Excisão a laser do glômico do tímpano (abordagem transcanal)

CAPÍTULO 1

Esta paciente é uma mulher de 61 anos que apresentou zumbido pulsátil envolvendo a orelha direita. Não havia história prévia de problemas ou problemas de ouvido. No exame físico, ela foi encontrada com uma massa de aparência vascular atrás do tímpano no promontório. Isso é consistente com um pequeno glômico do tímpano. E discutimos a observação contínua, bem como a remoção cirúrgica, e ela optou por se submeter à remoção cirúrgica de seu tumor. Vamos fazer isso usando uma abordagem transcanal e um laser para remover o tumor. Primeiro irrigando bem a orelha. Usamos a preparação de Betadine no canal auditivo e agora vamos ao microscópio. Posso ter um espéculo número 6? E agora um espéculo número 5. E uma sucção de 5. Lorna, você pode esguichar um pouco mais de irrigação aqui? Posso pegar uma faca redonda grande por um momento? Oh uau. Gente, ela está se movendo um pouco. Vocês podem... Bem, existe outra opção? Ok, deveria ter gravado a cabeça dela. Okey.

CAPÍTULO 2

Então isso vai - ela vai sentir isso um pouco. Isso é lidocaína a 1% com 1 a 40.000 epinefrina. Vamos fazer um bloqueio de canal de quatro quadrantes dentro do meato. E vamos apenas marchar ao redor da pele da carne, permitindo que ela se encha. E então Lorna, vou precisar de um espéculo 4 em apenas um minuto. Quatro? Sim. E mais um. Segure isso - 4 espéculos. E vamos usar um espéculo um pouco menor para dilatar o canal auditivo. Grande rodada. Limpe um pouco desse epitélio solto. Esfregar. E, na verdade, agora podemos ver claramente, se olharmos lá embaixo, é um pequeno glômus tympanicum no promontório logo atrás do tímpano. E isso fica muito bem. Agora a injeção mais uma vez. Agora que injetamos o canal auditivo externo, vamos injetar a tira vascular. Esta injeção é colocada apenas ao nível da junção cartilaginosa óssea. E isso é perfeito lá. Okey. E apenas continue - você terá que continuar me lembrando. Portanto, essa injeção é colocada apenas no nível da junção cartilaginosa óssea. Vamos entrar até atingirmos o osso e, em seguida, injetar muito lentamente. E agora estamos infiltrando a região da faixa vascular, cujos limites são a linha de sutura tímpano-escamosa e a linha de sutura timpanomastóidea. À medida que injetamos, obtemos um bom branqueamento dos vasos da faixa vascular no curto processo do martelo. Ok, sucção. Vamos para uma sucção 5 agora, Lorna - quero dizer, uma sucção 3, por favor. Em seguida, vamos fazer uma incisão no retalho timpanomeatal.

Na parte das 6 horas do tímpano, o anel pode ser visto como uma faixa branca aqui. E vamos começar nossa incisão logo lateral ao anel e chegar até o canal, colocando essa faca no osso, uma, duas, três vezes. Agora uma faca grande e redonda. Tire um pouco dessa pele daqui. Limpe isso, por favor - limpe. Como está sua opinião aqui, Scott? Um pouco para cima. E então, com uma faca redonda, vamos fazer nossos cortes de canal, conectando nossa incisão inferior, conectando essa incisão inferior superiormente em uma rodada, fazendo um belo retalho timpanomeatal generoso com cerca de 8 mm de comprimento. Sucção. Depois de fazermos nossa incisão, agora vamos elevar nossa aba.

Esta faca redonda é colocada bem no osso. Sucção na minha mão esquerda. Então, com minha sucção agora, sugando a parte de trás do instrumento, para que não estejamos sugando nossa aba, vamos continuar elevando isso até o nível do nosso anel. E superiormente, queremos colocar nossa aba aqui. Esta é a linha de sutura timpanomastóidea, que muitas vezes - ok - estamos de volta? Okey. Esta é a linha de sutura timpanomastóidea. Muitas vezes, há pequenas aderências nesta área que você precisa cortar para liberá-las. E então vamos continuar elevando essa aba para cima e para trás. E então, finalmente - pode ter uma tesoura Bellucci? Usaremos uma tesoura Bellucci para relaxar essa curva superior para a esquerda - para relaxar essa parte superior da aba. Bom, sucção. Agora, faca redonda. Vamos continuar agora elevando a aba e ficando embaixo do anel. Estou começando a ver o ligamento anular aqui - esta pequena faixa branca, que pode ser vista bem medialmente. Temos um pouco de tecido mucoso embaixo do anel. E inferiormente, vamos elevar esse retalho até a extensão anterior de nossa incisão por volta das 6 horas. Suba um pouco, se puder. Posso ter um 5910, por favor? Agora vou incisar essa camada mucosa embaixo do anel. Você pode ver isso, Scott? Sim. Okey. Vamos incisar essa pequena camada mucosa. Faca grande e redonda. E agora podemos ficar ainda mais sob o anel e elevar nossa aba em uma volta para fora da ranhura anular. Bom, agora posso ter uma pequena bola de algodão com epinefrina. Um BB. E eu vou colocar muito, você tem cerca de metade desse tamanho? Então, estamos vendo - essas são células de ar, esse é o promontório e o nicho da janela redonda. E se elevarmos esse retalho um pouco mais, veremos isso - há uma parte desse pequeno tumor glômico, mas você pode ver a parte de trás do tumor aqui. Bola de algodão. Esta é uma bola de algodão com um pouco de epinefrina que meio que tampona parte do exsudação que geralmente vem desse aspecto inferior da elevação do retalho, e ajuda a segurar um pouco nosso - nosso tambor. Elevador Crabtree, por favor. Isso é uma placa de pé - ou um este é um - este é um pé de bigorna longo. Isso está nos amarrando superiormente, então queremos liberar um pouco mais esse aspecto do tímpano e do nosso flap. Pena que não temos um endoscópio. Artifício.

