激光切除鼓室球（经耳道入路）

鼓膜乳突副神经节瘤 （TMP），或更广为人知的“鼓室球”，是由副神经节起源的肿瘤，位于阿诺德神经（X 的耳支）和雅各布森神经（IX 的鼓支），通常与致密的血管网络有关。¹² 通常，这些肿瘤是良性的，并且多年来生长缓慢。³ 据估计，鼓膜球的年发病率约为每年 1/130 万人。⁴ 搏动性耳鸣和传导性听力损失经常被观察到是这种肿瘤的首发症状。在这种情况下，完全手术切除是一种经常采用的治疗方法。该方法取决于肿瘤的位置、大小和是否存在血管包裹。 

表 1. 改良的 Fisch 和 Mattox 分类

血管球瘤的切除有多种方法和策略，包括经耳道入路、耳后入路、耳道壁上乳突切除术联合后鼓室切开术、面部隐窝鼓膜切开术以及岩次全切除术伴中耳闭塞术。这些手术通常使用显微镜或内窥镜可视化进行。⁴

由于纤维间隔内丰富的血管间隙网络，这些病变的活检和手术与大量出血有关，由于血管间隙缺乏收缩元件，出血自发停止的趋势很小。决定使用磷酸钛钾 （KTP） 激光来瞄准肿瘤的血液供应，因为它显示对鼓室球瘤是成功的，没有并发症和良好的长期结果。⁵ KTP 激光器产生波长为 532 nm 的光，⁶ 对应于血红蛋白的吸收峰之一，因此可以提供出色的血管结构凝固，并已成功用于鼓膜球肿瘤的切除。⁵

1960 年代引入的显微经耳道手术方法提供了一种进入中耳的微创方法。该技术提供双手作、双眼视觉和出色的立体视图，无需耳后或耳内皮肤切口，因此缩短了手术时间并最大限度地减少了术后疼痛、出血和组织疤痕。^7,8 凭借其卓越的 3D 可视化功能，它非常适合各种耳科手术，包括鼓室成形术、⁹ 听骨成形术、¹⁰ 鼓膜球治疗、¹¹ 迷路切除术、¹² 神经切除术¹³ 和人工耳蜗植入术。¹⁴ 如果没有内窥镜，显微镜由于其多功能性和有效性，仍然是这些手术的首选工具。

所提供的视频详细而系统地展示了使用经耳道入路激光切除鼓室球。该患者是一名 61 岁的女性，因右耳搏动性耳鸣就诊，既往没有任何耳部问题史。经检查，在鼓膜后发现了一个血管状肿块。这一发现与小鼓室球一致。患者选择接受手术切除肿瘤。该手术是在患者清醒但镇静的情况下进行的。最初，耳朵得到充分冲洗，并将聚维酮碘溶液涂抹在耳道上。从外管中清除碎屑、蜡和冲洗。随后，该程序过渡到显微镜。在手术过程中，患者表现出轻微的运动，促使考虑采取替代措施，例如用胶带固定她的头部。制备 1% 利多卡因与 1：40,000 肾上腺素的溶液，并在尿道口皮肤周围给药，以确保彻底覆盖。然后用窥器扩张耳道。扩张过程还促进了麻醉剂向内侧进入皮下管。清洁松散的上皮，并擦拭该区域以获得更好的可见度。

经过仔细检查，在位于鼓膜后面的海岬上观察到一个小的鼓室球。随后在骨软骨连接处水平进行注射，特别是针对血管条带。随着注射的进行，观察到血管在锤状骨的短突上变白。之后，做了一个鼓室鼻道瓣切口。环，可识别为鼓膜 6 点钟位置的白色带，用作切口的参考点。切口从瓣环的外侧开始，延伸到鼓管中，形成约 8 mm 长的鼓室鼻道皮瓣。

