एल्डोस्टेरोनोमा के लिए लेफ्ट लैप्रोस्कोपिक ट्रांसपेरिटोनियल एड्रेनालेक्टोमी

अध्याय 1

नमस्ते। मेरा नाम रिचर्ड होडिन है। मैं एक हूँ Massachusetts General Hospital में सर्जन और हमारे अंतःस्रावी सर्जरी इकाई के प्रमुख। हम एक लेप्रोस्कोपिक बाएं एड्रेनालेक्टोमी करने जा रहे हैं आज के लिए एक एल्डोस्टेरोनोमा के साथ रोगी। यह 48 साल का है महिला जिसे लंबे समय से उच्च रक्तचाप है, कई दवाओं पर रहा है, और हाइपोकैलिमिया होने का भी उल्लेख किया गया था, और अंततः एक एंडोक्रिनोलॉजिस्ट के पास भेजा गया जो उचित रक्त परीक्षण और जैव रासायनिक रूप से किया पुष्टि करें कि उसे हाइपरल्डोस्टेरोनिज़्म था दबा हुआ रेनिन स्तर और और इसलिए एल्डोस्टेरोनिज़्म का निदान किया गया था। और फिर उसका कैट स्कैन हुआ। कैट स्कैन ने एक सामान्य सही अधिवृक्क ग्रंथि और दिखाया एक प्रकार का लोब्यूलेटेड बाएं अधिवृक्क बस एक बहुत छोटे के साथ ग्रंथि - क्या 8-mm नोड्यूल प्रतीत होता है - एक विशाल द्रव्यमान नहीं लेकिन सुसंगत एक छोटे घाव के साथ जिसे हम अक्सर एल्डोस्टेरोनोमा के साथ देखते हैं। वह अधिवृक्क नस नमूना किया करने के लिए पर चला गया, और इसने पुष्टि की एक बहुत ही उच्च सभी एल्डोस्टेरोन स्तर के साथ बाईं ओर कदम नियंत्रण कोर्टिसोल की तुलना में, दाईं ओर की तुलना में, इसलिए अनुपात काफी अधिक है - तीन से अधिक - और इसलिए यह पुष्टि की कि यह लगभग निश्चित रूप से एक था बाएं तरफा एल्डोस्टेरोनोमा। और हम आज अधिवृक्क ग्रंथि को हटाने जा रहे हैं, फिर से, एक लेप्रोस्कोपिक के साथ बाएं एड्रेनालेक्टोमी। तो यह कैट स्कैन है, और यह दिखाता है कि जैसे ही हम नीचे आते हैं, एक छोटा अधिवृक्क नोड्यूल - बहुत बड़ा नहीं है लेकिन अधिवृक्क ग्रंथि में स्पष्ट रूप से कुछ असामान्य है। इन छवियों पर दाईं ओर आप शायद ही देख सकते हैं। यह सिर्फ एक सामान्य है - एक सामान्य दाएं तरफा अधिवृक्क। तो उस इमेजिंग और पुष्टि के साथ अधिवृक्क नस नमूनाकरण, हम कर रहे हैं विश्वास है कि यह रोगी उसकी बाईं अधिवृक्क ग्रंथि को हटा दिया जाना चाहिए।

तो रोगी को अब संवेदनाहारी किया जा रहा है और एक फोली कैथेटर है रखा जा रहा है। मैं एक पूर्ण पार्श्व decubitus करते हैं, लगभग 90 डिग्री, शायद थोड़ा कम जैसे 80 डिग्री झुकाव, और फिर हम ट्रांसएब्डोमिनल का उपयोग करने जा रहे हैं, ट्रांसपेरिटोनियल लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण।

मैं एक बाएं पैरामीडियन ओपन लेप्रोस्कोपिक तकनीक, इसलिए बाएं पैरामीडियन स्थिति के माध्यम से, हम हसन ट्रॉफी रखेंगे और फिर एक न्यूमोपेरिटोनियम प्राप्त करें, और फिर हम 11-mm trocar को एपिगास्ट्रियम और दो 5-mm ट्रॉकार बाएं कॉस्टल मार्जिन के साथ या ए उससे थोड़ा नीचे। और फिर हम करेंगे चीजों को जुटाएं - बृहदान्त्र जुटाएं inferomedially - अग्न्याशय की तिल्ली और पूंछ को रोगी का अधिकार और फिर अधिवृक्क ग्रंथि को परिधि से काटना उसके सभी अनुलग्नकों से दूर और अधिवृक्क शिरा खोजें, जिसे हम क्लिप करेंगे। और फिर ग्रंथि होगी हटा दिया, एक एंडो कैच बैग में रखा, और इसे बाहर लाओ।

अध्याय 2

यह योजना है, और हम जल्द ही शुरू करेंगे। ठीक है, हम इसकी एक विस्तृत तैयारी करते हैं पेट, छाती, और पीठ क्षेत्र बस मामले में हमें एक खुला चीरा लगाना है, और यहां तक कि सैद्धांतिक रूप से, हालांकि मुझे यकीन है कि यह नहीं होगा होना हम एक thoracoabdominal चीरा करने में सक्षम होंगे। यह वास्तव में इस तरह के मामले के लिए नहीं है। मैं आमतौर पर नाभि की कल्पना करने की कोशिश करता हूं। हम जा रहे हैं एक पैरामीडियन में स्पॉट - तो हम नाभि से ऊपर होंगे, लेकिन बस यह विज़ुअलाइज़ेशन में मदद करता है।

