Adrenalectomia Transperitoneal Laparoscópica Esquerda para Aldosteronoma

O hiperaldosteronismo primário refere-se à secreção autônoma do hormônio aldosterona da glândula adrenal, resultando em baixos níveis de renina. Isso geralmente ocorre em indivíduos entre 30 e 50 anos. A maioria desses casos é causada por um adenoma adrenal solitário e funcionante ou aldosteronoma (70%) ou por hiperplasia bilateral idiopática (30%). Outras causas incomuns incluem carcinoma adrenal e hiperaldosteronismo familiar. Os pacientes geralmente apresentam hipocalemia e hipertensão de longa duração que é difícil de controlar apesar da terapia com múltiplos medicamentos; no entanto, mais testes são necessários para o diagnóstico. Um nível elevado de aldosterona plasmática com um nível de renina plasmática suprimido é fortemente sugestivo do diagnóstico. Uma vez confirmada, uma avaliação adicional deve ser direcionada para determinar se a causa é um aldosteronoma unilateral ou hiperplasia adrenal bilateral. Isso é feito por meio de estudos de imagem e amostragem da veia adrenal. O aldosteronoma unilateral é melhor tratado por adrenalectomia, sendo a abordagem laparoscópica o método preferido. A hiperplasia adrenal bilateral geralmente é melhor tratada clinicamente porque apenas 20 a 30% se beneficiam da cirurgia. Apresentamos aqui o caso de uma mulher de 48 anos que apresentava hipertensão e hipocalemia de longa data e hiperaldosteronismo e baixos níveis de renina. A tomografia computadorizada mostrou uma pequena massa na glândula adrenal esquerda, e a amostragem da veia adrenal mostrou níveis mais altos de aldosterona no lado esquerdo do que no direito, confirmando um aldosteronoma unilateral. O acesso laparoscópico foi obtido, a glândula adrenal foi exposta e dissecada controlando-se os tecidos periadrenais com o bisturi harmônico, a veia adrenal foi então ligada e a glândula adrenal foi removida.

O aldosteronismo primário, ou síndrome de Conn, foi descrito pela primeira vez em 1956. ¹ É uma causa comum de hipertensão secundária, representando entre 1 e 10% de todos os pacientes com hipertensão. A fisiopatologia envolve a hipersecreção de aldosterona, seja por tumores primários produtores de aldosterona ou por hiperplasia da zona glomerulosa da glândula adrenal. ^algarismo

O hiperaldosteronismo primário é diagnosticado pela medição dos níveis de aldosterona, renina e potássio. Normalmente, os pacientes apresentam altos níveis de aldosterona, baixos níveis de renina e baixos níveis de potássio. Após investigações laboratoriais, é imperativo localizar a fonte do excesso de aldosterona. Isso geralmente é alcançado com estudos de imagem. A amostragem da veia adrenal também é geralmente realizada para determinar o lado que está produzindo o excesso de aldosterona, especialmente nos casos em que os exames de imagem podem ser inconclusivos. O hiperaldosteronismo primário causado por um tumor da glândula adrenal é tratado com adrenalectomia. Praticamente 100% dos pacientes experimentam a normalização de sua hipocalemia após uma cirurgia bem-sucedida. Menos, embora ainda a maioria, experimentam pelo menos algum grau de redução da pressão arterial.

A paciente é uma mulher de 48 anos que tem hipertensão de longa data, para a qual ela havia sido tratada com vários medicamentos. Ela também foi notada com hipocalemia e, eventualmente, foi enviada a um endocrinologista que fez exames de sangue apropriados para confirmar bioquimicamente que ela tinha hiperaldosteronismo com níveis de renina suprimidos. Ela foi, portanto, diagnosticada com aldosteronismo.

O paciente fez uma tomografia computadorizada mostrando um pequeno adenoma adrenocortical esquerdo. Ela então foi submetida a amostragem de veia adrenal. Isso confirmou o excesso de secreção de aldosterona no lado esquerdo com uma relação aldosterona/cortisol muito alta em comparação com o lado direito (relação aldo/cortisol de >3, esquerda:direita).

Não há sinais ou sintomas físicos específicos de aldosteronismo primário; no entanto, a hipertensão crônica geralmente resulta em hipertrofia ventricular esquerda. Isso pode ser ouvido na ausculta como um som S4. O examinador também pode ouvir sopros carotídeos. No exame neurológico, pode haver fraqueza muscular (secundária à hipocalemia) e alterações do estado mental associadas à encefalopatia hipertensiva.

A tomografia computadorizada revelou um pequeno nódulo na glândula adrenal esquerda (Figura 1). A adrenal do lado direito parecia normal. Esse achado, combinado com a amostragem da veia adrenal, sugeriu fortemente que a paciente deveria ter sua glândula adrenal esquerda removida.

Figura 1. TC abdominal Imagem de TC sem contraste revelando uma lesão (seta branca) na área da glândula adrenal esquerda.

O hiperaldosteronismo primário é caracterizado por sequelas de hipocalemia e hipertensão crônica. Fraqueza muscular, paralisia periódica e níveis séricos elevados de creatina quinase secundários à hipocalemia foram relatados antes da detecção de pressão arterial elevada. ³ Pacientes com hipertensão de longa duração estão expostos a maiores riscos de eventos cardíacos adversos graves, incluindo acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e fibrilação atrial. ^algarismo

Para pacientes com hipertensão resistente a medicamentos, é indicada uma investigação para a síndrome de Conn. Se um tumor unilateral for identificado como a fonte do excesso de aldosterona, a cirurgia para remover o tumor é indicada. As opções são na maioria das vezes procedimentos laparoscópicos ou retroperitoneais. Esses procedimentos minimamente invasivos raramente precisam ser convertidos em procedimentos abertos.

Existem duas razões para remover esses tumores: para corrigir a hipocalemia e para aliviar a hipertensão. O procedimento reverte a hipocalemia em praticamente 100% dos casos; no entanto, os pacientes são capazes de descontinuar os medicamentos anti-hipertensivos em apenas 35% dos casos. Isso provavelmente ocorre porque a hipertensão geralmente é multifatorial (por exemplo, pode haver um elemento de hipertensão essencial também) ou pode haver doença oculta no lado contralateral. ⁴

A adrenalectomia laparoscópica é mais eficaz quando a doença é unilateral. A cirurgia geralmente é contraindicada em pacientes com doença bilateral; Esses pacientes são melhor tratados clinicamente com anti-hipertensivos, especialmente agentes bloqueadores de mineralocorticóides, como a espironolactona.

Nossa paciente foi submetida a uma ressecção bem-sucedida de sua glândula adrenal esquerda. As características incomuns do caso incluíram nossa descoberta de quantidades substanciais de aderências em seu abdômen sem causa óbvia. O tumor em si parecia hemorrágico no exame macroscópico. Isso é incomum em um aldosteronoma.

A maioria dos pacientes pode ir para casa no mesmo dia ou com uma internação hospitalar de < 24 horas, desde que não apresentem comorbidades significativas. Diminuímos os medicamentos para pressão arterial dessa paciente e fizemos com que ela monitorasse sua pressão arterial em casa duas vezes por dia. Acompanhamos os pacientes de perto com ligações telefônicas após a cirurgia e garantimos que suas leituras de pressão arterial sejam monitoradas junto com os níveis séricos de potássio. Estamos confiantes de que seus níveis de potássio se normalizarão. Resta saber se ela se tornará normotensa, pois tem outros fatores de risco para hipertensão, incluindo obesidade.

• Saco de captura Endo

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.