Glomus Tympanicum'un Lazer Eksizyonu (Transkanal Yaklaşım)

Timpanomastoid paragangliomlar (TMP'ler) veya daha yaygın olarak bilindiği gibi "glomus timpanikum", Arnold siniri (X'in kulak dalı) ve Jacobson siniri (IX'un timpanik dalı) boyunca uzanan paragangliyonlardan kaynaklanan tümörlerdir ve sıklıkla yoğun bir vasküler ağ ile ilişkilidir. ¹² Tipik olarak, bu tümörler iyi huyludur ve yıllar içinde yavaş yavaş büyür. ³ Glomus tympanicum'un yıllık insidansının yılda yaklaşık 1,3 milyon kişide 1 olduğu tahmin edilmektedir. ⁴ Pulsatil kulak çınlaması ve iletim tipi işitme kaybı sıklıkla bu tümörün semptomları olarak görülür. Komplet cerrahi rezeksiyon bu gibi durumlarda sıklıkla kullanılan bir terapötik yaklaşımdır. Yaklaşım, tümörün konumu, boyutu ve vasküler kılıfın varlığı ile belirlenir. 

Tablo 1. Modifiye Fisch ve Mattox sınıflandırması

Glomus tümörlerinin rezeksiyonu için transkanal yaklaşım, postauriküler yaklaşım, posterior timpanotomi ile kanal duvar yukarı mastoidektomi ve fasiyal girinti timpanotomisi ve orta kulak obliterasyonu ile birlikte subtotal petrozektomi dahil olmak üzere birçok yaklaşım ve strateji mevcuttur. Bu ameliyatlar yaygın olarak mikroskobik veya endoskopik görüntüleme kullanılarak gerçekleştirilmiştir. ⁴

Fibröz septa içindeki zengin vasküler boşluk ağı nedeniyle, bu lezyonların biyopsisi ve cerrahisi, vasküler boşluklarda kontraktil elemanlardan yoksun olduğu için kanamanın kendiliğinden durması için çok az eğilim gösteren bol kanama ile ilişkilidir. Tümörün kan akışını hedeflemek için bir Potasyum Titanil Fosfat (KTP) lazerin kullanılmasına karar verildi, çünkü glomus tympanicum tümörleri için herhangi bir komplikasyon ve iyi uzun vadeli sonuçlar olmadan başarılı olduğu gösterildi. ⁵ KTP lazer, hemoglobinin absorpsiyon zirvelerinden birine karşılık gelen 532 nm dalga ^boyunda6 ışık üretir ve bu nedenle vasküler yapıların mükemmel pıhtılaşmasını sağlayabilir ve glomus timpanikum tümörlerinin eksizyonunda başarıyla kullanılmıştır. ⁵

1960'larda tanıtılan mikroskobik transkanal cerrahi yaklaşım, orta kulağa erişmek için minimal invaziv bir yol sunar. Bu teknik, postauricular veya endaural cilt kesisine gerek kalmadan iki elle manipülasyon, binoküler görüş ve mükemmel stereoskopik görüntüler sağlar, bu nedenle ameliyat süresini kısaltır ve ameliyat sonrası ağrı, kanama ve doku yara izini en aza indirir. ^7,8 Üstün 3D görselleştirmesi ile timpanoplasti,9 ossiküloplasti,10 glomus timpanikum ^tedavisi,11 labirentektomi,12 ^{nörektomi,13} ve koklear implantasyon dahil olmak üzere çeşitli otolojik ameliyatlar için çok uygundur. ¹⁴ Bir endoskop mevcut değilse, mikroskop çok yönlülüğü ve etkinliği nedeniyle bu prosedürler için tercih edilen araç olmaya devam etmektedir.