तो यहाँ पसलियों है, और हम जो करने जा रहे हैं वह एक पैरामीडियन है, आमतौर पर थोड़ा बेहतर होता है नाभि के लिए। अगर वहाँ तरह का है - अगर कोई पानी है, तो मैं आमतौर पर इसे जाने देता हूं ड्रॉप डाउन करें और जाएं थोड़ा सा पार्श्व, और फिर कुछ अधिजठर बंदरगाह होगा। और फिर दो 5-mm trocars वहाँ से बाहर।

अध्याय 3

क्या हम स्थानीय संज्ञाहरण ले सकते हैं? इसलिए मुझे प्रीमेप्टिव का उपयोग करना पसंद है एनाल्जेसिया, है ना? जो जाहिरा तौर पर बेहतर काम करता है अगर आप इसे अंत में करते हैं। हम इसे करते हैं अंत भी, लेकिन मैं इसे पहले करता हूं। तो हम बोवी और स्पंज लेंगे। तो बस कट का उपयोग करें और वहां एक चीरा लगाएं। एक सेकंड रुको। चलो इसे थोड़ा लंबा करते हैं। हम जा रहे हैं - ठीक। और फिर अब कोग। मैं दो लूँगा रिचर्डसन, कृपया। ठीक है, चलो इस तरह चलते हैं। क्या आपके पास एक Schnidt है, या एक संदंश? हाँ, कोने का उपयोग करें। हाँ। ठीक है, तो वहाँ - यहाँ मेरे लिए इसे पकड़ो। क्या मुझे एक मिल सकता है कृपया संदंश - लंबे समय तक डेबेकी? यहाँ कोई डेबेकी नहीं है। ओह, ठीक है। बस एक Schnidt ठीक है। तो पूर्वकाल म्यान है। हम एक बोवी और सिर्फ छोटा चीरा लेंगे, छोटा। ऊपर और नीचे। हाँ। ठीक है - रुको। बस, बहुत हुआ। ठीक है, क्या हमें 0 विक्रिल मिल सकता है, कृपया? तो हम स्टे टाँके लगाएंगे। इसलिए बाहर अंदर, अंदर बाहर जाओ। बाहर में... हम एक तस्वीर और कैंची ले लेंगे, कृपया। सुई चालक के साथ पकड़ो। इसे सुई चालक के साथ पकड़ो - सुई। मैं इसे काटने जा रहा हूँ। ठीक। स्नैप, कैंची, कृपया। आप इसे काट सकते हैं। और फिर एक और सिलाई। ठीक है, मुझे यहाँ फिर से ऐसा करने दो। ठीक है, क्या आप सुई को बाहर निकाल सकते हैं, आप इसे देख सकते हैं? आप इसे काट सकते हैं, हाँ। ठीक है, स्नैप। और मैं दो एस-रिट्रैक्टर और एक और श्निड्ट लूंगा, कृपया। ठीक है, तो हमारे पास में रहने के टाँके हैं पूर्वकाल म्यान। रुको, तुम जा रहे हो - इसे भूल जाओ - आप इसका उपयोग कर सकते हैं। बहुत पतले रोगियों पर, ज़ाहिर है, यह बहुत आसान है। ठीक है, इसे एक मिनट के लिए बाहर निकालें। ठीक है, तो मैं तुम्हें यहाँ नीचे एक पकड़ करने के लिए जा रहा हूँ, यदि तुम चाहो हड़पने के लिए - यह ठीक है, ठीक है - मेरे बगल में। हाँ। चाकू, कृपया? क्या आप इसे पकड़ सकते हैं या नहीं? ठीक है चाकू। और फिर हम सिर्फ एक मिनट में हसन लेने जा रहे हैं। और फिर मैं इसे एक सेकंड के लिए ले जाऊंगा। यह वहाँ है - इसे देखें? ऐसे ही पकड़ो। हाँ। इसे ऐसे ही पकड़ो। एक बार जब मुझे पहुंच मिलती है, तो विशेष रूप से ... ऐसे ही पकड़ो। ठीक। और फिर दूसरी सिलाई को पकड़ें। थोड़ी खरीदारी करने की कोशिश करें। ठीक है, और फिर हम इसे यहाँ सुरक्षित कर देंगे। आप इसे रख सकते हैं - यह यहाँ ठीक है, हाँ। हम CO2 पर उच्च प्रवाह ले लेंगे, कृपया. और फिर क्या हम कमरे की बत्तियाँ बंद करवा सकते हैं? और अगर आप डाल सकते हैं दबाव ऊपर - इसे 17 - 1 पर सेट करें। में देख रहे हैं, हम कुछ आसंजन मिल गया है - कुछ दुर्भाग्य से, यहाँ ओमेंटम के अतिरिक्त अनुलग्नकों की तरह। इसलिए हमें उन्हें नीचे ले जाना होगा। हम अपने साथ आएंगे अधिजठर बंदरगाह। ठीक है, तो यहीं रुकें। क्या मेरे पास स्थानीय संज्ञाहरण हो सकता है - हाँ। ठीक है चाकू, कृपया। और फिर 11-mm ट्रोकार। ठीक। कृपया, क्या मुझे हार्मोनिक मिल सकता है? आइए इनमें से कुछ को नीचे ले जाना शुरू करें और हमें बेहतर पहुंच मिलेगी।

