Adrenalectomía izquierda laparoscópica
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El hiperaldosteronismo primario se refiere a la secreción autónoma de la hormona aldosterona de la glándula suprarrenal, lo que resulta en niveles bajos de renina. Esto generalmente ocurre en individuos entre las edades de 30 a 50 años de edad. La mayoría de estos casos son causados por un adenoma suprarrenal solitario y funcional o aldosteronoma (70%) o por hiperplasia bilateral idiopática (30%). Otras causas poco frecuentes incluyen carcinoma suprarrenal e hiperaldosteronismo familiar. Los pacientes suelen presentar hipopotasemia e hipertensión de larga data que es difícil de controlar a pesar de la terapia multifarmacológica; sin embargo, se requieren más pruebas para el diagnóstico. Un nivel elevado de aldosterona plasmática con un nivel de renina plasmática suprimido es fuertemente sugestivo del diagnóstico. Una vez confirmada, se debe dirigir una evaluación adicional para determinar si la causa es un aldosteronoma unilateral o hiperplasia suprarrenal bilateral. Esto se hace a través de estudios de imágenes y muestreo de venas suprarrenales. El aldosteronoma unilateral se maneja mejor mediante adrenalectomía, siendo el enfoque laparoscópico el método preferido. La hiperplasia suprarrenal bilateral a menudo se trata mejor médicamente, porque solo el 20% -30% se beneficia de la cirugía. Aquí, presentamos el caso de una mujer de 48 años que tenía hipertensión e hipopotasemia de larga data y se encontró que tenía hiperaldosteronismo y bajos niveles de renina. Una tomografía computarizada mostró una pequeña masa en la glándula suprarrenal izquierda, y el muestreo de la vena suprarrenal mostró niveles más altos de aldosterona en el lado izquierdo que en el derecho, lo que confirma un aldosteronoma unilateral. Se obtuvo acceso laparoscópico, se expuso la glándula suprarrenal, se diseccionó controlando los tejidos periadrenales con el bisturí armónico, luego se aligó la vena suprarrenal y se extirpó la glándula suprarrenal.
El aldosteronismo primario, o síndrome de Conn, se describió por primera vez en 1956. 1 Es una causa común de hipertensión secundaria, representando entre el 1% y el 10% de todos los pacientes con hipertensión. La fisiopatología implica la hipersecreción de aldosterona, ya sea por tumores primarios productores de aldosterona o por hiperplasia de la zona glomerulosa de la glándula suprarrenal. número arábigo
El hiperaldosteronismo primario se diagnostica midiendo los niveles de aldosterona, renina y potasio. Por lo general, los pacientes tienen niveles altos de aldosterona, niveles bajos de renina y niveles bajos de potasio. Después de las investigaciones de laboratorio, es imperativo localizar la fuente del exceso de aldosterona. Esto a menudo se logra con estudios de imágenes. El muestreo de venas suprarrenales también se realiza generalmente para determinar el lado que está produciendo el exceso de aldosterona, especialmente en los casos en que las imágenes pueden no ser concluyentes. El hiperaldosteronismo primario causado por un tumor de la glándula suprarrenal se trata con adrenalectomía. Prácticamente el 100% de los pacientes experimentan la normalización de su hipopotasemia después de una cirugía exitosa. Menos, aunque todavía la mayoría, experimentan al menos algún grado de disminución de su presión arterial.
La paciente es una mujer de 48 años que tiene hipertensión de larga data, por lo que había sido tratada con varios medicamentos. También se observó que tenía hipopotasemia, y finalmente fue enviada a un endocrinólogo que hizo los análisis de sangre apropiados para confirmar bioquímicamente que tenía hiperaldosteronismo con niveles de renina suprimidos. Por lo tanto, fue diagnosticada con aldosteronismo.
Al paciente se le realizó una tomografía computarizada que mostró un pequeño adenoma adrenocortical del lado izquierdo. Luego se sometió a un muestreo de venas suprarrenales. Esto confirmó el exceso de secreción de aldosterona en el lado izquierdo con una relación aldosterona/cortisol muy alta en comparación con el lado derecho (relación aldo/cortisol de >3, izquierda:derecha).
No hay signos o síntomas físicos particulares de aldosteronismo primario; sin embargo, la hipertensión crónica a menudo resulta en hipertrofia ventricular izquierda. Esto se puede escuchar en la auscultación como un sonido S4. El examinador también puede escuchar moretones carotídeos. En el examen neurológico, puede haber debilidad muscular (secundaria a hipopotasemia) y cambios en el estado mental asociados con la encefalopatía hipertensiva.
