복강경 왼쪽 부신 절제술
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원발성 고 알도스테론증은 부신에서 호르몬 알도스테론의 자율 분비를 말하며 레닌 수치가 낮아집니다. 이것은 일반적으로 30 세에서 50 세 사이의 개인에서 발생합니다. 이러한 경우의 대부분은 독방, 기능하는 부신 선종 또는 알도스테로노마(70%) 또는 특발성 양측 증식(30%)에 의해 발생합니다. 다른 흔하지 않은 원인으로는 부신암과 가족성 고알도스테론증이 있습니다. 환자는 일반적으로 다중 약물 요법에도 불구하고 조절하기 어려운 저칼륨 혈증 및 장기 고혈압을 앓고 있습니다. 그럼에도 불구하고 진단을 위해서는 추가 검사가 필요합니다. 억제 된 혈장 레닌 수치와 함께 상승 된 혈장 알도스테론 수치는 진단을 강력하게 암시합니다. 일단 확인되면 원인이 일방적 인 알도 스테로 노마 또는 양측 부신 증식인지 결정하기위한 추가 평가가 이루어져야합니다. 이것은 영상 연구와 부신 정맥 샘플링을 통해 이루어집니다. 편측성 알도스테로노마는 부신 절제술로 가장 잘 관리되며 복강경 접근법이 선호되는 방법입니다. 양측 부신 증식증은 종종 20 % -30 %만이 수술의 혜택을주기 때문에 의학적으로 가장 잘 치료됩니다. 여기에서는 오랜 고혈압과 저칼륨 혈증을 앓고 있었고 고 알도스테론증과 낮은 레닌 수치가있는 것으로 밝혀진 48 세 여성의 사례를 제시합니다. CT 스캔은 왼쪽 부신에 작은 덩어리를 보여 주었고 부신 정맥 샘플링은 오른쪽보다 왼쪽에서 더 높은 수준의 알도스테론을 보여 일방적 인 알도스테론종을 확인했습니다. 복강경 접근이 이루어졌고, 부신이 노출되었고, 고조파 메스로 부신 주위 조직을 제어하여 해부되었고, 부신 정맥이 결찰되었고, 부신이 제거되었습니다.
원발성 알도스테론증 또는 Conn 증후군은 1956 년에 처음 기술되었습니다. 1 이차성 고혈압의 일반적인 원인으로 모든 고혈압 환자의 1 %에서 10 % 사이를 차지합니다. 병태 생리학은 원발성 알도스테론 생성 종양 또는 부신의 사구체 형성 과형성에 의한 알도스테론의 과분비를 포함합니다. 2
원발성 고 알도스테론증은 알도스테론, 레닌 및 칼륨 수치를 측정하여 진단됩니다. 일반적으로 환자는 알도스테론 수치가 높고 레닌 수치가 낮으며 칼륨 수치가 낮습니다. 실험실 조사 후 과잉 알도스테론의 출처를 찾는 것이 필수적입니다. 이것은 종종 이미징 연구를 통해 달성됩니다. 부신 정맥 샘플링은 또한 일반적으로 과잉 알도스테론을 생성하는 측면을 결정하기 위해 수행되며, 특히 영상이 결정적이지 않을 수 있는 경우에 수행됩니다. 부신 종양으로 인한 원발성 고 알도스테론증은 부신 절제술로 치료됩니다. 거의 100 %의 환자가 성공적인 수술 후 저칼륨 혈증의 정상화를 경험합니다. 여전히 대다수이지만 혈압이 어느 정도 낮아지는 사람은 적습니다.
환자는 오랜 고혈압을 앓고있는 48 세 여성으로 여러 약물로 치료를 받았습니다. 그녀는 또한 저칼륨 혈증을 앓고있는 것으로 나타 났으며, 결국 레닌 수치가 억제 된 고 알도스테론증이 있음을 생화학 적으로 확인하기 위해 적절한 혈액 검사를 한 내분비 학자에게 보내졌습니다. 따라서 그녀는 알도스테론증 진단을 받았습니다.
환자는 작은 왼쪽 부 신피질 선종을 보여주는 CT 스캔을 받았습니다. 그런 다음 그녀는 부신 정맥 샘플링을 받았습니다. 이것은 오른쪽과 비교하여 매우 높은 알도스테론 / 코티솔 비율 (> / 코티솔 비율 , 왼쪽 : 오른쪽)로 왼쪽의 과도한 알도스테론 분비를 확인했습니다.
원발성 알도스테론증의 특별한 신체적 징후 나 증상은 없습니다. 그러나 만성 고혈압은 종종 좌심실 비대를 초래합니다. 이것은 청진에서 S4 소리로들을 수 있습니다. 검사관은 경동맥 타박상을들을 수도 있습니다. 신경 학적 검사에서 근육 약화 (저칼륨 혈증에 이차적)와 고혈압 성 뇌병증과 관련된 정신 상태 변화가있을 수 있습니다.
CT 스캔 결과 왼쪽 부신에 작은 결절이 발견되었습니다 (그림 1). 오른쪽 부신은 정상으로 보였다. 이 발견은 부신 정맥 샘플링과 결합되어 환자가 왼쪽 부신을 제거해야 함을 강력하게 시사했습니다.
