Laparoskopische linke Adrenalektomie
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Primärer Hyperaldosteronismus bezieht sich auf die autonome Sekretion des Hormons Aldosteron aus der Nebenniere, was zu niedrigen Reninspiegeln führt. Dies tritt normalerweise bei Personen im Alter zwischen 30 und 50 Jahren auf. Die meisten dieser Fälle werden entweder durch ein einzelnes, funktionierendes Nebennierenadenom oder Aldosteronom (70%) oder durch idiopathische bilaterale Hyperplasie (30%) verursacht. Andere ungewöhnliche Ursachen sind Nebennierenkarzinom und familiärer Hyperaldosteronismus. Patienten zeigen typischerweise Hypokaliämie und langjährige Hypertonie, die trotz Multi-Drug-Therapie schwer zu kontrollieren ist; Dennoch sind weitere Tests für die Diagnose erforderlich. Ein erhöhter Plasma-Aldosteronspiegel mit einem unterdrückten Plasma-Reninspiegel deutet stark auf die Diagnose hin. Nach der Bestätigung sollte die weitere Bewertung darauf gerichtet sein, festzustellen, ob die Ursache ein einseitiges Aldosteronom oder eine bilaterale Nebennierenhyperplasie ist. Dies geschieht durch bildgebende Untersuchungen und Nebennierenvenenprobenahmen. Das einseitige Aldosteronom wird am besten durch Adrenalektomie behandelt, wobei der laparoskopische Ansatz die bevorzugte Methode ist. Die bilaterale Nebennierenhyperplasie wird oft am besten medizinisch behandelt, da nur 20% bis 30% von einer Operation profitieren. Hier stellen wir den Fall einer 48-jährigen Frau vor, die seit langem an Bluthochdruck und Hypokaliämie litt und bei der Hyperaldosteronismus und niedrige Reninspiegel festgestellt wurden. Ein CT-Scan zeigte eine kleine Masse in der linken Nebenniere, und die Nebennierenvenenprobenahme zeigte höhere Aldosteronspiegel auf der linken Seite als auf der rechten, was ein einseitiges Aldosteronom bestätigte. Laparoskopischer Zugang wurde gewonnen, die Nebenniere wurde freigelegt, durch die Kontrolle des Periadrierengewebes mit dem harmonischen Skalpell seziert, die Nebennierenvene wurde dann ligiert und die Nebenniere wurde entfernt.
Primärer Aldosteronismus oder Conn-Syndrom wurde erstmals 1956 beschrieben. 1 Es ist eine häufige Ursache für sekundäre Hypertonie und macht zwischen 1% und 10% aller Patienten mit Bluthochdruck aus. Die Pathophysiologie beinhaltet eine Hypersekretion von Aldosteron, entweder durch primäre Aldosteron-produzierende Tumoren oder durch Hyperplasie der Zona glomerulosa der Nebenniere. arabische Ziffer
Primärer Hyperaldosteronismus wird durch Messung des Aldosteron-, Renin- und Kaliumspiegels diagnostiziert. Typischerweise haben Patienten hohe Aldosteronspiegel, niedrige Reninspiegel und niedrige Kaliumspiegel. Nach Laboruntersuchungen ist es unerlässlich, die Quelle des überschüssigen Aldosterons zu lokalisieren. Dies wird häufig mit bildgebenden Untersuchungen erreicht. Die Probenahme der Nebennierenvene wird im Allgemeinen auch durchgeführt, um die Seite zu bestimmen, die überschüssiges Aldosteron produziert, insbesondere in Fällen, in denen die Bildgebung nicht schlüssig sein kann. Primärer Hyperaldosteronismus, der durch einen Nebennierentumor verursacht wird, wird mit Adrenalektomie behandelt. Praktisch 100% der Patienten erleben eine Normalisierung ihrer Hypokaliämie nach erfolgreicher Operation. Weniger, obwohl immer noch die Mehrheit, erleben zumindest ein gewisses Maß an Blutdrucksenkung.
Bei der Patientin handelt es sich um eine 48-jährige Frau mit langjähriger Hypertonie, wegen der sie mit mehreren Medikamenten behandelt wurde. Es wurde auch festgestellt, dass sie eine Hypokaliämie hatte, und wurde schließlich zu einem Endokrinologen geschickt, der geeignete Bluttests durchführte, um biochemisch zu bestätigen, dass sie Hyperaldosteronismus mit unterdrückten Reninspiegeln hatte. Bei ihr wurde daher ein Aldosteronismus diagnostiziert.
Der Patient hatte einen CT-Scan, der ein kleines linksseitiges Nebennierenrindenadenom zeigte. Sie unterzog sich dann einer Nebennierenvenenprobenahme. Dies bestätigte eine übermäßige Aldosteronsekretion auf der linken Seite mit einem sehr hohen Aldosteron/Cortisol-Verhältnis im Vergleich zur rechten Seite (Aldo/Cortisol-Verhältnis von >3, links:rechts).