CAPÍTULO 3

Então, agora estamos olhando diretamente para o promontório. Temos o laser pronto para ir, pessoal? Vocês podem ir em frente e pegá-los. Portanto, agora estamos sob o tambor. Aqui está a ponta da bigorna e, quando nos tocamos suavemente, temos um bom movimento da membrana da janela redonda. Portanto, um bom reflexo de janela redonda pode ser visto enquanto palpamos. Esta é a superfície inferior do martelo. E o que queremos ver - mesa fora agora, por favor. Gire para longe, continue - ok, isso é bom. E inferiormente, se elevarmos, vemos este pequeno glômus tympanicum - muito pequeno bem no promontório aqui. Todos vocês veem o tumor? É muito pequeno. O que é aquilo? Sim, então - nós somos um - nós elevamos o tímpano neste momento, e aquela coisinha com aparência de baga ali é apenas um pequeno glômus tympanicum. E é disso que estamos aqui para nos livrar. Ok, posso pegar um pouco - um tamanho menor? Você tem uma sucção de 20, Lorna?

CAPÍTULO 4

Ok, laser. Pessoal, temos o laser? Eu ainda não tenho. Se você - se você me der uma lâmina de língua, eu vou testá-la. Sim, vá até - suba para cerca de 2.000 no poder. Quero dizer, às vezes nós fazemos - sim, continue. E eu quero subir, aumentar a duração do pulso. Okey. Como 2 - não, precisa subir mais do que isso. Qual é o mais alto para o qual vai? Eu acho que 1. Isso é bom. Sim, está tudo bem. Vamos apenas testar o laser. Onde está o pedal? Okey. Todo mundo tem óculos de proteção que os quer? Apressam-se pessoal. Tudo bem, você está pronto para testar. Sim, funciona. Laser. Laser ligado. Está ligado. E vamos cortar - basta contornar essa pequena baga. Ela está meio que se movendo, não é? Eu quero pelo menos ter algo para enviar ao espécime. Deixe-me ter uma pinça de copo. Copos - você tem copos à esquerda, Lorna? Essa coisa é muito pequena. E aqui está o nosso espécime de tumor. É minúsculo. Sim. Tudo bem pessoal, podemos mantê-la quieta por mais alguns segundos? Esfregar. Sim. Está ligado? Está pronto. Agora estamos apenas fazendo laser ao redor da base do tumor, certificando-nos de que não há células restantes. Apenas aguente firme. Ok, agora posso ter apenas um pedaço de Amerigel? Espera. Apenas um pouco de flox - eu só preciso de um pequeno quadrado para colocar sobre esta parte desnuda do promontório. Se você tiver um pouco, isso seria ótimo. Então você pode simplesmente - você pode usar um pouco de solução salina. Isso seria bom. LR está bem. E estamos praticamente prontos, pessoal. Uma vez que conseguimos isso - sim, eu tenho - eu entendi. Vamos ter esse Amerigel. Eu só preciso de um quadradinho, Lorna. Deixe-me ver o quão grande é. Tudo bem. Basta colocá-lo aqui embaixo. Sim, apenas segure-o logo abaixo do - sim - perfeito. Se sair... E vamos colocar um pouco de Amerigel para cobrir esse ponto. Você tem mais um pedacinho, Lorna? Mais um. Ok, agora, minúsculo 3 de sucção. Agora, Lorna, eu posso lhe devolver sua bola de algodão. Esfregar.

CAPÍTULO 5

É isso? É isso. E agora vamos trazer nossa aba de volta. Pouco cabelo lá. Sim, são caras muito pequenos, então adoraríamos ter alguma patologia. Posso ter um truque agora? O que é aquilo? Sim. Apenas certificando-se de que você não tenha bordas enroladas, certo? Sim, estou apenas suavizando essa aba, colocando-a de volta onde estava. Lateralmente, em nossa incisão, apenas puxando-o, certificando-se de que nenhuma borda da pele seja enrolada para baixo. Ok, pomada agora. Você quer um Band-Aid? Sim, apenas uma bola de algodão e um band-aid. Este flap literalmente vai cicatrizar dentro de uma semana ou duas. Tudo bem, e agora pomada - esta é a pomada de bacitracina. E vamos apenas preencher o canal auditivo e cobrir a superfície do tímpano com bacitracina. A pomada manterá essa aba para baixo. E terminamos.