左腹腔镜经腹膜肾上腺切除术治疗醛固酮瘤

第一章

你好。我叫 Richard Hodin。我是 马萨诸塞州总医院 （Massachusetts General Hospital） 的外科医生 以及我们的内分泌外科主任。 我们将进行腹腔镜左肾上腺切除术 今天 醛固酮瘤患者。 这是一位 48 岁的人 患有长期高血压的女性， 一直在服用多种药物， 并且还被发现患有低钾血症， 并最终被送到一位内分泌科医生那里 做了适当的血液检查和生化检查 确认她患有醛固酮增多症 肾素水平受到抑制 因此被诊断为醛固酮增多症。 然后她做了 CAT 扫描。 CAT 扫描显示右侧肾上腺正常，并且 一种分叶状的左肾上腺 腺体只有一个非常小的 - 什么 似乎是一个 8 毫米的结节 - 质量不大，但始终如一 带有我们经常在醛固酮瘤中看到的小病变。 她继续进行了肾上腺静脉取样， 这证实了 以非常高的全醛固酮水平在左侧上台阶 与对照组皮质醇相比，与右侧相比，所以 比率相当高 - 超过三 - 因此，这证实了这几乎可以肯定是 左侧醛固酮瘤。 我们今天要切除肾上腺， 同样，使用腹腔镜 左肾上腺切除术。 这是 CAT 扫描，并且 当我们下来时，它显现出来， 一个小 肾上腺结节 - 不大但 肾上腺显然有异常。 这些图像的右侧你几乎看不到。 这只是一个正常的 - 正常的右侧肾上腺。 因此，通过该成像和确认 肾上腺静脉采样，我们是 确信这位患者 应该切除她的左肾上腺。

所以患者现在正在接受麻醉，而 Foley 导管是 被放置。 我做一个完整的横向 decubitus， 将近 90 度，也许少一点 比如 80 度倾斜，以及 然后我们将使用经腹， 经腹膜腹腔镜入路。

我做一个 左侧旁正中开腹腔镜 技术，所以通过左旁正中位置， 我们将放置 Hasson 穿刺器 然后 获得气腹， 然后我们将一个 11 毫米套管针放入 上腹部和两个 5 毫米套管针 沿左侧肋缘或 略低于这个值。然后我们将 动员事物 - 动员结肠 下内侧 - 胰腺的脾脏和尾部到 患者的权利，然后 圆周解剖肾上腺 远离他所有的依恋 并找到肾上腺静脉，我们将对其进行剪辑。 然后腺体将是 取出，放入 Endo Catch 袋中，然后取出。

第 2 章

这就是计划，我们很快就会开始。 好的，我们对 腹部、胸部和背部区域以防万一 我们必须做一个开放的切口，甚至 理论上，尽管我确定它不会 发生 我们将能够做胸腹切口。 那真的不适合这种情况。 我通常会尝试将脐部可视化。我们要走 在旁介位 点 - 所以我们将在脐部上方，但只是 它有助于可视化。

所以这是排骨， 我们要做的是一个旁中位数， 通常上升一点 到脐部。 如果有的话 - 如果有 panis，我通常会让它 下拉并开始 稍微向外侧，然后会有一些上腹部端口。 然后是两个 5 毫米穿刺器。