Es gibt keine besonderen körperlichen Anzeichen oder Symptome des primären Aldosteronismus; Chronische Hypertonie führt jedoch häufig zu einer linksventrikulären Hypertrophie. Dies kann bei der Auskultation als S4-Sound gehört werden. Der Prüfer kann auch Carotis-Bruits hören. Bei der neurologischen Untersuchung kann es zu Muskelschwäche (sekundär zur Hypokaliämie) und mentalen Statusveränderungen im Zusammenhang mit einer hypertensiven Enzephalopathie kommen.
Ein CT-Scan ergab einen kleinen Knoten in der linken Nebenniere (Abbildung 1). Die rechtsseitige Nebenniere schien normal zu sein. Dieser Befund, kombiniert mit der Probenahme der Nebennierenvene, deutete stark darauf hin, dass der Patient ihre linke Nebenniere entfernen lassen sollte.
Abbildung 1. Abdominale CT Antikontrast-CT-Bild, das eine Läsion (weißer Pfeil) im Bereich der linken Nebenniere zeigt.
Primärer Hyperaldosteronismus ist durch Folgen von Hypokaliämie und chronischer Hypertonie gekennzeichnet. Muskelschwäche, periodische Lähmung und erhöhte Serumkreatinkinasespiegel infolge von Hypokaliämie wurden vor dem Nachweis eines erhöhten Blutdrucks berichtet. 3 Patienten mit langjähriger Hypertonie sind einem höheren Risiko für schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse wie Schlaganfall, Myokardinfarkt und Vorhofflimmern ausgesetzt. arabische Ziffer
Bei Patienten mit medikamentenresistenter Hypertonie ist eine Aufarbeitung des Conn-Syndroms indiziert. Wenn ein einseitiger Tumor als Quelle des überschüssigen Aldosterons identifiziert wird, ist eine Operation zur Entfernung des Tumors indiziert. Die Optionen sind meistens laparoskopische oder retroperitoneale Verfahren. Diese minimal-invasiven Verfahren müssen selten auf offene Verfahren umgestellt werden.
Es gibt zwei Gründe, diese Tumoren zu entfernen: um die Hypokaliämie zu korrigieren und die Hypertonie zu lindern. Das Verfahren kehrt Hypokaliämie in praktisch 100% der Fälle um; Patienten sind jedoch nur in 35% der Fälle in der Lage, blutdrucksenkende Medikamente abzusetzen, dies liegt wahrscheinlich daran, dass Bluthochdruck oft multifaktoriell ist (z. B. kann es auch ein Element der essentiellen Hypertonie geben) oder es kann eine okkulte Erkrankung auf der kontralateralen Seite geben. 4
Die laparoskopische Adrenalektomie ist am effektivsten, wenn die Krankheit einseitig ist. Chirurgie ist im Allgemeinen bei Patienten mit bilateraler Erkrankung kontraindiziert; Diese Patienten werden am besten medizinisch mit Antihypertensiva behandelt, insbesondere mit mineralokortikoidblockierenden Mitteln wie Spironolacton.
Unsere Patientin unterzog sich einer erfolgreichen Resektion ihrer linken Nebenniere. Zu den ungewöhnlichen Merkmalen des Falles gehörte unser Befund erheblicher Mengen an Verwachsungen in ihrem Bauch ohne offensichtliche Ursache. Der Tumor selbst erschien hämorrhagisch bei grober Untersuchung. Dies ist ungewöhnlich bei einem Aldosteronom.
Die meisten Patienten sind in der Lage, entweder am selben Tag oder mit einer kurzen < 24 hour hospital admission, provided they have no significant comorbidities. We decreased this patient’s blood pressure medications and had her monitor her blood pressure at home twice per day. We follow-up patients closely with telephone calls after the surgery and ensure that their blood pressure readings are monitored along with the serum potassium levels. We are confident that her potassium levels will normalize. It remains to be seen whether she will become normotensive, as she has other risk factors for hypertension, including obesity.
- Endo Fangbeutel
Nichts zu offenbaren.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
- Conn JW, Louis LH. Primärer Aldosteronismus, eine neue klinische Einheit. Annalen der Inneren Medizin. 1956 Jan 1;44(1):1-5.
- Cobb A, Aeddula NR. Primärer Hyperaldosteronismus. [Aktualisiert am 21. April 2019]. In: StatPearls. Die Schatzinsel (FL): StatPearls Publishing; 2019. Verfügbar ab: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539779/?report=classic.
- Olt S, Yaylaci S, Tatli L, Gunduz Y, Garip T, Tamer A. Hypokaliämie-induzierte Myopathie und massive Kreatinkinase-Erhöhung als erste Manifestation des Conn-Syndroms. Niger Med J. 2013;54(4):283. doi: 10.4103/0300-1652.119658
- Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, et al. Eine doppelblinde, randomisierte Studie, die die blutdrucksenkende Wirkung von Eplerenon und Spironolacton bei Patienten mit Bluthochdruck und dem Nachweis eines primären Aldosteronismus vergleicht. J Hypertens. 2011 Mai;29(5):980-90. doi:10.1097/HJH.0b013e3283455ca5
Procedure Outline
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- Patientenablauf und -vorbereitung
- Erläuterung der Verfahrensskizze
- Mark Trocar Position
- Insufflation
- Lyse von Adhäsionen
- Dissektion und Entfernung der Nebenniere
- Transekt Nebennierengefäße
- Extrakt Nebenniere
Transcription
KAPITEL 1
Hallo. Mein Name ist Richard Hodin. Ich bin Chirurg am Massachusetts General Hospital und Leiter unserer Abteilung für endokrine Chirurgie. Wir werden heute eine laparoskopische linke Adrenalektomie für einen Patienten mit einem Aldosteronom durchführen. Dies ist eine 48-jährige Frau, die seit langem an Bluthochdruck leidet, mehrere Medikamente eingenommen hat und auch Hypokaliämie hatte und schließlich zu einem Endokrinologen geschickt wurde, der den entsprechenden Bluttest durchführte und biochemisch bestätigte, dass sie Hyperaldosteronismus mit einem unterdrückten Reninspiegel hatte und daher mit Aldosteronismus diagnostiziert wurde.