Una tomografía computarizada reveló un pequeño nódulo en la glándula suprarrenal izquierda (Figura 1). La suprarrenal del lado derecho parecía normal. Este hallazgo, combinado con el muestreo de venas suprarrenales, sugirió fuertemente que la paciente debería extirpar su glándula suprarrenal izquierda.
Figura 1. TC abdominal Imagen de TC sin contraste que revela una lesión (flecha blanca) en el área de la glándula suprarrenal izquierda.
El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por secuelas de hipopotasemia e hipertensión crónica. Se han notificado casos de debilidad muscular, parálisis periódica y niveles elevados de creatina quinasa sérica secundaria a hipopotasemia antes de la detección de presión arterial elevada. 3 Los pacientes con hipertensión de larga data están expuestos a mayores riesgos de eventos cardíacos adversos importantes, como accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y fibrilación auricular. número arábigo
Para los pacientes con hipertensión resistente a los medicamentos, está indicado un estudio para el síndrome de Conn. Si se identifica un tumor unilateral como la fuente del exceso de aldosterona, está indicada la cirugía para extirpar el tumor. Las opciones son con mayor frecuencia procedimientos laparoscópicos o retroperitoneales. Estos procedimientos mínimamente invasivos rara vez necesitan ser convertidos en procedimientos abiertos.
Hay dos razones para extirpar estos tumores: para corregir la hipopotasemia y para aliviar la hipertensión. El procedimiento revierte la hipopotasemia en prácticamente el 100% de los casos; sin embargo, los pacientes pueden suspender los medicamentos antihipertensivos en solo el 35% de los casos, esto es probable porque la hipertensión es a menudo multifactorial (por ejemplo, también puede haber un elemento de hipertensión esencial) o puede haber enfermedad oculta en el lado contralateral. 4
La adrenalectomía laparoscópica es más efectiva cuando la enfermedad es unilateral. La cirugía generalmente está contraindicada en pacientes con enfermedad bilateral; estos pacientes son mejor tratados médicamente con antihipertensivos, especialmente agentes bloqueadores de mineralocorticoides como la espironolactona.
Nuestra paciente se sometió a una resección exitosa de su glándula suprarrenal izquierda. Las características inusuales del caso incluyeron nuestro hallazgo de cantidades sustanciales de adherencias en su abdomen sin causa obvia. El tumor en sí parecía hemorrágico en un examen macroscópico. Esto es inusual en un aldosteronoma.
La mayoría de los pacientes pueden irse a casa el mismo día o con un corto < 24 hour hospital admission, provided they have no significant comorbidities. We decreased this patient’s blood pressure medications and had her monitor her blood pressure at home twice per day. We follow-up patients closely with telephone calls after the surgery and ensure that their blood pressure readings are monitored along with the serum potassium levels. We are confident that her potassium levels will normalize. It remains to be seen whether she will become normotensive, as she has other risk factors for hypertension, including obesity.
- Bolsa Endo Catch
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Conn JW, Louis LH. Aldosteronismo primario, una nueva entidad clínica. Anales de medicina interna. 1956 Enero 1;44(1):1-5.
- Cobb A, Aeddula NR. Hiperaldosteronismo primario. [Actualizado el 21 de abril de 2019]. En: StatPearls. Isla del Tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539779/?report=classic.
- Olt S, Yaylaci S, Tatli L, Gunduz Y, Garip T, Tamer A. Miopatía inducida por hipopotasemia y elevación masiva de la creatina quinasa como primera manifestación del síndrome de Conn. Níger Med J. 2013;54(4):283. doi: 10.4103/0300-1652.119658.
- Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, et al. Un estudio aleatorizado doble ciego que comparó el efecto antihipertensivo de la eplerenona y la espironolactona en pacientes con hipertensión y evidencia de aldosteronismo primario. J Hypertens. Mayo 2011;29(5):980-90. doi:10.1097/HJH.0b013e3283455ca5.
