Leiomiosarcoma della vena inferiore della cava: resezione e ricostruzione

I leiomiosarcomi primari della vena cava inferiore (IVC) sono tumori rari con complesse relazioni anatomiche. La resezione chirurgica rimane l'approccio principale per la gestione, con l'uso selettivo di radioterapia preoperatoria e chemioterapia. Data la propensione all'invasione locale di questi tumori, spesso è necessaria una resezione radicale delle strutture circostanti. Qui descriviamo la presentazione, l'iscrizione, la gestione operatoria e gli esiti di queste lesioni attraverso il caso di un paziente con un tumore che coinvolge il segmento centrale della VCI. Data l'entità del coinvolgimento, la resezione IVC con nefrectomia destra en bloc, la surrenalectomia destra e la resezione parziale della vena renale sinistra sono state eseguite con ricostruzione vascolare tramite un innesto protesico. Con una pianificazione preoperatoria adeguata e un approccio multidisciplinare ben coordinato, la resezione chirurgica aggressiva può essere eseguita in sicurezza e i pazienti possono beneficiare di una sopravvivenza favorevole a lungo termine.

Rappresentando meno dello 0,5% di tutti i sarcomi dei tessuti molli, il leiomiosarcoma (LMS) della vena cava inferiore (IVC) è una neoplasia rara che coinvolge il muscolo liscio della vena. ¹ La malattia è più comunemente osservata nelle femmine (3:1) nel quinto decennio di vita. ² Il diametro massimo del tumore è stato rilevato tra 8 e 37 centimetri. ³ Oltre al coinvolgimento del rene destro o surrenale, sono state osservate estensioni dirette al fegato destro o sinistro, aorta infrarenale, regione intracardiaca e polmone sovradiaframmatico destro. ³ Nella maggior parte dei casi, i pazienti ricevono una diagnosi istologica preoperatoria tramite biopsia percutanea o laparotomia. ³

Una donna di 73 anni si è presentata con una storia di mal di schiena intermittente, gonfiore agli arti inferiori e una perdita di peso di sei libbre nell'arco di un anno. La sua storia medica passata è stata evidente per l'ipertensione, per la quale ha assunto atenololo, idroclorotiazide e nifedipina, oltre al reflusso per il quale è stata mantenuta con omeprazolo. Dopo l'esame del medico di base, ha ricevuto una tomografia computerizzata (TAC) dell'addome e del bacino, che ha dimostrato una massa lungo la VCI giustarenale che è stata biopsiata e risultata compatibile con il leiomiosarcoma (Figura 1).

Il sintomo più comune nei pazienti con LMS IVC è il dolore addominale (59,9%), seguito da edema degli arti inferiori (14,8%), perdita di peso (11,4%), mal di schiena (9,7%) e distensione addominale (9,3%). ^1-4 Si ritiene che l'edema degli arti inferiori si verifichi solo in una frazione dei pazienti, probabilmente a causa dello sviluppo di collaterali venosi durante la lenta crescita tumorale. Molto meno frequentemente, la trombosi venosa profonda (1,7%) o la sindrome di Budd-Chiari (1,3%) sono responsabili della presentazione. ^1-4 Ulteriori segni come l'aritmia cardiaca possono essere presenti nei pazienti con estensione tumorale intracardiaca nell'atrio destro. Come detto, il nostro paziente si è presentato con una storia di mal di schiena intermittente, gonfiore degli arti inferiori e perdita di peso. All'esame fisico, tuttavia, aveva un aspetto sapore, un addome morbido e non sensibile senza epatosplenomegalia, e si notò che le sue estremità distali non edematiche. Il suo esame era stato altrimenti insignificante.

L'imaging assiale tramite TC o risonanza magnetica (RM) costituisce la principale modalità di imaging per valutare i pazienti presenti con LMS, poiché queste scansioni forniscono dettagli sull'estensione del tumore, l'invasione locale e la malattia a distanza. Nella TAC, la LMS della VCI appare come una massa eterogenea, non calcificata con miglioramento periferico. ^{Le immagini 5} MRI sono note per la bassa intensità del segnale nelle immagini ponderate T1 e l'elevata intensità del segnale su quelle pesate T2. ⁵ Una parte dei pazienti può anche sottoporsi a un'ecografia addominale, in cui il Doppler in tempo reale può delimitare il grado di ostruzione vascolare e trombosi. Sebbene studi invasivi come la cavografia ascendente o retrograda e l'arteriografia selettiva siano stati raccomandati da alcuni ^autori,3 stanno diventando meno comuni a causa della maggiore risoluzione e delle ricostruzioni che possono essere ottenute tramite imaging assiale non invasivo. Le immagini TC possono essere ulteriormente arricchite da immagini a fase ritardata o venosa che possono delimitare meglio la VCI e il lumen residuo di scorro. Infine, nei pazienti in cui vi è preoccupazione per l'estensione intracardiaca del tumore, l'ecocardiografia transesofagea dovrebbe essere effettuata preoperatoriamente.