Und dann hatte sie einen CAT-Scan. Der CAT-Scan zeigte eine normale rechte Nebenniere und eine Art lobulatierte linke Nebenniere mit nur einem sehr kleinen - was ein 8-Millimeter-Knoten zu sein schien - keine riesige Masse, aber konsistent mit einer kleinen Läsion, die wir oft bei Aldosteronomen sehen. Sie fuhr fort, Nebennierenvenenproben zu nehmen, und dies bestätigte den Schritt nach oben auf der linken Seite mit einem sehr hohen All-Aldosteron-Spiegel im Vergleich zum Kontroll-Cortisol, verglichen mit der rechten Seite, so dass das Verhältnis ziemlich hoch ist - über drei - und daher bestätigte, dass dies mit ziemlicher Sicherheit ein linksseitiges Aldosteronom war. Und wir werden die Nebenniere heute wieder mit einer laparoskopischen linken Adrenalektomie entfernen.
Das ist also der CAT-Scan, und er zeigt, wenn wir runterkommen, einen kleinen Nebennierenknoten - nicht riesig, aber eindeutig etwas Abnormales in der Nebenniere. Die rechte Seite dieser Bilder kann man kaum sehen. Es ist nur eine normale - eine normale rechtsseitige Nebenniere. Mit dieser Bildgebung und Bestätigung mit der Nebennierenvenenprobenahme sind wir zuversichtlich, dass dieser Patient seine linke Nebenniere entfernen lassen sollte.
So wird der Patient jetzt betäubt und Foley-Katheter werden platziert. Ich mache einen vollständigen lateralen Dekubitus - fast 90 Grad, vielleicht etwas weniger wie 80 Grad Neigung, und dann werden wir den transabdominalen transperitonealen laparoskopischen Ansatz verwenden. Ich mache eine linke paramediane offene laparoskopische Technik, also platzieren wir durch die linke paramediane Position den Hasson-Trokar und erhalten dann ein neues Perineum, und dann platzieren wir einen 11-Millimeter-Trokar im Epigastrium und zwei 5-Millimeter-Trokare am linken Rippenrand oder etwas darunter. Und dann werden wir Dinge mobilisieren - den Dickdarm inferior medial mobilisieren - die Milz und den Schwanz der Bauchspeicheldrüse rechts vom Patienten und dann umlaufend die Nebenniere von all seinen Anhaftungen wegsezieren und die Nebennierenvene finden, die wir schneiden werden. Und dann wird die Drüse entfernt, in einen Endo-Catch-Beutel gelegt und herausgebracht. Das ist also der Plan, und wir werden bald anfangen.
KAPITEL 2
Okay, wir machen eine breite Vorbereitung der Bauch-, Brust- und Rückenregion, nur für den Fall, dass wir einen offenen Schnitt machen müssen, und sogar theoretisch, obwohl ich sicher bin, dass es nicht passieren wird, werden wir in der Lage sein, einen Thoracoabdominalschnitt zu machen. Das ist wirklich nichts für diese Art von Fall. Normalerweise versuche ich, den Nabel visualisieren zu lassen. Wir werden an einer paramedianen Stelle gehen - also werden wir über dem Nabel sein, aber nur bei der Visualisierung helfen.
Hier sind also die Rippen, und was wir tun werden, ist ein Paramedian, normalerweise ein wenig höher als der Nabel. Wenn es eine Art von - wenn es einen Panis gibt, lasse ich ihn normalerweise fallen und ein wenig seitlich gehen, und dann wird es einen epigastrischen Port geben. Und dann zwei 5-mm-Trokars da draußen. Können wir die örtliche Betäubung haben?
KAPITEL 3
Also benutze ich gerne präventive Analgesie, die anscheinend besser funktioniert, als wenn Sie es am Ende tun. Wir machen es auch am Ende, aber ich mache es vorher. Also nehmen wir den Bovie und den Schwamm. Also einfach schneiden und dort einen Schnitt machen. Halten Sie eine Sekunde durch. Lass es uns ein bisschen länger machen, wenn wir nach oben gehen. Wir werden - okay. Und dann jetzt coag. Ich nehme bitte zwei Richardsons. Okay, also lass uns so gehen. Sie haben eine Schnidt bitte oder eine Pinzette? Verwenden Sie die Ecke. Okay, also da - hier halten Sie das für mich. Kann ich bitte eine Pinzette bekommen - die langen DeBakeys? Oh - okay - nur ein Schnidt ist in Ordnung.
