PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Positionierung und Vorbereitung
  • 3. Schneiden und Platzieren von Ports
  • 4. Milzflexur-Takedown
  • 5. Exposition der Nebenniere
  • 6. Entfernen und Schließen von Anschlüssen
  • 7. Probenuntersuchung
  • 8. Post-Op-Diskussion
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Laparoskopische linke Adrenalektomie

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Richard Hodin, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

Primärer Hyperaldosteronismus bezieht sich auf die autonome Sekretion des Hormons Aldosteron aus der Nebenniere, was zu niedrigen Reninspiegeln führt. Dies tritt normalerweise bei Personen im Alter zwischen 30 und 50 Jahren auf. Die meisten dieser Fälle werden entweder durch ein einzelnes, funktionierendes Nebennierenadenom oder Aldosteronom (70%) oder durch idiopathische bilaterale Hyperplasie (30%) verursacht. Andere ungewöhnliche Ursachen sind Nebennierenkarzinom und familiärer Hyperaldosteronismus. Patienten zeigen typischerweise Hypokaliämie und langjährige Hypertonie, die trotz Multi-Drug-Therapie schwer zu kontrollieren ist; Dennoch sind weitere Tests für die Diagnose erforderlich. Ein erhöhter Plasma-Aldosteronspiegel mit einem unterdrückten Plasma-Reninspiegel deutet stark auf die Diagnose hin. Nach der Bestätigung sollte die weitere Bewertung darauf gerichtet sein, festzustellen, ob die Ursache ein einseitiges Aldosteronom oder eine bilaterale Nebennierenhyperplasie ist. Dies geschieht durch bildgebende Untersuchungen und Nebennierenvenenprobenahmen. Das einseitige Aldosteronom wird am besten durch Adrenalektomie behandelt, wobei der laparoskopische Ansatz die bevorzugte Methode ist. Die bilaterale Nebennierenhyperplasie wird oft am besten medizinisch behandelt, da nur 20% bis 30% von einer Operation profitieren. Hier stellen wir den Fall einer 48-jährigen Frau vor, die seit langem an Bluthochdruck und Hypokaliämie litt und bei der Hyperaldosteronismus und niedrige Reninspiegel festgestellt wurden. Ein CT-Scan zeigte eine kleine Masse in der linken Nebenniere, und die Nebennierenvenenprobenahme zeigte höhere Aldosteronspiegel auf der linken Seite als auf der rechten, was ein einseitiges Aldosteronom bestätigte. Laparoskopischer Zugang wurde gewonnen, die Nebenniere wurde freigelegt, durch die Kontrolle des Periadrierengewebes mit dem harmonischen Skalpell seziert, die Nebennierenvene wurde dann ligiert und die Nebenniere wurde entfernt.

Primärer Aldosteronismus oder Conn-Syndrom wurde erstmals 1956 beschrieben. 1 Es ist eine häufige Ursache für sekundäre Hypertonie und macht zwischen 1% und 10% aller Patienten mit Bluthochdruck aus. Die Pathophysiologie beinhaltet eine Hypersekretion von Aldosteron, entweder durch primäre Aldosteron-produzierende Tumoren oder durch Hyperplasie der Zona glomerulosa der Nebenniere. arabische Ziffer

Primärer Hyperaldosteronismus wird durch Messung des Aldosteron-, Renin- und Kaliumspiegels diagnostiziert. Typischerweise haben Patienten hohe Aldosteronspiegel, niedrige Reninspiegel und niedrige Kaliumspiegel. Nach Laboruntersuchungen ist es unerlässlich, die Quelle des überschüssigen Aldosterons zu lokalisieren. Dies wird häufig mit bildgebenden Untersuchungen erreicht. Die Probenahme der Nebennierenvene wird im Allgemeinen auch durchgeführt, um die Seite zu bestimmen, die überschüssiges Aldosteron produziert, insbesondere in Fällen, in denen die Bildgebung nicht schlüssig sein kann. Primärer Hyperaldosteronismus, der durch einen Nebennierentumor verursacht wird, wird mit Adrenalektomie behandelt. Praktisch 100% der Patienten erleben eine Normalisierung ihrer Hypokaliämie nach erfolgreicher Operation. Weniger, obwohl immer noch die Mehrheit, erleben zumindest ein gewisses Maß an Blutdrucksenkung.

Bei der Patientin handelt es sich um eine 48-jährige Frau mit langjähriger Hypertonie, wegen der sie mit mehreren Medikamenten behandelt wurde. Es wurde auch festgestellt, dass sie eine Hypokaliämie hatte, und wurde schließlich zu einem Endokrinologen geschickt, der geeignete Bluttests durchführte, um biochemisch zu bestätigen, dass sie Hyperaldosteronismus mit unterdrückten Reninspiegeln hatte. Bei ihr wurde daher ein Aldosteronismus diagnostiziert.

Der Patient hatte einen CT-Scan, der ein kleines linksseitiges Nebennierenrindenadenom zeigte. Sie unterzog sich dann einer Nebennierenvenenprobenahme. Dies bestätigte eine übermäßige Aldosteronsekretion auf der linken Seite mit einem sehr hohen Aldosteron/Cortisol-Verhältnis im Vergleich zur rechten Seite (Aldo/Cortisol-Verhältnis von >3, links:rechts).