그림 1. 복부 CT 왼쪽 부신 부위의 병변 (흰색 화살표)을 나타내는 비 조영 CT 이미지.
원발성 고 알도스테론증은 저칼륨 혈증과 만성 고혈압의 후유증을 특징으로합니다. 근육 약화, 주기적 마비 및 저칼륨혈증에 이차적인 혈청 크레아틴 키나아제 수치 상승이 혈압 상승을 감지하기 전에 보고되었습니다. 3 오래 지속되는 고혈압 환자는 뇌졸중, 심근 경색 및 심방 세동을 포함한 주요 심장 부작용의 위험이 더 높습니다. 2
약물 내성 고혈압 환자의 경우 Conn 증후군에 대한 정밀 검사가 표시됩니다. 일방적 인 종양이 과량의 알도스테론의 원인으로 확인되면 종양 제거 수술이 필요합니다. 옵션은 대부분 복강경 또는 후 복막 절차입니다. 이러한 최소 침습적 절차는 공개 절차로 전환 할 필요가 거의 없습니다.
이 종양을 제거하는 데는 저칼륨 혈증을 교정하고 고혈압을 완화시키는 두 가지 이유가 있습니다. 이 절차는 거의 100 %의 경우 저칼륨 혈증을 역전시킵니다. 그러나 환자는 35 %의 경우에만 항 고혈압 약물을 중단 할 수 있으며, 이는 고혈압이 종종 다 인성 (예 : 필수 고혈압의 요소가있을 수 있음) 또는 반대쪽에 잠복 질환이있을 수 있기 때문일 수 있습니다. 4
복강경 부신 절제술은 질병이 일방적 일 때 가장 효과적입니다. 수술은 일반적으로 양측 질환 환자에게 금기입니다. 이 환자들은 항 고혈압제, 특히 스피로 노 락톤과 같은 미네랄 코르티코이드 차단제로 의학적으로 치료하는 것이 가장 좋습니다.
우리 환자는 왼쪽 부신의 성공적인 절제술을 받았습니다. 이 사건의 특이한 특징은 명백한 원인없이 복부에서 상당한 양의 유착을 발견 한 것입니다. 종양 자체는 총 검사에서 출혈로 나타났습니다. 이것은 알도스테론종에서는 드문 경우입니다.
대부분의 환자는 같은 날 또는 짧은 시간에 집에 갈 수 있습니다. < 24 hour hospital admission, provided they have no significant comorbidities. We decreased this patient’s blood pressure medications and had her monitor her blood pressure at home twice per day. We follow-up patients closely with telephone calls after the surgery and ensure that their blood pressure readings are monitored along with the serum potassium levels. We are confident that her potassium levels will normalize. It remains to be seen whether she will become normotensive, as she has other risk factors for hypertension, including obesity.
- 엔도 캐치 백
공개 할 것이 없습니다.
이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
Citations
- 콘 JW, 루이스 LH. 원발성 알도스테론증, 새로운 임상 실체. 내과 연대기. 1956년 1월 1일;44(1):1-5.
- 콥 A, 에둘라 NR. 원발성 고 알도스테론증. [2019 년 4 월 21 일 업데이트]. 에서: 스탯펄. 보물섬(FL): 스탯펄스 퍼블리싱; 2019. 구매 가능 : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539779/?report=classic.
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- Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, et al. 고혈압 환자에서 에플레레논과 스피로노락톤의 항고혈압 효과와 원발성 알도스테론증의 증거를 비교한 이중 맹검, 무작위 연구. J 하이퍼텐스. 2011 5 월;29(5):980-90. 도이 : 10.1097 / HJH.0b013e3283455ca5.
Procedure Outline
Table of Contents
- 환자 절차 및 준비
- 절차 개요 토론
- 마크 투관침 위치
- 흡입
- 유착 용해
- 부신의 해부 및 제거
- 부신 혈관 횡단
- 부신 추출물
Transcription
챕터 1
안녕. 제 이름은 리처드 호딘입니다. 저는 매사추세츠 종합 병원의 외과의이자 내분비 수술실장입니다. 우리는 오늘 알도스테론종 환자를 위해 복강경 왼쪽 부신 절제술을 할 것입니다. 이것은 오랜 고혈압을 앓고 있고 여러 약물을 복용했으며 저칼륨 혈증이있는 것으로 밝혀진 48 세 여성으로 결국 적절한 혈액 검사를 실시하고 레닌 수치가 억제 된 고 알도스테론증이 있음을 생화학 적으로 확인한 내분비 학자에게 보내져 알도스테론증으로 진단되었습니다.
그리고 그녀는 CAT 스캔을 받았습니다. CAT 스캔은 정상적인 오른쪽 부신과 매우 작은 (8mm 결절로 보이는 것)이있는 일종의 소엽 된 왼쪽 부신을 보여 주었지만 거대한 덩어리는 아니지만 우리가 종종 알도스테론 종에서 볼 수있는 작은 병변과 일치합니다. 그녀는 계속해서 부신 정맥 샘플링을 받았고, 이것은 대조군 코티솔에 비해 매우 높은 모든 알도스테론 수치로 왼쪽의 단계를 확인했기 때문에 비율이 상당히 높습니다 (3 이상) 따라서 이것이 거의 확실히 왼쪽 알도스테론종임을 확인했습니다. 그리고 우리는 오늘 복강경 왼쪽 부신 절제술로 부신을 제거 할 것입니다.