第 3 章

我们可以进行局部麻醉吗？ 所以我喜欢使用 preemptive 镇痛，对吧？ 哪 显然比你在最后做效果更好。我们在 结束也是，但 我以前做过。 所以我们来拿 Bovie 和海绵。 所以只需使用 cut 和 在那里做一个切口。 等一下。 让我们让它向上移动一点。 我们将 - 好。然后现在是凝固。 我拿两个 拜托了 Richardson's。 好的， 让我们像这样。 请问你有 Schnidt 还是镊子？ 是的，使用角落。 是的。 好了，就这样 - 这里为我保留这个。 我可以获得 请用镊子 - 长 DeBakeys？ 这里没有 DeBakey。 哦，好吧。只是一个 Schnidt 就可以了。 所以有前鞘。 我们将取一个 Bovie 和小切口，小切口。 上下。是的。 好的 - 停下来。够了。 好的，我们可以有 0 个 Vicryl 吗？ 所以我们会把 stay stitchs 缝进去。 所以从外到内，由内而外。 由外而内... 拜托，我们来拍一把剪刀。 用针刀抓住它。 用针头驱动器 - 针抓住它。 我要剪掉它。 好。 请啪，剪刀。你可以剪掉它。 然后又缝了一针。 好，让我在这里再做一次。 好的，你能把针吗，你看到了吗？ 你可以删掉它，是的。 好的，啪啪。 我带两个 S 型牵开器和另一个 Schnidt。 好的，我们在 前鞘。等一下，你要 - 忘记那个 - 你可以使用这个。 当然，对于非常瘦的病人来说，这很容易。 好吧，把它拿出来一分钟。 好了，我让你把这个按住这里， 如果需要帮助， 抢 - 没关系，好吧 - 在我的旁边。是的。请拿刀？ 你能不能拿着那个？ 好的刀。 然后我们稍后将 Hasson 介绍。 然后我就花点时间。那儿就在那里 - 看到了吗？像那样保持。 是的。就这样握住它。 一旦我获得访问权限，尤其是...... 像那样保持。 好。 然后举起另一针。 尝试获得一点购买。 好的，然后我们会在这里保护它。 你可以把它放上去 - 这里没关系，是的。 请对 CO2 进行高流量处理。 然后 我们可以关掉房间的灯吗？ 如果你能把 压力增加 - 将其设置为 17 - 1。 往里看，我们有一些粘连 - 一些 不幸的是，这里的网膜有点额外的附着物。 所以我们必须把它们拿下来。 我们将带着我们的 上腹部端口。好的，请稍等一下。 我可以进行局部麻醉吗 - 是的。 好的，刀，拜托了。 然后是 11 毫米套管针。 好。 请问我能得到谐波吗？ 让我们开始删除其中一些，这样我们就可以获得更好的访问权限。

我想知道从另一边看，这是否会更容易。 你在这里放一个吗？ 是的，不，我们会这样做的，但是...... 只是我撞到了她的肩膀。 我碰到了肩膀，但没关系。 所以她被困在这里 由于某种原因在左上象限 - 不知道为什么。 我敢肯定这与她的肾上腺无关，但是—— 我不确定是什么。 她没有...... 憩室炎？ 让我们看看，是的，显然会是......或创伤。 一个不寻常的憩室炎部位，但是...... 我希望你真的把它调整一下。它在... 好，让我把这个东西就在这里。 那么我们现在要做什么 被放入另外两个套管针中 - 至少先是外侧的，所以 抬头看向左上象限。 结肠 - 我们显然远离它 - 你为什么不呢 把它拿出来。确定。 水平还是垂直？ 水平，5 毫米。 然后。。。 很好，那你为什么不把这最后的粘附物取下来呢， 我要拿风扇卷收器，拜托。 所以让我们再来一次 - 再放一个套管针，这将是 大约在这里，中间 Paramedian 和后者。 好的，我拿风扇卷收器来说， 请握住示波器一分钟。

第 4 章

那么，现在让我们来吧 继续 - 没关系 - 删除 结肠 - 结肠的脾曲。 我们想得到那个...... 让我们把这些最后的附件放在那里。 在那儿，是的。 让我们把这些东西放在这里。 尼古拉，您能不能偶尔敞开心扉 对端口进行通风。当然。 好的，等等。 好的，请继续。 好了， 我们真的不必 - 我们可能想再把它放低一点 - 只是 就在那里 - 只是为了给我们更多的机动性， 但关键是 is next - 用于在 结肠和肾脏。 好了，让我们看看，如果你只拿着一个瞄准镜一分钟...... 当然。 所以 你看到那里的冒号，对吧？ 这是我正在按压的肾脏 上。所以我打开这个 - 让我们开始吧 之前放血... 我走是这样的——你拿着你的另一件乐器—— 请带上你的其他乐器。 和- 只需将肾脏向后推一点， 所以我推一个方向 - 你推另一个方向， 这打开了飞机。 所以这里 - 看看我在这里 - 不 - 不，那是 - 你想走 - 等一下。 就在那儿，你推我对面， 飞机就在那里。 继续。 不，以上。 以上。 你在哪里 - 恰到好处 - 得到那些东西。 就在那里 - 是的。 就是这样。 所以它是 肾脏和结肠， 然后你直接进入那里，然后你跟随它。 这将引导我们到达我们要去的地方 - 所以然后我回来 我们仍然需要把冒号再弄出来一点 - 看到了吗？ 是的。继续- 就明白了。 谐波是...... 就在那儿。好。