मुझे आश्चर्य है कि अगर दूसरी तरफ से यह आसान नहीं होगा। क्या आप यहां एक डालते हैं? हाँ, नहीं, हम ऐसा करेंगे, लेकिन ... यह सिर्फ मैं उसके कंधे को मार रहा हूं। मैं कंधे को मार रहा हूं, लेकिन यह सब ठीक है। तो वह यहाँ में socked है किसी कारण से बाएं ऊपरी चतुर्थांश में - पता नहीं क्यों। मुझे यकीन है कि इसका उसके अधिवृक्क से कोई लेना-देना नहीं है, लेकिन - मुझे यकीन नहीं है कि क्या। उसने नहीं किया है ... डायवर्टीकुलिटिस? चलो देखते हैं, हाँ, जाहिर है कि यह होगा ... या आघात। डायवर्टीकुलिटिस के लिए एक असामान्य जगह, लेकिन ... मैं चाहता हूं कि आप वास्तव में इसे कोण दें। यह ऊपर का रास्ता है ... ठीक है, मुझे बस इस बात को यहीं लाने दो। तो अब हम क्या करने जा रहे हैं अन्य दो ट्रोकार्स में रखा जाता है - कम से कम पार्श्व एक पहले, इसलिए बाएँ ऊपरी चतुर्थांश की ओर देख रहे हैं। बृहदान्त्र - हम स्पष्ट रूप से इससे दूर रहते हैं - आप क्यों नहीं करते इसे वहां से बाहर लाओ। पक्का। क्षैतिज या ऊर्ध्वाधर? क्षैतिज, 5 मिमी। और फिर।।। अच्छा, और फिर आप इस अंतिम आसंजन को नीचे क्यों नहीं ले जाते, और मैं पंखा रिट्रैक्टर लेने जा रहा हूँ, कृपया। तो चलो एक और लेते हैं - एक और ट्रोकार डालें, जो होगा यहाँ के बारे में, बीच में आधा रास्ता पैरामीडियन और बाद वाला। ठीक है, मैं पंखा रिट्रैक्टर ले जाऊंगा, कृपया, केवल एक मिनट के लिए गुंजाइश रखें।

अध्याय 4

तो चलिए अब द्वारा जारी रखें - यह ठीक है - नीचे ले जा रहा है बृहदान्त्र - बृहदान्त्र का प्लीहा लचीलापन। हम इसे प्राप्त करना चाहते हैं ... आइए इन अंतिम अनुलग्नकों को वहाँ ऊपर ले जाएँ। वहाँ नीचे, हाँ। चलो इस सामान को यहाँ मिलता है। निकोलाई, क्या आप थोड़ी देर में हर बार खोल सकते हैं पोर्ट को वेंट करें। हाँ अवश्य। ठीक है, रुको। ठीक है, आगे बढ़ो। ठीक है तो अब, हमें वास्तव में नहीं करना है - हम इसे थोड़ा और नीचे गिराना चाह सकते हैं - बस वहीं - बस हमें थोड़ी और गतिशीलता देने के लिए, लेकिन फिर महत्वपूर्ण बात अगला है - के बीच प्राप्त करना है बृहदान्त्र और गुर्दे। ठीक है, तो चलिए देखते हैं, अगर आप सिर्फ एक मिनट के लिए गुंजाइश रखते हैं ... ज़रूर। इसलिए आप वहाँ बृहदान्त्र देखते हैं, है ना? और यहाँ किडनी है जिसे मैं दबा रहा हूँ पर। इसलिए मैं इसे खोलता हूं - चलो उसे प्राप्त करते हैं ब्लीडर पहले... मैं इस तरह जाता हूं - आप अपना दूसरा उपकरण लेते हैं और बस - कृपया, अपना दूसरा साधन ले लीजिए। और- बस गुर्दे को थोड़ा सा पीछे धकेलें, इसलिए मैं एक दिशा को धक्का देता हूं - आप दूसरी दिशा को धक्का देते हैं, और यह विमान को खोलता है। तो यहाँ नीचे - देखो मैं यहाँ कहाँ हूँ - नहीं - नहीं, वह है - आप जाना चाहते हैं - एक सेकंड रुको। वहीं में, और तुम मेरे सामने धक्का, और वहीं विमान है। आगे बढ़ो। नहीं, ऊपर। ऊपर। आप कहाँ थे - बस सही - उस सामान को प्राप्त करें। वहीं - हाँ। बस। तो यह के बीच एक अवशिष्ट विमान है गुर्दे और बृहदान्त्र, और आप वहीं जाते हैं, और आप उसका अनुसरण करते हैं। और यह हमें उस स्थान तक ले जाएगा जहां हम जा रहे हैं - तो फिर मैं वापस आता हूं और हमें अभी भी कोलन को थोड़ा और बाहर निकालना है - इसे देखें? हाँ। आगे बढ़ो- बस उसे प्राप्त करें। हार्मोनिक है... ठीक वहीं। ठीक।