Figura 1. Tomografia computerizzata preoperatoria (TAC) dell'addome e del bacino che dimostra il noto leiomiosarcoma centrato nella vena cava infrarenale inferiore (asterisco), che si estende superiormente fino al livello della confluenza epatica e lateralmente nelle vene renali.

Il paziente in questo referto ha sottoposto una TAC con contrasto tra addome e bacino, e abbiamo rilevato una massa di 7,5 cm che coinvolgeva la vena endovenosa a partire dal livello delle vene renali (la vena renale destra era ampiamente coinvolta e vi era anche il coinvolgimento dell'origine della vena renale sinistra) fino al livello—ma non coinvolgente—delle vene epatiche (Figura 1). Il duodeno e il pancreas sono stati osservati spostati anteriormente senza evidenza di invasione diretta.

La LMS IVC primaria è risultata uniformemente fatale e senza sopravvivenza a 3 anni nei pazienti che hanno subito una resezione incompleta. ¹ Nell'analisi aggregata, nei pazienti sottoposti a resezione chirurgica, la sopravvivenza senza malattia (DFS) a 1 e 5 anni è risultata bassa (rispettivamente 57% e 6%). Tuttavia, la sopravvivenza complessiva è stata favorevole (rispettivamente 92% e 55%). ²

La resezione chirurgica completa è il trattamento preferito per i pazienti che tollerano l'intervento chirurgico e spesso richiede la resezione en bloc degli organi adiacenti coinvolti. La resezione con legatura della VCI può essere eseguita per tumori infrarenali o per quelli che richiedono la resezione del rene destro in cui si sono formati collaterali sostanziali per il rene sinistro. In circa un quarto dei pazienti può essere eseguita una resezione parziale della IVC. ³ È stato suggerito che se < 75% della VCI viene resezionato, si possa utilizzare la resezione primaria o la cavoplastica patch, ma nei casi in cui > 75% della circonferenza viene rimossa, è necessaria una resezione completa e una ricostruzione. ⁶ Per chi necessita di ricostruzione, una protesi in politetrafluoroetilene (PTFE) con anelli può essere dimensionata e può essere suturata in posizione con una sutura al polipropilene 4-0 o 5-0. L'uso della chemioterapia o della radioterapia, sia come neoadiuvante che come terapia adiuvante, può avere un ruolo crescente. Tuttavia, data la rarità di questa malattia e la scarsità di dati sugli esiti terapeutici disponibili finora, queste modalità sono attualmente adattate a ciascun singolo paziente dopo discussioni multidisciplinari, e vi è variabilità nella loro applicazione.

Data la rarità della LMS IVC primaria, esistono pochi studi a sostegno di un approccio non operatorio, e la resezione chirurgica completa rimane la strategia ottimale di gestione. ² Negli sforzi per ridurre il rischio di recidiva al margine retroperitoneale e la semina tumorale della cavità peritoneale al momento della resezione chirurgica, la nostra pratica istituzionale per la gestione del sarcoma retroperitoneale prevede radioterapia neoadiuvante seguita da resezione radicale e chemioterapia, se ritenuta necessaria, dopo aver esaminato e discusso la patologia finale dell'expiante. In particolare, il nostro paziente è stato iscritto a uno studio sponsorizzato dal National Cancer Institute (NCI) (DFCI/HCC 12-100) in cui è stato trattato con 63 Gray (Gy) al margine retroperitoneale e 50,4 Gy all'intera area tumorale utilizzando protoni a fascio di matita per cinque settimane. La paziente ha tollerato bene questa situazione, ha effettuato una scansione stabile di ristadio e successivamente ha proseguito con una resezione radicale del sarcoma retroperitoneale con resezione en bloc del rene destro, della ghiandola surrenale destra, della vena cava inferiore e di una porzione della vena renale sinistra come descritto di seguito (vedi schema della procedura).

La prima descrizione di una LMS IVC primaria risale al 1871 da ^Perl,7 seguita dalla prima resezione di Melchior nel 1928, in cui il paziente morì due settimane dopo l'intervento. ⁸ Con i progressi che permettono la pianificazione preoperatoria, il perfezionamento delle tecniche chirurgiche e dell'esposizione, e i miglioramenti nelle cure critiche, la mortalità perioperatoria a 30 giorni dopo la resezione della LMS IVC è ora dell'1,9%. ² Tuttavia, rimane una morbilità sostanziale a 30 giorni (24,7%). ² Tuttavia, la resezione chirurgica rimane la principale strategia terapeutica. Con questo approccio, la DFS a 5 anni a lungo termine è stata osservata bassa (6%), mentre la sopravvivenza complessiva a 5 anni è stata favorevole (55%). ²