第 5 章

所以 我们只是再次稍微推动肾脏。是的。 给你。就是那个地方，就是 - 是的。 这都是 fizz fuzz。歌词大意： 然后你来了 在那里，你推向另一个方向，它就会打开它 就这样。给你。 多对你一点。 是的 - 而且你有点太深了。只需获得 fizz fuzz。 我的意思是你应该就在我的乐器所在的地方—— 你看到了吗？ 你几乎可以看穿它。 就在那里 - 是的。这就是你想要的。是的，就是那个地方。 如果你在正确的位置，它就会完全展开。 好。 继续推送。 看到了吗？是的。 继续。 小心。你看到什么 - 什么是 在我下面？ 什么 就在那儿？ 所以要么 - 那就是胰腺。 那是胰腺。是的。 所以，现在你现在可以站出来了。你看到了吗？ 把东西放在上面。 哦，上面有这些东西？好。是的。 然后你要遵循这个 接下来进入脾脏后面。 那？是的，继续吧。继续前进。 看看我们将如何向上， 这就是我们动员脾脏的方式。 来吧 - 我们开始吧。 你想给自己足够的紧张来看到它，但是 不要撕裂任何东西。继续。好。 让我们再下来一次。确定。 就在那儿推对面 - 是的。给你。 然后就跟进吧。 好的，我们来深入探讨。 好了 - 从上到下，是的。 我们要把它一直带到隔膜 - 到 基本上是食管裂孔。 好的，等你到达后我们再回来 你能走得有多远 - 你再走一次，然后推对面。 好。 所以，如果你在这个 正确的平面 - 您必须是 - this 胰腺的尾巴 位于我的乐器下方，然后 这会暴露出您这边的肾上腺。 你看到肾上腺了吗？不 - 也许有一点。 好的，请继续。所以一个胖子 wad。 我看到了 - 你看到了吗？ 是的。 我很高兴。 就在那儿。就这样吗？是的。好。 好了，继续 - 是的，继续，明白了。 什么？那是脾动脉吗？留下那个 - 就是这样 是的，那是站在我这边的。 你不希望那样 - 你想站在你这边。是的。 这里？嗯嗯。 是的。 是的。 好。 继续前进。 是的。 里面有 NG 管吗？还是 OG 管？是的，OG 管。 是的，你能吸它吗，拜托？确定。 所以，当你来到山顶时， 你只是想小心这个.. 隔膜？还有胃，它可以...... 探入它的头？是的。 因为... 所以就留下来 稍微靠近隔膜 - 是的， 您能看到的。所以你 - 是的， 因为胃会在我的下面 retractor 的 retractor 中，而您只是不想 可能会击中它。 现在我有点收回了 不仅对病人，你知道的，还要 病人的权利，但也有点低人一等地把它拿掉了 隔膜 - 它是如何下降的 - 看到它是如何下降的吗？ 这里总是有一点液体。 然后- 所以现在，我们将继续前进。你的其他乐器在哪里？只？ 就在这儿。好。 你想让我得到那个小男孩吗？没关系，是的， 所以让我们走到这里 完成那个。所以你看到那里的胃了吗？ 这就是为什么我们必须小心。 它将 - 但我有点尝试用它来保护它 fan （扇形），然后 - 是的，只需将单层一直向上。 是的，就让 胃，还有...... 