अध्याय 5

इसलिए हम बस हो रही है, फिर से, गुर्दे को थोड़ा सा धक्का दें। हाँ। तुम वहाँ जाओ। वह जगह सिर्फ है - हाँ। यह सब फ़िज़ फ़ज़ है। और फिर तुम आओ वहां, और आप दूसरी दिशा को धक्का देते हैं, और यह इसे खोलता है ठीक ऊपर। तुम वहाँ जाओ। थोड़ा और अपनी ओर बढ़ें। हाँ - और आप थोड़ा बहुत गहरे हैं। बस फ़िज़ फ़ज़ प्राप्त करें। मेरा मतलब है कि आपको यहीं होना चाहिए जहां मेरा साधन है - आप इसे देखते हैं? आप लगभग इसके माध्यम से देख सकते हैं। वहीं - हाँ। यही आप चाहते हैं। हां, यही वह जगह है। यदि आप सही जगह पर हैं, तो यह पूरी तरह से सामने आता है। ठीक। आगे बढ़ो और धक्का दो। इसे देखें? हाँ। आगे बढ़ो। सावधान। आप देखते हैं कि क्या है - क्या है मेरे नीचे वहाँ? वह क्या है ठीक वहीं? तो यह या तो है - वह अग्न्याशय है। वह अग्न्याशय है। हाँ। तो, अब आप शीर्ष पर आ सकते हैं। आप देखते हैं कि? वहीं ऊपर सामान ले जाओ। ओह, यह सामान शीर्ष पर? ठीक। हाँ। और फिर आप इसका पालन करने जा रहे हैं अगले तिल्ली के पीछे जाने के लिए। उस? हां, आगे बढ़ो। जारी रखो। देखो हम कैसे आगे बढ़ने जा रहे हैं, और इस तरह हम तिल्ली को जुटाने जा रहे हैं। आगे बढ़ो - वहाँ हम चलते हैं। और आप इसे देखने के लिए खुद को पर्याप्त तनाव देना चाहते हैं, लेकिन कुछ भी फाड़ने के लिए नहीं। आगे बढ़ो। ठीक। चलो फिर से नीचे आते हैं। पक्का। बस वहीं विपरीत धक्का दें - हाँ। तुम वहाँ जाओ। और बस उसका पालन करें। ठीक है, हम गहराई में जाएंगे। हम वहाँ चलें- ऊपर से, हाँ। और हम इसे डायाफ्राम तक ले जाने जा रहे हैं - को एसोफेजियल अंतराल, मूल रूप से। ठीक है और फिर जब आप पहुंच जाएंगे तो हम वापस आ जाएंगे जहां तक आप जा सकते हैं - आप फिर से जाते हैं और फिर विपरीत धक्का देते हैं। ठीक। तो अगर आप इसमें हैं सही विमान - जो आपको होना है - यह अग्न्याशय की पूंछ मेरे उपकरण के नीचे है, और फिर यह अधिवृक्क ग्रंथि को उजागर करता है, जो आपकी तरफ है। क्या आप अभी तक अधिवृक्क ग्रंथि देखते हैं? नहीं - थोड़ा सा। ठीक है, आगे बढ़ो। तो एक फैटी वाड। मैं इसे देखता हूं - आप इसे देखते हैं? हाँ। मुझे खुशी है। ठीक उसी के नीचे। क्या यह बात है? हाँ। ठीक। ठीक है, आगे बढ़ो - हाँ, आगे बढ़ो, उसे प्राप्त करो। वह क्या है? क्या वह प्लीहा धमनी है? उसे छोड़ दो - वह है हाँ, यह मेरी तरफ है। आप ऐसा नहीं चाहते हैं - आप अपनी तरफ रहना चाहते हैं। हाँ। यहाँ? मम्हम्म। हाँ। हाँ। ठीक। वहां चलते रहें। हाँ। क्या कोई एनजी ट्यूब है? या ओजी ट्यूब? हाँ, एक ओजी ट्यूब। हाँ, क्या आप इसे चूस सकते हैं, कृपया? पक्का। तो जैसे ही आप शीर्ष पर आते हैं, आप बस सावधान रहना चाहते हैं .. डाइफ़्रैम? और पेट, जो कर सकते हैं ... में अपने सिर प्रहार? हाँ। क्योंकि... तो बस रहो डायाफ्राम के थोड़ा करीब - हाँ, आप क्या देख सकते हैं। तो आप - हाँ, क्योंकि पेट मेरे नीचे होने वाला है रिट्रेक्टर, और आप बस नहीं करना चाहते हैं संभवतः इसे मारा। और अब मैं एक तरह से पीछे हट रहा हूं न केवल रोगी को, आप जानते हैं, करने के लिए रोगी का अधिकार है, लेकिन यह भी हीन रूप से इसे बंद कर रहा है डायाफ्राम - यह कैसे नीचे आता है - देखें कि यह कैसे नीचे आता है? यहां हमेशा थोड़ा सा तरल पदार्थ होता है। और फिर- तो अब, हम चलते रहेंगे। आपका दूसरा साधन कहां है? अभी? बिल्कुल यहीं। ठीक। तुम मुझे है कि छोटे लड़के को पाने के लिए चाहते हैं? यह ठीक है, हाँ, तो चलो यहाँ और बस चलते हैं उसे खत्म करो। तो आप वहां पेट देखते हैं? इसलिए हमें सावधान रहना होगा। और यह जा रहा है - लेकिन मैं इसके साथ इसे बचाने की कोशिश करता हूं पंखा और फिर - हाँ, बस उस एकल परत को सभी तरह से ऊपर ले जाएं। हां, बस सब कुछ नीचे गिरने दें पेट, और... ठीक है, तो अब इस तरह से वापस आते हैं। आइए फिर से देखें, और हम बेहतर प्रदर्शन प्राप्त करने जा रहे हैं, इसलिए, अधिवृक्क ग्रंथि वहीं के ठीक नीचे है। आप इसे देख सकते हैं। यह है द्वारा