Procedure Outline
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- Procedimiento y preparación del paciente
- Discusión del esquema del procedimiento
- Posición de Mark Trocar
- Insuflación
- Lisis de adherencias
- Disección y extirpación de la glándula suprarrenal
- Vasos suprarrenales del transecto
- Extracto de la glándula suprarrenal
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola. Mi nombre es Richard Hodin. Soy cirujano en el Hospital General de Massachusetts y jefe de nuestra unidad de cirugía endocrina. Vamos a hacer una adrenalectomía izquierda laparoscópica hoy para un paciente con aldosteronoma. Esta es una mujer de 48 años que tiene hipertensión de larga data, ha estado tomando múltiples medicamentos y también se observó que tenía hipopotasemia, y finalmente fue enviada a un endocrinólogo que hizo el análisis de sangre apropiado y confirmó bioquímicamente que tenía hiperaldosteronismo con un nivel de renina suprimido y, por lo tanto, fue diagnosticada con aldosteronismo.
Y luego se le hizo una tomografía computarizada. La tomografía computarizada mostró una glándula suprarrenal derecha normal y una especie de glándula suprarrenal izquierda lobulada con solo un nódulo muy pequeño, lo que parecía ser un nódulo de 8 milímetros, no una masa enorme, sino consistente con una pequeña lesión que a menudo vemos con los aldosteronomas. Luego se le realizó un muestreo de vena suprarrenal, y esto confirmó el paso hacia arriba en el lado izquierdo con un nivel muy alto de aldosterona en comparación con el cortisol de control, en comparación con el lado derecho, por lo que la proporción es bastante alta, más de tres, y por lo tanto eso confirmó que se trataba casi con certeza de un aldosteronoma del lado izquierdo. Y vamos a extirpar la glándula suprarrenal hoy, de nuevo, con una adrenalectomía izquierda laparoscópica.
Así que esta es la tomografía computarizada, y muestra a medida que bajamos, un pequeño nódulo suprarrenal, no enorme, pero claramente algo anormal en la glándula suprarrenal. El lado derecho de estas imágenes apenas se puede ver. Es solo una normalidad, una suprarrenal normal del lado derecho. Entonces, con esa imagen y confirmación con el muestreo de venas suprarrenales, estamos seguros de que a esta paciente se le debe extirpar la glándula suprarrenal izquierda.
Así que el paciente está siendo anestesiado ahora y se están colocando catéteres Foley. Hago un decúbito lateral completo, casi 90 grados, tal vez un poco menos como una inclinación de 80 grados, y luego vamos a usar el enfoque laparoscópico transabdominal transperitoneal. Hago una técnica laparoscópica abierta paramediana izquierda, así que a través de la posición paramediana izquierda, colocaremos el trócar Hasson y luego obtendremos un nuevo perineo, y luego colocaremos un trocar de 11 milímetros en el epigastrio y dos trocares de 5 milímetros en el margen costal izquierdo o un poco por debajo de eso. Y luego movilizaremos las cosas, movilizaremos el colon inferior medialmente, el bazo y la cola del páncreas a la derecha del paciente y luego diseccionaremos circunferencialmente la glándula suprarrenal lejos de todos sus apegos y encontraremos la vena suprarrenal que cortaremos. Y luego se extirpará la glándula, se colocará en una bolsa de Endo Catch y se sacará. Así que ese es el plan, y comenzaremos pronto.
CAPÍTULO 2
De acuerdo, hacemos una amplia preparación de la región del abdomen, el pecho y la espalda por si acaso tenemos que hacer una incisión abierta, e incluso teóricamente, aunque estoy seguro de que no sucederá, podremos hacer una incisión toracoabdominal. Eso realmente no es para este tipo de caso. Por lo general, trato de visualizar el ombligo. Vamos a ir en un lugar paramediano, así que estaremos por encima del ombligo, pero solo ayuda con la visualización.
Así que aquí están las costillas, y lo que vamos a hacer es un paramediano, generalmente un poco superior al ombligo. Si hay algo de, si hay un panis, generalmente lo dejo caer y se vuelve un poco lateral, y luego habrá algún puerto epigástrico. Y luego dos trocares de 5 mm por ahí. ¿Podemos tener la anestesia local?
CAPÍTULO 3
Así que me gusta usar analgesia preventiva que aparentemente funciona mejor que si lo haces al final. Lo hacemos al final también, pero yo lo hago antes. Así que tomaremos el Bovie y la esponja. Así que solo use el corte y haga una incisión allí. Aguanta un segundo. Hagamos que sea un poco más largo subiendo. Vamos a - está bien. Y luego ahora coag. Tomaré dos Richardson, por favor. Está bien, así que vamos así. ¿Tienes un Schnidt por favor o un fórceps? Usa la esquina. Está bien, así que allí, aquí ten esto para mí. ¿Puedo conseguir un fórceps, por favor, los Largos DeBakeys? Oh, está bien, solo un Schnidt está bien.