그래서 이것은 CAT 스캔이며, 우리가 내려올 때 작은 부신 결절을 보여줍니다 - 크지는 않지만 분명히 부신에서 비정상적인 것입니다. 이 이미지의 오른쪽은 거의 볼 수 없습니다. 그것은 단지 정상입니다 - 정상적인 우측 부신. 따라서 부신 정맥 샘플링을 통한 영상 및 확인을 통해 우리는이 환자가 왼쪽 부신을 제거해야한다고 확신합니다.
그래서 환자는 지금 마취되고 폴리 카테터가 배치되고 있습니다. 나는 전체 측면 욕창을 수행합니다-거의 90도, 아마도 80도 기울기와 약간 덜 비슷할 수 있으며 복부 경 복강경 접근법을 사용할 것입니다. 저는 왼쪽 파라메디안 개방 복강경 기술을 수행하여 왼쪽 파라메디안 위치를 통해 Hasson 투관침을 배치한 다음 새로운 회음부를 얻은 다음 상복부에 11mm 투관침을 배치하고 왼쪽 늑골 가장자리 또는 그 약간 아래에 두 개의 5mm 투관침을 배치합니다. 그리고 나서 우리는 물건을 동원할 것입니다 - 결장을 내측으로 동원 - 췌장의 비장과 꼬리를 환자의 오른쪽으로 동원 한 다음 부신을 그의 모든 부착물에서 원주쪽으로 해부하고 우리가 클립 할 부신 정맥을 찾습니다. 그런 다음 글 랜드를 제거하고 Endo Catch 가방에 넣고 꺼냅니다. 이것이 계획이며 곧 시작하겠습니다.
챕터 2
좋아, 우리는 개방 절개를해야 할 경우를 대비하여 복부, 가슴 및 등 부위를 넓게 준비하고, 이론적으로도 일어나지 않을 것이라고 확신하지만 흉복부 절개를 할 수있을 것입니다. 이런 종류의 경우는 정말 아닙니다. 나는 보통 배꼽을 시각화하려고 노력합니다. 우리는 파라 메디안 자리에 갈 것입니다 - 그래서 우리는 배꼽 위에있을 것이지만 시각화에만 도움이됩니다.
그래서 여기에 갈비뼈가 있고, 우리가 할 일은 일반적으로 배꼽보다 약간 우수한 파라 메디안입니다. 일종의 파니스가 있다면, 나는 보통 그것을 떨어 뜨리고 약간 옆으로 가면, 그 다음에 상복부 포트가있을 것입니다. 그리고 두 개의 5mm 투관침이 있습니다. 국소 마취를 할 수 있습니까?
챕터 3
그래서 나는 당신이 마지막에하는 것보다 분명히 더 잘 작동하는 선제 진통제를 사용하는 것을 좋아합니다. 우리는 마지막에도 그것을하지만, 나는 전에 그것을한다. 그래서 우리는 Bovie와 스폰지를 가져갈 것입니다. 그래서 그냥 잘라서 절개하십시오. 1초만 기다려. 조금 더 길게 만들어 봅시다. 우리는 갈거야 - 알았어. 그리고 이제 응고. 리처드슨의 두 개를 가져갈게요. 좋아, 이렇게 가자. 당신은 슈니트 제발 또는 집게가 있습니까? 코너를 사용하십시오. 좋아, 거기 - 여기 나를 위해 이것을 잡아라. 집게를 얻을 수 있습니까 - 긴 DeBakeys? 오 - 알았어 - 그냥 슈니트는 괜찮아.
그래서 앞쪽 칼집이 있습니다. 우리는 Bovie와 작은 절개를 할 것입니다. 위아래로. 네. 좋아 - 그만해. 충분해요. 좋아, 우리는 제로 vicryl을 가질 수 있습니까? 그래서 우리는 스테이 스티치를 넣을 것입니다. 그러니 밖으로 나가세요. 우리는 스냅과 가위를 가져갈 것입니다. 바늘 드라이버로 잡으십시오. 바늘 분쇄기 인 바늘로 잡으십시오. 나는 그것을 잘라 낼 것이다. 좋아, 가위 주세요. 당신은 그것을자를 수 있습니다. 그런 다음 또 다른 스티치. 다시 해보겠습니다. 좋아, 바늘을 얻을 수 있니? 그것을 자르십시오. 좋아, 스냅. 두 개의 S-견인기와 다른 슈니트를 가져가겠습니다.