कवर किया गया सामान्य तह। ठीक है तो अब मेरे सामने जाओ अपने अन्य यंत्र के साथ - आप कहाँ हैं? बस वहीं जाओ और बस अपनी तरफ थोड़ा सा धक्का दें और फिर आप उस विमान को खोल देंगे और चलते रहो, हाँ। रुको। आइए सुनिश्चित करें कि हम यहां हैं - आपको ऊपर होना चाहिए। थोड़ा करीब जाओ, वहाँ करीब। तो सही है ... उह... हाँ, सही है - वहाँ ठीक है। बस इसे थोड़ा सा प्राप्त करें, हाँ। अच्छा वहाँ एक विमान है, इसे वहाँ देखते हैं? हम वहाँ चलें। ठीक। अब यह सब अब हो रहा है - देखें कि यह कैसे हो रहा है - अब मैं हमेशा जिस प्रमुख रक्त वाहिका की तलाश करता हूं वह फ्रेनिक है। फ्रेनिक डायाफ्राम से नीचे आता है और यहाँ नीचे चलाता है, और अधिवृक्क ग्रंथि, जो है - मैं वहीं छू रहा हूं - यह इसका किनारा है, आप लगभग किनारे देख सकते हैं। और फिर ठीक वहाँ के नीचे, इस तरह से दौड़ना उन्मत्त होने वाला है। और आप जो करना चाहते हैं वह सही है अधिवृक्क और फ्रेनिक। ठीक। तो वास्तव में मैं आपको इसे लेने के लिए कहने जा रहा हूं - एक सेकंड रुको। चलो यह करते हैं - पहले थोड़ा और, और फिर जाओ इस तरफ। फिर मैं जा रहा हूँ आपको दिखाते हैं क्योंकि यह थोड़ा सा है समझाना मुश्किल है। आइए यहां थोड़ा और एक्सपोजर लें, आगे बढ़ें। थोड़ा विपरीत धक्का शायद - बस अधिवृक्क की तरह। हाँ। तुम वहाँ जाओ। आप की ओर थोड़ा और। हाँ, ठीक है। पुश करें, पुश ओवर करें। हाँ, तुम वहाँ जाओ। ठीक है, तो मैं आपको क्या करने के लिए कहने जा रहा हूं यहाँ पर आया है। ठीक है, तो आप के साथ में जाने के लिए जा रहे हैं - दायरे के साथ देखो, और आप इस तरह से जाने वाले हैं - बस सावधानी से क्योंकि आपके पास प्लीहा और अग्न्याशय, है ना? यहाँ अधिवृक्क का किनारा है। दाएँ? इसलिए मैं इस तरह जा रहा हूँ और बस एक तरह का - किनारा देखें? देखो, वहीं देखो जहां मेरा साधन है। आप कर सकते हैं - नहीं, वहीं, हाँ। तो हम - तो आप इसे गले लगाना चाहते हैं क्योंकि बहुत कुछ नहीं है वहाँ ऊतक, लेकिन यह आपको सही रखने वाला है - फ्रेनिक पोत का सही पक्ष। और एक बार जब आप ऐसे ही चले जाते हैं, और मैं अपना दूसरा उपकरण लेता हूं और उसे खींचता हूं, और अब हम सिर करने जा रहे हैं उत्तर बेहतर ढंग से, और बस इसे डायाफ्राम में रेट्रोपरिटोनियल अटैचमेंट। ठीक है, ठंडा। अब निर्भर करता है कि यह है या नहीं कैंसर जिस पर आप काम कर रहे हैं, आप पेरिएड्रेनल वसा के संदर्भ में एक व्यापक लकीर कर सकते हैं - यह periadrenal वसा लेने के लिए चोट नहीं करता है, लेकिन आपको कुछ इस तरह की ज़रूरत नहीं है सौम्य एल्डोस्टेरोनोमा, जो इस मामले में है, लेकिन ... तो यह मांसपेशियों से सही आता है। यह विमान लगभग है हमेशा - अनिवार्य रूप से हमेशा - बरकरार की तरह जब तक किसी की पूर्व सर्जरी या कुछ असामान्य न हो ... तो मैं बस इस वसा के माध्यम से अपना रास्ता बनाओ, और मैं नीचे की तरह अन्य साधन के साथ खींच रहा हूँ - ताकि मुझे पता चले कि मेरे पास अधिवृक्क ग्रंथि है मेरा पक्ष। ठीक है, मैं इस तरफ आऊंगा, तो चलो अब देखते हैं फिर से जहां हम यहां थे - यहां देखो। तो अब यहाँ अधिवृक्क का किनारा है। इसलिए लेकिन अगर आप का पालन करते हैं उन्मादपूर्ण, आप हमेशा इसे प्राप्त करेंगे। देखो - यहीं देखो। तो हम हैं इस लाइन के साथ रहने जा रहे हैं। अब मैं आमतौर पर पूरे अधिवृक्क को जुटाता हूं या अधिवृक्क से पहले नस हो रही है, लेकिन कभी-कभी - यह मामले पर निर्भर करता है। और यदि आपके पास विशेष रूप से फियोक्रोमोसाइटोमा है, और यदि किसी भी प्रकार का है हेरफेर के साथ उच्च रक्तचाप ... क्या मुझे सक्शन सिंचाई मिल सकती है? इसलिए मैं अक्सर एक सेक्शन सिंचाई का उपयोग करूंगा - कृपया, क्या आप मेरे लिए इसे साफ कर सकते हैं? मेरे अन्य साधन के रूप में जिस तरह से मैं कर सकता हूं इसे रखें रक्त और तरल पदार्थ का सूखा। चलो देखते हैं - एक सेकंड के लिए वापस खींचो। कृपया, क्या आप दायरे को सीधा कर सकते हैं? अरे हाँ, यह था ...

