Laparoskopische transperitoneale Adrenalektomie bei Aldosteronom

Primärer Hyperaldosteronismus bezieht sich auf die autonome Sekretion des Hormons Aldosteron aus der Nebenniere, was zu niedrigen Reninspiegeln führt. Dies tritt in der Regel bei Personen im Alter zwischen 30 und 50 Jahren auf. Die Mehrzahl dieser Fälle wird entweder durch ein solitäres, funktionierendes Nebennierenadenom oder Aldosteronom (70%) oder durch eine idiopathische bilaterale Hyperplasie (30%) verursacht. Andere seltene Ursachen sind Nebennierenkarzinom und familiärer Hyperaldosteronismus. Die Patienten leiden in der Regel an Hypokaliämie und langjährigem Bluthochdruck, der trotz multimedikamentöser Therapie schwer zu kontrollieren ist. Für die Diagnose sind jedoch weitere Untersuchungen erforderlich. Ein erhöhter Aldosteronspiegel im Plasma mit einem unterdrückten Reninspiegel im Plasma deutet stark auf die Diagnose hin. Nach der Bestätigung sollte eine weitere Untersuchung darauf gerichtet sein, festzustellen, ob die Ursache ein einseitiges Aldosteronom oder eine bilaterale Nebennierenhyperplasie ist. Dies geschieht durch bildgebende Untersuchungen und Nebennierenvenenentnahmen. Das einseitige Aldosteronom wird am besten durch Adrenalektomie behandelt, wobei der laparoskopische Zugang die bevorzugte Methode ist. Eine bilaterale Nebennierenhyperplasie wird oft am besten medizinisch behandelt, da nur 20–30 % von einer Operation profitieren. Hier stellen wir den Fall einer 48-jährigen Frau vor, die seit langem an Bluthochdruck und Hypokaliämie litt und bei der Hyperaldosteronismus und niedrige Reninspiegel festgestellt wurden. Ein CT-Scan zeigte eine kleine Raumforderung in der linken Nebenniere, und die Entnahme der Nebennierenvene zeigte höhere Aldosteronspiegel auf der linken Seite als auf der rechten Seite, was ein einseitiges Aldosteronom bestätigte. Ein laparoskopischer Zugang wurde gewonnen, die Nebenniere wurde freigelegt und präpariert, indem das periadrenale Gewebe mit dem harmonischen Skalpell kontrolliert wurde, die Nebenniere wurde dann ligiert und die Nebenniere wurde entfernt.

Der primäre Aldosteronismus oder das Conn-Syndrom wurde erstmals 1956 beschrieben. ¹ Es ist eine häufige Ursache für sekundäre Hypertonie und macht zwischen 1 und 10 % aller Patienten mit Bluthochdruck aus. Die Pathophysiologie beinhaltet eine Hypersekretion von Aldosteron, entweder durch primäre Aldosteron-produzierende Tumoren oder durch Hyperplasie der Zona glomerulosa der Nebenniere. ^{arabische Ziffer}

Primärer Hyperaldosteronismus wird durch Messung des Aldosteron-, Renin- und Kaliumspiegels diagnostiziert. Typischerweise haben die Patienten einen hohen Aldosteronspiegel, einen niedrigen Reninspiegel und einen niedrigen Kaliumspiegel. Nach Laboruntersuchungen ist es unerlässlich, die Quelle des überschüssigen Aldosterons zu lokalisieren. Dies wird häufig mit bildgebenden Untersuchungen erreicht. In der Regel wird auch eine Nebennierenvenenentnahme durchgeführt, um die Seite zu bestimmen, die überschüssiges Aldosteron produziert, insbesondere in Fällen, in denen die Bildgebung möglicherweise nicht schlüssig ist. Der primäre Hyperaldosteronismus, der durch einen Nebennierentumor verursacht wird, wird mit einer Adrenalektomie behandelt. Praktisch 100 % der Patienten erleben nach erfolgreicher Operation eine Normalisierung ihrer Hypokaliämie. Weniger, aber immer noch die Mehrheit, erleben zumindest eine gewisse Senkung ihres Blutdrucks.

Bei der Patientin handelt es sich um eine 48-jährige Frau, die an langjährigem Bluthochdruck leidet, gegen den sie mit mehreren Medikamenten behandelt wurde. Es wurde auch festgestellt, dass sie an Hypokaliämie litt, und schließlich wurde sie zu einem Endokrinologen geschickt, der entsprechende Bluttests durchführte, um biochemisch zu bestätigen, dass sie Hyperaldosteronismus mit unterdrücktem Reninspiegel hatte. Deshalb wurde bei ihr Aldosteronismus diagnostiziert.

