Adrenalectomía transperitoneal laparoscópica izquierda para el aldosteronoma

El hiperaldosteronismo primario se refiere a la secreción autónoma de la hormona aldosterona de la glándula suprarrenal, lo que resulta en niveles bajos de renina. Esto suele ocurrir en personas de entre 30 y 50 años. La mayoría de estos casos son causados por un adenoma o aldosteronoma suprarrenal solitario y funcional (70%) o por hiperplasia bilateral idiopática (30%). Otras causas poco frecuentes son el carcinoma suprarrenal y el hiperaldosteronismo familiar. Los pacientes suelen presentar hipopotasemia e hipertensión de larga duración que es difícil de controlar a pesar de la terapia con múltiples fármacos; sin embargo, se requieren más pruebas para el diagnóstico. Un nivel elevado de aldosterona plasmática con un nivel de renina plasmática suprimido es fuertemente sugestivo del diagnóstico. Una vez confirmado, se debe realizar una evaluación adicional para determinar si la causa es un aldosteronoma unilateral o una hiperplasia suprarrenal bilateral. Esto se hace a través de estudios de imagen y muestreo de venas suprarrenales. El aldosteronoma unilateral se maneja mejor mediante adrenalectomía, siendo el abordaje laparoscópico el método preferido. La hiperplasia suprarrenal bilateral a menudo se trata mejor médicamente porque solo el 20-30% se beneficia de la cirugía. Presentamos el caso de una mujer de 48 años de edad que padecía hipertensión e hipopotasemia de larga evolución y se encontró hiperaldosteronismo y niveles bajos de renina. Una tomografía computarizada mostró una pequeña masa en la glándula suprarrenal izquierda, y la muestra de la vena suprarrenal mostró niveles más altos de aldosterona en el lado izquierdo que en el derecho, confirmando un aldosteronoma unilateral. Se obtuvo acceso laparoscópico, se expuso y diseccionó la glándula suprarrenal controlando los tejidos perisuprarrenales con el bisturí armónico, luego se ligó la vena suprarrenal y se extirpó la glándula suprarrenal.

El aldosteronismo primario, o síndrome de Conn, se describió por primera vez en 1956. ¹ Es una causa común de hipertensión secundaria, representando entre el 1 y el 10% de todos los pacientes con hipertensión. La fisiopatología implica la hipersecreción de aldosterona, ya sea por tumores primarios productores de aldosterona o por hiperplasia de la zona glomerulosa de la glándula suprarrenal. ^{número arábigo}

El hiperaldosteronismo primario se diagnostica midiendo los niveles de aldosterona, renina y potasio. Por lo general, los pacientes tienen niveles altos de aldosterona, niveles bajos de renina y niveles bajos de potasio. Después de las investigaciones de laboratorio, es imperativo localizar la fuente del exceso de aldosterona. Esto a menudo se logra con estudios de imagen. Por lo general, también se realiza un muestreo de las venas suprarrenales para determinar el lado que está produciendo un exceso de aldosterona, especialmente en los casos en que las imágenes pueden no ser concluyentes. El hiperaldosteronismo primario causado por un tumor de la glándula suprarrenal se trata con adrenalectomía. Prácticamente el 100% de los pacientes experimentan la normalización de su hipopotasemia después de una cirugía exitosa. Menos, aunque siguen siendo la mayoría, experimentan al menos algún grado de disminución de su presión arterial.

La paciente es una mujer de 48 años que padece hipertensión arterial de larga evolución, por lo que había sido tratada con varios medicamentos. También se observó que tenía hipopotasemia, y finalmente fue enviada a un endocrinólogo que le hizo los análisis de sangre apropiados para confirmar bioquímicamente que tenía hiperaldosteronismo con niveles de renina suprimidos. Por lo tanto, se le diagnosticó aldosteronismo.

