein, die auf das Zwerchfell übertragen wurde, das dem Tumor überlegen war.
Die rechte Nebenniere wurde von umgebenden Anhängen befreit, wobei bei Bedarf einige Gefäße zwischen den Klemmen aufgenommen wurden.
Die Dissektion wurde minderwertig ausgedehnt und der rechte Harnleiter wurde identifiziert, ligiert und geteilt.

Zu diesem Zeitpunkt waren die rechte Nebenniere und die rechte Niere in Verbindung mit dem Tumor vollständig mobilisiert, so dass die einzigen verbleibenden Anhänge des Tumors die proximale und distale Cava sowie die linke Nierenvene waren.

1000 Einheiten systemisches Heparin wurden verabreicht.
Klemmen wurden an der infrarenalen Vena cava, der linken Nierenvene und der suprarenalen Vena cava angebracht.

Die Hohlvene oberhalb und unterhalb des Tumors und die linke Nierenvene waren stark geteilt, so dass die Probe en bloc entfernt werden konnte.
Die Probe wurde in die Pathologie gebracht und es wurde festgestellt, dass die Ränder frei von Tumoren waren.

Ein 20-mm-Ring-Gore-Tex-Transplantat wurde auf das Operationsfeld gebracht, um die Hohlvene zu rekonstruieren.
Die suprarenale Anastomose wurde mit einer 5-0 Prolene in laufender Manier durchgeführt, wobei Nähte an der 3- und 9-Uhr-Position platziert wurden und dann entlang der Rück- bzw. Vorderwand liefen. Das Transplantat wurde mit heparinisierter Kochsalzlösung gefüllt und die Klemme wurde vom Nebennierenhohlstein auf das Transplantat bewegt.
Die infrarenale Anastomose wurde wie zuvor mit einem 5-0 Prolene laufend durchgeführt, nachdem das Transplantat auf eine angemessene Länge getrimmt und distale Ringe entfernt wurden.
Die suprarenalen und infrarenalen Vena-Cava-Klemmen wurden gelöst.

Eine kleine Manschette aus Gortex wurde zu einem interpositionellen Sprungtransplantat geformt, um eine spannungsfreie Anastomose der linken Nierenvene zu ermöglichen.
Diese Manschette wurde an die linke Nierenvene genäht.
Eine seitlich beißende Satinsky-Klemme wurde nach Entfernung der Ringe an der erwarteten Stelle der linken Nierenveneneinführung auf das Kavaltransplantat gelegt.
Eine Graftotomie wurde auf dem medialen Aspekt des Transplantats erstellt und mit 5-0 Prolene wurde ein Transplantat zur Transplantation der Anastomose laufend durchgeführt - wiederum ähnlich wie bei der vorherigen Anastomose.
Klemmen wurden gelöst und der Durchfluss bewertet.

Ein gestielter Augenlappen wurde geschaffen, indem Omentum vom Querdickdarm und der größeren Krümmung des Magens genommen und das linke gastroepiploische Gefäß geteilt wurde.
Dieser wurde über dem Transplantat in das rechte Retroperitoneum gelegt.