PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Posicionamiento y preparación
  • 3. Incisión y colocación de puertos
  • 4. Desmontaje de flexión esplénica
  • 5. Exposición de la glándula suprarrenal
  • 6. Retirada y cierre de puertos
  • 7. Examen de muestras
  • 8. Discusión postoperatoria
cover-image
jkl keys enabled

Adrenalectomía izquierda laparoscópica

2854 views

Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

El hiperaldosteronismo primario se refiere a la secreción autónoma de la hormona aldosterona de la glándula suprarrenal, lo que resulta en niveles bajos de renina. Esto generalmente ocurre en individuos entre las edades de 30 a 50 años de edad. La mayoría de estos casos son causados por un adenoma suprarrenal solitario y funcional o aldosteronoma (70%) o por hiperplasia bilateral idiopática (30%). Otras causas poco frecuentes incluyen carcinoma suprarrenal e hiperaldosteronismo familiar. Los pacientes suelen presentar hipopotasemia e hipertensión de larga data que es difícil de controlar a pesar de la terapia multifarmacológica; sin embargo, se requieren más pruebas para el diagnóstico. Un nivel elevado de aldosterona plasmática con un nivel de renina plasmática suprimido es fuertemente sugestivo del diagnóstico. Una vez confirmada, se debe dirigir una evaluación adicional para determinar si la causa es un aldosteronoma unilateral o hiperplasia suprarrenal bilateral. Esto se hace a través de estudios de imágenes y muestreo de venas suprarrenales. El aldosteronoma unilateral se maneja mejor mediante adrenalectomía, siendo el enfoque laparoscópico el método preferido. La hiperplasia suprarrenal bilateral a menudo se trata mejor médicamente, porque solo el 20% -30% se beneficia de la cirugía. Aquí, presentamos el caso de una mujer de 48 años que tenía hipertensión e hipopotasemia de larga data y se encontró que tenía hiperaldosteronismo y bajos niveles de renina. Una tomografía computarizada mostró una pequeña masa en la glándula suprarrenal izquierda, y el muestreo de la vena suprarrenal mostró niveles más altos de aldosterona en el lado izquierdo que en el derecho, lo que confirma un aldosteronoma unilateral. Se obtuvo acceso laparoscópico, se expuso la glándula suprarrenal, se diseccionó controlando los tejidos periadrenales con el bisturí armónico, luego se aligó la vena suprarrenal y se extirpó la glándula suprarrenal.

El aldosteronismo primario, o síndrome de Conn, se describió por primera vez en 1956. 1 Es una causa común de hipertensión secundaria, representando entre el 1% y el 10% de todos los pacientes con hipertensión. La fisiopatología implica la hipersecreción de aldosterona, ya sea por tumores primarios productores de aldosterona o por hiperplasia de la zona glomerulosa de la glándula suprarrenal. número arábigo

El hiperaldosteronismo primario se diagnostica midiendo los niveles de aldosterona, renina y potasio. Por lo general, los pacientes tienen niveles altos de aldosterona, niveles bajos de renina y niveles bajos de potasio. Después de las investigaciones de laboratorio, es imperativo localizar la fuente del exceso de aldosterona. Esto a menudo se logra con estudios de imágenes. El muestreo de venas suprarrenales también se realiza generalmente para determinar el lado que está produciendo el exceso de aldosterona, especialmente en los casos en que las imágenes pueden no ser concluyentes. El hiperaldosteronismo primario causado por un tumor de la glándula suprarrenal se trata con adrenalectomía. Prácticamente el 100% de los pacientes experimentan la normalización de su hipopotasemia después de una cirugía exitosa. Menos, aunque todavía la mayoría, experimentan al menos algún grado de disminución de su presión arterial.

La paciente es una mujer de 48 años que tiene hipertensión de larga data, por lo que había sido tratada con varios medicamentos. También se observó que tenía hipopotasemia, y finalmente fue enviada a un endocrinólogo que hizo los análisis de sangre apropiados para confirmar bioquímicamente que tenía hiperaldosteronismo con niveles de renina suprimidos. Por lo tanto, fue diagnosticada con aldosteronismo.

Al paciente se le realizó una tomografía computarizada que mostró un pequeño adenoma adrenocortical del lado izquierdo. Luego se sometió a un muestreo de venas suprarrenales. Esto confirmó el exceso de secreción de aldosterona en el lado izquierdo con una relación aldosterona/cortisol muy alta en comparación con el lado derecho (relación aldo/cortisol de >3, izquierda:derecha).