Así que está la vaina anterior. Tomaremos un Bovie y solo una pequeña incisión, pequeña. Arriba y abajo. Sí. Está bien, detente. Suficiente. Bien, ¿podemos tener cero vicryl, por favor? Así que pondremos puntos de sutura. Así que sal afuera adentro, adentro hacia afuera. Tomaremos un chasquido y tijeras por favor. Agarra eso con un conductor de aguja. Agárrelo con la amoladora de agujas, la aguja. Lo voy a cortar. De acuerdo, tijeras, por favor. Puedes cortarlo. Luego otra puntada. Permítanme hacer esto de nuevo. Está bien, ¿puedes conseguir la aguja, verla? Corta eso. De acuerdo, chasquido. Tomaré dos retractores S y otro Schnidt, por favor.
Está bien, así que tenemos puntos de sutura en la vaina anterior. Espera, lo vas a hacer, olvídate de eso, puedes usar esto. En pacientes muy delgados, por supuesto, esto es muy fácil. Está bien, saca eso de eso. Está bien, así que voy a hacer que sostengas este aquí abajo, si quieres agarrar, está bien, está bien, al lado del mío. Sí. Cuchillo por favor. ¿Puedes sostener eso o no? Está bien cuchillo, y luego vamos a tomar a Hasson en solo un minuto. Y tomaré esto por un segundo. Eso está ahí, sí. Aguanta así. Y así, sostenlo así. Solo, una vez que tenga acceso especialmente, está bien, los sacaré. Sácalo. De acuerdo. ¿Está relajada? Aguanta así. Bien. Y luego sostenga la otra puntada, tratando de obtener un poco de compra. De acuerdo, voy a asegurar esto por aquí. Puedes ponerlo, está bien aquí.
Tomaremos un alto flujo en el CO2, por favor. Y entonces, ¿podemos tener las luces de la habitación apagadas? Y si puede aumentar la presión, configúrela en 17 - 1. Mirando hacia adentro, tenemos algunas adherencias, algún tipo de accesorios adicionales del epiplón aquí arriba, desafortunadamente. Así que tendremos que eliminarlos. Entraremos con nuestro puerto epigástrico. Está bien, así que espera aquí. ¿Puedo tener la anestesia local - sí. Bien cuchillo por favor, y luego el trocar de 11 mm. Bien. ¿Puedo obtener el armónico, por favor? Comencemos a eliminar algunos de estos y obtendremos un mejor acceso. Sin embargo, me pregunto si desde el otro lado no sería más fácil. ¿Aquí mismo? Sí, lo sé, lo haremos, pero es solo que le estoy golpeando el hombro. Estoy golpeando el hombro, pero está bien.
Así que ella está calzada aquí en el cuadrante superior izquierdo por alguna razón, no estoy segura de por qué. Claro que no tiene nada que ver con ella, suprarrenal, pero, no estoy seguro de qué. Ella no ha tenido diverticulitis - vamos a ver sí, obviamente - o trauma - sería un lugar inusual para la diverticulitis, pero...
Bien, lo que vamos a hacer ahora es poner los otros dos trocares, al menos el lateral primero, así que mirando hacia el cuadrante superior izquierdo. El colon, obviamente nos mantenemos alejados de eso, ¿por qué no lo sacas a la luz, horizontal o vertical? Horizontal 5 mm. Y entonces... Bien, y luego por qué no quitas esta última adherencia, y voy a tomar el retractor del ventilador, por favor. Así que tomemos otro: pongamos otro trocar en el que estará aquí, a medio camino entre el paramedian y el último. De acuerdo, tomaré el retractor del ventilador, solo mantenga el alcance durante un minuto, por favor.
CAPÍTULO 4
Así que ahora continuemos con - eso está bien - bajando el colon - la flexión esplénica del colon. Simplemente iremos hacia abajo y tendremos el colon fuera del camino inferiormente y luego ... Saquemos el visor, límpielo primero y luego colóquelo en el - está bien. Tomemos estos últimos apegos allá arriba. Allá abajo. Vamos a poner estas cosas aquí. Nikolai, ¿puedes abrirte de vez en cuando para ventilar el puerto? Está bien, espera. De acuerdo, adelante. De acuerdo, ahora, realmente no tenemos que hacerlo, es posible que queramos dejarlo un poco más, justo allí, solo para darnos un poco más de movilidad, pero luego la clave es lo siguiente: es interponerse entre el colon y el riñón.