Da ist also die vordere Hülle. Wir nehmen einen Bovie und nur einen kleinen Schnitt, einen kleinen. Auf und ab. Ja. Okay - hör auf. Das reicht. Okay, können wir bitte null vicryl haben? Also setzen wir Bleibestiche ein. Also geh nach draussen, von innen nach außen. Wir machen bitte einen Schnappschuss und eine Schere. Greifen Sie das mit einem Nadeltreiber. Greifen Sie es mit dem Nadelschleifer - der Nadel. Ich werde es schneiden. Okay schnappen, Schere bitte. Sie können es schneiden. Dann noch ein Stich. Lassen Sie mich das noch einmal tun. Okay, können Sie die Nadel bekommen, sehen Sie es? Schneiden Sie das. Okay, schnappen Sie zu. Ich nehme bitte zwei S-Retraktoren und noch einen Schnidt.
Okay, wir haben Bleibähte in der vorderen Hülle. Moment mal - du wirst - vergiss das - du kannst das benutzen. Bei sehr dünnen Patienten ist das natürlich sehr einfach. Okay, nimm das heraus. Okay, also werde ich dich bitten, diesen hier unten zu halten, wenn du greifen willst - das ist in Ordnung, okay - neben meinem. Ja. Messer bitte. Können Sie das halten oder nicht? Okay Messer, und dann nehmen wir Hasson in nur einer Minute mit. Und ich nehme das einfach für eine Sekunde. Das ist da drin - ja. Halten Sie so. Und so - halte es so. Ich habe nur, sobald ich Zugang bekomme, besonders - okay, ich werde diese herausnehmen. Nimm es heraus. In Ordnung. Ist sie entspannt? Halten Sie so. Okay. Und dann halten Sie den anderen Stich hoch - versuchen Sie, ein wenig zu kaufen. Okay - ich werde das hier sichern. Sie können es aufstellen - es ist in Ordnung hier oben.
Wir werden bitte einen hohen Durchfluss des CO2 aufnehmen. Und dann, können wir die Raumbeleuchtung ausschalten? Und wenn Sie den Druck erhöhen können - stellen Sie ihn auf 17 - 1 ein. Wenn wir hineinschauen, haben wir einige Verwachsungen - eine Art zusätzliche Anhaftungen des Omentums hier oben leider. Also müssen wir diese abbauen. Wir kommen mit unserem epigastrischen Port herein. Okay, also halten Sie genau hier. Kann ich die örtliche Betäubung haben - ja. Okay Messer bitte, und dann die 11 mm Trokar. Okay. Kann ich bitte die Harmonische bekommen? Lassen Sie uns anfangen, einige davon zu entfernen, und wir werden einen besseren Zugang erhalten. Ich frage mich, ob es von der anderen Seite nicht einfacher wäre. Genau hier? Ja, ich weiß, wir werden das tun, aber - es ist nur so, dass ich ihr auf die Schulter schlage. Ich schlage auf die Schulter, aber das ist in Ordnung.
Also ist sie hier im linken oberen Quadranten aus irgendeinem Grund eingesperrt - nicht sicher warum. Sicher, es hat nichts mit ihr zu tun - Nebenniere, aber - nicht sicher was. Sie hatte keine Divertikulitis - mal sehen, ja, offensichtlich - oder Trauma - es wäre ein ungewöhnlicher Ort für Divertikulitis, aber...
Okay, was wir jetzt tun werden, ist, die anderen beiden Trokarare einzusetzen - zumindest den seitlichen zuerst, also nach oben zum linken oberen Quadranten zu schauen. Der Doppelpunkt - davon halten wir uns natürlich fern - warum bringen Sie ihn nicht raus - horizontal oder vertikal? Horizontal 5 mm. Und dann... Gut, und warum nimmst du dann nicht diese letzte Adhäsion herunter, und ich werde bitte den Lüfterretraktor nehmen. Nehmen wir also einen anderen - setzen Sie einen anderen Trokar, der ungefähr hier sein wird, auf halbem Weg zwischen dem Paramedian und dem letzteren. Okay, ich nehme den Lüfterretraktor, halte bitte einfach das Zielfernrohr für eine Minute.
KAPITEL 4
Lassen Sie uns nun fortfahren - das ist in Ordnung - den Dickdarm - die Milzbeugung des Dickdarms - entfernen. Wir gehen einfach mit dem Reißverschluss nach unten und haben den Doppelpunkt minderwertig aus dem Weg geräumt und dann werden wir ... Nehmen wir den Umfang heraus - wischen Sie ihn zuerst ab und legen Sie ihn dann in die - okay. Nehmen wir diese letzten Anhänge da unten. Drunten. Lass uns dieses Zeug hier oben bekommen. Nikolai, kannst du ab und zu öffnen, um den Hafen zu entlüften? Okay, halt. Okay, nur zu. Okay, jetzt müssen wir nicht wirklich - wir möchten es vielleicht ein bisschen mehr fallen lassen - genau dort - nur um uns ein wenig mehr Mobilität zu geben, aber dann ist das Wichtigste als nächstes - zwischen den Dickdarm und die Niere zu gelangen.