좋아, 그래서 우리는 앞쪽 칼집에 스테이 스티치가 있습니다. 잠깐만요 - 당신은 - 잊어 버릴 것입니다 - 당신은 이것을 사용할 수 있습니다. 물론 매우 얇은 환자의 경우 이것은 매우 쉽습니다. 좋아, 그것에서 꺼내. 좋아, 그래서 나는 당신이 내 옆에 - 괜찮아, 알았어 - 잡고 싶다면 이걸 여기 아래에 두게 할 거야. 네. 칼 주세요. 당신은 그것을 붙잡을 수 있습니까? 좋아, 칼, 그리고 우리는 잠시 후에 Hasson을 데려 갈 것입니다. 그리고 나는 이것을 잠깐 동안 취할 것입니다. 거기에 있습니다 - 네. 그렇게 잡아. 그리고 그렇게 - 그렇게 잡아라. 나는 일단 내가 특히 접근 할 수있게되면 - 좋아, 나는 그것들을 꺼낼 것이다. 꺼내. 괜찮아. 그녀는 편안합니까? 그렇게 잡아. 그래. 그런 다음 다른 스티치를 잡고 약간의 구매를 시도하십시오. 좋아 - 나는 이것을 여기에서 확보 할 것이다. 당신은 그것을 올릴 수 있습니다 - 여기까지는 괜찮습니다.
우리는 CO2에 높은 흐름을 취할 것입니다. 그런 다음 방 조명을 끌 수 있습니까? 그리고 압력을 가할 수 있다면 17-1로 설정하십시오. 들여다보면, 우리는 약간의 유착을 가지고 있습니다 - 불행히도 여기 위에 있는 omentum의 일종의 추가 부착물입니다. 그래서 우리는 그것들을 제거해야 할 것입니다. 우리는 상복부 항구와 함께 올 것입니다. 좋아, 여기서 잡아. 국소 마취를 할 수 있습니까? 좋아, 칼 제발, 그리고 11mm 투관침. 그래. 고조파를 얻을 수 있습니까? 이 중 일부를 중단하기 시작하면 더 나은 액세스를 얻을 수 있습니다. 다른 쪽에서는 쉽지 않을지 궁금합니다. 바로 여기? 그래, 우리는 그렇게 할 것이지만 - 내가 그녀의 어깨를 때리는 것뿐입니다. 어깨를 부딪치고 있지만 괜찮습니다.
그래서 그녀는 어떤 이유로 왼쪽 상단 사분면에 갇혀 있습니다 - 이유는 확실하지 않습니다. 물론 그것은 그녀와 아무 관련이 없습니다-부신,하지만 - 확실하지 않습니다. 그녀는 게실염을 앓지 않았습니다 - 예, 분명히 - 또는 외상 - 게실염의 특이한 장소가 될 것이지만...
자, 이제 우리가 할 일은 다른 두 개의 투관침에 넣는 것입니다 - 적어도 측면이 먼저이므로 왼쪽 상단 사분면을 올려다봅니다. 결장 - 우리는 분명히 그것에서 멀리 떨어져 있습니다 - 왜 당신은 그것을 밖으로 가져 오지 않습니까 - 수평 또는 수직? 가로 5mm. 그런 다음... 좋아, 그럼이 마지막 접착력을 내리고 팬 견인기를 가져 가겠습니다. 그래서 또 다른 것을 가져 가자-파라 메디언과 후자의 중간에 여기에있을 또 다른 투관침을 넣으십시오. 좋아, 팬 견인기를 가져갈게, 1 분 동안 스코프를 잡아주세요.
챕터 4
이제 계속합시다 - 괜찮습니다 - 결장을 내려 놓으십시오 - 결장의 비장 굴곡. 우리는 바로 아래로 내려가서 결장을 열등하게 제거한 다음 ... 스코프를 꺼내 봅시다-먼저 닦은 다음 - 알았어. 이 마지막 첨부 파일을 아래로 가져 가자. 저기 아래에. 이 물건을 여기에 올려 놓자. 니콜라이, 가끔씩 포트를 환기시키기 위해 열 수 있습니까? 좋아, 잠깐만. 좋아, 어서. 자, 이제 우리는 정말로 할 필요가 없습니다 - 우리는 그것을 조금 더 떨어 뜨리고 싶을 수도 있습니다 - 바로 거기 - 우리에게 조금 더 이동성을 제공하기 위해, 그러나 핵심은 다음으로 - 결장과 신장 사이를 통과하는 것입니다.
좋아, 그럼 보자, 스코프를 잠깐 동안 잡고 있다면 - 확실한 것. 그래서, 당신은 거기에 결장을 볼 수 있습니다, 맞습니다 - 그리고 여기 제가 누르고있는 신장이 있습니다. 그래서 나는 이것을 엽니다 - 나중에 그것을 얻도록 합시다 - 내가 이렇게 가기 전에, 당신은 당신의 다른 악기를 가지고 그냥- 당신의 다른 악기를 가지고 신장을 조금 뒤로 밀고, 그래서 나는 한 방향을 밀고 있습니다 - 당신은 다른 방향을 밀고 그것은 비행기를 엽니다. 그러니 여기 아래로-내가 여기 아래에있는 곳을보세요-아니-아니, 그건 - 당신은 가고 싶어요 - 1 초만 기다려주세요. 바로 거기에, 그리고 당신은 내 반대편을 밀고, 비행기가 바로 거기에 있습니다. 계속 하세요. 아니요, 위에. 위. 당신이 있었던 곳 - 바로 - 그 물건을 얻으십시오. 바로 거기 - 네. 그거에요. 그래서 그것은 신장과 결장 사이의 무혈관 평면입니다, 그리고 당신은 바로 거기에 들어가서 그것을 따릅니다. 그리고 그것은 우리가 갈 곳으로 우리를 이끌 것입니다 - 그리고 나는 돌아와서 우리는 여전히 결장을 조금 더 꺼내야 합니다 - 이것을 보십니까? 계속 진행하십시오 - 그냥 얻으십시오. 고조파는... 바로 저기.