Sağlanan video, transkanal bir yaklaşım kullanılarak glomus tympanicum'un lazer eksizyonunun ayrıntılı ve sistematik bir temsilini sunar. 61 yaşında bir kadın olan hasta, daha önce herhangi bir kulak sorunu öyküsü olmaksızın sağ kulağını tutan pulsatil kulak çınlaması ile başvurdu. Yapılan incelemede kulak zarının arkasında damar görünümlü bir kitle tespit edildi. Bu bulgu küçük bir glomus timpanicum ile uyumluydu. Hasta, tümörün cerrahi olarak çıkarılması için seçildi. İşlem hasta uyanık ancak sedasyonlu olarak gerçekleştirildi. Başlangıçta kulak yeterince sulandı ve kulak kanalına bir Povidon-iyot solüsyonu uygulandı. Dış kanaldan döküntü, balmumu ve sulama çıkarıldı. Daha sonra, prosedür mikroskoba geçti. İşlem sırasında hasta hafif bir hareket sergiledi ve başını bantlamak gibi alternatif önlemlerin değerlendirilmesine yol açtı. 1:40.000 epinefrin içeren% 1'lik bir lidokain çözeltisi hazırlandı ve kapsamlı bir kapsama sağlamak için meatal deri etrafına uygulandı. Kulak kanalı daha sonra bir spekulum ile genişletildi. Dilatasyon işlemi ayrıca anestezikin deri altı kanalına medial hareketini kolaylaştırdı. Gevşek epitel temizlendi ve daha iyi görünürlük için alan silindi.

Daha yakından incelendiğinde, kulak zarının hemen arkasında yer alan burun üzerinde küçük bir glomus timpanikum gözlendi. Özellikle vasküler şeridi hedef alan kemikli kıkırdaklı bileşke seviyesinde daha sonra bir enjeksiyon uygulaması gerçekleştirildi. Enjeksiyon ilerledikçe, malleusun kısa süreci üzerine damarların beyazlaması gözlendi. Bunu takiben timpanomeatal flep insizyonu yapıldı. Kulak zarının saat 6 konumunda beyaz bir bant olarak tanımlanabilen halka, insizyon için referans noktası olarak görev yaptı. İnsizyon, anulusun hemen yanından başladı ve kanala doğru uzandı, bu da yaklaşık 8 mm uzunluğunda bir timpanomeatal flep oluşumuna neden oldu.

Kesi işleminden sonra, flep yuvarlak bıçak kullanılarak dikkatlice kaldırıldı ve herhangi bir olası hasarı önlemek için doğrudan kemiğin üzerine yerleştirildiğinden emin olundu. Prosedür, sürekli emiş altında ve hassas cihaz kontrolü ile titizlikle gerçekleştirildi. Kanat hala yükseltilirken, halkanın altına girmeye odaklanılıyordu. Özellikle medialde belirgin bir beyaz bant olarak görülebilen halka şeklindeki ligamenti görmek mümkün oldu. Bir sonraki adım, flebi daha da yükseltmek için halkanın altındaki mukozal tabakanın kesilmesini içeriyordu. Büyük yuvarlak bir bıçağın yardımıyla, kanat halka şeklindeki oluktan çıkarıldı ve hava hücreleri, burun ve yuvarlak pencere gibi yapılar ortaya çıkarıldı. Epinefrin çözeltisine batırılmış bir pamuk topu, hemostaza yardımcı oldu ve flebin köşesini önde tuttu. Tümör yükseltilmiş bir timpanomeatal flep ile ortaya çıkarıldı.

Lazer ekipmanı, güç ve darbe süresi ayarlarında yapılan değişikliklerle kullanım için ayarlanıyordu. KTP lazer, vasküler besleme gösteren lezyonun tabanını tedavi etmek için 2000 Hz'de ultrapulse ayarında kullanıldı. Damarlar yeterince ele alındıktan sonra, lezyon çukurlu forseps ile kavrandı ve burundan nazikçe avulsedildi. Tümörün çıkarılmasının ardından, tümörün tabanında kalan hücreleri ortadan kaldırmak için lazer kullanıldı. Küçük bir parça hidrojel yara örtüsü için bir talep yapıldı ve elde edildikten sonra, tedavi edilen alanın üzerine dikkatlice yerleştirildi. Tam kapsama alanı sağlamak için ek enjekte edilebilir biyolojik olarak emilebilir ambalaj parçaları talep edildi. Timpanomeatal flep anterior kanaldan açıldı ve preoperatif pozisyonuna geri döndü. Özellikle kesi bölgesinde cilt kenarlarının yuvarlanmamasına dikkat edildi. Daha sonra Bacitracin merhem kulak kanalına ve kulak zarı yüzeyine uygulandı. Bu merhem, flebi yerinde tutmaya yardımcı olur ve iyileşmeyi destekler. Ek koruma sağlamak için bir pamuk top ve yapışkan bandaj istendi. Flebin yaklaşık bir veya iki hafta içinde iyileşmesi beklenir. Merhem uygulandıktan sonra prosedür sona erer.