अध्याय 6

अब आपका उपकरण - आपका प्रशंसक कहां है? बिल्कुल यहीं। आप मेरे करीब आ सकते हैं। दुर्भाग्य से, मुझे लगता है कि मैं वहां एक छोटा सा बर्तन मिला। यहां है रीनल वेन जिसे आप बहुत देख सकते हैं - और यहाँ अधिवृक्क नस है। आप हमेशा अधिवृक्क नस के आसपास प्राप्त कर सकते हैं बहुत आसानी से। ओकी डोकी। लगभग हमेशा। मैं बस इसे साफ करना चाहता हूं और फिर ... ठीक है, तो ... वहाँ हम अधिवृक्क के नीचे हैं, है ना? ओकी डोकी। और फिर यहाँ नस है, जो हमें किसी भी समय मिल सकता है, लेकिन मैं सिर्फ यहां दिखाना चाहता हूं - अब इस तरफ आ रहा है। तो कई बार, मैं पहले बाद में विच्छेदन करूंगा, इसलिए यहां देखें। यहाँ गुर्दे है, और आप के बीच फांक की तलाश करते हैं - अधिवृक्क और के बीच गुर्दा। आपको करना होगा और फिर आपको यहां उकसाना होगा, और आप खोजना चाहते हैं के बीच प्राकृतिक फांक गुर्दे और अधिवृक्क। तो वहां अधिवृक्क ग्रंथि है। तो यहाँ है ... मुझे लगता है कि यह वहीं है। हाँ, अच्छी तरह से उस तरफ अधिवृक्क खत्म हो गया है, और गुर्दे यहाँ है, तो आप बस एक बार जब आप उस स्थान को पा लेते हैं तो आप बस ज़िप ज़िप जा सकते हैं। इसे सही बाहर ले जाएं - गुर्दे को वहीं देखें? तो आपने किडनी को गले लगाया ठीक वहीं। एक बार जब आप इसे पा लेते हैं - यह है - आप बस कर सकते हैं इसे आसानी से उतार दें। और फिर से निर्भर करता है पैथोलॉजी, आप बाहर जा सकते हैं और पेरिएड्रेनल का अधिक सेवन कर सकते हैं और यहां तक कि पेरिनेफ्रिक वसा भी। लेकिन यहाँ, फिर से, गुर्दे पर सही अवशिष्ट विमान है, इसलिए यह आसान है इसे लो। और फिर हम इसे मांसपेशियों तक ले जा रहे हैं ताकि हम मिलते हैं जहां विच्छेदन ऊपर था। तो फिर से हम सिर्फ पेरिएड्रेनल वसा, और यह आने वाला है - हमने बहुत कुछ किया दूसरी तरफ से ऊपर से काम का, इसलिए यह है - यह बहुत आसान हो जाता है यहाँ जाओ और हम - प्राप्त करें - डॉट्स कनेक्ट करने की तरह। क्या मुझे वहां अपना पंखा लाना चाहिए? आइए यहाँ नीचे देखें। तो मेरे पास बहुत कुछ नहीं बचा है, है ना? क्योंकि यहाँ अधिवृक्क है। हाँ। अब कभी-कभी यहाँ यह थोड़ा अधिक कठिन होता है, लेकिन इसमें मामला यह नहीं है यह मुश्किल है लेकिन आप प्राप्त करना चाहते हैं सतही रूप से - अधिवृक्क का पालन करने के लिए - कभी-कभी एक जीभ होती है जो जाती है नीचे की ओर अधिक की ओर गुर्दे, और आपको एक तरह का होना चाहिए सुनिश्चित करो। वहाँ विच्छेदन का एक छोटा सा बस यकीन है कि बनाने के लिए हम किडनी किक से नीचे हैं - मुझे खेद है, अधिवृक्क का कैप्सूल - लेकिन मैं काफी आत्मविश्वास महसूस करें अब जब हम हैं, तो यह मूल रूप से नस को छोड़कर सभी किया जा रहा है। क्या हमारे पास वह 5-mm क्लिप एप्लायर है? रोगी ठीक कर रहा है? हाँ। तो, हमारे पास इसके अधिवृक्क हैं पेडिकल - बहुत सरल, हुह? और फिर हम बस इस तरह से जाएंगे। ओह, मुझे खेद है - मैं क्लिप एप्लियर ले जाऊंगा। ठीक है, आप ले लो ... इसे ले लो और साफ करो ... तो, हमारे पास इसके अधिवृक्क हैं पेडिकल - बहुत सरल, हुह? और फिर हम बस इस तरह से जाएंगे। ओह, मुझे खेद है - मैं क्लिप एप्लियर ले जाऊंगा।