No hay signos o síntomas físicos particulares de aldosteronismo primario; sin embargo, la hipertensión crónica a menudo resulta en hipertrofia ventricular izquierda. Esto se puede escuchar en la auscultación como un sonido S4. El examinador también puede escuchar moretones carotídeos. En el examen neurológico, puede haber debilidad muscular (secundaria a hipopotasemia) y cambios en el estado mental asociados con la encefalopatía hipertensiva.

Una tomografía computarizada reveló un pequeño nódulo en la glándula suprarrenal izquierda (Figura 1). La suprarrenal del lado derecho parecía normal. Este hallazgo, combinado con el muestreo de venas suprarrenales, sugirió fuertemente que la paciente debería extirpar su glándula suprarrenal izquierda.

Figure 1.Abdominal CTNon-contrast CT image revealing a lesion (white arrow) in the area of the left adrenal gland.

Figura 1. TC abdominal Imagen de TC sin contraste que revela una lesión (flecha blanca) en el área de la glándula suprarrenal izquierda.

El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por secuelas de hipopotasemia e hipertensión crónica. Se han notificado casos de debilidad muscular, parálisis periódica y niveles elevados de creatina quinasa sérica secundaria a hipopotasemia antes de la detección de presión arterial elevada. 3 Los pacientes con hipertensión de larga data están expuestos a mayores riesgos de eventos cardíacos adversos importantes, como accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y fibrilación auricular. número arábigo

Para los pacientes con hipertensión resistente a los medicamentos, está indicado un estudio para el síndrome de Conn. Si se identifica un tumor unilateral como la fuente del exceso de aldosterona, está indicada la cirugía para extirpar el tumor. Las opciones son con mayor frecuencia procedimientos laparoscópicos o retroperitoneales. Estos procedimientos mínimamente invasivos rara vez necesitan ser convertidos en procedimientos abiertos.

Hay dos razones para extirpar estos tumores: para corregir la hipopotasemia y para aliviar la hipertensión. El procedimiento revierte la hipopotasemia en prácticamente el 100% de los casos; sin embargo, los pacientes pueden suspender los medicamentos antihipertensivos en solo el 35% de los casos, esto es probable porque la hipertensión es a menudo multifactorial (por ejemplo, también puede haber un elemento de hipertensión esencial) o puede haber enfermedad oculta en el lado contralateral. 4

La adrenalectomía laparoscópica es más efectiva cuando la enfermedad es unilateral. La cirugía generalmente está contraindicada en pacientes con enfermedad bilateral; estos pacientes son mejor tratados médicamente con antihipertensivos, especialmente agentes bloqueadores de mineralocorticoides como la espironolactona.

Nuestra paciente se sometió a una resección exitosa de su glándula suprarrenal izquierda. Las características inusuales del caso incluyeron nuestro hallazgo de cantidades sustanciales de adherencias en su abdomen sin causa obvia. El tumor en sí parecía hemorrágico en un examen macroscópico. Esto es inusual en un aldosteronoma.

La mayoría de los pacientes pueden irse a casa el mismo día o con un corto < 24 hour hospital admission, provided they have no significant comorbidities. We decreased this patient’s blood pressure medications and had her monitor her blood pressure at home twice per day. We follow-up patients closely with telephone calls after the surgery and ensure that their blood pressure readings are monitored along with the serum potassium levels. We are confident that her potassium levels will normalize. It remains to be seen whether she will become normotensive, as she has other risk factors for hypertension, including obesity.

  • Bolsa Endo Catch

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Conn JW, Louis LH. Aldosteronismo primario, una nueva entidad clínica. Anales de medicina interna. 1956 Enero 1;44(1):1-5.
  2. Cobb A, Aeddula NR. Hiperaldosteronismo primario. [Actualizado el 21 de abril de 2019]. En: StatPearls. Isla del Tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539779/?report=classic.
  3. Olt S, Yaylaci S, Tatli L, Gunduz Y, Garip T, Tamer A. Miopatía inducida por hipopotasemia y elevación masiva de la creatina quinasa como primera manifestación del síndrome de Conn. Níger Med J. 2013;54(4):283. doi: 10.4103/0300-1652.119658.
  4. Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, et al. Un estudio aleatorizado doble ciego que comparó el efecto antihipertensivo de la eplerenona y la espironolactona en pacientes con hipertensión y evidencia de aldosteronismo primario. J Hypertens. Mayo 2011;29(5):980-90. doi:10.1097/HJH.0b013e3283455ca5.