Glomus tympanicum'a cerrahi yaklaşım için algoritma, tümörün yeri, boyutu ve vasküler kılıfın varlığı ile belirlenir. Sanna M ve ark. cerrahi stratejinin Fisch ve Mattox sınıflamasını kullanarak formüle edilmesini önermektedir.

A1 sınıfı tümörler stapedektomi tipi transkanal yaklaşımla güvenli bir şekilde çıkarılabilir. A2 Sınıfı tümörler için, kulak kanalından daha geniş maruz kalmaya izin veren retroauriküler transkanal yaklaşım ve modifiye edilmiş prosedürü (eldiven parmak flebi tekniği) en iyisi olarak kabul edilir. B1 sınıfı tümörler için yeterli erişim sağlamak için en uygun yöntem posterior timpanotomi ile CWUM'dur. B2 sınıfı tümörlerde, posterior timpanotomi hipotimpanuma doğru inferior olarak genişletilir ve retrofasiyal timpanotomi eklenir. B3 sınıfı tümörler için, orta kulak obliterasyonu ile birlikte subtotal petrozektomi düşünülmelidir. Tümörün intraoperatif olarak juguler ampulü içerdiği tespit edilirse, cerrah tümörü diseksiyona çalışabilir. Diseksiyon düzlemi tespit edilemezse ameliyat durdurulmalıdır. Daha sonra hasta onayı ve anjiyografi ve embolizasyon gibi gerekli preoperatif değerlendirmelerin ardından infratemporal bir yaklaşım düşünülmelidir. Literatür taramaları, A ve B sınıfı olguların %94-100'ünde glomus timpanikum tümörlerinin tamamen çıkarılmasının mümkün olduğunu ve nüks oranlarının %0 ile %5 arasında bildirildiğini göstermektedir. ^6,15

Lazer, kulak kanalından gerçekleştirilen minimal invaziv bir yaklaşıma izin vererek daha büyük yaklaşımlara olan ihtiyacı azaltır. Ameliyat sırasında minimum kanama sağlar, bu da iyi bir görselleştirme sağlar. Ek olarak, lazer, çevredeki yapıları korurken tümörün hedeflenen şekilde çıkarılmasına izin vererek hassas kontrol sağlar. Yapılan birçok çalışma ve olgu sunumu lazer cerrahisi sonrası nüks oranının çok düşük olduğunu göstermektedir. KTP lazer ile birleştirilen endoskopik teknikler, cerrahi alanın gelişmiş görselleştirmesini sunar. ^1,5,6,15

KTP lazer, orta kulakla sınırlı ve geniş kemik yapıları içermeyen tümörler için uygundur. Mezotimpanum ve hipotimpanumu dolduran ancak juguler kemik plağının dışına taşmayan tümörler ideal adaylardır. ⁶ Komplikasyonları önlemek için cerrahın lazer kullanımı konusunda eğitimli olması da çok önemlidir. Enerjinin yuvarlak pencereden kokleaya olası iletimi, tüy hücresi hasarına ve sonuç olarak SNHL'ye yol açabilir. Ayrıca, hassas olmayan çalışma orta kulak yapılarının termal yaralanmasına neden olabilir. ^1,5,6,15

Bu cerrahi prosedür bağlamında anatominin ve lazer manipülasyonundaki yeterliliğin kapsamlı bir şekilde anlaşılması zorunludur. Lezyonun tam eksizyonu, kemik çıkarılmasına gerek kalmadan ve minimum kan kaybı ile sağlandı. Glomus timpanikum tümörleri gibi orta kulak tümörlerinin yönetimi de dahil olmak üzere otolojik cerrahide minimal invaziv yaklaşımların uygulanması, potansiyel olarak cerrahi sonuçları ve hasta iyileşmesini iyileştiren bu alanda umut verici bir ilerlemeyi temsil etmektedir. Sayısız avantajına rağmen, bu yöntem hala otolojik cerrahlar tarafından rutin olarak uygulanmamaktadır. Bu minimal invaziv teknik daha zor olduğundan, otolojik cerrahlar tarafından yaygın olarak benimsenmesi için eğitim materyallerine ve kapsamlı eğitime ihtiyaç vardır. ⁸

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.