好了，现在让我们以这种方式回来。 让我们再看一遍，我们将获得更好的曝光率，所以， 肾上腺就在那里。你可以看到它。它 覆盖 正常 层。好的，现在走到我对面 使用您的其他乐器 - 你在哪里？直接进去就好了 向你的一侧推一点，然后你就会打开那个平面 继续前进，是的。 坚持。 让我们确保我们在这里 - 您应该起床。 走近一点， 更近的地方。 所以对...... 呃......是的，对 - 就在那儿很好。 就明白一点点，是的。 井 那里有一架飞机，看到那里了吗？ 好了。好。 现在，这一切都在变得 - 看看它是如何的 - 现在 我一直在寻找的关键血管是 phrenic。 膈从横膈膜上下来 然后跑到这里， 和肾上腺，即 - 我就在那儿摸 - 这就是它的边缘，你几乎可以看到边缘。 然后就在下面，以这种方式跑步将是 phrenic。 而你想要做的是介于 肾上腺和膈胞。好。 所以实际上我要请你接受这个 - 等一下。让我们这样做 - 先多一点，然后开始 这边。那我就要 向你展示，因为它有点 很难解释。让我们在这里多曝光一点，继续吧。 推得稍微相反也许 - 只是有点肾上腺。是的。给你。 对你多一点。 是的，好的。 推，推。是的，你去吧。 好的，那么我要请你做的是 是过来的。 好了，你要进去 - 使用范围查看， 你要走这条路 - 只是因为你有 spleen 和 胰腺，对吧？这是肾上腺的边缘。 右？所以 我要像这样走，只是有点—— 看到边缘了吗？ 看，看看我的乐器所在的位置。你可以 - 不， 就在那里，是的。 所以我们 - 所以你想拥抱一下 因为没有太多 组织在那里， 但这将使您保持在 - 膈管的正确一侧。一旦你走成那样， 我拿起我的另一件乐器，把它拉过来， 现在我们要出发了 北 上级，只需将其从 横膈膜中的腹膜后附着物。 好吧，很酷。 现在取决于它是否是 您正在接受手术的癌症， 您可以根据肾上腺周围脂肪进行更广泛的切除 - 服用肾上腺周围脂肪不痛， 但 对于像 良性醛固酮瘤，就是这种情况，但是...... 所以它直接从肌肉上下来。这架飞机差不多 总是 - 基本上总是 - 有点完整 除非有人之前做过手术或做过一些不寻常的事情...... 所以我只是 穿过这片脂肪， 我用另一种乐器向下拉—— 这样我就知道我的肾上腺有点 我这边。 好，我往这边过来，现在让我们看看 再次回到我们这里的地方 - 看看这里。 所以现在这是肾上腺素的边缘。 所以 但是，如果您遵循 Phrenic，你总能做到的。 看过去 - 看这里。所以我们是 将沿着这条路线继续前进。 现在我通常会动员整个肾上腺 或大部分肾上腺 获得静脉，但有时 - 这取决于情况。和 如果你特别患有嗜铬细胞瘤，并且有任何类型的 高血压与手法... 我可以进行抽吸冲洗吗？ 所以我经常会用分段灌溉器 - 你能帮我清理一下吗？ 作为我的另一种乐器，我可以 保留它 血液和液体干燥。让我们看看 - 向后拉一秒钟。 你能理顺范围吗？ 哦，对了，那是......