챕터 5
그래서 우리는 다시 얻고 있습니다-신장을 조금 밀어 넣으십시오. 네. 잘 했어요. 그 자리가 바로 - 넵입니다. 그것은 모두 거품 솜털입니다. 그리고 나서 당신은 거기에 와서 다른 방향을 밀고 바로 열립니다. 잘 했어요. 당신을 향해 조금 더 가십시오. 네-그리고 당신은 너무 깊습니다. 그냥 피즈 퍼지를 얻으십시오. 내 말은 당신이 내 악기가 있는 바로 여기에 있어야 한다는 뜻입니다 - 당신은 그것을 볼 수 있습니까? 당신은 거의 그것을 통해 볼 수 있습니다. 바로 거기 - 예. 그것이 당신이 원하는 것입니다. 바로 그 자리입니다. 올바른 위치에 있으면 완전히 펼쳐집니다. 계속해서 밀어 붙이십시오. 보이시나요? 네. 조심하다. 저기 내 밑에 뭐가 있는지 보이시나요? 그게 뭐야, 바로 거기? 그래서 그것은 췌장입니까? 그것은 췌장입니다. 네.
이제 정상에 오를 수 있습니다. 바로 위에 물건을 올려 놓으십시오. 그리고 나서 당신은 다음에 비장 뒤에 가기 위해 이것을 따를 것입니다. 계속 하세요. 우리가 어떻게 향할 것인지, 그리고 그것이 우리가 비장을 동원하는 방법입니다. 어서-우리가 간다. 그리고 당신은 그것을보기에 충분한 긴장을주고 싶지만 아무것도 찢지 않기를 원합니다. 다시 내려 오자. 바로 반대편으로 밀면 됩니다 - 네. 잘 했어요. 그리고 그것을 따르십시오. 좋은. 좋아, 우리는 더 깊이 들어갈 것이다. 거기 우리는 간다 - 위에서, 네. 그리고 우리는 이것을 횡격막까지 - 기본적으로 식도 틈새까지 운반 할 것입니다.
좋아, 그리고 나서 우리는 당신이 갈 수있는 한 멀리 도달했을 때 돌아올 것입니다 - 당신은 다시 가서 반대쪽으로 밀어 넣습니다. 그래서 만약 여러분이 이 올바른 평면에 있다면, – 여러분이 있어야 합니다 – 췌장의 이 꼬리는 제 기구 아래에 있고, 그러면 여러분 편에 있는 부신이 노출됩니다. 아직 부신이 보이시나요? 아니 - 어쩌면 조금. 좋아, 어서. 나는 그것을 본다 - 당신은 그것을 본다? 예. 글쎄, 나는 기쁘다. 바로 밑에. 이게 다야? 네. 그래. 좋아, 어서-어서, 가져와. 저게 뭐죠? 그대로 두십시오 - 그건- 그래, 그건 내 편이야. 당신은 그것을 원하지 않습니다-당신은 당신 편에 있고 싶습니다. 네. 거기에 갈 수 있습니다. 네. 네. 그래. 계속 가십시오.
NG 튜브가 있습니까? 아니면 OG 튜브? 빨아 주시겠습니까? 그래서 당신이 정상을 돌아 다닐 때, 당신은 단지 머리를 찌를 수있는 위장을 조심하고 싶습니다. 네. 따라서 다이어프램에 조금 더 가까이 머 무르십시오-예, 볼 수있는 것. 그래서 당신은-예, 위가 내 견인기 아래에있을 것이고 당신은 그것을 치고 싶지 않습니다. 그리고 이제 저는 환자의 오른쪽뿐만 아니라 횡격막에서 열등하게 가져 오는 것뿐만 아니라 어떻게 내려 오는지, 어떻게 내려 오는지보십시오. 여기에는 항상 약간의 액체가 있습니다.
그리고 나서 - 이제 우리는 당신의 다른 악기가 어디 있는지 계속 갈 것입니다 - 그냥 괜찮아요 - 괜찮아요, 네, 그럼 여기로 올라가서 끝내자. 그래서 당신은 거기에 위가 보이나요? 그렇기 때문에 조심해야 합니다. 그리고 그것은 갈 것입니다 - 하지만 저는 이 팬으로 그것을 보호하려고 노력하고 있습니다 그리고 나서 - 예, 그 단일 레이어가 끝까지 올라가도록 하십시오. 네, 위장 측면에서 모든 것을 떨어 뜨리고 이제 이쪽으로 돌아 갑시다.
다시 살펴 보겠습니다-우리는 부신이 바로 아래에 있도록 더 나은 노출을 얻을 것입니다. 당신은 그것을 볼 수 있습니다. 일반 레이어로 덮여 있습니다. 좋아, 이제 다른 악기로 나와 반대편으로 가십시오 - 당신은 어디에 있습니까? 그냥 거기로 바로 들어가서 옆으로 살짝 밀면 그 비행기를 열고 계속 갈 것입니다. 우리가 여기 있는지 확인합시다 - 당신은 일어나야합니다. 조금 더 가까이, 더 가까이 가십시오. 그래서 맞아, 그래 - 맞아 - 맞아 - 맞아. 조금만 이해하세요, 네, 글쎄요. 거기에 비행기가 있었는데 저기 보이시나요? 됐어요.