Fino a poco tempo fa, numerosi rapporti nella letteratura che studiavano la LMS IVC erano limitati da campioni ridotti di dimensioni. Un'analisi aggregata di Wachtel et al. ha permesso lo studio più completo che abbia coinvolto 377 pazienti. ² Secondo analisi aggiustata, i fattori identificati come portatori alla diminuzione della sopravvivenza complessiva includevano dimensioni tumorali grandi (≥9 cm), età avanzata (≥55 anni), necessità di resezione en bloc, margine positivo, chemioterapia adiuvante e localizzazione tumorale. In particolare, i leiomiosarcomi IVC primari sono classificati in base all'entità del coinvolgimento venoso e sono descritti dal limite superiore del tumore e dal grado di estensione tumorale. Utilizzando questo sistema di classificazione, i tumori del segmento I sono infrarenali, il segmento II sono interrenali e/o suprarenali fino a ma non includono le vene sopraepatiche, e il segmento III sono quelli che si estendono nelle vene sopraepatiche e possibilmente hanno estensione intracardiaca. I tumori del segmento II, o segmento centrale, sono i più comuni e si è riscontrato risultati migliori rispetto a quelli che si manifestano sia nel segmento I che nel segmento III. ^2,9 In parte, si ritiene che ciò sia dovuto al riconoscimento precoce dei tumori nel Segmento II, dovuto a una maggiore vicinanza anatomica di questi tumori a più organi, che può portare a dolore o ostruzione. ² Il tumore del nostro paziente potrebbe essere classificato meglio come una lesione di segmento II.

Alcuni commenti riguardanti la procedura operatoria per la resezione e la ricostruzione LMS della VCI meritano ulteriori discussioni. Per quanto riguarda l'esposizione, nell'area addominale (laparotomia mediana o incisione sottocostale destra) è stata utilizzata nella maggior parte dei casi (60%), mentre un approccio toracoaddominale con possibile sternotomia può essere impiegato a seconda dell'anatomia specifica del tumore da resezione. ³ In particolare, per tumori che si estendono nella vena cava retroepatica o sovraepatica, può essere necessaria l'esclusione totale dell'epatia tramite la pinzatura della VCI sopra e sotto il fegato, oltre al clampaggio della vena porta. Nei pazienti con estensione intracardiaca, può essere necessaria un'esposizione adeguata per consentire il bypass cardiopolmonare. In generale, i pazienti con tumori isolati nella cava infraepatica e pararenale probabilmente tollereranno il clamping incrociato completo della VCI senza alterazioni emodinamiche significative, purché sia garantito un adeguato precarico con una rianimazione intraoperatoria appropriata da parte del team anestesico. Per quanto riguarda la tecnica, nei pazienti con ipertensione venosa (pressioni venose prossimali di 30 mmHg o superiori), è raccomandata la ricostruzione (a differenza della legatura, della resezione primaria o della cavoplastica) per prevenire l'edema postoperatorio degli arti inferiori. ³ Inoltre, può essere necessario il reimpianto delle vene renali o epatiche a seconda dell'entità del tumore resezionato. Attualmente non esiste uno standard per la gestione dell'anticoagulazione postoperatoria, e la terapia con aspirina antipiastrinica, come è stata utilizzata nel nostro paziente dimesso con 325 mg di aspirina al giorno, è associata a bassi tassi di trombosi del trapianto postoperatorio. ¹⁰

Gli studi controllati randomizzati che valutano l'efficacia della chemioterapia o della radioterapia nella gestione della LMS IVC potrebbero non essere mai pubblicati a causa della rarità della malattia. La patologia finale del nostro paziente è stata notevole per un leiomiosarcoma di grado 2/3 (yPT2bN0) con margini negativi. Dopo una discussione con oncologia medica, abbiamo deciso che non richiedeva ulteriori terapie adiuvanti. Per quanto riguarda il follow-up, dovrebbero essere utilizzate TAC a intervalli per valutare la recidiva locale e la metastasi a distanza in base al rischio di recidiva. ⁶ Abbiamo fatto la nostra prima scansione di sorveglianza a 3 mesi, ed era normale. In caso di recidiva a distanza, si raccomanda la resezione chirurgica così come l'uso di terapia sistemica per chi non può tollerare un'operazione. ⁴

È possibile una sopravvivenza prolungata nei pazienti con LMS IVC e richiede un approccio multidisciplinare. Sebbene la chirurgia rimanga la pietra angolare del trattamento, si incoraggia il coinvolgimento dell'oncologia medica e radioterapica, così come di più sottospecialità chirurgiche (ad esempio, oncologia chirurgica e chirurgia dei trapianti), per gestire e personalizzare al meglio il trattamento dei pazienti con questa rara malignità.

Gli autori non hanno alcuna divulgazione rilevante.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.