तो आप लोड करते हैं, और फिर आप इसे अंदर डालते हैं। क्या आप वहां देख सकते हैं? खैर नमस्ते। हाय हीदर। ठीक है, चलो कैंची करते हैं। और फिर हम एक आंत्र लोभी ले लेंगे, कृपया। सुस्‍वरात्‍मक। मैं उस पित्त लोभी ले लेंगे, कृपया। इसलिए मैं इसे समझ लूंगा - न कि जहां वास्तविक अधिवृक्क या ट्यूमर है। ठीक है, हम ऐसे ही जाने वाले हैं। और क्या हमारे पास कुछ ट्रेंडेलनबर्ग और एक रोगी के बाईं ओर शिफ्ट? इसलिए हम बस थोड़ी सी सिंचाई करेंगे। सब कुछ दिखता है ... तो हमारी क्लिप है। कृपया, थोड़ा और ट्रेंडेलनबर्ग लाएं और बाएं तरफ शिफ्ट करें। और चलो बस देखते हैं - अब गुंजाइश के साथ वापस आओ और देखो - प्लीहा और अग्न्याशय की तरह देखो। हाँ, यह ठीक है। चलो डालते हैं वहां की गुंजाइश। हम एक एंडो कैच बैग ले लेंगे प्लीज। तो क्या आप - हाँ, आप सीधे हैं - है ना? कहां है - अधिवृक्क खोजें - वहीं। एड्रेनल यहीं है। और आपको मिल गया, यह आप बाहर आ सकते हैं। अरे हाँ, यह बाहर आ सकता है। यही कारण है कि क्या है ... ठीक। हम इसे छोड़ देंगे। यह अच्छा है - कृपया इसे ले लो। ठीक है, तो अच्छा लग रहा है, है ना? तो आइए इन ट्रोकार्स को देखें और हम खींचो - उन्हें बाहर निकालो। वे साइटें ठीक दिखती हैं। ठीक है, और वह बाहर आ सकता है, और कमरे की रोशनी जली, कृपया। हम केली मिल सकता है, कृपया। आसानी से बाहर आया क्योंकि यह छोटा है। क़ैंची। तो हम इसे एक मिनट में देखेंगे, इसलिए इसे न डालें कहीं भी। ठीक। कृपया, क्या मुझे गीला स्पंज मिल सकता है? बाएं अधिवृक्क। और 2 संकीर्ण रिचर्डसन, और बोनीज़, और एक 0 विक्रिल।

अध्याय 7

तो मैं आमतौर पर करता हूं ऊपर एक सिलाई, नीचे एक सिलाई, और फिर उन लोगों को एक साथ बांधें जो - जो करता है - ऐसे मामलों में जहां... यह थोड़ा बड़ा है? हां, अगर हमें इसे लेने के लिए बड़ा करना है अधिवृक्क ग्रंथि बाहर, तो मैं अक्सर सिर्फ इस परत को चलाने हूँ. और मैं सिर्फ 8 का आंकड़ा करूँगा ... हाँ, बढ़िया। ठीक है, और फिर चलो उन्हें एक साथ बांधते हैं, आप जानते हैं, असली अच्छी तरह से। उन्हें यहाँ से भर की तरह बाँधें? हाँ, हाँ, बस ऐसे ही, हाँ। और मैं गीला स्पंज ले लेंगे। वहाँ एक सही वहाँ है। ठीक। अधिक स्थानीय संज्ञाहरण, कृपया। तो अधिवृक्क छोड़ दिया? हाँ। जी हाँ। और फिर इस महिला के लिए पोस्ट-ऑप, वह हो जाता है ... इसलिए अगर वह ठीक है तो वह घर जा रही है। मैं भेज रहा था ... को? हाँ। निश्चित रूप से निर्भर करता है अंदरूनी रोग। फियोक्रोमोसाइटोमास, वे रोगी घर मत जाओ। जाहिर है, अगर किसी के पास मेडिकल है सहरुग्णता, वे घर नहीं जाते हैं, लेकिन के लिए ... क्या आप लोग स्थानीय के साथ पूरी तरह से तैयार हैं? मैं कुछ और लूँगा। इस तरह के मामलों के लिए, अगर वे इसे महसूस करते हैं, यह ठीक है। चीरे मूल रूप से एक गोद के छेद के समान होते हैं, इसलिए यह है अंदर से अलग, लेकिन बाहर से यह काफी हद तक वैसा ही है। और वसूली इतनी अलग नहीं होनी चाहिए। ठीक। सैद्धांतिक रूप से, एल्डोस्टेरोनोमा के साथ बेशक, उनके पास उच्च रक्तचाप है, और अगर उनका रक्तचाप एक समस्या है रिकवरी रूम में या जल्दी पोस्ट-ऑप, फिर हम उन्हें अवलोकन के लिए रखेंगे। तो यह मरीज, के साथ रोगियों का एक बहुत की तरह एल्डोस्टेरोनोमा, आप निश्चित रूप से नहीं जानते हैं - क्या - आप जानते हैं, उनका कितना उच्च रक्तचाप सर्जरी का जवाब देने जा रहा है। यदि आप एल्डोस्टेरोन समस्या को ठीक करते हैं, जो मुझे यकीन है कि हमने किया था, तब उसका हाइपोकैलिमिया होगा उस समस्या को हल करें, और बहुत संभावना है कि उसे - उच्च रक्तचाप बहुत बेहतर होगा - आसान करने के लिए नियंत्रण और संभवतः दूर भी जाओ पूरी तरह से, लेकिन दूसरी तरफ उसके पास अन्य है उच्च रक्तचाप के लिए जोखिम कारक। और यह नहीं हो सकता है उसे आदर्श बनाओ। यह कुछ ऐसा होगा जो हमें करना होगा समय के साथ पता लगाएं। मेरे पास आमतौर पर रोगी होते हैं घर पर उनका रक्तचाप लें दिन में एक दो बार, इसे लिखें, ताकि हम उस जानकारी तक पहुंच सकते हैं। प्राथमिक देखभाल डॉक्टर के पास जानकारी तक पहुंच हो सकती है। उसके पास एक एंडोक्रिनोलॉजिस्ट भी है रक्त के मामले में वह किसके साथ काम कर रही है दबाव नियंत्रण, इसलिए...