이제 이 모든 것이 이제 점점 더 많아지고 있습니다 - 어떻게 진행되고 있는지 보십시오 - 이제 제가 항상 찾는 핵심 혈관은 프레닉입니다. 횡격막은 횡격막에서 내려와 여기로 내려오고, 바로 거기에 닿는 부신은 - 그것이 그것의 가장자리입니다, 당신은 거의 가장자리를 볼 수 있습니다 - 그리고 바로 아래에서 이런 식으로 달리는 것은 광란이 될 것입니다. 그리고 당신이하고 싶은 것은 부신과 phrenic 사이에 있습니다.
그래서 저는 실제로 여러분에게 이것을 가져 가라고 요청할 것입니다 - 1 초만 기다리십시오. 이렇게합시다-먼저 조금 더하고 이쪽으로 가십시오. 그럼 설명하기가 조금 어렵다는 것을 보여 드리겠습니다. 여기서 좀 더 노출해 보겠습니다. 계속 하세요. 어쩌면 조금 반대쪽으로 밀어 - 부신의 일종. 네. 잘 했어요. 당신을 향해 조금 더. 그래.
좋아, 내가 너에게 부탁 할 것은 이리로 오는 것이다. 좋아, 그래서 당신은 안으로 들어갈 것입니다 - 스코프를 들여다보고, 당신은 이쪽으로 갈 것입니다 - 조심스럽게 비장과 췌장이 있기 때문에, 그렇죠? 여기에 부신의 가장자리가 있습니다. 맞아요 - 그래서 나는 이렇게 갈 것이고 그냥 일종의 - 가장자리가 보이나요? 내 악기가 있는 곳을 보세요. 당신은 할 수 있습니다 - 아니, 바로 거기, 예. 그래서 우리는 - 그래서 당신은 거기에 조직이 많지 않기 때문에 그것을 껴안고 싶지만, 그것은 당신을 횡격막 혈관의 올바른 쪽에 머물게 할 것입니다. 그리고 일단 당신이 그렇게 가면, 나는 다른 악기를 가지고 그것을 당기고, 이제 우리는 북쪽으로, 우월하게 향할 것이고, 횡격막의 후 복막 부착물에서 그것을 분리 할 것입니다.
이제 수술중인 암인지 여부에 따라 부신 주위 지방의 관점에서 더 넓은 절제를 할 수 있습니다 - 부신 주위 지방을 복용하는 것은 아프지 않지만 양성 알도스테론종과 같은 경우에는 필요하지 않습니다. 그래서 그것은 근육에서 바로 나옵니다. 이 비행기는 누군가가 이전에 수술을 받거나 특이한 수술을 받지 않는 한 거의 항상(본질적으로 항상) 온전한 상태입니다. 그래서 저는 이 지방을 통과하고 다른 기구를 아래로 당겨서 제 옆에 부신이 있다는 것을 압니다.
좋아, 나는 이쪽으로 올 것이다, 그러니 이제 우리가 여기 있었던 곳을 다시 보자 - 여기를 봐. 그래서 지금 여기에 부신의 가장자리가 있습니다, 그래서 - 그러나 당신이 phrenic을 따른다면, 당신은 항상 그것에 도달 할 것입니다. 보세요 - 여기를 보세요. 그래서 우리는 이 노선을 계속 유지할 것입니다. 이제 나는 보통 정맥을 얻기 전에 전체 부신 또는 대부분의 부신을 동원하지만 때로는 경우에 따라 다릅니다. 그리고 갈색 세포종이 있는 경우 특히 조작이 있는 고혈압이 있는 경우.
흡입 관개를받을 수 있습니까? 그래서 나는 종종 섹션 세척기를 사용할 것입니다 - 당신은 나를 위해 그것을 청소할 수 있습니까? 내 다른 악기는 어때? 그렇게하면 혈액과 체액을 건조하게 유지할 수 있습니다. 보자 - 뒤로 당기거나 - 범위를 곧게 펴줄 수 있습니까? 이제 당신의 악기 - 당신의 팬은 어디에 있습니까? 당신은 나에게 더 가까이 올 수 있습니다.