Okay, also mal sehen, wenn Sie ein Scope nur für eine Minute halten - sicher. Also, Sie sehen den Dickdarm dort, richtig - und hier ist die Niere, auf die ich irgendwie drücke. Also öffne ich das - lass uns das später bekommen - bevor ich so gehe, nimmst du dein anderes Instrument und nimmst einfach dein anderes Instrument und drücke einfach ein wenig auf den Nierenrücken, also drücke ich in eine Richtung - du drückst die andere Richtung und das öffnet die Ebene. Also hier unten - schau mal, wo ich hier unten bin - nein - nein, das ist - du willst gehen - warte eine Sekunde. Genau da drinnen, und du drückst mir gegenüber, und da ist das Flugzeug genau dort. Nur zu. Nein, oben. Über. Wo du warst - genau richtig - hol dir das Zeug. Genau da - ja. Das wars. Es ist also eine avaskuläre Ebene zwischen der Niere und dem Dickdarm, und du gehst direkt hinein, und du folgst dem. Und das wird uns dahin führen, wohin wir gehen werden - und ich komme zurück und wir müssen den Doppelpunkt noch ein wenig mehr herausholen - sehen Sie das? Mach weiter - hol dir das einfach. Die Harmonische ist... Genau da.
KAPITEL 5
Also kommen wir gerade wieder - drücken Sie die Niere ein wenig. Ja. Bitte schön. Das ist der Punkt, nur der - ja. Es ist alles Fizz Fuzz. Und dann kommst du dorthin, und du drückst in die andere Richtung, und es öffnet es direkt nach oben. Bitte schön. Holen Sie sich ein wenig mehr auf sich zu. Yep - und du bist ein bisschen zu tief. Holen Sie sich einfach den Fizz Fuzz. Ich meine, Sie sollten genau hier sein, wo mein Instrument ist - sehen Sie es? Man kann fast hindurchsehen. Genau da - ja. Das ist es, was Sie wollen. Das ist der Punkt. Wenn Sie an der richtigen Stelle sind, entfaltet es sich einfach vollständig. Mach weiter und pushe. Sehen Sie es? Ja. Vorsichtig. Siehst du, was - was ist undermeath - unter mir dort? Was ist das, genau dort? Also ist es entweder - Bauchspeicheldrüse? Das ist die Bauchspeicheldrüse. Ja.
So, jetzt können Sie jetzt an die Spitze kommen. Holen Sie sich Sachen oben genau dort. Und dann wirst du dem folgen, um als nächstes hinter die Milz zu kommen. Mach weiter. Sehen Sie, wie wir nach oben gehen werden, und so werden wir die Milz mobilisieren. Mach weiter - los geht's. Und du willst dir genug Spannung geben, um es zu sehen, aber nichts zu reißen - mach weiter. Kommen wir wieder runter - klar. Einfach da hinten draufschieben - ja. Bitte schön. Und folge dem einfach. Nett. Okay, wir werden tiefer gehen. Los geht's - von oben, ja. Und wir werden das bis zum Zwerchfell tragen - im Grunde genommen bis zur Speiseröhrenpause.
Okay, und dann kommen wir zurück, wenn du so weit gekommen bist, wie du gehen kannst - du gehst wieder und drückst dann entgegen. Wenn Sie sich also in dieser richtigen Ebene befinden - was Sie sein müssen - ist dieser Schwanz der Bauchspeicheldrüse unter meinem Instrument, und dann legt das die Nebenniere frei, die sich auf Ihrer Seite befindet. Sehen Sie die Nebenniere schon? Nein - ein bisschen vielleicht. Okay, nur zu. Ich sehe es - siehst du es? Ja. Nun, ich bin froh. Direkt darunter. Ist es das? Ja. Okay. Okay, mach weiter - mach weiter, hol dir das. Was ist das? Lass das - das ist - ja, das ist auf meiner Seite. Du willst das nicht - du willst auf deiner Seite sein. Ja. Kann da weitergehen. Ja. Ja. Okay. Geht weiter dorthin.
Ist da eine NG-Röhre drin? Oder OG tube? Kannst du bitte daran saugen? Wenn Sie also um die Spitze kommen, möchten Sie nur vorsichtig sein mit dem - und dem Magen, der seinen Kopf hineinstecken kann. Ja. Bleiben Sie also einfach ein wenig näher am Zwerchfell - ja, was Sie sehen können. Also du - ja, weil der Magen unter meinem Retraktor sein wird, und du willst ihn einfach nicht treffen. Und jetzt ziehe ich mich nicht nur auf den Patienten zurück, wissen Sie, rechts vom Patienten, sondern bringe ihn auch minderwertig vom Zwerchfell - wie er herunterkommt - sehen, wie er herunterkommt. Es gibt immer ein bisschen Flüssigkeit hier oben.
Und dann - jetzt machen wir weiter, wo ist dein anderes Instrument - okay - das ist in Ordnung, ja, also lass uns hier hinaufgehen und das einfach beenden. Sie sehen also den Magen dort? Deshalb müssen wir vorsichtig sein. Und es wird - aber ich versuche irgendwie, es mit diesem Lüfter zu schützen und dann - ja, einfach diese einzelne Schicht ganz nach oben zu bringen. Ja, lass einfach alles in Bezug auf den Magen herunterfallen, und okay, also lass uns jetzt so zurückkommen.