第 6 章

现在是您的乐器 - 您的风扇在哪里？就在这儿。 你可以靠近我。 不幸的是，我认为我 在那儿有个小船。 这是你可以看到的肾静脉 - 这是肾上腺静脉。 您总是可以绕过肾上腺静脉 很容易。Okie dokie。 几乎总是如此。 我只是想清理一下，然后...... 好吧，所以...... 我们在肾上腺下面，对吧？ Okie dokie。 然后这里 是矿脉， 我们可以随时获得，但我只想在这里展示 - 现在朝这边来。 所以很多时候，我会先横向剖析，所以请看这里。 这是肾脏，你寻找 - 在肾上腺和 肾。你必须，然后你必须在这里切割， ，并且您希望查找 之间的自然裂缝 肾脏和肾上腺。 所以那里有肾上腺。 所以这里是......我认为它就在那里。 是的，肾上腺在那一边，肾脏在这里，所以你就这样 一旦你找到那个地方，你就可以去 Zip Zip。 马上把它取出 - 看到肾脏就在那儿了吗？ 所以你抱住了肾 就在那儿。 一旦你找到了它 - 它就是 - 你就可以 轻松取下这个。再次取决于 病理学， 您可以外出服用更多的肾上腺周围 甚至肾周脂肪。 但这里又是肾脏上的无血管平面， 所以很容易 拿着这个。 然后 我们要把它归结到肌肉，所以 我们在解剖的地方相遇 在上面。 所以我们再次得到 肾上腺周围脂肪，而且会来的 - 我们做了很多 从另一边从上面做的工作，所以 这是 - 它变得非常容易 来到这里，我们 - 获取 - 有点把点连接起来。我应该带我的风扇过来吗？ 让我们往下看。 所以我所剩无几，对吧？因为这是肾上腺。 是的。 现在有时这里的这个位有点困难，但在这个 如果不是 这么难，但你想得到 表面 - 跟随肾上腺 - 有时舌头会说 向下更朝向 肾脏，你必须 确保。 在那里做一点解剖，以确保 我们低于 kidney kick - 对不起，肾上腺的胶囊 - 但我 感觉相当自信 现在我们， 所以基本上除了静脉之外，一切都会完成。 我们有那个 5 毫米夹子涂抹器吗？ 病人还好吗？ 是的。 所以，我们有肾上腺 蒂 - 很简单，是吧？ 然后我们就这样进行。 哦，对不起 - 我会拿夹子应用器。 好的，你拿... 拿着它来清洁...... 所以，我们有肾上腺 蒂 - 很简单，是吧？ 然后我们就这样进行。 哦，对不起 - 我会拿夹子应用器。

所以你加载， 然后你把它放进去。 你能进去看看吗？ 嗯，你好。 嗨，希瑟。 好了，我们来剪剪刀吧。 然后我们来找个大便钳。 谐波。 拜托，我来拿那个抓胆汁的人。 所以我会抓住它 - 而不是 实际肾上腺是或肿瘤。好吧，我们就这样进行。 我们能不能来点特伦德伦伯卧堡和一个 移动到患者的左侧？ 所以我们只灌溉一点。 一切看起来...... 这就是我们的剪辑。 请多一点 Trendelenburg 并向左移动。 让我们看看 - 现在带着瞄准镜回来看看 - 看看脾脏和胰腺。 是的，这很好。 让我们把 范围在那儿。请带一个 Endo Catch 包。 所以你能 - 是的，你是异性恋 - 对吧？ 在哪里 - 找到肾上腺 - 就在那里。肾上腺就在这里。 你得到了，这个你能出来。 哦，是的，那可以出来。那就是...... 好。 我们会把它放进去。 这很好 - 请接受它。 好的，看起来不错，对吧？那么让我们看看这些套管针，我们 拉 - 将它们取出。 这些网站看起来不错。 好的，它可以出来，请打开房间的灯。 我们可以有 Kelly，拜托。 很容易出来，因为它很小。 剪刀。 所以我们一会儿再看一下这个，所以不要放那个 无论何处。好。 请问我可以有一块湿海绵吗？左肾上腺。 和 2 个狭窄的 Richardson's， 和 Bonnies，以及 0 Vicryl。