अध्याय 8

आप देख सकते हैं - मैं कर सकता हूँ - मुझे लगता है कि देखें कि ट्यूमर कहां है, लेकिन हम देखेंगे। हाँ। मैं सिर्फ ग्रंथि को काट रहा हूं। तो यह है - वास्तव में कुछ रहा है इस घाव के अंदर रक्तस्राव, जो यहीं है। तो यह एक एल्डोस्टेरोनोमा के लिए थोड़ा असामान्य है। मुझे यकीन नहीं है कि इसका क्या करना है। लेकिन आप देख सकते हैं यहाँ घाव। और फिर अधिक सामान्य अधिवृक्क। अधिवृक्क। यह अधिक सामान्य दिखने वाला अधिवृक्क ऊतक है झिल्‍ली वह बाहर की तरफ पीला है और भूरा मेडुला। यहाँ, एक सेकंड के लिए उस पर प्रकाश डालें - मैं आपको दिखाऊंगा। तो यह सामान्य आसन्न अधिवृक्क है - देखें कि प्रांतस्था में एक पीला है रंग, और फिर बीच में मज्जा - भूरा। यह सामान्य अधिवृक्क है। यह घाव है, जो आप कर सकते हैं देखना। वहाँ है - आप जानते हैं, यह गोल है घाव, लेकिन बीच में रक्तस्राव है। हाँ। हाँ, दिलचस्प। एल्डोस्टेरोनोमा के बिना ऐसा अक्सर नहीं होता है कुछ अन्य प्रकार के घावों की तुलना में, लेकिन... मुझे यकीन नहीं है।।। हम अंतिम विकृति की प्रतीक्षा करेंगे, हाँ। मुझे लगता है कि यह सिर्फ एक सौम्य एडेनोमा है। हाँ, तो हमने बंद कर दिया है, बस स्टेरी-स्ट्रिप्स डाल रहे हैं और छोटी ड्रेसिंग पर और फिर वह उठेगी और रिकवरी रूम में जाएगी कुछ घंटों के लिए, और हम आज कम से कम 3 या 4 घंटे उस पर नजर रखेंगे। और अगर वह ठीक है, तो वह घर जा सकता है।

अध्याय 9

तो हम लेप्रोस्कोपिक छोड़ दिया adrenalectomy के साथ समाप्त हो गया है. रोगी का संज्ञाहरण से जागृत किया जा रहा है। सर्जरी के साथ सब कुछ ठीक हो गया। केवल आश्चर्यजनक खोज, वास्तव में, शुरुआत में थी से सभी आसंजनों के साथ पेट की दीवार तक बृहदान्त्र का प्लीहा लचीलापन। आप हमेशा कुछ अनुलग्नक देखते हैं, लेकिन यह सामान्य से बहुत अधिक था, और मुझे यकीन नहीं है कि उस क्षेत्र में पिछली सूजन है या नहीं। हमने कुछ नहीं देखा इसके अलावा असामान्य, लेकिन किसी भी मामले में, एक बार हमने लिया उन नीचे, बाकी सब कुछ बहुत सीधा था और पाया कि अधिवृक्क में ट्यूमर, जिसे हमने अंत में खोला, जिसके बीच में कुछ रक्तस्राव हुआ था, जो मुझे लगता है कि एल्डोस्टेरोनोमा के लिए थोड़ा असामान्य है, लेकिन मैं वास्तव में इस मामले में एक दुर्भावना जैसी किसी भी चीज़ के बारे में बहुत चिंतित नहीं हूं। और उम्मीद यह है कि रोगी को उसका हाइपोकैलिमिया तय हो जाएगा। समय के साथ रक्तचाप की प्रतिक्रिया - हमें देखना होगा उसका उच्च रक्तचाप कितना जवाब देता है ऑपरेशन के लिए। मुझे उम्मीद है कि वह आज घर जा सकती है - इनमें से बहुत से रोगी कर सकते हैं - लेकिन हम करेंगे देखें कि वह रिकवरी रूम में कैसा प्रदर्शन करती है और बाद में कुछ घंटों के लिए। और वह, किसी भी मामले में, घर पर उसके रक्तचाप की निगरानी करें, और मैं करूंगा उसके साथ निकटता से संपर्क रखें यह सुनिश्चित करने के लिए कि वह सही दवाओं पर है अगले कुछ हफ्तों में जब वह सर्जरी से उबर जाती है।