Schauen wir uns noch einmal an - wir werden eine bessere Belichtung bekommen, so dass die Nebenniere direkt darunter ist. Sie können es sehen. Es ist von einer normalen Schicht bedeckt. Okay, jetzt geh mir mit deinem anderen Instrument entgegen - wo bist du? Geh einfach direkt hinein und drücke einfach ein bisschen auf deine Seite und dann öffnest du das Flugzeug und machst weiter, ja - warte. Lassen Sie uns sicherstellen, dass wir hier sind - Sie sollten oben sein. Gehen Sie ein wenig näher, näher da oben. Also richtig, ja - richtig - richtig, das ist in Ordnung. Holen Sie sich das einfach ein bisschen, ja, naja. Da war ein Flugzeug da, siehst du es dort? Na bitte.
Jetzt wird das alles - sehen Sie, wie es läuft - jetzt ist das Schlüsselblutgefäß, nach dem ich immer suche, das Phrenic. Die Phrene kommt vom Zwerchfell herunter und läuft hier hinunter, und die Nebenniere, die genau dort berührt - das ist der Rand davon, man kann fast den Rand sehen - und dann genau darunter, das auf diese Weise verläuft, wird das Phrenic sein. Und was Sie tun wollen, ist, genau zwischen der Nebenniere und dem Phrenic zu sein.
Also werde ich Sie tatsächlich bitten, dies zu nehmen - warten Sie eine Sekunde. Lass uns das tun - zuerst ein bisschen mehr und dann diesen Weg gehen. Dann werde ich Ihnen zeigen, dass es ein wenig schwierig zu erklären ist. Lassen Sie uns hier ein wenig mehr Aufmerksamkeit bekommen. Nur zu. Drücken Sie vielleicht ein wenig entgegengesetzt - nur eine Art Nebenniere. Ja. Bitte schön. Dir ein bisschen mehr entgegen. Okay.
Okay, was ich Sie bitten werde, ist, hierher zu kommen. Okay, Sie werden also mit dem - schauen Sie mit dem Zielfernrohr hinein, und Sie werden diesen Weg gehen - nur vorsichtig, weil Sie die Milz und die Bauchspeicheldrüse haben, oder? Hier ist der Rand der Nebenniere. Richtig - also werde ich so gehen und einfach irgendwie - den Rand sehen? Schauen Sie genau dorthin, wo mein Instrument ist. Sie können - nein, genau dort, ja. Also wir - also willst du das irgendwie umarmen, weil es dort nicht viel Gewebe gibt, aber das wird dich direkt auf der richtigen Seite des phreneten Gefäßes halten. Und wenn du so gehst, und ich nehme mein anderes Instrument und ziehe es rüber, und jetzt gehen wir nach Norden, überlegen, und lösen es einfach von den retroperitonealen Befestigungen im Zwerchfell.
Nun, je nachdem, ob es sich um Krebs handelt, an dem Sie operieren, können Sie eine breitere Resektion in Bezug auf das periadrenale Fett durchführen - es schadet nicht, das periadrenale Fett zu nehmen, aber Sie müssen nicht für so etwas wie ein gutartiges Aldoheronom, was in diesem Fall der Fall ist. Es kommt also direkt vom Muskel. Diese Ebene ist fast immer - im Wesentlichen immer - irgendwie intakt, es sei denn, jemand hatte eine vorherige Operation oder eine ungewöhnliche. Also mache ich mich einfach auf den Weg durch dieses Fett, und ich ziehe mit dem anderen Instrument irgendwie nach unten, so dass ich weiß, dass ich die Nebenniere auf meiner Seite habe.
Okay, ich komme diesen Weg, also schauen wir uns jetzt noch einmal an, wo wir hier waren - schauen Sie hier rüber. Hier ist also der Rand der Nebennieren, also - aber wenn Sie dem Phrenic folgen, werden Sie immer dazu kommen. Schauen Sie rüber - schauen Sie hier hinein. Also werden wir auf dieser Linie bleiben. Jetzt mobilisiere ich normalerweise die gesamte Nebenniere oder den größten Teil der Nebenniere, bevor ich die Vene bekomme, aber manchmal - hängt vom Fall ab. Und wenn Sie ein Phäochromozytom haben, besonders wenn es irgendeine Art von Bluthochdruck mit Manipulation gibt.
Kann ich die Saugbewässerung bekommen? Also werde ich oft eine Abschnittsbewässerung benutzen - können Sie das bitte für mich reinigen? Wie ist mein anderes Instrument? Auf diese Weise kann ich es von Blut und Flüssigkeit trocken halten. Mal sehen - zurückziehen oder - können Sie bitte den Umfang begradigen? Jetzt dein Instrument - wo ist dein Fan? Du kannst mir näher kommen.