Muy bien, así que veamos, si mantienes un alcance por solo un minuto, seguro. Entonces, ves el colon allí, cierto, y aquí está el riñón que estoy presionando. Así que abro esto, vamos a obtener eso más tarde, antes de ir así, tomas tu otro instrumento y simplemente tomas tu otro instrumento y simplemente empujas el riñón hacia atrás un poco, así que empujo una dirección, empujas la otra dirección y eso abre el avión. Así que aquí abajo, mira dónde estoy aquí abajo, no, no, eso es, quieres ir, espera un segundo. Justo ahí, y empujas frente a mí, y ahí está el avión allí mismo. Adelante. No, arriba. Encima. Donde estabas, justo, obtén esas cosas. Ahí mismo, sí. Eso es todo. Así que es un plano avascular entre el riñón y el colon, y entras allí mismo, y sigues eso. Y eso nos llevará a donde vamos, y vuelvo y todavía tenemos que sacar el colon un poco más, ¿ves esto? Adelante, solo obtén eso. El armónico es... Justo ahí.
CAPÍTULO 5
Así que estamos volviendo a empujar el riñón un poco. Sí. Aquí tienes. Ese es el lugar justo el - sí. Todo es efervescencia. Y luego vienes allí, y empujas la otra dirección, y la abre hacia arriba. Aquí tienes. Ponte un poco más hacia ti. Sí, y eres un poco demasiado profundo. Solo obtén la pelusa de efervescencia. Quiero decir que deberías estar justo aquí donde está mi instrumento, ¿lo ves? Casi se puede ver a través de él. Ahí mismo, sí. Eso es lo que quieres. Ese es el lugar. Si estás en el lugar correcto, simplemente se despliega por completo. Adelante y empuja. ¿Lo ves? Sí. Cuidadoso. ¿Ves qué, qué es lo que es la sustancia subyacente, debajo de mí allí? ¿Qué es eso, ahí mismo? Entonces, ¿es o bien, páncreas? Eso es páncreas. Sí.
Entonces, ahora puedes llegar a la cima ahora. Consigue cosas en la parte superior allí mismo. Y luego vas a seguir esto para ponerte detrás del bazo a continuación. Sigue. A ver cómo vamos a ir hacia arriba, y así es como vamos a movilizar el bazo. Adelante, ahí vamos. Y quieres darte la tensión suficiente para verlo, pero no romper nada, adelante. Bajemos de nuevo, claro. Simplemente empuje hacia el lado opuesto allí mismo, sí. Aquí tienes. Y simplemente haga un seguimiento de eso. Muy bien. De acuerdo, profundizaremos más. Ahí vamos, desde arriba, sí. Y vamos a llevar esto hasta el diafragma, básicamente hasta el hiato esofágico.
Está bien y luego volveremos cuando hayas llegado tan lejos como puedas, vuelves a ir y luego empujas hacia enfrente. Entonces, si estás en este plano correcto, que tienes que estar, esta cola del páncreas está debajo de mi instrumento, y luego eso expone la glándula suprarrenal, que está de tu lado. ¿Ya ves la glándula suprarrenal? No, un poco tal vez. De acuerdo, adelante. Yo lo veo, ¿lo ves? Sí. Bueno, me alegro. Justo debajo de allí. ¿Es esto? Sí. Bien. Muy bien, adelante, adelante, obtén eso. ¿Qué es eso? Deja eso, eso es, sí, eso está de mi lado. No quieres eso, quieres estar de tu lado. Sí. Puede seguir allí. Sí. Sí. Bien. Sigue yendo allí.
¿Hay un tubo NG? ¿O tubo OG? ¿Puedes chuparlo, por favor? Entonces, a medida que llegas a la cima, solo quieres tener cuidado con el estómago, y el estómago que puede, asomar la cabeza. Sí. Así que quédate un poco más cerca del diafragma, sí, lo que puedes ver. Así que tú, sí, cuz el estómago va a estar debajo de mi retractor, y simplemente no quieres golpearlo. Y ahora me estoy retractando no solo al paciente, ya sabes, a la derecha del paciente, sino también sacándolo del diafragma, cómo baja, mira cómo baja. Siempre hay un poco de líquido aquí.
Y luego, ahora seguiremos yendo hacia dónde está tu otro instrumento, está bien, está bien, sí, así que subamos aquí y terminemos eso. ¿Entonces ves el estómago allí? Por eso tenemos que tener cuidado. Y lo va a hacer, pero estoy tratando de protegerlo con este ventilador y luego, sí, solo haz que esa sola capa suba todo el camino. Sí, deja que todo caiga en términos del estómago, y está bien, así que ahora volvamos de esta manera.