第 7 章

所以我通常这样做 上面一针，下面一针，然后 把那些绑在一起 - 那就行了 - 在以下情况下... 稍微大一点？ 是的，如果我们必须放大它以取 肾上腺出来，那么我通常会只运行这一层。 我只做一个 8 字形来...... 是的，太好了。 好吧，然后让我们把它们联系在一起，你知道的，真的很好。 像从这里对面一样把他们绑起来？是的，是的，就这样，是的。 我拿着湿海绵。 那里就有一个。好。 请进行更多的局部麻醉。 那么，肾上腺还剩下吗？ 是的。正确。 然后这位女士的术后，她得到了...... 所以如果她没事，她就会回家。 我一直在发送...家？ 是的。 当然取决于 基础疾病。嗜铬细胞瘤，那些 不要回家。 显然，如果有人有 合并症，他们不会回家，而是因为...... 你们都准备好了本地吗？我再吃一些。 对于这样的情况，如果他们觉得可以， 没事的。 切口与搭接胆管基本相同，因此 内部不同，但 从外面看，它几乎是一样的。 复苏应该不会有太大区别。 好。 理论上，患有 aldosteronomas 当然，他们患有高血压，而且 如果他们的血压根本有问题 在恢复室或早期 术后，我们会保留它们进行观察。 所以这个病人， 像很多 醛固酮瘤，你不确定 - 什么 - 你知道的，他们的 高血压会对手术产生反应。 如果你解决了醛固酮问题，我相信我们做到了， 那么她的低钾血症将 解决该问题， 和 很有可能她 - 高血压会好很多 - 更容易 控制，甚至可能消失 完全，但另一方面，她还有其他 高血压的危险因素。 和 这可能不是 使她血压正常。这将是我们必须做的事情 随着时间的推移弄清楚。 我通常有病人 在家测量血压 每天几次，写下来， 因此 我们可以访问这些信息。 初级保健医生可以访问这些信息。 她还有一位内分泌科医生 她一直在与谁合作 压力控制，所以......

第 8 章

你可以看到 - 我可以 - 我想看看肿瘤在哪里，但我们会看看。 是的。 我只是将腺体一分为二。 所以这是 - 实际上有一些 这个病灶内部的出血，就在这里。 所以这对于醛固酮瘤来说有点不寻常。 我不确定该如何看待它。 但您可以看到 病变在这里。 然后 肾上腺更正常。 肾上腺。那是看起来更正常的肾上腺组织，具有 皮层 外面是黄色的，而 棕色 延髓。 在这里，请稍等片刻 - 我将向您展示。 所以这是正常的相邻肾上腺 - 看到皮层有黄色 颜色，然后是中间的髓质 - 棕色。 那是正常的肾上腺。这是病变，您可以 看。有 - 你知道的，它是圆润的 病变，但中间有出血。是的。是的，很有趣。 如果没有 aldosteronomas ，这种情况不会经常发生 与其他类型的病变相比，但是...... 我不确定。。。 我们会等待最终的病理结果，是的。 我认为这只是一个良性腺瘤。 是的，我们已经完成了闭包，只是放置了 Steri-Strips 然后涂上一点敷料 她会醒来并去恢复室 几个小时，以及 我们今天至少会关注她 3 到 4 个小时。 如果她没事，她就可以回家了。

第 9 章

我们已经完成了腹腔镜左肾上腺切除术。 患者的 从麻醉中醒来。手术一切顺利。 唯一令人惊讶的发现，真的是在一开始 以及来自 结肠的脾曲一直到腹壁。 您总是会看到一些附件，但是这个 比平时多得多，而且 我不确定那个区域以前是否有过炎症。 我们什么也没看到 除此之外是异常的，但无论如何， 一旦我们采取了 那些倒下，其他一切都非常简单， 发现肿瘤在肾上腺， 我们在最后打开了它， 中间确实有一些出血， 我认为这对于醛固酮瘤来说有点不寻常，但是 在这种情况下，我真的不太担心像恶性肿瘤这样的事情。 期望患者将修复她的低钾血症。 血压反应随时间的变化 - 我们必须看看 她的高血压反应如何 到作。我希望 她今天可以回家 - 这些病人中的很多人可以 - 但我们会 看看她在恢复室的表现 以及之后的几个小时。 无论如何，她都会的， 在家监测她的血压，我会 与她保持密切联系 以确保 她正在服用正确的药物 在接下来的几周里，随着她从手术中恢复过来。