切口后，使用圆刀小心地抬高皮瓣，确保它直接定位在骨头上，以防止任何潜在的损伤。该过程在连续抽吸和精确的器械控制下精心执行。当皮瓣仍在被抬高时，重点放在了环下方。可以看到环形韧带，它显示为明显的白色带，尤其是在内侧。下一步涉及切开瓣环下方的粘膜层，以进一步抬高皮瓣。在一把大圆刀的帮助下，皮瓣从环形凹槽中升起，露出气室、海岬和圆窗等结构。浸泡在肾上腺素溶液中的棉球有助于止血并保持皮瓣的角向前。肿瘤通过升高的鼓室鼻道皮瓣暴露。

激光设备正在设置以供使用，并更改了功率和脉冲持续时间设置。KTP 激光在 2000 Hz 的超脉冲设置下用于治疗病变的底部，显示血管供应。一旦血管得到充分解决，用杯状镊子抓住病变，并从岬轻轻撕脱。肿瘤切除后，激光用于消除肿瘤基底的任何剩余细胞。要求一小块水凝胶伤口敷料，一旦获得，就小心地将其放在治疗区域。要求额外的可注射生物可吸收填料以确保完全覆盖。鼓室鼻道瓣从前管展开并返回到术前位置。注意确保没有皮肤边缘卷起，尤其是在切口部位。接下来，将杆菌肽软膏涂抹在耳道和鼓膜表面。这种软膏有助于将皮瓣固定到位并促进愈合。为了提供额外的保护，需要一个棉球和粘性绷带。皮瓣预计会在大约一两周内愈合。涂抹软膏后，该程序结束。

鼓室球手术入路的流程取决于肿瘤的位置、大小和是否存在血管包裹。Sanna M 等人建议使用 Fisch 和 Mattox 分类来制定手术策略。

A1 类肿瘤可以通过镫骨切除术型经耳道入路安全地切除。对于 A2 类肿瘤，耳后经耳道入路及其改进的手术（手套指瓣技术）被认为是最好的，它允许通过耳道进行更广泛的暴露。为了获得 B1 类肿瘤的足够通路，最佳方法是 CWUM 联合后鼓室切开术。在 B2 类肿瘤中，后鼓室切开术向下延伸到鼓室下，并增加了面后鼓室切开术。对于 B3 类肿瘤，应考虑进行中耳闭塞的次全岩切除术。如果在术中发现肿瘤累及颈静脉球，外科医生可以尝试解剖肿瘤。如果无法识别夹层平面，则应停止手术。然后应考虑颞下入路，在患者同意和必要的术前评估（如血管造影和栓塞术）后。文献综述表明，94-100% 的 A 类和 B 类病例可以完全切除鼓膜球肿瘤，据报道复发率在 0% 到 5% 之间。^6,15

激光允许通过耳道进行微创入路，从而减少了对更大入路的需求。它在手术过程中提供最少的出血，从而确保良好的可视化。此外，激光提供精确控制，允许有针对性地切除肿瘤，同时保留周围结构。许多研究和病例报告显示激光手术后的复发率非常低。内窥镜技术与 KTP 激光相结合，可增强手术区域的可视化。^1,5,6,15 元

KTP 激光适用于局限于中耳但不涉及广泛骨骼结构的肿瘤。填充鼓室间膜和鼓室下但不超出颈静脉骨板的肿瘤是理想的候选者。⁶ 外科医生接受激光使用培训以避免并发症也非常重要。能量可能通过圆窗传递到耳蜗会导致毛细胞损伤，从而导致 SNHL。此外，不精确的工作可能会导致中耳结构的热损伤。^1,5,6,15 元

在这种外科手术的背景下，对激光作的解剖结构和能力的全面理解是必不可少的。无需去除骨即可完全切除病灶，失血量最小。微创方法在耳外科手术中的应用，包括鼓室球瘤等中耳肿瘤的治疗，代表了该领域的有前途的进步，有可能改善手术结果和患者康复。尽管有许多优点，但这种方法仍然不是耳外科医生常规执行的。由于这种微创技术更具挑战性，因此需要教育材料和广泛的培训才能被耳外科医生广泛采用。⁸

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。