Leiomyosarkom der Vena cava inferior: Resektion und Rekonstruktion
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Procedure Outline
Table of Contents
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- Makuuchi-Schnitt durchführen
- Ein umgekehrter L-Schnitt wurde mit einem Messer durch die Haut gemacht und durch die Faszie der Mittellinie und dann durch die vordere Rektusscheide nach unten geführt.
- Trennen Sie die Blende des Campers und des Scarpa
- Teilen Sie die Rektusscheide
- Eine Kelly-Klemme wurde verwendet, um die Rektusfasern anzuheben und zu teilen, wobei darauf geachtet wurde, das obere epigastrische Bündel zu kontrollieren.
- Die hintere Scheide wurde geteilt und der Bauch trat ebenfalls lateral ein.
- Abbinden von inferioren epigastrischen Gefäßen
- Eintritt in die Peritonealhöhle
- Thompson Retraktoren einrichten
- Makuuchi-Schnitt durchführen
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- Kocher-Manöver durchführen
- Die hepatische Flexur und der aufsteigende Colon wurden entlang der weißen Linie von Toldt von ihren retroperitonealen Ansätzen mobilisiert.
- Ein breites Kocher-Manöver, das sich teilweise unter die Wurzel des Mesenteriums erstreckte, wurde durchgeführt, wodurch ein Cattell-Brash-Manöver abgeschlossen wurde, bei dem die gesamte infrahepatische Hohlvene freigelegt wurde.
- Bei diesem Manöver kamen auch der Tumor und die Niere zum Vorschein.
- Rechter Dickdarm mobilisieren
- Abbinden von Feedergefäßen von Tumoren und Blutern
- Mehrere kleine Äste an der vorderen und hinteren Oberfläche der Hohlvene wurden mit Bändern ligiert und geteilt.
- Mit einer Gefäßschlaufe wurde die Hohlvene umschlossen.
- Freilegen und Abbinden der rechten Gonadenvene
- Eine vergrößerte Gonadenvene wurde identifiziert, gebunden und geteilt.
- Strukturen mobilisieren
- Der mediale Aspekt der Hohlvene wurde freipräpariert, wodurch das lympho-adipose Gewebe entfernt wurde.
- Linke Nierenvene isolieren
- Die linke Nierenvene wurde identifiziert, sorgfältig skelettiert und mit einer Gefäßschlaufe umschlossen.
- Äste der Vena Cava abbinden
- Bei der Fokussierung der Sektion auf das Segment der Vena cava inferior oberhalb des Tumors wurden mehrere andere kurze Lebervenen durchtrennt und der Schwanzlappen vor der IVC präpariert.
- Die Hauptvene der rechten Nebenniere sowie eine akzessorische rechte Nebennierenvene wurden identifiziert, ligiert und geteilt.
- Eine zusätzliche Gefäßschlaufe wurde um die distale Seite der Vena cava inferior (oberhalb des Tumors) gelegt.
- Ligate rechte Nierenarterie
- Es wurde die rechte Nierenarterie identifiziert, die sich unmittelbar hinter der linken Nierenvene befand.
- Angesichts der präoperativen Bildgebung und des Verständnisses, dass die richtige Niere en bloc reseziert werden musste, wurde diese Arterie ligiert und geteilt.
- Weiter Retroperitoneale Dissektion
- Bei Verlagerung des Schwerpunkts auf die retroperitoneale Dissektion wurde das hepatorenale Ligamentum eröffnet und das Retroperitoneum mit der Dissektion auf das Zwerchfell oberhalb des Tumors übertragen.
- Die rechte Nebenniere wurde von umgebenden Ansätzen befreit, wobei bei Bedarf einige Gefäße zwischen den Klemmen aufgenommen wurden.
- Die Dissektion wurde nach unten verlängert und der rechte Harnleiter identifiziert, ligiert und geteilt.
- Kocher-Manöver durchführen
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- Fortschritt überprüfen
- Zu diesem Zeitpunkt waren die rechte Nebenniere und die rechte Niere in Verbindung mit dem Tumor vollständig mobilisiert, so dass die einzigen verbleibenden Ansätze des Tumors die proximale und distale Cava sowie die linke Nierenvene waren.
- Entnahme einer Muskelprobe für die Resektion
- Steuern Sie zusätzliche IVC-Zweige
- Verabreichen Sie Heparin und erhalten Sie proximale und distale Kontrolle
- Es wurden 1000 Einheiten systemisches Heparin verabreicht.
- Klemmen wurden an der infrarenalen Hohlvene, der linken Nierenvene und der suprarenalen Hohlvene platziert.
- Tumor resektieren
- Die Hohlvene oberhalb und unterhalb des Tumors und die linke Nierenvene wurden scharf geteilt, so dass die En-bloc-Probe entnommen werden konnte.
- Die Probe wurde in die Pathologie gebracht und es wurde festgestellt, dass die Ränder frei von Tumoren waren.
- Platzieren Sie das untere Vena-Cava-Transplantat
- Ein 20 mm großes, beringtes Gore-Tex-Transplantat wurde auf das Operationsfeld gebracht, um die Hohlvene zu rekonstruieren.
- Die suprarenale Anastomose wurde mit einem 5-0 Prolene im Laufen durchgeführt, wobei die Nähte in der 3- und 9-Uhr-Position platziert wurden und dann entlang der Rück- bzw. Vorderwände verliefen. Das Transplantat wurde mit heparinisierter Kochsalzlösung gefüllt und die Klemme von der Nebennierenhöhle auf das Transplantat verschoben.
- Die infrarenale Anastomose wurde mit einem 5-0 Prolene wie zuvor laufend durchgeführt, nachdem das Transplantat auf eine angemessene Länge getrimmt und die distalen Ringe entfernt worden waren.
- Die suprarenalen und infrarenalen Vena-Cava-Klemmen wurden gelöst.
- IVC und linke Nierenvene teilen
- Platzieren Sie ein Nierenvenentransplantat
- Eine kleine Manschette aus Gortex wurde zu einem interpositionellen Sprungtransplantat geformt, um eine spannungsfreie Anastomose der linken Nierenvene zu ermöglichen.
- Diese Manschette wurde an die linke Nierenvene genäht.
- Nach Entfernung der Ringe an der erwarteten Stelle des Ansatzes der linken Nierenvene wurde eine seitlich beißende Satinsky-Klemme auf das Kavaltransplantat gesetzt.
- Es wurde eine Graftomie an der medialen Seite des Transplantats angelegt und mit 5-0 Prolene wurde eine Transplantat-zu-Transplantat-Anastomose in laufender Weise durchgeführt – wiederum ähnlich wie bei der vorherigen Anastomose.
- Die Klemmen wurden gelöst und der Durchfluss bewertet.
- Fortschritt überprüfen
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- Omentale Pedikelklappe erstellen
- Ein gestielter Omentallappen wurde durch die Entnahme des Omentums aus dem Colon transversum und die stärkere Krümmung des Magens und die Teilung des linken gastroepiploischen Gefäßes geschaffen.
- Dieser wurde über dem Transplantat in das rechte Retroperitoneum gelegt.
- Retraktoren entfernen
- Die Blutstillung war gewährleistet.
- Der Thompson-Retraktor wurde entfernt und der Bauchinhalt inspiziert.
- Bauchdecke schließen
- Schließen Blende
- Haut schließen
- Omentale Pedikelklappe erstellen