Veamos de nuevo: vamos a obtener una mejor exposición para que la glándula suprarrenal esté justo debajo de allí. Puedes verlo. Está cubierto por una capa normal. Está bien, así que ahora ve frente a mí con tu otro instrumento, ¿dónde estás? Simplemente entra allí y empuja un poco de tu lado y luego abrirás ese avión y seguirás adelante, sí, espera. Asegurémonos de que estamos aquí, deberías estar despierto. Ve un poco más cerca, más cerca allá arriba. Así que correcto, sí, correcto, justo en eso está bien. Solo obtén eso un poco, sí, bueno. Había un avión allí, ¿lo ves allí? Aquí vamos.
Ahora todo esto se está poniendo, mira cómo va, ahora el vaso sanguíneo clave que siempre busco es el frénico. El frénico baja del diafragma y corre hacia abajo aquí, y la glándula suprarrenal que está tocando allí mismo, ese es el borde, casi se puede ver el borde, y luego justo debajo de allí corriendo de esta manera va a ser el frénico. Y lo que quieres hacer es estar justo entre lo suprarrenal y lo frénico.
Así que en realidad les voy a pedir que tomen esto, esperen un segundo. Hagamos esto, un poco más primero, y luego vayamos por este camino. Entonces te voy a mostrar cuz es un poco difícil de explicar. Vamos a obtener un poco más de exposición aquí. Adelante. Empuje un poco opuesto tal vez , solo una especie de suprarrenal. Sí. Aquí tienes. Hacia ti un poco más. Bien.
Está bien, así que lo que te voy a pedir que hagas es venir aquí. De acuerdo, así que vas a entrar con el - mira con el alcance, y vas a ir de esta manera - sólo con cuidado cuz tienes el bazo y el páncreas, ¿verdad? Aquí está el borde de las glándulas suprarrenales. ¿Correcto, así que voy a ir así y simplemente ver el borde? Mira justo ahí donde está mi instrumento. Puedes, no, ahí mismo, sí. Así que nosotros, así que quieres abrazar eso porque no hay mucho tejido allí, pero eso te mantendrá justo en el lado correcto del vaso frénico. Y una vez que vas así, y tomo mi otro instrumento y lo detengo, y ahora vamos a dirigirnos hacia el norte, superiormente, y simplemente separarlo de los accesorios retroperitoneales en el diafragma.
Ahora, dependiendo de si es cáncer en el que está operando, puede hacer una resección más amplia en términos de la grasa periadrenal: no está de más tomar la grasa periadrenal, pero no tiene que hacerlo para algo como un aldosteronoma benigno, que es este caso. Así que viene directamente del músculo. Este plano está casi siempre, esencialmente siempre, intacto a menos que alguien haya tenido una cirugía previa o algo inusual. Así que simplemente me abro camino a través de esta grasa, y estoy tirando con el otro instrumento hacia abajo, para saber que tengo la glándula suprarrenal de lado.
Bien, vendré de esta manera, así que ahora veamos de nuevo dónde estábamos aquí, miremos aquí. Así que ahora aquí está el borde de las glándulas suprarrenales, pero si sigues el frénico, siempre llegarás a él. Mira hacia arriba - mira aquí mismo. Así que vamos a seguir en esta línea. Ahora suelo movilizar toda la suprarrenal o la mayor parte de la suprarrenal antes de obtener la vena, pero a veces- depende del caso. Y si tienes un feocromocitoma especialmente si hay algún tipo de hipertensión con manipulación.
¿Puedo obtener el riego por succión? Así que a menudo usaré un irrigador de sección, ¿puede limpiarlo por mí, por favor? ¿Cómo está mi otro instrumento? De esa manera puedo mantenerlo seco de sangre y líquido. A ver, retroceda o, ¿puede enderezar el alcance, por favor? Ahora tu instrumento, ¿dónde está tu ventilador? Puedes acercarte a mí.