Hier ist die Nierenvene, die Sie sehr sehen können - und hier ist die Nebennierenvene. Sie können die Nebennierenvene immer sehr leicht umgehen - fast immer. Ich möchte das nur aufräumen und dann - okay. Also da - wir sind unter der Nebenniere, richtig? Und dann ist hier die Ader, die wir jederzeit bekommen können, aber ich möchte nur hier zeigen - jetzt kommt dieser Weg. Also oft werde ich zuerst sezieren, also schauen Sie hier rüber - hier ist die Niere, und Sie suchen nach der Spalte zwischen der Nebenniere und der Niere. Sie müssen und dann - Sie müssen hier einschneiden, und Sie wollen die natürliche Spalte zwischen Niere und Nebenniere finden. Dort befindet sich eine Nebenniere. Also hier ist - die Nebenniere ist auf dieser Seite vorbei und die Niere ist hier, also können Sie, sobald Sie diese Stelle gefunden haben, einfach Reißverschluss gehen. Nehmen Sie es direkt heraus - sehen Sie die Niere genau dort, also haben Sie die Niere genau dort umarmt. Sobald Sie es gefunden haben - es ist - können Sie es einfach abnehmen. Und je nach Pathologie können Sie mehr vom periadrenalen und sogar perinephrischen Fett nehmen. Aber hier ist wieder eine Gefäßebene direkt auf der Niere, also ist es einfach, dies zu nehmen, und dann werden wir es zum Muskel bringen, so dass wir uns treffen, wo die Dissektion oben war.
Also wieder bekommen wir nur das periadrenale Fett, und es wird kommen - wir - wir haben eine Menge Arbeit von oben oder von der anderen Seite gemacht, also ist es - es wird sehr einfach, hierher zu gehen und wir - bekommen die - Art von Connect-the-Dots. Soll ich meinen Ventilator mitbringen? Schauen wir hier runter - ich habe nicht mehr viel übrig, oder? Denn hier ist die Nebenniere - ja. Nun, manchmal ist dieses Stück hier ein bisschen schwieriger, aber in diesem Fall ist es nicht so schwierig, aber man möchte oberflächlich kommen - der Nebenniere folgen - manchmal gibt es eine Zunge, die minderwertiger in Richtung Niere geht, und man muss irgendwie aufpassen. Machen Sie ein wenig von der Dissektion dort, nur um sicherzustellen, dass wir unter Nierenkick sind - es tut mir leid, die Kapsel der Nebenniere - aber ich fühle mich ziemlich zuversichtlich, jetzt, wo wir es sind, also wird im Grunde alles außer der Vene gemacht werden. Haben wir diesen 5-mm-Clip-Applierer? Dem Patienten geht es gut?
Also haben wir die Nebenniere auf ihrem Stiel - ziemlich einfach, oder? Und dann gehen wir einfach so vor - nein, es tut mir leid - ich nehme den Clip mehr. Also lädst du, und dann legst du es ein. Hallo Heather. Okay, lass uns die Schere machen, und dann nehmen wir bitte einen Gallengreifer. Harmonisch. Nehmen wir bitte diesen Gallengreifer, also werde ich ihn greifen - nicht wo die eigentliche Nebenniere oder der Tumor ist. Okay, wir werden so vorgehen, und können wir etwas Trendelenburg und eine Verschiebung nach links vom Patienten haben? Also werden wir nur ein wenig bewässern - alles sieht aus - also gibt es unseren Clip. Etwas mehr Trendelenburg und bitte nach links verschieben. Schauen wir uns einfach das an - kommen Sie jetzt mit dem Umfang zurück und schauen Sie sich an - schauen Sie sich die Milz und die Bauchspeicheldrüse an - ja, das ist in Ordnung. Lassen Sie uns den Umfang dort einfügen. Wir nehmen bitte eine Endocatch-Tasche.
Also kannst du - ja, du bist heterosexuell - richtig? Wo ist die - finden Sie die Nebenniere - genau dort. Ja, das kannst du rausbringen. Okay. Werfen Sie es ein. Nett. Das ist gut - nimm das bitte. Okay, sieht also gut aus, oder? Schauen wir uns also diese Trokare an und wir ziehen - nehmen Sie sie heraus. Diese Seiten sehen gut aus. Okay und das kann herauskommen, und Zimmerlichter gehen bitte an.
Wir können den Kelly bitte haben. Kam leicht heraus, weil es klein ist. Schere. Also werden wir uns das in einer Minute ansehen, also legen Sie das nirgendwo hin. Okay, kann ich bitte einen nassen Schwamm haben? Linke Nebenniere. Und 2 schmale Richardson's und die Bonnies und 0 vicryl. Also nähe ich normalerweise oben, nähe unten und binde dann die zusammen, die - das tut es - in Fällen, in denen - es etwas größer ist.
KAPITEL 6
Ja, wenn wir es vergrößern müssen, um die Nebenniere herauszunehmen, dann werde ich oft nur diese Schicht laufen lassen. Und ich mache einfach eine Zahl von 8, nur um ... Ja, großartig. Okay, dann lassen Sie uns diese wirklich gut miteinander verbinden. Binden Sie sie wie von hier gegenüber? Ja, ja, einfach so. Und ich nehme den nassen Schwamm. Okay, bitte mehr Lokalanästhesie.