Al paciente se le realizó una tomografía computarizada que mostró un pequeño adenoma de corteza suprarrenal izquierda. Luego se sometió a una muestra de venas suprarrenales. Esto confirmó un exceso de secreción de aldosterona en el lado izquierdo con una relación aldosterona/cortisol muy alta en comparación con el lado derecho (relación aldo/cortisol de >3, izquierda:derecha).

No hay signos o síntomas físicos particulares de aldosteronismo primario; Sin embargo, la hipertensión crónica a menudo resulta en hipertrofia ventricular izquierda. Esto se puede escuchar en la auscultación como un sonido S4. El examinador también puede oír los soplos carotídeos. En el examen neurológico, puede haber debilidad muscular (secundaria a hipopotasemia) y cambios en el estado mental asociados con encefalopatía hipertensiva.

La tomografía computarizada reveló un pequeño nódulo en la glándula suprarrenal izquierda (Figura 1). La glándula suprarrenal derecha parecía normal. Este hallazgo, combinado con la toma de muestras de las venas suprarrenales, sugirió fuertemente que a la paciente se le debería extirpar la glándula suprarrenal izquierda.

Figura 1. Tomografía computarizada abdominal Imagen de tomografía computarizada sin contraste que revela una lesión (flecha blanca) en el área de la glándula suprarrenal izquierda.

El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por secuelas de hipopotasemia e hipertensión crónica. Se han notificado casos de debilidad muscular, parálisis periódica y niveles séricos elevados de creatina quinasa secundarios a hipopotasemia antes de la detección de presión arterial elevada. ³ Los pacientes con hipertensión de larga duración están expuestos a un mayor riesgo de eventos cardíacos adversos graves, incluidos accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio y fibrilación auricular. ^{número arábigo}

Para los pacientes con hipertensión resistente a los medicamentos, se indica un estudio para el síndrome de Conn. Si se identifica un tumor unilateral como la fuente del exceso de aldosterona, se indica la cirugía para extirpar el tumor. En la mayoría de los casos, las opciones son los procedimientos laparoscópicos o retroperitoneales. Estos procedimientos mínimamente invasivos rara vez necesitan convertirse en procedimientos abiertos.

Hay dos razones para extirpar estos tumores: corregir la hipopotasemia y aliviar la hipertensión. El procedimiento revierte la hipopotasemia en prácticamente el 100% de los casos; Sin embargo, los pacientes pueden suspender los medicamentos antihipertensivos solo en el 35% de los casos. Es probable que esto se deba a que la hipertensión suele ser multifactorial (p. ej., también puede haber un elemento de hipertensión esencial) o puede haber una enfermedad oculta en el lado contralateral. ⁴

La adrenalectomía laparoscópica es más eficaz cuando la enfermedad es unilateral. La cirugía generalmente está contraindicada en pacientes con enfermedad bilateral; Estos pacientes se tratan mejor desde el punto de vista médico con antihipertensivos, especialmente agentes bloqueadores de mineralocorticoides como la espironolactona.

Nuestra paciente se sometió a una resección exitosa de su glándula suprarrenal izquierda. Las características inusuales del caso incluyeron nuestro hallazgo de cantidades sustanciales de adherencias en su abdomen sin causa obvia. El tumor en sí parecía hemorrágico en el examen macroscópico. Esto es inusual en un aldosteronoma.

La mayoría de los pacientes pueden irse a casa el mismo día o con un ingreso hospitalario corto < de 24 horas, siempre que no tengan comorbilidades significativas. Disminuimos los medicamentos para la presión arterial de esta paciente y le pedimos que controlara su presión arterial en casa dos veces al día. Hacemos un seguimiento estrecho de los pacientes con llamadas telefónicas después de la cirugía y nos aseguramos de que sus lecturas de presión arterial se controlen junto con los niveles séricos de potasio. Confiamos en que sus niveles de potasio se normalizarán. Queda por ver si se volverá normotensa, ya que tiene otros factores de riesgo de hipertensión, incluida la obesidad.

• Bolsa de captura Endo

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.