Aquí está la vena renal que se puede ver muy - y aquí está la vena suprarrenal. Siempre puedes moverte por la vena suprarrenal muy fácilmente, casi siempre. Solo quiero limpiar esto y luego, está bien. Así que ahí, estamos debajo de las glándulas suprarrenales, ¿verdad? Y luego aquí está la vena, que podemos obtener en cualquier momento, pero solo quiero mostrar aquí, ahora viene de esta manera. Así que muchas veces, primero diseccionaré lateralmente, así que mira aquí, aquí está el riñón, y buscas la hendidura entre el - entre la suprarrenal y el riñón. Tienes que hacerlo y luego, tienes que incisar aquí, y quieres encontrar la hendidura natural entre el riñón y las glándulas suprarrenales. Hay glándula suprarrenal allí. Así que aquí está: la glándula suprarrenal está en ese lado y el riñón está aquí, por lo que solo una vez que encuentre ese lugar, puede ir con cremallera. Sácalo de inmediato: mira que el riñón está allí mismo, así que abrazaste el riñón allí mismo. Una vez que lo encuentres, lo es, puedes quitarlo fácilmente. Y de nuevo dependiendo de la patología, puede salir y tomar más de la grasa periadrenal e incluso perineférica. Pero aquí hay nuevamente un plano vascular justo en el riñón, por lo que es fácil tomar esto, y luego lo vamos a bajar al músculo para que nos encontremos donde estaba la disección de arriba.
Así que de nuevo estamos recibiendo la grasa periadrenal, y va a venir - nosotros - hicimos mucho trabajo desde arriba o desde el otro lado, así que es - se vuelve muy fácil ir aquí y nosotros - obtenemos el - tipo de conectar los puntos. ¿Debo traer mi ventilador? Miremos aquí abajo, no me queda mucho, ¿verdad? Porque aquí está lo suprarrenal, sí. Ahora, a veces este poco aquí es un poco más difícil, pero en este caso no es tan difícil, pero quieres llegar superficialmente, a seguir las glándulas suprarrenales, a veces hay una lengua que baja inferiormente más hacia el riñón, y tienes que asegurarte. Haga un poco de la disección allí solo para asegurarse de que estamos por debajo de la patada renal, lo siento, la cápsula de la suprarrenal, pero me siento bastante seguro ahora que lo estamos, así que básicamente se hará todo excepto la vena. ¿Tenemos ese aplicador de clip de 5 mm? ¿El paciente está bien?
Así que tenemos la suprarrenal en su pedículo, bastante simple ¿eh? Y luego iremos así, no, lo siento, tomaré el aplicador de clips. Así que cargas, y luego lo pones. Hola Heather. Muy bien, hagamos las tijeras, y luego tomaremos un agarrador de bilis, por favor. Armónico. Tomemos ese agarrador de bilis, por favor, así que lo agarraré, no donde está la glándula suprarrenal real o el tumor. De acuerdo, vamos a ir así, ¿y podemos tener algo de Trendelenburg y un cambio a la izquierda del paciente? Así que simplemente regaremos un poco, todo se ve, así que ahí está nuestro clip. Poco más Trendelenburg y desplazarse a la izquierda por favor. Echemos un vistazo al - regrese con el alcance ahora y mire - mire el bazo y el páncreas tipo de - sí, eso está bien. Pongamos el alcance ahí. Llevaremos una bolsa de endocatch, por favor.
Entonces, ¿puedes, sí, eres heterosexual, verdad? Dónde está el - encontrar la suprarrenal - allí mismo. Sí, que puedes salir. Bien. Déjalo caer. Muy bien. Eso es bueno, tómalo por favor. Está bien, así que se ve bien, ¿verdad? Así que veamos estos trocares y tiramos, sácalos. Esos sitios se ven bien. Está bien y eso puede salir, y las luces de la habitación encendidas, por favor.
Podemos tener el Kelly por favor. Salió fácilmente cuz es pequeño. Tijeras. Así que echaremos un vistazo a esto en un minuto, así que no lo pongas en ninguna parte. De acuerdo, ¿puedo tener una esponja húmeda, por favor? Suprarrenal izquierda. Y 2 estrechos Richardson's y los Bonnies y 0 vicryl. Así que generalmente coso arriba, coso abajo y luego ato los que , eso lo hace - en los casos en que - es un poco más grande.
CAPÍTULO 6
Sí, si tenemos que agrandarlo para sacar la glándula suprarrenal, entonces a menudo simplemente ejecutaré esta capa. Y solo haré una cifra de 8 solo para ... Sí, genial. Bien, entonces vamos a unirlos muy bien. ¿Atarlos como al otro lado de aquí? Sí, sí, así de simple. Y tomaré la esponja mojada. De acuerdo, más anestesia local, por favor.