여기 당신이 매우 볼 수있는 신장 정맥이 있습니다 - 그리고 여기 부신 정맥이 있습니다. 거의 항상 부신 정맥을 매우 쉽게 돌아 다닐 수 있습니다. 나는 단지 이것을 정리하고 싶습니다. 그래서 거기 - 우리는 부신 아래에 있습니다, 그렇죠? 그리고 여기에 우리가 언제든지 얻을 수 있는 정맥이 있지만 저는 여기서 보여주고 싶습니다 - 이제 이쪽으로 오고 있습니다. 그래서 많은 경우, 나는 먼저 옆으로 해부 할 것이므로 여기를보십시오 - 여기 신장이 있습니다, 그리고 당신은 부신과 신장 사이의 갈라진 틈을 찾습니다. 당신은 다음에해야합니다 - 당신은 여기에서 절개해야하며, 신장과 부신 사이의 자연적인 틈을 찾고 싶습니다. 거기에 부신이 있습니다. 그래서 여기 있습니다 - 부신은 그쪽에 있고 신장은 여기에 있으므로 그 지점을 찾으면 지퍼 지퍼로 갈 수 있습니다. 바로 꺼내십시오-신장이 바로 거기에있게보십시오, 그래서 당신은 바로 신장을 껴안았습니다. 일단 당신이 그것을 찾으면 - 그것은 - 당신은 이것을 쉽게 벗을 수 있습니다. 그리고 다시 병리학에 따라, 당신은 나가서 부신 주위와 심지어 회음부 지방을 더 많이 섭취 할 수 있습니다. 그러나 여기 다시 신장에 혈관 평면이 있으므로 이것을 쉽게 가져갈 수 있으며 근육으로 내려가 해부가 위의 위치를 만납니다.
그래서 다시 우리는 단지 부신 주위 지방을 얻고 있습니다, 그리고 그것은 올 것입니다 - 우리는 - 우리는 위나 다른 쪽에서 많은 일을 했습니다, 그래서 그것은 - 여기로 가는 것이 매우 쉬워지고 우리는 - 일종의 연결 점을 얻습니다. 팬을 데려와야 하나요? 여기를 내려다 보자 - 나는 많이 남지 않았다, 그렇지? 여기 부신이 있기 때문입니다. 이제 때때로 여기의 이 비트는 조금 더 어렵지만 이 경우에는 그렇게 어렵지 않지만 표면적으로 부신을 따르기 위해 때때로 신장쪽으로 더 열등하게 내려가는 혀가 있고 일종의 확인을 해야 합니다. 우리가 신장 킥 아래에 있는지 확인하기 위해 거기에서 약간의 해부를하십시오 - 죄송합니다, 부신의 캡슐 - 그러나 나는 이제 우리가 꽤 자신감을 느끼기 때문에 기본적으로 정맥을 제외한 모든 것이 완료 될 것입니다. 5mm 클립 어플라이어가 있습니까? 환자는 괜찮습니까?
그래서 우리는 척추에 부신을 가지고 있습니다 - 아주 간단합니까? 그리고 나서 우리는 이렇게 갈 것입니다 - 아니, 죄송합니다 - 클립 애플 리어를 가져갈게요. 그래서 당신은 적재 한 다음 넣습니다. 안녕 헤더. 좋아, 가위를하자, 그리고 담즙 잡기를 부탁드립니다. 고조파. 그 담즙 잡는 사람을 가져 가자, 그래서 나는 그것을 잡을 것이다 - 실제 부신이나 종양이있는 곳이 아닙니다. 좋아, 우리는 그렇게 갈 것이고, 우리는 Trendelenburg와 환자의 왼쪽으로 이동할 수 있습니까? 그래서 우리는 조금 관개 할 것입니다-모든 것이 보입니다-그래서 우리의 클립이 있습니다. 조금 더 트렌델렌부르크와 왼쪽으로 이동하세요. 그냥 보자 - 지금 스코프를 가지고 돌아와서 봐 - 비장과 췌장을 봐 - 네, 괜찮습니다. 거기에 범위를 넣어 봅시다. 엔도캐치 가방을 가져가겠습니다.
그래서 당신은 할 수 있습니다 - 예, 당신은 똑바로 - 맞습니까? 어디 있습니까-부신을 찾으십시오-바로 거기에 있습니다. 네, 나올 수 있습니다. 그래. 그것을 떨어 뜨리십시오. 좋은. 좋습니다-제발 가져 가세요. 좋아, 좋아 보이지? 그럼이 투관침을보고 우리는 그들을 꺼내 봅시다. 그 사이트는 괜찮아 보입니다. 좋아, 그리고 그것은 나올 수 있고, 방 조명을 켜십시오.
우리는 켈리를 가질 수 있습니다. 작기 때문에 쉽게 나왔습니다. 가위. 그래서 우리는 이것을 잠시 후에 살펴볼 것이므로 어디에도 두지 마십시오. 좋아, 젖은 스폰지 좀 먹어도 돼? 왼쪽 부신. 그리고 2개의 좁은 리처드슨과 보니와 0개의 비크릴. 그래서 저는 보통 위에서 스티치를하고 아래를 스티치로 한 다음 약간 더 큰 것들을 함께 묶습니다.
챕터 6
예, 부신을 제거하기 위해 확대해야한다면 종종이 층을 실행할 것입니다. 그리고 나는 단지 8의 숫자를 할 것입니다 ... 네, 좋습니다. 좋아, 그럼 그것들을 정말 잘 묶자. 여기 건너편처럼 묶어? 그래, 그래, 똑같이. 그리고 젖은 스폰지를 가져갈 것입니다. 좋아, 더 많은 국소 마취 부탁드립니다.