Es gibt keine besonderen körperlichen Anzeichen oder Symptome des primären Aldosteronismus; Chronische Hypertonie führt jedoch häufig zu einer linksventrikulären Hypertrophie. Dies kann bei der Auskultation als S4-Sound gehört werden. Der Prüfer kann auch Carotis-Bruits hören. Bei der neurologischen Untersuchung kann es zu Muskelschwäche (sekundär zur Hypokaliämie) und mentalen Statusveränderungen im Zusammenhang mit einer hypertensiven Enzephalopathie kommen.

Ein CT-Scan ergab einen kleinen Knoten in der linken Nebenniere (Abbildung 1). Die rechtsseitige Nebenniere schien normal zu sein. Dieser Befund, kombiniert mit der Probenahme der Nebennierenvene, deutete stark darauf hin, dass der Patient ihre linke Nebenniere entfernen lassen sollte.

Figure 1.Abdominal CTNon-contrast CT image revealing a lesion (white arrow) in the area of the left adrenal gland.

Abbildung 1. Abdominale CT Antikontrast-CT-Bild, das eine Läsion (weißer Pfeil) im Bereich der linken Nebenniere zeigt.

Primärer Hyperaldosteronismus ist durch Folgen von Hypokaliämie und chronischer Hypertonie gekennzeichnet. Muskelschwäche, periodische Lähmung und erhöhte Serumkreatinkinasespiegel infolge von Hypokaliämie wurden vor dem Nachweis eines erhöhten Blutdrucks berichtet. 3 Patienten mit langjähriger Hypertonie sind einem höheren Risiko für schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse wie Schlaganfall, Myokardinfarkt und Vorhofflimmern ausgesetzt. arabische Ziffer

Bei Patienten mit medikamentenresistenter Hypertonie ist eine Aufarbeitung des Conn-Syndroms indiziert. Wenn ein einseitiger Tumor als Quelle des überschüssigen Aldosterons identifiziert wird, ist eine Operation zur Entfernung des Tumors indiziert. Die Optionen sind meistens laparoskopische oder retroperitoneale Verfahren. Diese minimal-invasiven Verfahren müssen selten auf offene Verfahren umgestellt werden.

Es gibt zwei Gründe, diese Tumoren zu entfernen: um die Hypokaliämie zu korrigieren und die Hypertonie zu lindern. Das Verfahren kehrt Hypokaliämie in praktisch 100% der Fälle um; Patienten sind jedoch nur in 35% der Fälle in der Lage, blutdrucksenkende Medikamente abzusetzen, dies liegt wahrscheinlich daran, dass Bluthochdruck oft multifaktoriell ist (z. B. kann es auch ein Element der essentiellen Hypertonie geben) oder es kann eine okkulte Erkrankung auf der kontralateralen Seite geben. 4

Die laparoskopische Adrenalektomie ist am effektivsten, wenn die Krankheit einseitig ist. Chirurgie ist im Allgemeinen bei Patienten mit bilateraler Erkrankung kontraindiziert; Diese Patienten werden am besten medizinisch mit Antihypertensiva behandelt, insbesondere mit mineralokortikoidblockierenden Mitteln wie Spironolacton.

Unsere Patientin unterzog sich einer erfolgreichen Resektion ihrer linken Nebenniere. Zu den ungewöhnlichen Merkmalen des Falles gehörte unser Befund erheblicher Mengen an Verwachsungen in ihrem Bauch ohne offensichtliche Ursache. Der Tumor selbst erschien hämorrhagisch bei grober Untersuchung. Dies ist ungewöhnlich bei einem Aldosteronom.

Die meisten Patienten sind in der Lage, entweder am selben Tag oder mit einer kurzen < 24 hour hospital admission, provided they have no significant comorbidities. We decreased this patient’s blood pressure medications and had her monitor her blood pressure at home twice per day. We follow-up patients closely with telephone calls after the surgery and ensure that their blood pressure readings are monitored along with the serum potassium levels. We are confident that her potassium levels will normalize. It remains to be seen whether she will become normotensive, as she has other risk factors for hypertension, including obesity.

  • Endo Fangbeutel

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Conn JW, Louis LH. Primärer Aldosteronismus, eine neue klinische Einheit. Annalen der Inneren Medizin. 1956 Jan 1;44(1):1-5.
  2. Cobb A, Aeddula NR. Primärer Hyperaldosteronismus. [Aktualisiert am 21. April 2019]. In: StatPearls. Die Schatzinsel (FL): StatPearls Publishing; 2019. Verfügbar ab: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539779/?report=classic.
  3. Olt S, Yaylaci S, Tatli L, Gunduz Y, Garip T, Tamer A. Hypokaliämie-induzierte Myopathie und massive Kreatinkinase-Erhöhung als erste Manifestation des Conn-Syndroms. Niger Med J. 2013;54(4):283. doi: 10.4103/0300-1652.119658
  4. Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, et al. Eine doppelblinde, randomisierte Studie, die die blutdrucksenkende Wirkung von Eplerenon und Spironolacton bei Patienten mit Bluthochdruck und dem Nachweis eines primären Aldosteronismus vergleicht. J Hypertens. 2011 Mai;29(5):980-90. doi:10.1097/HJH.0b013e3283455ca5