Y luego, después de la operación para esta dama, ella consigue: se irá a casa si está bien. He estado enviando - ¿A casa? Sí. Depende, por supuesto, de la enfermedad subyacente. Feocromocitomas, esos pacientes no se van a casa. Obviamente, si alguien tiene comorbilidades médicas, no se va a casa, pero para casos como este, si se sienten a la altura, está bien. Las incisiones son básicamente las mismas que para un regazo, por lo que es diferente en el interior, pero en el exterior es más o menos lo mismo y la recuperación no debería ser muy diferente. Ahora, teóricamente, con los aldosteronomas, por supuesto, tienen una presión arterial alta, y si su presión arterial es un problema en la sala de recuperación o al principio de la operación, entonces los mantendríamos para observación.
Entonces, este paciente, como muchos pacientes con aldosteronomas, no sabe con certeza, qué, ya sabe, cuánto va a responder su hipertensión a la cirugía. Si soluciona el problema de la aldosterona, que estoy seguro de que hicimos, entonces su hipopotasemia resolverá ese problema, y muy probablemente ella, la presión arterial alta será mucho mejor, más fácil de controlar y posiblemente incluso desaparecerá por completo, pero por otro lado tiene otros factores de riesgo para la hipertensión. Y esto puede no hacerla tensa normal. Eso será algo que tendremos que averiguar con el tiempo. Generalmente hago que los pacientes tomen su presión arterial en casa un par de veces al día, lo escriban, para que podamos tener acceso a esa información. El médico de atención primaria puede tener acceso a la información. También tiene un endocrinólogo con el que ha estado trabajando en términos de control de la presión arterial.
Así que voy a querer mirar el espécimen.
CAPÍTULO 7
Tomaré un cuchillo, por favor. Sí, esa cuchilla. Puedes ver, yo puedo, creo que ver dónde está el tumor, pero ya veremos. Solo estoy dividiendo una glándula. Así que esto es - en realidad ha habido alguna hemorragia dentro de esta lesión que está justo aquí. Así que eso es un poco inusual para el aldosteronoma, no estoy seguro de qué hacer con eso, pero puedes ver la lesión aquí. Y luego más suprarrenales normales. Suprarrenal. Eso es tejido suprarrenal de aspecto más normal con la corteza del amarillo en el exterior y la médula marrón. Ponle la luz por un segundo, te lo mostraré.
Así que esta es la corteza suprarrenal adyacente normal tiene un color amarillo y luego la médula en el medio, marrón, que es suprarrenal normal. Esta es la lesión que puedes ver allí sabes que es la lesión redondeada, pero hay hemorragia en el medio. Interesante. Eso no sucede tan a menudo sin astronomos en comparación con algún otro tipo de lesiones, pero no estoy seguro, esperaremos la patología final, supongo que es solo un adenoma benigno. Sí. Así que hemos terminado el cierre simplemente poniéndole tiras de esterilla y pequeños apósitos y luego ella se despertará e irá a la sala de recuperación durante un par de horas, y la vigilaremos durante al menos 3 o 4 horas hoy. Y si está bien, puede irse a casa.
CAPÍTULO 8
Así que hemos terminado con la adrenalectomía izquierda laparoscópica. El paciente está siendo despertado de la anestesia. Todo salió bien con la cirugía. La única sorpresa que te encuentras fue al principio con todas las adherencias desde la flexión esplénica del colon hasta la pared abdominal. Siempre se ven algunos apegos, pero esto fue mucho más inusual, y no estoy seguro de si ha habido inflamación previa en esa área. No vimos nada anormal aparte de eso, pero en cualquier caso, una vez que los eliminamos, todo lo demás fue bastante sencillo y encontramos ese tumor en las glándulas suprarrenales, que abrimos al final, que tenía alguna hemorragia en el medio, lo que creo que es un poco inusual para los aldosteronomas, pero realmente no demasiado preocupado por algo como una neoplasia maligna en este caso.
Y la expectativa es que a la paciente se le arregle la hipopotasemia. La respuesta de la presión arterial con el tiempo: tendremos que ver qué parte de su hipertensión responde a la operación. Espero que pueda irse a casa hoy, muchos de estos pacientes pueden, pero veremos cómo le va en la sala de recuperación y durante un par de horas después. Y, y ella lo hará, en cualquier caso, controle su presión arterial en casa, y me mantendré en contacto con ella de cerca para asegurarme de que esté tomando los medicamentos correctos durante las próximas dos semanas mientras se recupera de la cirugía.