Der Patient hatte einen CT-Scan, der ein kleines linksseitiges Nebennierenrindenadenom zeigte. Anschließend wurde ihr eine Nebennierenvenenentnahme entnommen. Dies bestätigte eine übermäßige Aldosteronsekretion auf der linken Seite mit einem sehr hohen Aldosteron/Cortisol-Verhältnis im Vergleich zur rechten Seite (Aldo/Cortisol-Verhältnis von >3, links:rechts).

Es gibt keine besonderen körperlichen Anzeichen oder Symptome eines primären Aldosteronismus; Chronische Hypertonie führt jedoch häufig zu einer linksventrikulären Hypertrophie. Dies kann bei der Auskultation als S4-Geräusch gehört werden. Der Untersucher kann auch Blutergüsse der Halsschlagader hören. Bei der neurologischen Untersuchung kann es zu Muskelschwäche (sekundär zu Hypokaliämie) und Veränderungen des mentalen Status kommen, die mit einer hypertensiven Enzephalopathie verbunden sind.

Ein CT-Scan zeigte einen kleinen Knoten in der linken Nebenniere (Abbildung 1). Die rechtsseitige Nebenniere schien normal zu sein. Dieser Befund, kombiniert mit einer Nebennierenvenenprobenahme, legte nahe, dass der Patientin die linke Nebenniere entfernt werden sollte.

Abbildung 1. Abdominal-CT Kontrastmittelfreies CT-Bild, das eine Läsion (weißer Pfeil) im Bereich der linken Nebenniere zeigt.

Der primäre Hyperaldosteronismus ist gekennzeichnet durch Folgeerscheinungen von Hypokaliämie und chronischer Hypertonie. Muskelschwäche, periodische Lähmungen und erhöhte Serum-Kreatinkinase-Spiegel als Folge einer Hypokaliämie wurden vor der Feststellung eines erhöhten Blutdrucks berichtet. ³ Patienten mit langjähriger Hypertonie sind einem höheren Risiko für schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse wie Schlaganfall, Myokardinfarkt und Vorhofflimmern ausgesetzt. ^{arabische Ziffer}

Bei Patienten mit medikamentenresistenter Hypertonie ist eine Abklärung des Conn-Syndroms indiziert. Wenn ein einseitiger Tumor als Quelle des überschüssigen Aldosterons identifiziert wird, ist eine Operation zur Entfernung des Tumors indiziert. Die Optionen sind meist laparoskopische oder retroperitoneale Verfahren. Diese minimal-invasiven Verfahren müssen nur selten in offene Eingriffe umgewandelt werden.

Es gibt zwei Gründe, diese Tumore zu entfernen: zur Korrektur der Hypokaliämie und zur Linderung des Bluthochdrucks. Das Verfahren kehrt die Hypokaliämie in praktisch 100% der Fälle um; Die Patienten sind jedoch nur in 35 % der Fälle in der Lage, blutdrucksenkende Medikamente abzusetzen. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass Bluthochdruck oft multifaktoriell ist (z. B. kann es auch ein Element der essentiellen Hypertonie geben) oder es kann eine okkulte Erkrankung auf der kontralateralen Seite vorliegen. ⁴

Die laparoskopische Adrenalektomie ist am effektivsten, wenn die Erkrankung einseitig verläuft. Eine Operation ist bei Patienten mit beidseitiger Erkrankung im Allgemeinen kontraindiziert; Diese Patienten werden am besten medikamentös mit Antihypertensiva behandelt, insbesondere mit Mineralocorticoid-Blockern wie Spironolacton.

Unsere Patientin unterzog sich einer erfolgreichen Resektion ihrer linken Nebenniere. Zu den ungewöhnlichen Merkmalen des Falles gehörte, dass wir erhebliche Mengen an Verwachsungen in ihrem Bauch ohne offensichtliche Ursache feststellten. Der Tumor selbst erschien bei grober Untersuchung hämorrhagisch. Dies ist bei einem Aldosteronom ungewöhnlich.

Die meisten Patienten können entweder noch am selben Tag oder mit einer kurzen < 24-stündigen Krankenhauseinweisung nach Hause gehen, sofern sie keine signifikanten Begleiterkrankungen haben. Wir reduzierten die Blutdruckmedikamente dieser Patientin und ließen sie ihren Blutdruck zweimal täglich zu Hause überwachen. Wir betreuen die Patienten nach der Operation eng mit Telefonaten und stellen sicher, dass ihre Blutdruckwerte zusammen mit dem Serumkaliumspiegel überwacht werden. Wir sind zuversichtlich, dass sich ihr Kaliumspiegel normalisieren wird. Es bleibt abzuwarten, ob sie normotensiv wird, da sie andere Risikofaktoren für Bluthochdruck hat, einschließlich Fettleibigkeit.

• Endo Fangtasche

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.