그리고 나서 이 여성을 위한 수술 후, 그녀는 - 그녀가 괜찮다면 집에 갈 것입니다. 나는 보내고 있었다 - 집? 예. 물론 근본적인 질병에 달려 있습니다. 갈색 세포종, 그 환자들은 집에 가지 않습니다. 분명히, 누군가가 의학적 동반 질환을 앓고 있다면 집에 가지 않지만, 이런 경우에는 기분이 좋으면 괜찮습니다. 절개는 기본적으로 랩 콜리와 동일하므로 내부는 다르지만 외부는 거의 동일하며 회복은 크게 다르지 않습니다. 이제 이론적으로 알도스테로노마는 물론 고혈압이 있으며 회복실이나 수술 후 초기에 혈압이 전혀 문제가 되지 않으면 관찰을 위해 보관할 것입니다.
그래서이 환자는 알도스테론종을 앓고있는 많은 환자들과 마찬가지로 고혈압이 수술에 얼마나 반응 할 것인지 확실히 알지 못합니다. 우리가 한 알도스테론 문제를 해결하면 그녀의 저칼륨 혈증이 그 문제를 해결할 것이고, 아마도 그녀의 고혈압은 훨씬 나아질 것입니다 - 통제하기가 더 쉽고 완전히 사라질 수도 있지만 다른 한편으로는 고혈압에 대한 다른 위험 요소가 있습니다. 그리고 이것은 그녀를 정상적인 긴장으로 만들지 않을 수도 있습니다. 그것은 우리가 시간이 지남에 따라 알아 내야 할 것입니다. 나는 일반적으로 환자들이 하루에 두 번 집에서 혈압을 측정하고 기록하여 그 정보에 접근 할 수 있도록합니다. 주치의 의사는 정보에 액세스할 수 있습니다. 그녀는 또한 혈압 조절 측면에서 함께 일해온 내분비학자가 있습니다.
그래서 표본을 보고 싶습니다.
챕터 7
칼 좀 가져갈게요. 그래, 그 칼날. 당신은 볼 수 있습니다 - 나는 할 수 있습니다 - 나는 종양이 어디에 있는지 볼 수 있다고 생각하지만 우리는 보게 될 것입니다. 나는 단지 샘을 이등분하고 있습니다. 그래서 이것은 - 바로 여기 있는 이 병변 내부에 실제로 약간의 출혈이 있었습니다. 그래서 그것은 aldosteronoma에 대해 약간 이례적입니다 - 그것을 어떻게 만들어야할지 모르겠습니다 - 그러나 여기에서 병변을 볼 수 있습니다. 그리고 더 정상적인 부신. 아드레날린. 그것은 외부에 노란색 피질과 갈색 수질이있는 더 정상적으로 보이는 부신 조직입니다. 잠시 불을 켜십시오-보여 드리겠습니다.
그래서 이것은 정상적인 인접한 부신의 피질이 노란색을 띠고 중간에 수질이 갈색을 띠고 정상적인 부신입니다. 이것은 둥근 병변이라는 것을 알 수 있지만 중간에 출혈이 있음을 알 수 있는 병변입니다. 흥미롭다. 그것은 다른 종류의 병변에 비해 천문학자 없이는 그렇게 자주 발생하지 않지만 확실하지 않습니다-우리는 최종 병리를 기다릴 것입니다 나는 그것이 단지 양성 선종이라고 가정합니다. 예. 그래서 우리는 스테리 스트립과 작은 드레싱을 입는 폐쇄를 마쳤고 그녀는 일어나서 몇 시간 동안 회복실에 갈 것이고 오늘은 적어도 3-4 시간 동안 그녀를 주시 할 것입니다. 그리고 그녀가 괜찮다면 집에 갈 수 있습니다.
챕터 8
그래서 우리는 복강경 왼쪽 부신 절제술을 마쳤습니다. 환자가 마취에서 깨어났습니다. 모든 것이 수술과 잘 진행되었습니다. 당신이 발견 한 유일한 놀라움은 처음에는 결장의 비장 굴곡에서 복벽까지의 모든 유착이었습니다. 당신은 항상 약간의 부착물을 보지만, 이것은 훨씬 더 이례적이었고, 그 부위에 이전에 염증이 있었는지 확실하지 않습니다. 우리는 그 외에는 비정상적인 것을 못했지만, 어쨌든 일단 그것들을 제거하면 다른 모든 것은 매우 간단했고 부신에서 종양을 발견했습니다., 마지막에 우리가 열었습니다., 중간에 약간의 출혈이 있었습니다., 알도스테로노마에게는 약간 이례적이라고 생각하지만 이 경우에는 악성 종양과 같은 것에 대해 그다지 걱정하지 않습니다.
그리고 환자가 저칼륨 혈증을 고칠 것으로 기대합니다. 시간 경과에 따른 혈압 반응 - 우리는 그녀의 고혈압이 수술에 얼마나 반응하는지 확인해야 할 것입니다. 나는 그녀가 오늘 집에 갈 수 있기를 바라고 있습니다 - 많은 환자들이 할 수 있습니다 - 그러나 우리는 그녀가 회복실에서 그리고 몇 시간 동안 어떻게하는지 보게 될 것입니다. 그리고 - 그리고 그녀는 - 어쨌든 집에서 혈압을 모니터링 할 것이고, 나는 그녀가 수술에서 회복하는 동안 앞으로 몇 주 동안 올바른 약을 복용하고 있는지 확인하기 위해 그녀와 긴밀히 연락 할 것입니다.