Und dann nach der Operation für diese Dame, bekommt sie - sie wird nach Hause gehen, wenn es ihr gut geht. Ich habe gesendet - Home? ja. Kommt natürlich auf die Grunderkrankung an. Phäochromozytome, diese Patienten gehen nicht nach Hause. Natürlich, wenn jemand medizinische Komorbiditäten hat, geht er nicht nach Hause, aber für - ich nehme noch etwas mehr - für Fälle wie diesen, wenn sie sich dazu bereit fühlen, ist es in Ordnung. Die Einschnitte sind im Grunde die gleichen wie bei einer Runde, also ist es innen anders, aber außen ist es ziemlich gleich und die Erholung sollte nicht so viel anders sein. Nun, theoretisch, mit Aldosteronomen natürlich, haben sie einen hohen Blutdruck, und wenn ihr Blutdruck überhaupt ein Problem im Aufwachraum oder früh nach der Operation ist, dann würden wir sie zur Beobachtung behalten.
Dieser Patient, wie viele Patienten mit Aldosteronomen, Sie wissen nicht sicher - was - Sie wissen, wie sehr ihr Bluthochdruck auf die Operation ansprechen wird. Wenn Sie das Aldosteron-Problem beheben, was wir sicher getan haben, dann wird ihre Hypokaliämie dieses Problem lösen, und sehr wahrscheinlich wird sie - Bluthochdruck wird viel besser sein - leichter zu kontrollieren und möglicherweise sogar vollständig verschwinden, aber auf der anderen Seite hat sie andere Risikofaktoren für Bluthochdruck. Und das macht sie vielleicht nicht normal angespannt. Das wird etwas sein, das wir im Laufe der Zeit herausfinden müssen. Ich lasse Patienten in der Regel ihren Blutdruck zu Hause ein paar Mal am Tag messen und aufschreiben, damit wir Zugang zu diesen Informationen haben. Der Hausarzt kann Zugriff auf die Informationen haben. Sie hat auch einen Endokrinologen, mit dem sie in Bezug auf die Blutdruckkontrolle zusammengearbeitet hat.
Also werde ich mir das Exemplar ansehen wollen.
KAPITEL 7
Ich nehme bitte ein Messer. Ja, diese Klinge. Sie können sehen - ich kann - ich denke, sehen Sie, wo der Tumor ist, aber wir werden sehen. Ich halbiere nur eine Drüse. Das ist also - es gab tatsächlich eine Blutung in dieser Läsion, die genau hier ist. Das ist also ein bisschen ungewöhnlich für Aldosteronom - nicht sicher, was man davon halten soll - aber Sie können die Läsion hier sehen. Und dann mehr normale Nebennieren. Nebennieren. Das ist mehr normal aussehendes Nebennierengewebe mit dem Kortex des Gelben auf der Außenseite und dem braunen Medulla. Setzen Sie das Licht für eine Sekunde darauf - ich werde es Ihnen zeigen.
Dies ist also der normale benachbarte Nebennierenkortex hat eine gelbe Farbe und dann die Medulla in der Mitte - braun - das ist normale Nebenniere. Dies ist die Läsion, die Sie sehen können, Sie wissen, dass es die abgerundete Läsion ist, aber es gibt Blutungen in der Mitte. Interessant. Das passiert nicht so oft ohne Astronome im Vergleich zu einer anderen Art von Läsionen, aber nicht sicher - wir werden auf die endgültige Pathologie warten, von der ich annehme, dass es sich nur um ein gutartiges Adenom handelt. ja. Also haben wir die Schließung beendet, indem wir nur Steri-Strips und kleine Verbände angezogen haben, und dann wird sie aufwachen und für ein paar Stunden in den Aufwachraum gehen, und wir werden sie heute mindestens 3 oder 4 Stunden im Auge behalten. Und wenn es ihr gut geht, kann sie nach Hause gehen.
KAPITEL 8
Wir haben also mit der laparoskopischen linken Adrenalektomie abgeschlossen. Der Patient wird aus der Narkose geweckt. Mit der Operation lief alles gut. Die einzige Überraschung, die Sie finden, war am Anfang mit all den Adhäsionen von der Milzbeuge des Dickdarms bis zur Bauchdecke. Sie sehen immer einige Anhaftungen, aber das war viel ungewöhnlicher, und ich bin mir nicht sicher, ob es in diesem Bereich eine frühere Entzündung gegeben hat. Wir sahen nichts Abnormales außer dem, aber auf jeden Fall, sobald wir diese herunternahmen, war alles andere ziemlich einfach und fand diesen Tumor in der Nebenniere, den wir am Ende öffneten, der einige Blutungen in der Mitte hatte, was meiner Meinung nach ein wenig ungewöhnlich für Aldosteronome ist, aber nicht wirklich besorgt über so etwas wie eine Malignität in diesem Fall.
Und die Erwartung ist, dass die Patientin ihre Hypokaliämie reparieren lassen wird. Die Blutdruckreaktion im Laufe der Zeit - wir müssen sehen, wie viel von ihrem Bluthochdruck auf die Operation reagiert. Ich hoffe, dass sie heute nach Hause gehen kann - viele dieser Patienten können es - aber wir werden sehen, wie es ihr im Aufwachraum und danach für ein paar Stunden geht. Und - und das wird sie - auf jeden Fall ihren Blutdruck zu Hause überwachen, und ich werde in engem Kontakt mit ihr bleiben, um sicherzustellen, dass sie in den nächsten Wochen die richtigen Medikamente einnimmt, während sie sich von der Operation erholt.